中南财经政法大学学生基本医疗保险实施细则试行

第一篇：中南财经政法大学学生基本医疗保险实施细则试行

中南财经政法大学学生基本医疗保险实施细则（试 行）

中南大政字〔2010〕88号

第一章 总 则

第一条 为了切实保障学生的基本医疗需求，完善基本医疗保险体系，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）、《湖北省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见》（鄂政办发„2009‟2l号）及《武汉市人民政府关于印发武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规„2009‟10号）的有关规定，结合学校实际，制定本实施细则。

第二条 保险对象为在本校注册接受全日制普通高等学历教育的本科生；接受全日制研究生学历教育的非在职研究生；接受全日制高等学历教育，其在内地（大陆）发生的医疗费用不在当地报销的港、澳、台学生（以下简称“大学生”）。

第三条 在本校注册接受非全日制普通高等学历教育，或者注册接受非学历教育的其他各类学生不在适用范围。

第四条 未按规定办理参保缴费的大学生不享受规定的基本医疗待遇，一切医疗费用由个人承担。

第五条 享受医疗保险的起止时间为当年的9月1日至次年的8月31日（新生为参保当年的注册之日至次年的8月31日）。

（一）自办理入学手续，并按规定办理参保缴费起，享受学生住院与门诊重症疾病医疗保险待遇；入学三个月并取得本校颁发的有效证件之日起，享受门诊医疗保险待遇；

（二）大学生自注销学籍次日起居民医保待遇自行停止。

按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受居民医保待遇。

（三）参保的大学生在保险期内享受武汉市城镇居民基本医疗保险待遇。

（四）参加基本医疗保险坚持自愿原则，医疗保险费标准为每人每年120元，其中学生个人缴纳20元，政府财政补贴100元。未按规定缴费者，不享受基本医疗保险待遇。

第六条 大学生医保分为住院医疗、门诊重症疾病医疗、普通门急诊医疗三类。各类医疗保险具体的用药目录、诊疗项目目录和服务设施目录的支付范围和标准，按照武汉市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第七条 武汉市劳动和社会保障局东湖新技术开发区分局是本校大学生基本医疗保险管理机构，负责办理大学生医保的有关业务。根据武汉市劳动和社会保障局的规定，学生住院可自主选定市医疗保险的定点医疗机构（以下简称“医保定点医院”）。门诊医疗：中南财经政法大学医院、同济医院神经外科、协和医院血液科、广州军区武汉总医院、武汉大学中南医院、武汉大学人民医院、武汉大学口腔医院、湖北省妇幼保健院、湖北省肿瘤医院、湖北省中医院、武汉市第一医院皮肤科、武汉市第三医院、武汉市医疗救治中心、武汉市第二精神病医院、武汉科技大学附属医院武汉天佑医院（武汉天佑医院）湖北省武警总队医院、中建三局武汉中心医院。

第二章 管理机构

第八条 学校成立“中南财经政法大学学生基本医疗保险工作领导小组”（以下简称“领导小组”），由负责分管财务工作、分管后勤保障工作的校领导担任组长，校办公室、组织人事部、宣传部、财务部、学生工作部、研究生工作部、信息管理部、公共管理学院、法律事务部和校医院负责人组成，负责对大学生医疗保险工作进行领导、管理、组织与协调。

第九条 领导小组日常办事机构“大学生基本医疗保险工作管理办公室”（以下简称“医保办”）设在校医院，负责大学生医疗保险工作的日常事务，其具体职责是：

（一）按时将参保大学生个人信息，按武汉市城镇居民基本医疗保险局（以下简称“市医保局”）规定的信息格式汇总后，到学校所属的区医保中心负责办理登记、变更或注销手续，做好学生信息的留档工作；

（二）完成医保资料的收集整理和医保数据的备份，保证医保数据每天按时、准确上传。每月按时完成医保门诊、住院报表的汇总、上报和结算工作；

（三）保持与市、区医保部门联系，了解医保有关信息，发现问题及时汇报，并积极配合处理好出现的问题；

（四）严格执行医保有关规定，负责监督医保门诊和住院病人的治疗及用药情况，监督医保住院病人的日常费用录入情况，负责及时更新医保目录，及时按照医保有关规定添加新增药品及诊疗项目；

