小牛群中心卫生院医疗质量安全管理实施办法

第一篇：小牛群中心卫生院医疗质量安全管理实施办法

小牛群中心卫生院医疗质量

安全管理实施办法

为加强本院管理，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律法规、规章、规范、常规等有关规定，制定本实施办法。

－、医院管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项规章制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动。不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进本院健康可持续发展。

（一）依法执业

1、严格执行医疗卫生法律法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不超范围执业。

3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。

（二）组织机构和管理

1、小牛群中心卫生院医疗质量医疗安全管理组织 组长：李宏伟（院长）

副组长：李占方（副院长）

刘亚军（主任）

史海军（副院长）

成员：马占川（药房主任）

王清波（护士）

马树武（会计）

刘广宇（口腔科医师）

职责：

组 长：全面负责医疗质量和医疗安全管理工作 副 组 长：协助搞好此项工作

药房主任：负责药品质量，药品管理工作

成 员：负责各科室的管理工作，掌握国家有关医疗卫生管理法律法规和规章及有关卫生政策。

2、建立各项规章制度和岗位职责，并及时修定完善，其内容如下：

（1）加强行风建设，从领导班子做起，本着对卫生事业高度负责的精神，真抓实干，把行风建设与日常管理相结合，真正做到各项政策落实到实处。

（2）继续开展“卫生院管理年”和“医疗质量万里行”活动强化卫生院感染控制，做好医疗安全和医疗事故防范的教育和培训工作，防止医疗事故的发生。

（3）形成以制度管人，以制度约束人的长效机制，全体职工做到待患者如亲人，对技术精益求精，一切为了病人，为了病人一切全心全意“为人民服务”的思想观念。在岗人员一律做到 不迟到、不早退、不脱岗、不中间脱岗，如做不到以上每项扣1分，有事必须请假，如果做不到扣5分，与患者吵架或顶撞患者，无论何种原因扣5分，无故串科室发现后扣1分。

（4）如出现医疗差错或技术原因造成患者不满或发生纠纷，给医院造成极坏影响或损失而又不承认错误的，立即停止工作，进行休业观察。

住院医师和门诊医师，对患者必须耐心细致的进行诊疗工作，认真执行《病例书写基本规范》和《处方书写规则》、书写病例和开据处方，开方时处方前辑各项填写齐全，每缺一项扣1分；处方中必须标明剂量及用法用量，每少一项扣1分；门诊日志填写齐作，每缺少一项扣1分；病例各项填写齐全每缺少一项扣1分；不合格病病例扣10分；值班医生认真填写值班日志，不写者扣1分；做好传染病登记并及时上报防保站做不到扣1分；接诊的病人病例及首程医嘱在8小时内写完并交于主班护士，未完成者扣2分。

护理人员严格按“三查七对”的操作规程，完成本职工作；认真核对医嘱记录，补漏登记，紫外线消毒记录、紫外线灯使用记录，化学消毒配制使用记录，消毒毁形处理记录，处理工作交接班记录及护理记录，每缺少一项扣1分，接病人后于每日早晨谁交班谁完成交班记录，未完成的扣2分。

药房及库房人员做到药品合理摆放，无尘土、无霉幔、无鼠咬及虫蛀，出现一项有误扣1分，处方做到按上级要求和理，每 天处方装订整齐，缺少一页扣1分，缺少一天扣5分，在付药期间每投错一种药物扣2分，连续付药投错3次扣10分，麻醉药品必须严格管理，不能发生错药行为，如出现视情节轻重处理。

辅佐科室，做到各项登记及记录安全，认真填写检查报告，字迹清晰，并存档管理，少一项扣2分，漏档扣5分。

患者出院后，将行李彻底清洗，保持清洁，做不到扣5分；保障患者用水充足，厕所保持清洁，所有废物每天清理干净，作不到扣2分。

学习制度，每月2次，基础知识学习，做好学习笔记1—2季度开展解剖、生理、病理知识的学习和巩固，3—4季度进行临床各科的学习。实用适宜技术推广项目20项在7月末完成。学习和复期间无故不参加者每次扣5次。

