第一篇：定点医疗机构申请书(实例)
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
惠州市城镇职工基本医疗保险
申请单位：惠州市第九人民医院
申请时间：2004年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
定点医疗机构申请书
第二篇：定点医疗机构申请书
申 请 书
人力资源和社会保障局：
医院于2010年12月18日经卫生局批准成立的一所现代化民营医院。我院于2011年10月向卫生局提交由专科医院变更为综合医院的变更材料，卫生局于2011年11月15日正式批准我院变更为综合性医院，为此我院特申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
请领导审批为盼！
此致
敬礼
医院
2014.3.13
第三篇：新型农村合作医疗定点医疗机构申请书
新型农村合作医疗定点医疗机构申请书
尊敬的市合管中心领导：
你们好！
我是武庙乡xx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向市合管中心提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在市卫生局、乡卫生院的正确引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加公共卫生服务项目的初级保健，宣传预防保健、康复科普知识及重点人群的随访、预防接种等；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。特向市新型农村合作医疗管理中心提出申请。望批准为感！
申请人：xxx
申请单位：简阳市xx乡xx村卫生室
二○一六年三月二十五日
第四篇：新型农村合作医疗定点医疗机构申请书
申请单位：x市四营乡常泊洛村 申请日期： 2011年5月15日
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：
一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。
二、医生马翠，2010 年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。
三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
第五篇：工伤康复定点医疗机构申请书
工伤康复定点医疗机构申请书
尊敬的社保局领导同志，您好：
XX医院康复医学科成立于2008年初，是祖国传统医学和现代新兴康复医疗技术不断发展融合的院内临床重点学科，拥有5楼病房区和6楼1000平米宽敞明亮的治疗大厅及90平米的残疾儿童康复治疗室，设置床位30张，实际开放床位40张，康复医师7人，其中高级职称1人，中级以上职称4人，初级职称2人，合理的医师梯队已明确形成。护士团队10人，均为主管护师以上职称，临床护理工作经验丰富。康复治疗师共6人，涉及PT、OT、ST、理疗等康复治疗领域。目前现有治疗手段及器械包括：最新投入使用的现代化高压氧舱、冲击波治疗仪（针对骨系统慢性疼痛及骨折迟缓愈合）、中药蒸汽治疗、针灸、药疗、蜡疗、超短波、牵引、等速肌力训练、肩梯、股四头肌训练仪、踝关节训练仪、关节松动训练、减重训练系统、电动站立床、牵引功能网架、作业治疗、PT/OP训练、平衡杆、上下阶梯（双向）、作业功能桌等一系列运动训练、器械训练等康复仪器。经过8年多的发展，我院康复医学科已经成为本市及周边地区较为规范的专业康复机构。目前，该科主要开展有运动系统疾患、神经系统疾患等多种方向的康复治疗，能够为工伤康复职工提供专科技术服务，并开展康复评定、运动治疗、作业治疗等各项康复医疗项目。康复科所属的XX医院也是一所老牌三级综合性医疗机构，内、外科均能开展各种高、精、尖的治疗及手术，能对康复医学科给予最大的临床支持与保障，为工伤患者提供从急救到康复治疗一体化、无缝隙连接的专业医疗服务。院领导多次在院级重要会议中提出，下一步，将在康复医学科投入大量的人、财、物，添加先进的康复治疗器械，启动“送出去，请进来”的人才培养计划，积极申请工伤康复定点医疗机构，为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复、心理康复，最大限度地恢复和提高其身体功能以及生活自理能力、劳动能力，让其能回归社会及工作岗位。
综上，为贯彻落实国家康复医学公共卫生服务项目，做好全市工伤意外后续康复工作，为社会、企业、伤残职工排忧解难，我科特申请工伤康复定点医疗机构，望予以批准。请领导审批为盼！谢谢！
XX医院康复医学科
2016年8月
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