（五）受理大学生在外地发生的符合规定的住院和门诊重症疾病诊疗费用的报销申请，向学校所属区医保中心申请零星报销；

（六）及时与财务处对大学生参保费的收缴和保险理赔信息进行沟通，协助财务处管理医疗保险资金。

第十条 校医院负责学生的医疗和公共卫生等日常工作，并协同“医保办”处理有关大学生医疗保险方面出现的问题，其具体职责是：

（一）为大学生提供普通门（急）诊的医疗服务；

（二）为大学生提供一般常见病的住院治疗；

（三）办理对校外“定点医院”门诊的转诊及登记手续；

（四）负责审核外转普通门急诊费用；

（五）协调与大学生医疗保险工作相关的医疗问题。

第十一条 学校办公室、公共管理学院、法律事务部主要承担下列与学生医疗保险工作有关的职责：

（一）协助校医院、“医保办”做好实施学生医疗保险相关工作；

（二）保障实施大学生医疗保险工作的资源配臵；

（三）提供法律和政策咨询。

第十二条 财务部负责大学生医疗保险资金预算管理与会计核算工作，具体职责是：

（一）负责大学生参保费的收缴等工作；

（二）在学校预算中通过多种渠道筹措资金，安排用于大学生医疗保险资金；

（三）完成医疗保险资金的会计核算和年度决算工作；

（四）协助“医保办”向武汉市财政局（或医保局）申请大学生普通门急诊医疗补助资金（以下简称“补助资金”），并在每年年终与武汉市财政（或医保局）进行年终清算。

第十三条 学生工作部、研究生工作部协助“医保办”完成可享受医疗保险待遇的大学生个人信息登记、变更及注销工作，具体职责是：

（一）每学年开学后的9月15日前，将新增的属于本细则规定保障对象的大学生个人信息，按市医保中心规定的信息格式提供给医保办：由“医保办”在9月30日前到学校所属的区医保中心集中办理登记手续；

（二）集中登记后，对于符合参保条件的入学、转学或退学的学生，应在一个月内为其办理补充登记或注销登记以及缴费手续，将有关书面证明材料的复印件，以及大学生个人信息按市医保中心规定的信息格式提供给“医保办”，由“医保办”到医保中心办理补充登记或注销登记手续；

（三）每年6月20日前，上报毕业生人员信息，以便“医保办”及时核实市医保部门集中注销人员准确情况。

第十四条 学生工作部（处）、研究生工作部、党委宣传部及各学院承担下列与学生医疗保障工作有关的职责：

（一）在各自分管的学生范围内做好学生参加基本医疗保险的宣传和引导参保工作；

（二）鼓励大学生参加商业医疗保险，以进一步提高学生医疗保障水平。

（三）给特困大学生就医提供经济援助渠道。

第三章 住院医疗和管理

第十五条 大学生的住院医疗包括普通住院、急诊住院。其中，本市普通住院须事先到校医院办理转诊手续。

第十六条 大学生每次住院发生的属于大学生医疗保险支付范围之内的费用，在起付标准及以下部分的住院费由大学生个人负担，起付标准以上部分的住院费由武汉市为大学生设立的医保基金按照规定的比例承担，其中，个人支付部分由大学生个人负担。大学生住院医疗费用的起付标准及医疗统筹资金和个人支付比例为：

医疗机构 起付标准 医保基金支付比例 个人支付比例 三级医院 800元 60% 40% 二级医院 400元 70% 30% 一级医院 200元 80% 20% 住院费用年度报销最高限额为13万元；使用乙类药品自付10%，余额按规定报销；按规定使用体内臵放材料、臵换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%；属进口的，医保基金支付50%。

第十七条 普通疾病应先在学校医院住院治疗。

第十八条 对因病情需要转至校外的武汉市其他医保定点医疗机构住院的，应由校医院医生开具转诊单。

第十九条 大学生因病休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等工作期间生病需要在外地住院时，应征得校医院院长同意后，方可到当地医保定点医疗机构就医，住院期间所发生的医疗费用由个人自行垫付后，按有关规定报销结算。

第二十条 大学生在外省、市因急诊住院时，应选择当地医保定点医疗机构就医。住院期间所发生的医疗费用，由个人自行垫付后，按有关规定报销结算。

第四章 门诊重症疾病医疗和管理

第二十一条 大学生的门诊重症疾病医疗是：（1）高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；

（2）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；（3）重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）；（4）恶性肿瘤（含白血病）放化疗（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；（5）慢性肾功能衰竭需要做肾透析治疗（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；（6）肾移植术后抗排异（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；（7）肝移植术后抗排异（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；（8）慢性肾衰竭（尿毒症前期）；（9）乙型肝炎的抗病毒治疗；（10）丙型肝炎的抗病毒治疗；（11）慢性重症肝炎、肝硬变；（12）慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上；

（13）慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）；（14）甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）；（15）慢性再生性障碍性贫血；（16）血友病；（17）系统性红斑狼疮；

（18）类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）；（19）系统性硬化病（达到皮肤病变硬化病期或萎缩期的）；（20）强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）；（21）帕金森氏病及帕金森氏综合症；（22）血管介入治疗术后；（23）心脏瓣膜臵换术后；

大学生在门诊治疗重症，符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。在一个保险年度内，医保基金最高支付限额分别为：

（1）高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）5600元；

（2）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）5600元；（3）重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）4000元；