3、年度工作计划（年前）

（一）人力资源管理

1、有适宜的人力资源配臵方案与使用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的需要。

2、认真落实卫生专业技术人员准入，考核，评价和岗位职务聘任制和绩效考核制度。

3、建立卫生专业技术人员岗前培训，继续教育和梯队建设制度组织实施。

4、医技人员的学历和专业知识结构合理。

5、加强重点学习科建设和人才培养，建立科学带头人选技 制度。

6、落实奖惩制度。

（二）应急管理

1、制定突发事件应急预案并组织演练。

2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救援任务。

3、及时妥善处理医院内部发生的突发事件。

（三）信息系统

1、加强医院信息系建设，满足医院管理和临床工作需要。

2、信息系统运行稳定，安全系统准确，收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量控制信息。

3、保障网络安全，保护患者隐私。

二、医疗质量管理

建立医疗质量管理体系和医疗质量管理组织，严格执行规章制度，技术操作规范、常规、标准，加强基础质量，环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质，安全的医疗服务。

（一）建立健全院、科二级质量管理组织。

（二）全程医疗质量，安全管理与持续改进。

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

3、强化“基础理论”，“基本知识，基本技能”培训，严格 执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度，医师查房制度，疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，交接班制度，临床用 审核制度，技术准入制度。

5、完善各类会诊制度。

6、建立医疗风险防范，控制和追溯机制，按规定报告不良医疗事件，开展医疗质量检查和评价，建立和完善监管记录，定期分析及时反馈，落实整改。

7、实行医疗质量责任追究制，及时妥善处理医疗纠纷。

（三）医疗技术管理

1、医院的医疗技术二倍体国应与其功能和任务适应，确保技术应用的安全有效。

2、医疗技术管理府合国家有关规定，根据“医疗技术临床应用管理办法”建立健全医疗技术和人员资质准入，分级管理，监督评价和档案管理制度。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案，并组织实施，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低避免医疗技术风险。

（四）主要科室质量管理与持续改进。

1、对患者进行评估制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

2、规范临床药物治疗，严格执行《抗菌药物临床应用批导 原则》和《基本药物目录》。

3、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，卫生部治疗安全及时、有效、经济。

4、落实手术分级管理制度，重大手机报告，审批制度。

5、围手术期管理措施到位，加强围手术期质量控制，重点是术前讨论，手术适应症，风险评估，术前查对，操作规范，术后观察及并发症的预防与处理，手术操作规范，意外处理，措施果断，合理，术式改变等及时告知亲属或代理人，术后观察及时严密，早期发现并发症并妥善处理。

6、门诊工作质量管理与持续改进

（1）门诊环境布局合理，符合医院感染控制要求。（2）强化诊疗质量控制，实行首诊负责制，建立门诊科间会诊制度。

（3）根据工作量及需求，合理配臵专业技术人员，提高门诊能力，保证门诊诊疗质量。

（4）规范门急医疗文书。

（5）制定突发意外紧急情况处理预案，提高反应能力。

7、急诊质量管理与持续改进

（1）急诊科作为重点科室独立设臵，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要。

（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，争诊抢救工作由主治医师以上指导或主持，不断提高急危重症患者 抢救成功率。

（3）急救设备、药品齐备完好，处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，心肺复苏达到高级水平。

（4）加强急诊质量全程监控与管理，重点落实核心制度，尤其落实首诊负责制，建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科间紧密协作，保障患者获得连贯医疗的可及性。

（5）加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。

（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。

8、重症监护病房质量管理与持续改进

（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。（3）医务人员实行岗位职责，规范患者全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（5）严格执行患者入、出重症监护病房标准。实行患者“危重程度评分”。

（6）加强重症监护病房医院感染管理。

（7）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

9、传染病管理。

（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（2）有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

