四川大学学生基本医疗保险2011-2012管理细则

第一篇：四川大学学生基本医疗保险2011-2012管理细则

四川大学学生基本医疗保险2011---2012年度管理细则

根据省政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险的实施意见》（川办发【2009】27号）、成都市人民政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的通知》（成办发【2009】33号）（以下简称《通知》）及《成都市劳动和社会保障局关于2010-2011学年度大学生参加城乡居民基本医疗保险和大病互助补充保险的回复》文件精神，为切实做好大学生医疗保险工作，结合我校实际情况，学校制定了以下细则：

一、享受在校大学生基本医疗待遇的条件：按规定参加了城镇居民基本医疗保险。

二、学生医疗待遇

（一）、住院待遇（含门诊特殊疾病）：

大学生在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗报销范围的一次性住院费（含门诊特殊疾病医疗费），其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人支付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付。

1、支付标准：乡镇医院和校医院92%；社区服务中心和一级（含无级别）医院85%；二级医院75%；三级医院50%。

2、起付标准

基本医疗保险基金起付标准为：乡镇医院和校医院100元；社区服务中心和一级（含无级别）医院100元；二级医院200元；三级医院500元；市外转诊的起付标准1000元。

一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的住院医疗费（含门诊特殊疾病）最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍（按2009年城镇居民可支配收入计算为11.19万元）。

（二）、门诊待遇

1、普通门（急）诊

学生原则上在校医院就诊，在校医院或在经校医院转诊的定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费个人承担40%。

2、急诊：学生在校外实习因急性病在实习地公立医保定点医疗机构就诊的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费方能报销，慢性病诊治不报销。

寒暑假及平时休假离开学校所产生的医药费不予报销（急救、抢救除外）。一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的门诊费用不超过500元。

3、意外伤害门诊:

除《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十五条规定的情形外，大学生因外伤发生的符合基本医疗保险范围的门诊医疗费，50元以上的部分按90%报销。一个保险有效期内，医疗保险基金为一名大学生支付的外伤门诊费用不超过800元。

（三）、对大学生中符合计划生育政策的孕产妇，妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元，剖宫生产的每人1600元。

参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每个胎儿100元的标准定额支付。

（四）、以下费用医疗保险基金不予支付：

1、自行外诊或自购药品、不属基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费自费；

2、除急救、抢救外未经校医院转诊到定点医院就诊的医疗费；

3、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；

4、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播（艾滋病除外）等发生的医疗费；

5、因美容矫形、生理缺陷、不育不孕诊疗等发生的医疗费；

6、第三方责任等引发的非疾病医疗费；

7、在境外和港澳台地区发生的医疗费；

8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费；

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。

三、就诊管理和费用结算

（一）住院就诊管理和费用结算

1、学生患病需住院治疗时，原则上在校医院住院。若病情需要转送到其他定点医院的，应在校医院办理转诊手续，在定点医疗机构住院所发生的医疗费，由医保局与该医疗机构直接结算，个人只支付应由个人负担的部分。

2、异地就医管理：大学生寒暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间，在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人全额垫付的，参照大学生异地寒暑假报销流程。

（二）、普通门（急）诊和意外伤害门诊就医管理和费用结算

1、学生就医实行校医院首诊制，我校享受基本医疗保障的学生患病时，凭社会保障卡和学生证到校医院挂号就诊。个人只支付应由个人负担的部分。

2、经校医院医生诊断，确需转院治疗的学生，需由接诊医生开具转诊单到定点医院就诊，所发生的门诊医疗费，个人垫付后，回校医院按比例报销。报销时须出具转诊单、发票、复式处方、病历或诊断书、检查报告单、社会保障卡、学生证等。因急救、抢救未经校医院转诊到定点医院就诊的医疗费报销时，另须出具急诊证明（病历）、各种治疗清单。学生所发生的门（急）诊及意外伤害门诊医疗费用，原则上应按规定时间在当月报销，寒暑假顺延。

（三）、门诊特殊疾病管理和费用结算

按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》执行。

四、其他

1、我校学生基本医疗保障定点医疗机构：四川大学校医院（首诊医院）、四川大学附属一医院、四川大学附属二医院、四川大学口腔医院、成都体育医院（四川省骨科医院）、体育学院附院、成都市传染病医院、成都市结核病医院、成都市七医院、四川省警官医院、双流县医院、成都市第一人民医院

2、报销时间：望江校区于每月最后一个星期二下午，华西校区于每月最后一个星期五上午，江安校区于最后一个星期四下午，寒暑假顺延，如有变动将另行通知。

3、医保卡只限本人使用，若发现冒用他人医疗卡，则由校医院没收其双方医疗卡，停用一年，并报学校医保管理办公室备案，学校视情节轻重给与相应处理。冒用他人医疗卡及其他违规责任同时按《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（成都市政府令155号）第二十七条执行。