（4）恶性肿瘤（含白血病）放化疗13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；

（5）慢性肾功能衰竭需要做肾透析治疗13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；

（6）肾移植术后抗排异13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；（7）肝移植术后抗排异13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）；（8）慢性肾衰竭（尿毒症前期）5600元；（9）乙型肝炎的抗病毒治疗20000元；（10）丙型肝炎的抗病毒治疗20000元；（11）慢性重症肝炎、肝硬变5600元；（12）慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上5600元；（13）慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）5600元；（14）甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）5600元；（15）慢性再生性障碍性贫血9600元；（16）血友病16000元；（17）系统性红斑狼疮4000元；

（18）类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）4000元；（19）系统性硬化病（达到皮肤病变硬化病期或萎缩期的）4000元；（20）强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）4000元；（21）帕金森氏病及帕金森氏综合症4000元；（22）血管介入治疗术后5600元；（23）心脏瓣膜臵换术后5600元；

第二十二条 门诊重症疾病诊疗发生的医疗费用，按市医保局大学生医疗统筹规定报销。

第二十三条 门诊治疗重症疾病的大学生应先向医保办提出申请，征得医保局同意后选择一所定点医疗机构作为本人的就医医疗机构。

第二十四条 因病情需要转往城镇基本医疗保险转院定点医疗机构或者外地医疗机构治疗的，须经本市三级定点医疗机构按照规定办理转诊手续，并报医保经办机构核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第二十五条 大学生因病休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究，社会调查等工作期间需要在外省市进行门诊重症疾病医疗时，应征得校医院同意后，选择当地医保定点医疗机构就医。门诊重症疾病医疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫付后，按有关规定报销结算。

第五章 普通门（急）诊医疗和管理

第二十六条 大学生的普通门急诊是除住院和门诊重症疾病诊疗以外的疾病诊疗。

第二十七条 大学生发生的符合规定的普通门急诊医疗费用按下列比例由学校和大学生个人分担：

（一）参保学生在校医院门诊的医疗费用，学校承担85%，个人承担15%；

（二）参保学生符合规定在校外医院门急诊就诊的医疗费用，学校承担75％，个人承担25%；

（三）不参保的学生，就医费用由个人全额承担。

第二十八条 参保大学生的普通门诊（必）须先到校医院就诊，急诊就近就医。

第二十九条 因病情需要转到校外定点医院的，由校医院的接诊医生在病历上注明转诊建议，并开具转诊单，方可到指定的转诊医院就诊，非定点医院就诊医疗费不予报销。

第三十条 转诊一般限转一科，最多不超过两个科，同一种病不得同时兼看中、西两科（会诊除外）。如转诊的医保定点医院在治疗过程中开具单项检查费超过200元（含200元）的项目，需与校医院联系征得同意后方可进行检查。检查结果阳性报销70%，阴性报销40%；同一种检查如果检查结果一致报销40%，结果有新的改变报销70%。

第三十一条 转诊就医所发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，再按有关规定报销结算。未经转诊所发生的门诊医疗费用，全部由个人负担。

第三十二条 发生属急诊范围内的疾病，在本市和外省直接到就近的医保定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用，按规定结算；在非定点医院就医的自付50%。

第三十三条 急诊后或继续检查治疗者，应在三日内向校医院提出申请，经校医院负责人或其指定的医生审核后办理相关转诊手续，可在急诊医院继续诊治。

第三十四条 因休学及经学校批准在外省、市开展教育实习、课题研究，社会调查等学习期间因病需要接受普通门诊医疗时，在征得校医院同意后，可到当地医保定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用，先由本人垫付，按规定报销。

第三十五条 寒暑假及法定假日期间，普通门诊应到校医院就诊，按规定报销。在校外发生的普通门诊（医）报销5元。

第六章 费用结算和管理

第三十六条 到校医院报销结算的医疗费用如下：

（一）在本市发生的急诊费和转诊的普通门诊医疗费；

（二）在外省市发生的符合规定的普通门诊和急诊医疗费。

第三十七条 在外省市发生的符合规定的住院医疗费和门诊重症疾病医疗费，在校医保办申请报销。

第三十八条 由个人自行垫付的门诊重症疾病医疗费或外省市住院医疗费，必须在出院或治疗后2个月内（应届毕业生必须在办理离校手续前），凭医疗证、医疗费原始收据及明细账单原始收据、身份证复印件、病史资料复印件（病案首页、入院记录、出院小结、手术记录、各种检查报告单、临时医嘱、长期医嘱、放化疗费及治疗费用明细表）、转诊单、大学生异地实习、寒暑假就医学校开具的证明和寒暑假异地就医医院的等级证明到校医保办申请报销。

第三十九条 医保办在受理大学生提交的门诊重症疾病或外地住院费报销申请后，登记每位大学生医疗费发票总金额及发票张数等信息。然后接月汇总后到学校所属区医保中心申请零星报销。区医保中心审核后，将相关费用拨付到学校。

