巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划

第一篇：巴州区红十字医院2012年医疗质量管理委员会工作计划

巴州区红十字医院

2012年医疗质量管理委员会工作计划

2012年医疗质量管理委员会以等级医院创建为契机，以《四川省综合医院评审标准(2011年版)》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

要认真学习《四川省综合医院评审标准(2011年版)》内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在2011年初步开展临床路径基础上，全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关科室按卫生局要求实施4条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊

1发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务科做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

按照卫生部发布的《临床诊疗常规》和《技术操作规范》，我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

2012年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固

考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%。举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确

性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。

八、完善医院医疗质量保证体系

在现有医院医疗质量保证体系基础上，针对本年度管理目标，特别是新增加临床路径、单病种质量管理、及技术准入等内容，完善医疗质量控制体系、医疗质量保障体系和医疗质量基础体系，对《服务质量管理奖惩细则》，《医疗质量持续改进方案》进行修订和改进，使之更加完善。并形成动态管理机制。

我们追求的目标：医疗过程化，过程制度化，制度规范化，规范程序化，程序科学化，机制长效化。检查严格化，反馈定期化，整改自觉化。

九、加强医疗质量管理的研究和总结

医疗质量管理委员会各成员及相关职能科应加强对医疗质

量管理标准的研究，提出科学的管理方案，和行之有效的措施。管理方法与措施应与临床密切相结合，以应用为主，可从医疗质量、医疗安全、管理目标、技术创新、专科品牌管理、专科人才培养、服务方式、流程设计、医患沟通等方面着手。不断总结医疗质量管理经验。

2012年1月10日

第二篇：巴州区红十字医院2013年医疗质量管理委员会工作计划

巴州区红十字医院

2013年医疗质量管理委员会工作计划

2013年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和持续改进。特制定2013年的工作计划如下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相关规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理奖惩办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、考核、劳动聘用等挂钩，与中层干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“二级乙等”医院

1．组织召开专题会议认真学习《四川省综合医院评审标准（2011年版）》，根据评审标准要求，将医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量持续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的问题进行整改反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现问题及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定和落实各科高风险疾病谈话记录、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建“二级乙等”医院工作责任状，具体落实科主任和医务人员的具体工作职责，争取创建工作圆满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依托华西医大委任三医大为培训基地，选拔青年骨干进行脱产培训和安排各科室学科带头人短时间培训。

2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3．完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断提高科研水平

1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。

2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。鼓励发表医学论文，落实相应嘉奖措施，加大对国家一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相关学科专家积极申报医院科技奖。

五、突出重点，加强学科建设的管理

从本地群众需要，结合医院自身实际，医院已确定骨科、胸外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。

六、及时总结管理经验，制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。从而提高全体医务人员的综合专业技术水平。

2013年1月15日

第三篇：2012年巴州区红十字医院病案管理委员会工作计划

巴州区红十字医院

2012年病案管理委员会工作计划

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下：

一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化、透明化。

病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。2012，病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。

二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。

病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确记录，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年

排查出院病历未归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理细则》处罚。

三、加强病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。

1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生死存亡”。根据目前病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，使病历管理更加规范。

2、提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理，达到管理的效果。

3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。

4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作中，病历质量存在的问题，逐步提高病历质量。

2012年1月10日

第四篇：巴州区红十字医院 2013年医学伦理委员会工作计划

巴州区红十字医院

2013年医学伦理委员会工作计划

为了应对新形势下医院业务工作的变化带来的全新挑战，保护患者个人合法权益，提升医疗技术水平，确保医疗质量、医疗安全，创建省级文明城市进一步完善医学伦理委员会的工作，现制定2013年医学伦理委员会工作计划：

一、结合创建省级文化城市实际，定期开展活动

医学伦理委员要坚持定期活动原则，把医学伦理与创建省级文明城市结合起来,；把医学伦理与临床实际结合起来，每半季度至少举行一次会议，对我院开展的新技术、新项目进行严格的伦理学审查，并在需要的时候为临床工作提供伦理学方面的指导。

二、加强医学伦理委员会的自身建设

医院伦理委员会研究、审议的新情况、新问题，对于每一位成员来说都有一个再学习的义务；尽管自己具备某一方面的专长，但它对整个委员会的需求而言，仅仅是一个局部，这就需要大家互相学习，优势互补；医院伦理委员会本身有一个成长过程，它需要内部的磨合与配合，逐步进入角色、胜任角色。加强医院伦理委员会的自身建设是充分发挥其社会职能的重要前提。

第一提升基本素质，比如，定期开展人员培训，认真学习各项法规制度，领会有关文件的基本精神，把握生命伦理学的主要内容，积累处理实际问题的能力和经验等等；

第二，开展对内、对外的交流，掌握新的信息，学习外界经验，防止闭门造车或固步自封；

第三，定期回顾总结自己的工作，必要时开展自身考察和评估，在总结反思中得到提高；

第四，虚心听取外界的批评意见，自觉接受上级机构的指导帮助。

三、完善医学伦理委员会的各项制度

有法可依、有章可循，是加强医学伦理建设的前提。我们将依照各级卫生行政部门颁布的有关医务人员文明行医、优质服务等规定，结合本院实际，有针对

性的制定相关制度。为了加强对重点问题的管理力度，将通过医患交流，制定患者意见交流、反馈方法和措施，印发以医德医风、服务态度、服务质量为主要内容的《病人满意度调查表》、《病人征询意见表》等，发放到病人手中，及时对医疗服务情况进行交流和反馈。