四川大学校医院（网址：http://xyy.scu.edu.cn/）

2012年3月5日

第二篇：基本医疗保险管理自查报告

2011医疗保险工作自查报告

在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。

4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。

6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、按基本医疗保险目录的要求储备药品

3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

3、本院医保信息系统数据安全完整准确。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传医保法律法规政策教育，如设置宣传栏、发放宣传资料等。使工作人员及时准确了解相关法规政策

3.认真学习劳动保障报，及时了解医保新政策。

七、存在的问题

1、有部分大处方，这是由于我场居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改进。

2、门诊刷卡存在有个别处方不规范。

针对以上问题，今后我们要对患者做更加耐心，细致的解释工作，对医生进行严格要求，不定期学习严格按规章制度办事，确保医保工作正常有序开展，杜绝以上问题的发生。

2011年12月15日

第三篇：基本医疗保险管理方案

****医院

2015城乡居民基本医疗保险管理方案

根据《**县人力资源和社会保障局关于制定2015年基本医疗保险付费总额控制》的通知，（**人社发„2015‟6号）精神，及**县基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2015），为进一步加强医疗质量安全管理，进一步开展好“三好一满意”工作、继续开展好抗菌药物临床应用专项整治活动、切实落实好上级文件精神，充分做好临床“四合理”，让老百姓真正得实惠。特制定本方案。

一、目标

1.进一步全面提高我院医疗质量水平，强化医疗安全，全面围绕达标核心工作，按照一级甲等医院要求进一步为广大患者服好务。

2.进一步加强核心制度学习及相关法律、法规、规章制度的学习，使人人熟知医疗原则，依法执业。

3.进一步落实好临床“四合理”要求。

4.进一步开展好抗生素专项整治活动，达到临床合理使用抗生素的要求。

5.规范医保患者住院行为，切实贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度各项文件精神，提高参保患者住院受益水平。

二、政策宣传

1.医院在醒目位置设立城乡居民基本医疗保险政策宣传栏，明确详细宣传城乡居民基本医疗保险相关政策。

2.医院在公示栏上公示参保患者报账信息，及时变更报账信息。

三、门诊、住院管理

1.各科认真贯彻落实《参保患者入、出院流程》。2.严禁挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院。做好参保住院患者的管理工作，宣传解释住院的相关制度。参保住院患者住院前三日内无特殊原因及时上传实时监控记录。72小时内无实质性检查治疗、连续两次检查病人不在医院住院、连续向医院请假2天以上等情况视同挂床住院。主管医师为第一责任人，医保办切实履行好稽查、监督管理职责。

3．严格控制城镇职工住院次均费用1700元，城乡居民住院次均费用1700元。均次住院药品占总费用比例≤55%，均次住院个人支付比例：城镇职工≤30%，城乡居民小于等于37%。医保目录外用药≤8%，医保转诊转院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加强外伤住院病人管理，主管医师应了解外伤情况并据实做好记录，核实是否属于报销范围。

4.严禁以任何形式套取门诊统筹补偿费用。门诊治疗信息应及时、准确记录、上传，并需患者亲自签字确认。

5.我院承担为全镇患者提供医疗服务的责任，认真落实好门诊一般诊疗费制度，登记信息详细、准确可靠。

6.门诊就诊率：杜绝分解门诊人次出现就诊率不合理增长。

四、临床“四合理”管理

切实落实好“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”四合理要求，根据城乡居民基本医疗保险“四合理”政策严格管理各科室。

五、临床抗生素管理

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实抗菌药物分级管理制度，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方使用率不超过20%”。从2014年起，严格执行抗菌药物使用规定，我院住院患者抗菌药物使用率以60% 为基数，门诊患者抗菌药物处方使用率以20%为基数，超过基数而导致基本医疗保险事业管理局处罚的由相关科室承担。

六、报销范围管理

2015年全县合作医疗实行“门诊统筹＋住院统筹”补偿模式。政策如下：

（一）参保患者住院补偿

我院起付线为200元，报付比为85%。

（二）参保患者门诊统筹补偿

使用原则：参保居民在县门诊定点医疗机构确因疾病需门诊治疗而发生的门诊医药费用及参合农民在其它公立医疗机构发生的门诊检查、治疗费用的补偿：门诊统筹基金以镇乡为单位实行“总额包干、超支不补”，对病人实行“按比例核算，人均封顶”的补偿方式，控制门诊费用的不合理增长。门诊统筹资金参合户内成员可共享。普通门诊费用未报销者，自动累积到下年使用。在医保门诊政策未修改之前，以后个人门诊账户未报销的将自动结转下年使用。

（三）不予补偿的疾病及诊疗服务项目 1.服务项目类

（1）院际会诊费、远程会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费、病历查阅和复印费。

（2）就（转）诊交通费、救护车费；出诊费、院前急救费、检查加急费、治疗（含手术）加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用。

（3）空调费、电视费、电话费、电炉（燃气）费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费；陪住费、护工费、洗理费。

2其他

（1）应当由第三方负责支付的，如：车祸等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自杀，自残，打架斗殴，性病等造成的