第四十条 学校收到医保中心拨付的费用，经过医保办逐一确认后，及时通知学生，并将确认名单报财务处。财务处负责将报销的费用划入个人的银行帐户。

第四十一条 由个人垫付的急诊、转诊的门诊医疗费以及外省市普通门诊或急诊医疗费，应带齐医疗证、转诊单、病史资料（病历）、医疗费收据及明细账单等，按规定的时间到校医院进行审核，符合规定范围的医疗费用按医保规定的予以报销。

第四十二条 在办理医疗费用的报销手续时，对于下列费用一律不予报销，由个人自理：

（一）未经校医院同意，自行去定点医院或其他医院就诊和住院发生的费用。

（二）经转诊后发生的检查费、药品费及住院费等超出大学生医疗保险支付范围的费用。

（三）不符合急诊病情所发生的医疗费用。

（四）寒暑假、法定节假日期间在外就医的中医、中药费，慢性病检查费、治疗费以及非急诊门诊住院的费用。

（五）救护车费、中药代煎费及自行购买药品的费用。

（六）属于《武汉市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的费用。

1、服务项目及设施：挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、陪伴费、特别护理费、空调费、损坏公物赔偿费、文娱活动费等其他特需生活服务费；

2、非疾病治疗项目：各种美容、矫形、健美的手术治疗及药品、器具等费用，各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测等诊疗项目；

3、诊疗设备及医用材料：正电子发射断层扫描装臵（PET）电子束CT和眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

4、治疗项目：各类器官或组织移植的器官源或组织源、近视眼矫正术、音乐疗法、心理治疗、磁疗等辅助性等治疗项目;

5、其他项目：各种不孕不育症、性功能障碍的治疗项目、自杀自残、酗酒、交通肇事或事故、打架斗殴、因违法犯罪行为所致伤病及医疗事故等所造成的伤害或伤残，其所发生的一切费用；

（七）超过医保报销截止日期的医疗费用。

（八）按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。第四十三条 各类医疗原始收据报销截止日期为：

（一）门诊重症疾病或外地住院医疗费原始收据的报销截止期为治疗结束后的3个月内。

（二）本市急诊和转诊，以及外省市门急诊医疗费原始收据的报销截止期为收据开具日后的次年二月底前。

（三）门诊审核签字报销时间、地点。

【南湖校区】周三上午正常上班时间，在校医院五楼小会议室。

【首义校区】周三下午正常上班时间，在校医院四楼公费医疗与大学生医保管理办公室。

第七章 附 则

第四十四条 享受基本医疗保险的大学生应诚实守信，严格遵守大学生医疗保险制度的各项管理规定。如有外借或冒名使用“医疗证”、谎报医药费等行为，一经查实，按《中南财经政法大学学生违纪处分条例》的有关规定对当事人给予相应处理。

第四十五条 享受基本医疗保险的大学生应妥善保管从医保办领取的证件或凭证。因保管不当或遗失后被他人冒用而发生的医疗费用，由个人承担。第四十六条 参加基本医疗保险的同时，鼓励个人参加商业医疗保险，以进一步提高自身的医疗保障水平。

第四十七条 享受基本医疗保险的大学生，无论因公、因私短期赴港澳台地区或出国，在港澳台地区和境外发生的医疗费用，由个人承担。

第四十八条 本细则实施期间，国家出台新的相关政策，按新政策执行。

第四十九条 本细则由中南财经政法大学学生医疗保险工作领导小组负责解释。

第五十条 本细则自公布之日起执行，原《中南财经政法大学公费医疗管理办法》（中南大政字„2006‟24号）中涉及学生就医的规定同时废止。

第二篇：忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

关于印发《忻州市城镇居民 基本医疗保险试行办法》的通知

忻政发〔2008〕69号

各县、市、区人民政府，市直各有关单位：

《忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第二十八次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO八年七月十八日

忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为了进一步健全医疗保障体系，充分发挥医疗保险制度的互助共济功能，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发[2007]37号）的有关规定，结合本市实际，制定本试行办法（以下简称《试行办法》）。

第二条 从2008年起，利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费与政府补助相结合，重点保障住院和门诊慢性病规定病种的医疗费用支出。遵循“低水平、广覆盖”、“权利与义务相对应”、“以收定支、收支平衡”的原则。

第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一管理，县（市、区）代办。

第二章 组织领导和工作机构

第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。各级宣传、发改委、劳动保障、编办、教育、公安、民政、财政、卫生、药监、物价、统计、残联等部门应当依照各自职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的宣传发动，基金管理,基金稽核，宏观调控;信息系统和数据资源中心的建设、维护及《城镇居民基本医疗保险证》制发等工作。同时经办忻府区区域内的市及市以上各类用人单位职工的直系亲属和市直各类学校（幼儿园）在校学生的城镇居民身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内的城镇居民宣传动员、身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。市、县（市、区）教育行政主管部门负责在校学生参加城镇居民医疗保险的组织协调、宣传动员等工作，学生所在的学校（幼儿园）负责本校（园）学生的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。忻府区区域内的市及市以上用人单位负责其职工直系亲属的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）的，各用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）要设专人代办业务。