（4）定期对工作人员进行传染并不病防治知识和技能的培训。

10、临床检验质量管理与持续改进

（1）认真落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

（3）开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录和方法，不开展淘汰和未经批准的项目。

（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”的运行机制。

（5）落实全面质量管理与改进制度，包括分析前、分析中和分析后的质量控制，按照规定开展室内质控、参加室是质评。

（6）检查报告及时、准备、规范，严格审核制度。（7）遵守检查项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，及时淘汰检定不合格的设备与试剂。

11、医学影像质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章。

（2）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

（4）提高医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（5）环境保护，操作人员与患者个人防护达到标装。

12、药事质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》和《抗菌药临床应用指导原则》等有关规定，依法规范药事工作。

（2）药房药库布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（3）建立突发事件药品供与药事管理机制。

（4）开展以合理用药为核心的临床药学工作，制定落实药事质量管是规范，考核办法并持续改进。

（5）建立临床药师制，开展临床药学工作，健全临床用药 的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，积极推广个体化给药方案。严禁使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（6）加强处方管理，落实入方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

（7）加强特殊管理药品的管是，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购臵、使用与安全保管。

13、输血质量管理与持续改进

（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

（2）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适用症，科学、合理用血。

（3）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（4）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

14、医院感染管理与持续改进

（1）根据国家有关法律、法规，按照《国院感染管理办法》，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控 制的要求。

（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点科室的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房。

（5）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎，留臵导尿管所致感染、手术部位感染等。

（6）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，手卫生规范。

15、病案质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。

（4）建立病案管理制度并组织落实病案保存时限符合规定。（5）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。

（五）护理质理管理与持续改进

1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相庆的监督与协调管理。

2、护理人力资源管理

（1）对护士的管理有明确的规定。

（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

（3）对各护理单元护士人力的配臵有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5：3.1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。（5）有各级各类护士的在职培训计划。

3.建立健全护理工作制度，护士的岗位职责和工作标准，各科疾病的护一常规和技术操作规范。

（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。

（2）护士知晓交落实相关护理工作制度、岗位职责，扩理常规、操作规程。

（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案.（1）建立并实施基础护理质量评价标准.（2）建立并实施专科护理质量标准.（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中.（4）按照《病历书写基本规范》要求，进行护理文件书写，对危重患者做好护理记录，有定期的质量评价

（5）有重点护理环节的管理、应急预案与护理程序.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量.（1）临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任.（2）基础护理与等级护理的措施到位.（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务.（4）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序.（5）提供适宜的康复和健康指导.（6）各种医技检查的护理措施到位.（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录.6.保证对危重症患者的护理质量

（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整.（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进.（3）能够保证监护仪的有效使用.（4）保证对危重患者实施安全的护理操作.（5）保证呼吸机使用、管理消毒与灭菌的可靠性.（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度.7.制定并实施护理差错报告和管理制度（1）建立与实施护理差错报告和管理制度.（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等.（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度.8.手术室与中心供应室的管理

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.三、医疗服务

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神.不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明.尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求.（一）维护患者合法权益

1.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利.2.建立并落实医患沟通制度.进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和合理的语言.3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

（二）服务行为和医德医风

1.贯彻落实《医德考核办法》。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。3.严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

4.医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。5.严禁推诿、据诊患者。

6.患者和社会对医疗服务比较满意。

7.能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。

（三）服务环境和服务流程

1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其它便民服务，2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流 程合理、便捷。

4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

5.采取有效措施，提高医疗科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

四.医疗安全

采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其它意外事故造成的人身损害。

（一）医疗服务安全

1.制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

2.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

3.提高用药安全。

4.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。6.严格执行手部卫生，落实医院感染控制的基本要求。7.防范与减少患者坠床与滑到事件的发生。

（二）危险物品及要害部门安全

1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理 制度并认真落实。

2.有处理放射事故等意外事件的预案。

3.加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

五.医疗安全责任

（一）切实加强对医务人员医疗卫生管理法律、法规、规章、规范、常规的培训，提高医务人员遵法守法的自觉性，严格执行《病历书写基规范》的具体规定，认真履行告知义务，落实知情书面同意制度，依法规范执业，减少医疗差错事故的发生，构建和谐医患关系，保障医疗安全。