四、普及深化伦理知识，确保医患关系和谐可亲

作为医院服务的唯一主体，医院服务应以病人满意不满意为检验标准。当前，医务人员中仍较普遍存在着对患者的知情同意权、选择权、隐私保护权方面关注不够的情况，我院也不例外。这些现象影响了医疗方案的及时实施，影响了患者的康复信心，甚至影响了疗效，也可能是导致医患矛盾的导火线。医院伦理文化的重要体现是对患者的伦理关爱。只有服务于患者的员工伦理意识深入于心，医疗活动才能真正体现出以人为主体，调动患者的主动性，平等协作，才能构建和谐健康的医患关系。以医患共同决策为目标，让患者和医务人员一起讨论和决定医疗程序，给患者足够的选择权。患者的积极参与和配合是取得理想医疗效果的重要因素，同时患者参与决策可以改善医疗服务质量，解决医患之间因对医疗行为理解的差异而导致的矛盾。

五、为新技术、新项目做好审批工作

2013年，我院即将开展新的诊疗项目，包括：经皮肾镜膀胱结石取石术，经尿道前列腺电切术，消化道镜下氩气刀治疗技术等。医学管理委员会将到期开会研究、解决有关议题。确保新技术、新项目顺利实施，保证患者安全。，2013年1月12日

第五篇：巴州区红十字医院 2012年医学伦理委员会工作计划

巴州区红十字医院

2012年医学伦理委员会工作计划 今年是我院创建二级乙等医院的起步年，为了应对新形势下医院业务工作的变化带来的全新挑战，保护患者个人合法权益，提升医疗技术水平，确保医疗质量、医疗安全，进一步完善医学伦理委员会的工作，现制定2012年医学伦理委员会工作计划如下：

一、结合临床实际，定期开展活动

医学伦理委员要坚持定期活动原则，每半年至少举行一次会议，就最近一段时间以来我院与医学伦理相关的一些事项进行讨论。同时结合临床实际，对我院开展的新技术、新项目进行严格的伦理学审查，并在需要的时候为临床工作提供伦理学方面的指导。

二、加强医学伦理委员会的自身建设

医院伦理委员会研究、审议的往往是新情况、新问题，对于每一位成员来说都有一个再学习的义务；尽管自己具备某一方面的专长，但它对整个委员会的需求而言，仅仅是一个局部，这就需要大家互相学习，优势互补；医院伦理委员会本身有一个成长过程，它需要内部的磨合与配合，逐步进入角色、胜任角色。加强医院伦理委员会的自身建设是充分发挥其社会职能的重要前提。

首先是提升基本素质，比如，定期开展人员培训，认真学习各项法规制度，领会有关文件的基本精神，把握生命伦

1理学的主要内容，积累处理实际问题的能力和经验等等；

其次，开展对内、对外的交流，掌握新的信息，学习外界经验，防止闭门造车或固步自封；

第三，定期回顾总结自己的工作，必要时开展自身考察和评估，在总结反思中得到提高；

第四，虚心听取外界的批评意见，自觉接受上级机构的指导帮助。

三、完善医学伦理委员会的各项制度

有法可依、有章可循，是加强医学伦理建设的前提。我们将依照各级卫生行政部门颁布的有关医务人员文明行医、优质服务等规定，结合本院实际，有针对性的制定相关制度。为了加强对重点问题的管理力度，将通过医患交流，制定患者意见交流、反馈办法，印发以医德医风、服务态度、服务质量为主要内容的《病人满意度调查表》、《病人征询意见表》等，发放到病人手中，及时对医疗服务情况进行交流和反馈。

四、普及深化伦理知识，确保医患关系赴于和谐

作为医院服务的唯一主体，医院服务应以病人满意不满意为检验标准。当前，医务人员中仍较普遍存在着对患者的知情同意权、选择权、隐私保护权方面关注不够的情况，我院也不例外。这些现象影响了医疗方案的及时实施，影响了患者的康复信心，甚至影响了疗效，也可能是导致医患矛盾的导火线。医院伦理文化的重要体现是对患者的伦理关爱。

只有服务于患者的员工伦理意识深入于心，医疗活动才能真正体现出以人为主体，调动患者的主动性，平等协作，才能构建和谐健康的医患关系。以医患共同决策为目标，让患者和医务人员一起讨论和决定医疗程序，给患者足够的选择权。患者的积极参与和配合是取得理想医疗效果的重要因素，同时患者参与决策可以改善医疗服务质量，解决医患之间因对医疗行为理解的差异而导致的矛盾。

2012年1月15日