第三章 参保范围和对象

第八条 具有本市城镇户口的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民等，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时，须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；城镇低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民须提供《低保证》和各县（市、区）低保办出具的证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人员、未成年的重度残疾人员须提供《残疾证》和各县（市、区）残联出具的证明材料。

已参加城镇居民基本医疗保险的人员，办理下一参保登记时，仍须提供有关证件。

第四章 缴费标准和办法

第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：个人缴纳100元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助10元。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人、丧失劳动能力的重度残疾人和成年低保人员每人每年200元，其中：个人不缴费，中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省级财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政各补助40元。

（四）未成年的重度残疾人和低保人员每人每年100元，其中：个人不缴费，中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省级财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市、区）财政各补助15元。

（五）有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予适当补助。

第十一条 低收入家庭60周岁以上老年人、低保对象由民政部门认定。重度残疾人由残联认定。

第十二条 城镇居民基本医疗保险为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的第四季度按缴费标准一次性集中缴纳次年的医疗保险费，于次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；在下一按规定连续缴费的，可从次年的1月1日起连续享受待遇。

2008年参保登记缴费时间为7月至9月，应集中缴纳半年的基本医疗保险费，从7月1日至12月31日享受医疗保险待遇。在2008年10月1日至12月31日期间参保的，从参保缴费的次月起享受医疗保险待遇。城镇居民在2009年1月1日以后参保的，或超过规定集中缴费时间3个月后续保的，从参保缴费的当月起满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第十三条 城镇居民参加基本医疗保险，只建立统筹基金，暂不建立个人账户。

第五章 基本医疗保险待遇

第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），因病发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额，并按规定比例支付。

起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金不予支付。最高支付限额以上的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险等方式解决。

第十五条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级及以下医院（含社区卫生服务中心）200元。

一个保险内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准费用由个人负担，第三次及以上住院不设起付标准。

起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级及以下医疗机构划分，统筹基金分别按55%、60%、65%的比例支付。转市外就医、外出期间急诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

一个保险内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市劳动保障部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。也可由市医疗保险经办机构委托县（市、区）医疗保险经办机构与相应的定点医疗机构签订协议。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构。

第十七条 参保人员住院治疗，须持入院证、《城镇居民基本医疗保险证》等相关材料，到参保的医疗保险经办机构办理备案手续。急诊病人可就近到医疗机构救治，三日内到医疗保险经办机构办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。

因病情需要，在本市范围内转院的，须经治疗医院提出转院理由、病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，到参保的医疗保险经办机构办理转院审批备案手续。

因病情需要，确须转往市外医院治疗的，须经参保地行政区域内最高等级定点医疗机构提出转院理由，提供病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，并填写《城镇居民基本医疗保险转院审批表》，到医疗保险经办机构办理转院审批手续后方可转院。转往外地治疗的参保人员，可选择太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非营利性的三级甲等医疗机构。

参保患者病愈出院，确需带药的，定点医疗机构要严格控制，原则上急性病不得超过一周量，慢性病不得超过三周量。

参保人员住院逐步实行社区首诊制，可先在有条件的社区卫生服务机构试行。

第十八条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的规定适当扩大未成年人的用药和诊疗项目范围。

第十九条 参保人员患有《忻州市城镇职工慢性病门诊医疗费管理暂行规定》中所列病种的，参加城镇居民医疗保险一年以上，可按照有关规定申请办理城镇居民医疗保险慢性病审批手续。属恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期等四种门诊慢性病和儿童先天性疾病（具体标准另定）的统筹基金年最高支付限额为3万元；其余规定病种统筹基金支付限额为每年1000元。参保人员患多个病种的，每增加一个病种，统筹基金支付限额可增加150元，最多可增加两个病种。

一个保险内，参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按上述标准分别计算，但统筹基金的累计支付限额不超过3万元。

门诊慢性病医疗费用原则上一个保险审批一次、结算一次。第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上的部分，由统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

第二十一条 长期在市外异地定居（一年以上）的参保人员，可在居住地选择一所社区卫生服务中心（或一级医院）和两所二级以上（含二级）的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，并经参保地的医疗保险经办机构审核备案；在选定的定点医疗机构就诊时，须向参保地的医疗保险经办机构办理住院备案手续；因病情需要，确须转外地医院治疗的，须经本人选定的最高等级的定点医疗机构出具转院证明，须经参保地医疗保险经办机构批准备案。

第二十二条 参保人员转市外就医或异地定居期间发生的医疗费用，应持《城镇居民基本医疗保险证》、住院医疗费用清单、病历复制件和住院票据（急诊住院的须持急诊挂号手续）等相关资料，到医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。

第二十三条 参保人员与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。参保人员就医时发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由统筹基金支付的部分，次月由城镇居民基本医疗保险经办机构按有关规定支付。