（二）建立健全长疗安全责任制，切实增强医务人员医疗安全的责任意识和服务意识，落实有效监管措施，加强重点科室、重点环节、重点人群的管理，确确医疗安全。院长为医护质量管理和医疗安全管理的第一责任人。

（三）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第二篇：医疗质量安全示范乡镇卫生院

关于开展创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”活动的通知

索引号： 002645443-02-2012-0051 生成时间： 2012-06-25 发布机构： 丽水市卫生局

丽卫„2012‟152号

关于开展创建丽水市“医疗质量安全示范

乡镇卫生院”活动的通知

各县（市、区）卫生局，丽水经济开发区卫生局：

乡镇卫生院由于受人员、设备、场地等限制，医疗质量管理意识相对薄弱，医疗安全隐患较为突出。为完善乡镇卫生院服务功能，提升服务能力，确保医疗安全，市卫生局决定开展创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”活动，现将有关事项通知如下：

一、创建范围

全市各乡镇中心卫生院，争取每个县（市、区）有2所乡镇中心卫生院达标。

二、创建条件

1.依法执业。《医疗机构执业许可证》按时校验，无超范围执业、无非卫生技术人员从事诊疗活动、无私自采供血活动、无违规采购或使用假冒伪劣药品行为。无违反《传染病防治法》,造成严重后果行为。无未取得《母婴保健技术服务技术许可证》，开展相关母婴保健技术。

2.医疗安全。近2年未发生定性为完全责任的一级（或二级）医疗事故、及违反新农合政策事件。

3.重大事件。近2年未发生严重职务犯罪或严重违纪事件、群体性事件。4.指令性任务。及时完成卫生行政部门下达的指令性、公益性任务。

5.按照《丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准》评价，总得分率达到80%以上。

三、创建评比方法

丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”的创建采取申报评审制。2012年11月前，各乡镇中心卫生院对照创建条件进行自查，自查达标后向核发《医疗机构执业许可证》的卫生局提出申请。2012年12月前，县（市、区）卫生局对各申请单位统一组织考核后，将达到评估标准的，向市卫生局推荐并提出书面评估申请。2013年1月，市卫生局组织专家对申报单位进行现场评审。评审合格的乡镇中心卫生院，经公示无异议的，由市卫生局予以命名表彰。

四、几点要求

1.创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”是深化医药卫生体制改革，加强乡镇卫生院建设与管理，提高综合服务能力的基础工程。各地卫生局要加强领导，周密部署，强化指导，积极组织创建活动。

2.各地卫生局要加强对乡镇卫生院管理人员的培训，建立健全医疗质量控制体系，完善管理制度，加强医疗核心制度、病历书写、处方管理和合理用药、院感知识、麻醉药品管理等培训，在培训的基础上建立规范的管理制度，提高管理意识，消除安全隐患。

3.各乡镇中心卫生院要从保障人民群众身体健康的高度出发，按照创建要求，突出重点，标本兼治，不断强化“以人为本”的服务理念，以病人为中心,通过创建活动，全面提高乡镇中心卫生院医疗服务质量、公共卫生服务质量和服务环境及医护人员的职业道德素质水平。

附件：丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准

二○一二年六月二十五日

丽卫[2012]152号关于开展创建丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”活动的通知.ceb

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第三篇：卫生院医疗质量与医疗安全责任书（模版）

医疗质量与医疗安全责任书

为了进一步加强医疗质量安全管理，预防和减少医疗纠纷、事故的发生，根据上级有关医疗质量管理精神，结合我院实际情况，特制订我院医疗安全责任书：

一、各医务人员应遵守以核心制度为中心的各项规章制度，认真的按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作，做到按章办事，违章必究，凡因违反而事故差错纠纷发生者，当事人承担全部责任。

二、各医师的查房记录或指示必须在病程中明确无误的显示出来，各种病历书写必须内容真实完整，记录及时清楚。病历管理人员加强对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造销毁。不经院长批准，不得借调、摘抄、复印病历，否则引起纠纷，当事人应全部负责任。