（3）在境外就医的

（4）超出药物目录，诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的

（5）计划生育手术与并发症治疗。人工流产、刮宫引产医疗费用。（6）应由公共卫生负担的。

（7）因公受伤等应当从工伤保险基金支付的（8）与本次疾病治疗方案无关的检查、治疗、药品、材料费用。

（9）弄虚作假产生的全部费用及违反物价规定标准的所有费用。

（10）各种原因中毒(含自误)事故（农业生产杀虫工作中经皮肤吸收中毒、幼儿自误除外），地震、矿难、跨塌方、泥石流、水灾（儿童溺水除外）、火灾（见义勇为及儿童除外）、烫伤（非人为因素及儿童除外）爆炸等不可抗拒性的灾害事故。

七、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现在收治参保病人入院时，有不严格把握住院指征，或举报发现有挂床住院、不合理用药者，将以该患者产生的医疗费的2—5倍处罚其主管医生。

2、发现有借证住院（或假冒），将以该患者产生的医疗费的5倍处罚其主管医生。

3、发现不每日发放参保病人一日清单的，将以每人次100元的标准对护理组处罚。

4、参保病人在治疗过程中，发生病案内有收费项目但无检查或减少检查项目、化验、治疗、手术项目或发生药品替换和未使用情况，将以其项目产生费用的5倍对其相关人员处罚。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度扣到其相关科室或个人。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。

八、组织机构

（一）城乡居民基本医疗保险管理领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

领导小组下设办公室在医保办，由**任医保办主任，负责日常工作。

（二）城乡居民基本医疗保险监督巡查小组 组 长： 成 员：

巡查小组下设办公室在医保办，由**任办公室主任。

第四篇：基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

第五篇：妇幼保健院2016基本医疗保险管理管理办法

妇幼保健院基本医疗保险、新型农村

合作医疗保险管理制度

为贯彻落实省、市医保中心的有关政策规定，加强基本医疗、新型农村合作医疗的管理，规范医疗服务行为，根据安陆市基本医疗保险、新型农村合作医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合我院实际情况，制定管理制度如下：

一、经治医生未核实医保、农合保险患者的身份，出现冒名顶替、挂床住院、分解住院、轻病住院等现象，扣除责任人当月绩效工资100元，故意行为的，扣除责任人当月全部绩效工资。

二、收治城镇医疗保险、新农合住院患者，经治医生在患者入院三日内没有及时填写住院审批表，住院通知书导致患者不能享受医保报销、农合报销，每发现一例扣除管床医生当月绩效工资200元，因患者自身原因导致不能报销的责任由患者自负。

三、不规范使用医保、农合限用药的，按药品费用的50%扣除责任人当月绩效工资。

四、门诊处方药量超过社保政策有关规定的，按超过部分药品费用的30%从绩效工资中扣除。

五、门诊发现有分解处方的，按处方费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

六、农合患者严格按病种付费管理，超过按病种支付标准规定，超额部分由所在科室承担。如果该科室对参保患者按诊疗规范诊疗收费未超过按病种付费标准规定，结余部分返还到所在科室。

七、使用医保自费医疗项目，未签署知情同意书的，每例扣除该责任人绩效工资50元；使用《用药目录》外药品的费用超过药费总额5%的，超出部分按药品费用的30%从责任人绩效工资中扣除。患者自费率超过8%的，超出部分按30%从责任人绩效工资中扣除;农合患者住院政策范围外费用控制在15%以内，超出控制比例造成单位经济损失由责任科室承担。

八、基本医疗保险患者住院药占比不得超50%(特殊情况除外)；新农合患者住院药占比不得超过40%，对于超出部分的药品费用按30%从责任人当月绩效工资中扣除。

九、没有规范使用抗生素，没按照分级管理使用抗生素每发现一例扣除责任人绩效工资100元。

十、医保患者出院带药量超过规定的，按超过部分药品费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

十一、医嘱与清单不符缺项、有收费无医嘱的、医嘱与收费次数不符多收费的，有乱收费的，按收费金额的2倍从科室绩效工资中扣除。

十二、科室有义务为住院患者提供住院费用一日清单。

十三、及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续，对违规转诊转院，造成医院经济损失的由所在科室承担。

十四、基本医疗保险、新型农村合作医疗报销药物目录药品品种备药率每低1%，扣药剂科当月绩效工资的1%。

十五、参保人投诉经调查属实的为有效投诉，每1例有效投诉扣除科室当月绩效工资的1%。

十六、住院病人满意度调查<85%，每下降一个百分点扣所在科室当月绩效的1%。

十七、合管科工作人员在报销过程中没有收集全报销资料、住院发票和住院结算单金额不一致、住院通知书上信息没有填写完整、给病人多报或少报导致单位经济损失的费用的由经办人承担。

十八、合管科每月20日之前将上月科室医保、新农合违规情况进行统计，统计结果汇总后由分管领导签字，再交财务科执行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市妇幼保健院 2016年5月24日