第六章 基金管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，独立核算，专款专用。基金征缴采用财政部门的专用票据。城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征利息税。中央、省、市三级财政补助资金全额纳入市财政专户，建立市级统筹基金，市医疗保险经办机构根据各县（市、区）实际支出情况拨付。各县（市、区）财政补助资金和医疗保险经办机构征收的城镇居民基本医疗保险费纳入本级财政专户，用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。

第二十五条 市劳动和社会保障局可根据全市城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政的负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。

第二十六条 市、县（市、区）财政要保证开展城镇居民基本医疗保险工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设、维护、数据业务使用等费用。

市财政要按实际参保人数每人每年3元标准安排市医疗保险经办机构工作专项经费；各县（市、区）财政要按实际参保人数每人每年2元标准安排本县（市、区）医疗保险经办机构工作专项经费。

第七章 相关责任

第二十七条 定点医疗机构违反《城镇居民基本医疗保险定点医疗服务协议》发生的医疗费用，统筹基金不予支付。情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其定点医疗机构的资格，并移交相关部门处理。

第二十八条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）在本市非定点医疗机构就医的（急诊病人除外）；

（二）未经批准转外地医疗机构就医的；

（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

（四）私自涂改处方或自行开处方索取的；

（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；

（七）按照国家和省规定应当由个人支付的。

第八章 附 则

第二十九条 建立市、县统一的城镇居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心，数据资源中心设在市医保中心。

第三十条 将城镇居民基本医疗保险列入《忻州市社会保险基金征缴与奖励经费挂钩的考核办法》范围进行考核和奖励。

第三十一条 本《试行办法》未及事项参照忻州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第三十二条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省有关规定执行。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金不敷使用时，由市财政垫付。

第三十四条 本《试行办法》由市劳动和社会保障局负责解释。第三十五条 本《试行办法》从2008年7月1日起施行。

第三篇：兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则 (试行)

兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则

（试行）

第一章 总 则

第一条为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保障全覆盖的目标，促进全市经济社会协调发展，根据国家和《甘肃省人民政府关于印发甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（甘政发〔2007〕31号）有关规定，结合我市实际，特制定本实施细则（以下简称细则）。

第二条凡属兰州市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含城市低保人员），均可自愿参加城镇居民医疗保险。

第三条大、中专院校学生以学校为单位参加，其他人员由街道社区组织以家庭为单位参加。

第四条城镇居民基本医疗保险试行市级统筹。全市执行统一政策、统一筹资标准，统一支付标准，县区经办，属地化管理。

第五条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇居民医疗保险工作。市、县区医疗保险经办机构和城镇街道办事处、社区劳动保障工作机构依照本细则的规定，具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。

市、县区财政、公安、民政、人事、教育、卫生等有关部门应当在各自职责范围内共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第六条实施城镇居民基本医疗保险应遵循的原则：

（一）坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。

（二）坚持城镇居民个人自愿缴费和政府补助相结合的原则。

（三）坚持实行住院医疗社会统筹，“保大病、保住院，不建个人账户”的原则。

（四）坚持统筹基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

（五）坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。

第二章 参保对象和条件

第七条本细则适用范围和对象是：

（一）具有兰州市城镇户籍的非从业人员。

（二）不在城镇职工医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险覆盖范围内的城镇居民。包括学龄前儿童、中小学生、无业人员、丧失劳动能力的重度残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。

（三）兰州市行政区域内的全日制在校大、中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生。

（四）未参加城镇职工基本医疗保险的城市低保人员中的从业人员，根据本人意愿可参加城镇居民基本医疗保险。

第八条自愿参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和新型农村合作医疗。

第九条参加城镇居民基本医疗保险与参加其他医疗保险相互不视同缴费年限。

第三章 权利与义务

第十条城镇居民参加医疗保险享有以下权利：

（一）享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案监理等公共卫生服务的权利；

（二）享受本办法规定的医疗保险报销补助的权利；

（三）享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权；

（四）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利。

第十一条城镇居民参加医疗保险应当履行以下义务：

（一）按时足额缴纳个人参保费用；

（二）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；

（三）不得将个人医疗保险证转借他人使用；

（四）遵守本细则及定点医疗机构有关规章制度。

第四章 基金筹集

第十二条城镇居民基本医疗保险统筹基金组成：

（一）省、市、县区财政补助资金；

（二）参保人员个人缴费；

（三）其他渠道筹集的资金；

（四）医疗保险统筹基金利息收入等。

第十三条城镇居民基本医疗保险费，由财政和个人共同负担，具体统筹标准：

（一）符合本细则第七条第二款规定的城镇居民（不含中、小学生）基本医疗保险基金人均年统筹标准160元，其中：个人缴费每人每年80元；省财政每人每年补助40元；市、县区两级财政按每人每年40元的标准予以补助。