三、履行告知义务，特殊检查治疗必须向患者或家属说明必要性，复杂性和危险性，同意检查签字后方可进行。对危重患者应及时书写转院建议书，家属签字同意。对患者的隐私应严格保密，不得泄露。

四、各工作人员应互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间挑拨是非，借患者之口达报复个人之目的，制造医疗纠纷。

五、各医生未经院长批准严禁脱岗，未经批准私自外出者一律视为旷工，因脱岗引起医疗纠纷及医疗事故者责任自负，院方不予承担任何责任，并且追究当事人责任。

六、各护理人员要做好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录，及时准确的向医生反应病员的病情变化，对病人应热情服务，对工作一丝不苟，搞好各病房卫生，为患者提供一个良好的就医环境。值班期间不离岗位，及时接待并处理病患。

七、认真落实院长带班制度，院长实行24小时带班制度，保证电话畅通，及时安排、处理紧急情况。各科室成员除正常日班外，实行正常班外总值班制度，值班期间应坚守工作岗位，随叫随到。坚持执行首诊负责制、负责急诊急救的接诊工作、急诊抢救的医务人员组织，管理住院患者、担任护理人员下夜班后住院病人的护理工作、维持卫生院卫生清洁、接听120调度电话、负责卫生院安全保卫。对重大灾害、突发事件应及时处理和逐级上报，不得拖延，否则引起的事故、纠纷、追究当班人员全部责任。

八、如医疗纠纷发生，当事人应按《芝瑞镇中心卫生院医疗事故防范和处理预案》及及医疗纠纷投诉处理制度执行处理。对责任性为主的主要责任人停发半年绩效工资（奖金部分），纯责任性的责任人暂并停发全年绩效工资，并负担造成的损失，触犯刑律的按法律法规的有关规定处理。

九、药剂人员严格执行查对制度，并负责监督医师处方的合理性及差错。

十、上述各项规定，望大家认真讨论执行，全院职工与院长签字，以示负责。

单位负责人：（签字）

单 位 职工：（签字）

第四篇：卫生院医疗质量安全月活动实施方案

2012年“医疗质量安全月”活动实施方案

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求。“医院管理年” “三好一满意”活动。现结合我院实际，特制定本活动方案，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。

一、指导思想和目的以加强医疗质量和医疗安全管理为主题，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、安全管理活动作为“医院管理年”和“三好一满意”活动的重点内容，通过制度学习，查找薄弱环节，完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，促进我院医疗服务质量及管理水平持续改进。

二、活动目标

通过开展“医疗质量安全月”活动的重点是加强医疗质量、安全管理，进一步提高安全意识，提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范，构建和谐的医患关系，促进医疗质量持续改进。

三、组织领导

成立“医疗安全月”活动领导小组：

组长：院长

副组长：副院长

成员：各科室负责人

四、活动内容和安排

本次活动时间集中安排在六月份进行。

一）、“医疗安全月”活动的宣传及动员1、6月1号下午由柏福才副院长主持召开“医疗质量安全月”动员大会，易明亮院长做重要报告，参加人员包括各科室负责人。各科室负责人应高度重视，形成“人人参与学习，人人重视质量安全，人与人持续改进活动”的良好氛围。保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

2、6月6日学习《医疗事故处理条例》以及《医疗纠纷的防范及处理》。要求全员人员参加，通过学习提高全员医护人员对医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员对医疗质量的安全防范意识和自我保护意识。

3、6月16日即给全员职工讲诉近几年其他医院的医疗纠纷，指出工作中要注意的问题，举一反三，给全员医护人员以警示教育并从中吸取教训。

4、6月23日组织护理人员学习《护患沟通技巧》、《护理过程中易引起的医疗纠纷及防范措施》。

二）、核心制度学习。

要求各科室学习三级医院医师查房制度和病例讨论制度、分级护理制度、护理查对制度和护理查对缺陷、事故登记报告制度。

三）、医疗质量、安全管理专项检查

医院管理小组于6月27日有按照《广东省医院管理评价细则》中有关医疗质量与医疗安全等方面的内容，有重点、有针对性地对各科室的处方、病历，存在的隐患进行督察，将检查结果及时反馈。