（二）本细则实施前已参加城市低保人员医疗保险的，与城镇居民基本医疗保险并轨，其筹资标准由原来人均年缴费100元提高到160元，其中：省财政每人每年补助70元，市、县区财政每人每年补助60元，个人每人每年缴纳30元。对民政部门认定的城市一、二类低保人员个人缴费部分，由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。待遇支付按本细则执行。

（三）符合本细则第七条第三款规定的大、中专、中等职业学校（包括技工学校）学生统筹标准每人每年80元，其中：个人缴费每人每年40元（含代收保险费）；中央所属院校由院校从中央财政拨付的医疗费中每人每年补助40元；省属院校由省财政每人每年补助40元；市、县区属院校由省财政每人每年补助20元，市、县区财政每人每年补助20元。

（四）符合本细则第七条第二款规定的中、小学生统筹标准每人每年80元，其中：个人缴费每人每年40元；省财政每人每年补助20元；市、县区财政每人每年补助20元。

（五）享受兰州市城市低保的在校学生，统筹标准每人每年80元，其中：省财政补助40元，市、县区财政补助40元，个人不再负担。

以上由市级财政补助的部分：城关区、七里河区、安宁区、西固区由市财政承担40%，区财政承担60%。永登县、榆中县、皋兰县及红古区由市财政承担60%，县区财政承担40%。

第十四条在国家再就业政策实施阶段，对符合国家有关政策规定的持有《再就业优惠证》的下岗失业人员，本人缴费部分，可从再就业资金中每年补助40元。

第十五条大、中专特困学生个人缴费部分（扣除代收保险费）由学校提供资料报同级劳动保障、财政审核后，财政和学校给予适当补助。

第十六条城镇居民参加基本医疗保险后，每人每年由征缴基金中划入20元，建立大额医疗保险补助基金，主要用于参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额以上的部分。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔2005〕104号）规定，给予医疗救助（具体办法另行制定）。

第十七条 城镇居民医疗保险费统筹标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后执行。

第五章 参保程序和缴费办法

第十八条参加城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理：

（一）符合条件的城镇居民（含中、小学生）可持本人身份证及其复印件、户口簿、照片到户籍所在街道、社区劳动保障工作机构以家庭为单位办理参保登记和缴费手续。

（二）全日制在校大中专、中等职业学校（包括技工学校）的学生参保，由学校提供其学籍和学生身份证及其复印件、户籍证明、照片统一到所在县区医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。

城镇居民参保登记时间居民为上11月1日至12月31日；大、中专学生为上9月1日至10月31日。逾期不予登记。

第十九条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费由街道、社区按一次性足额上缴到县区医疗保险经办机构，并及时转入医疗保险财政专户。城镇居民医疗保险经办机构要为其开具财政部门统一印刷的专用票据。财政补助的基金纳入各级政府财政预算，由财政部门按参保人数直接划入医疗保险基金财政专户。

城镇居民参保缴费后，发生异地转移、死亡等情形的，其保费不予退还。

第二十条参保城镇居民从本《实施细则》发布之日起，按全年足额缴纳医疗保险费的，可从缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险的有关待遇；本细则实施后，符合参保条件但未及时参加的或参加后又中断缴费的，在办理新参加或接续城镇居民医疗保险手续时，应补交中断缴费期间的个人及财政补助部分的医疗保险费后，方可享受城镇居民医疗保险待遇。

第二十一条市、县区财政应当在每年7月31日前将财政补助资金划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第六章 基金支付

第二十二条城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，主要支付符合规定的住院、门诊特殊病种和大额医疗保险补助的医疗费用。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，在省上城镇居民基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》尚未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行，今后国家和省上制定新规定，从其规定。

第二十四条参保城镇居民因病需要住院的，应持个人身份证、《兰州市城镇居民医疗保险证》，学校或社区证明等有效证件，城市低保人员持《最低生活保障领取证》，到定点医疗机构住院治疗。其发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上的最高支付限额以下的符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（一）城镇居民参保住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构150元，二级定点医疗机构350元，三级定点医疗机构700元。

（二）参保城镇居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例支付：

一级定点医疗机构由统筹基金支付65%；

二级定点医疗机构由统筹基金支付60%；

三级定点医疗机构由统筹基金支付55%。

（三）特殊疾病长期门诊：参保城镇居民因恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭透析治疗，器官移植的抗排异治疗的特殊疾病，符合基本医疗保险《三项目录》规定，在选定的定点医疗机构治疗发生的医疗费用，起付标准以上进入统筹支付的部分报销45%。

（四）参保城镇居民应承担的自付部分：

1．起付标准以下的住院费；

2．《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%；

3．《基本医疗保险药品目录》中乙类药品个人自付20%；

4．基本医疗保险《三项目录》及支付标准以外费用。

第二十五条城镇居民医疗保险为每年的7月1日至次年的6月30日。在一个参

保缴费内，由统筹基金累计最高支付限额为18000元（包括住院和门诊规定特殊病种费用），大额医疗保险补助参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额1.8万元以上的部分，给予50%的补助，年最高补助限额为1.2万元，年累计最高支付限额为3万元。