五、认真总结、持续改进

加强医疗质量管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，积极参与，各负其责，抓好落实，并认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。

第五篇：卫生院医疗质量、医疗安全工作责任书

房县上龛卫生院医疗业务工作责任书

为了切实加强和提高医疗服务质量，进一步提升我院形象促进我院持续健康发展，更好的实现科学、规范、安全的管理，杜绝医疗安全事故的发生，根据上级相关文件精神的要求，结合我院实际，经院委会研究、讨论决定，特制定《上龛卫生院医疗业务工作责任书》，具体内容如下，望各相关人员遵照执行。

一：依法执业

严格按照《执业医师法》依法执业，持证上岗，按注册执业类别规范执业，严禁超范围执业，未取得相关执业资格的医护人员，要在取得执业资格的上级医护人员的带领下进行适当的诊疗活动，若有违法行为，将追究其相应的法律责任。

二：医德医风

(一)注意保护病人隐私，工作或生活当中，不得闲聊或向无关人员透露病人带有隐私性质的病情或生理缺陷。如有违反规定而引发的纠纷，由当事人自行承担一切法律责任。

(二)医护人员严禁利用职务之便收受病人财物，如有发现或经他人举报并经调查核实情况属实者，除全额退还外，并处以当事人所收财物同等价值的罚款，并全院通报及公开书面检讨，(三)接诊病人要做到热情、细心、周到，不得推诿病人，若在病人的诊疗上确实有困难时，要及时请示上级医师、院领导以及其他相关医护人员。

三：劳动纪律

(一)爱岗敬业，坚守工作岗位，全院实行24小时值班制，上班期间不得出现迟到、早退、离岗、断岗现象，有急诊病人就诊时要做到随叫随到，保证医疗质量和医疗卫生安全。

(二)严禁上班时间上外网，聊QQ，看电影，听音乐。(三)工作时间内不得饮酒。酒后不得上班。

(四)每月假期规定为七天，有事需要请假时，写好请假条，由相关领导批准，按请假条记录考勤，没有请假条者视为旷工，超勤者按十元每天奖励，超假者按二十元每天罚款，旷工者按五十元每天罚款，遇法定假日则临时另行通知。

四：医疗质量、医疗安全责任目标

(一)医疗诊疗工作严格实行首诊负责制及三级医师查房制，对严重病例、疑难病倒、特殊病例（如病重又无人陪同的病人，酒后病人、打架斗殴的病人、交通事故的病人）等要进行会诊并做好相关记录，各医生护士要互相告知，互相协同，科室合作必要时协助转诊，直至病人安全离院。(二)门诊医生接诊病人时，要根据病人病情收住院，若门诊留观治疗的病人，效果不好者，必须查找原因，必要时报告院领导，并由接诊医生申请并组织会诊。

(三)药房药剂人员要遵照医师开出的处方调配用药，并仔细审查，如有疑问及时告知处方医生，保证准确无误的调配好每一张处方。严把药品质量关，对中西药剧毒药品、精神药品、麻醉药实行专人、专账、专柜保管、登记。处方划价准确率达到98%以上。并保证基本药物目录范围内药品供应。

(四)护理人员在执行护理治疗时，要严格执行三查十对制度，严格无菌操作，密切观察病人，及时发现异常情况，及时向当班医生报告，并积极主动配合医生进行处理。

(五)绩效考核按照多劳多得，优劳多得，不劳不得的原则进行分配，具体标准按照财务室制定的标准执行。

(六)对不按规程办事和个人在诊疗工作中不负责任而产生的医疗事故及差错，所产生的赔偿费用，由当事人负担所产生费用的40%，当事人科室30%，医院30%的比例承担，并及时上报卫生局和相关直管部门，所产生的法律和刑事责任由上及主管部门处理。

以上内容从签定责任书之日起生效，未尽事宜以本院其他相关规章制度为准，望各相关责任人自觉遵照执行！

上龛卫生院签章

相关责任人签章

签定时间

****年**月**日