跨住院的参保城镇居民享受出院统筹基金最高支付限额。

第二十六条参保城镇居民因病就医，首诊必须在定点的二级以下医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，住院治疗后再视病情逐级转诊。否则，发生的住院医疗费不予支付。参保人员在其他定点医疗机构及非定点医疗机构急诊、住院治疗的费用不予支付。

第二十七条参保城镇居民因病确需转往本市行政区域外住院治疗的，应由省、市三级以上定点医疗机构出具转院证明，并报医疗保险经办机构备案，发生的住院医疗费，在原报销比例段内下浮5%予以报销。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销。在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用由个人自付。

第二十八条本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决。

第二十九条有下列情形之一的，参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（四）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病治疗的等；

（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第七章 基金管理与监督

第三十条城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取管理费。

第三十一条城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率计息。

第三十二条市财政按基金总规模的10%建立市级统筹调剂金，并按筹资总额2%的比例逐年提取。统筹调剂金主要用于在全市范围内平衡、调剂城镇居民基本医疗保险基金。

第三十三条医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

第三十四条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行城镇居民医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第三十五条定点医疗机构和定点零售药店违反城镇居民医保管理规定的，市、县区医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金，情节严重的，根据有关规定予以处理。

第三十六条参保城镇居民有权对医疗保险基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障行政部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理，情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。

第三十七条参保城镇居民提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，取消本人的参保资格，追回已经报销的全部费用，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第八章 医疗服务管理

第三十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。定点医疗机构和定点销售药店的资格由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定。对符合条件的社区卫生机构及时纳入医疗保险定点范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确各自的权利和义务。

第三十九条定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查，合理用药，合理治疗，防止和制止浪费，保证居民医疗保险基金的合理使用。

第四十条定点医院在收治参保城镇居民时，应当认真核对居民身份证和就医证，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。

定点医院应尊重患者或家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；应主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第四十一条定点医疗机构应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

第四十二条劳动保障行政部门及医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点零售药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。

第九章 工作职责

第四十三条各县区人民政府及相关部门的主要工作职责是：

（一）各县区人民政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制，协调解决有关问题。

（二）劳动和社会保障部门是城镇居民医疗保险的主管部门，负责医疗保险的组织实施工作。

（三）财政部门会同相关部门制定城镇居民医疗保险基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

（四）民政部门负责制定进入城市最低生活保障居民社会医疗救助办法，负责落实救助待遇。

（五）卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督和管理。监督定点医疗机构严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（六）食品药店监督部门负责医疗机构和零售药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

（七）物价部门负责加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

（八）公安部门负责城镇居民的身份认定工作。

（九）教育部门负责协助街道社区对在校学生的参保登记。

（十）残疾人联合会负责城镇重症残疾人员的身份确认工作。

（十一）审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。

（十二）人事编制部门负责市、县区医疗保险经办机构和城镇街道社区劳动保障工作机构的人员编制配备工作。

第四十四条市医疗保险局负责城镇居民医疗保险的各项具体业务工作。主要包括对县区医疗保险经办工作予以指导，协调解决具体问题，并做好统筹基金的收、支管理和调剂，报送基金使用计划，编报基金的决算及统计等工作。

第四十五条县区医疗保险局是城镇居民基本医疗保险的具体办理机构。其主要职责是：

（一）负责城镇居民医疗保险手续的办理、变更和终结。

（二）负责城镇居民医疗保险基金的筹集、支付、核算和管理。

（三）负责参保人员住院费用的结算。

（四）负责城镇居民医疗保险基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计工作。

（五）负责与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务协议，进行协议管理。

（六）定期报送或公布医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。第四十六条城镇街道办事处、社会劳动保障工作机构负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜，主要职责是：

（一）负责城镇居民参加医疗保险的资格审查和上报工作。

（二）负责各种信息资料的收集、整理和上报，并做好人员增减变动工作。

（三）负责做好符合条件的城镇居民医疗保险费的收缴工作。

（四）负责做好城镇居民医疗保险政策的宣传咨询工作。

第四十七条城镇居民医疗保险经办机构和街道社区劳动保障工作机构所需工作人员，近郊四区按每参保10000人、远郊县区按每参保5000人增加事业编制1名，由市、县区政府分别负责落实。工作经费由同级财政予以解决。

第十章 附 则

第四十八条本细则在试行中，如国家有新的政策规定，从其规定。

第四十九条本细则自2007年7月1日起试行。兰州市城市低保人员医疗保险有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

第五十条本细则由市劳动和社会保障局负责解释。

第四篇：试行)银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(

银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一章 总则

第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求，进一步建立健全多层次医疗保障体系，全面实施城镇居民基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(宁政发[2007]133号)和《银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》(银政发[2007]91号)，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险适用本办法。

第三条 市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的行政主管部门，负责居民医保的组织实施和管理。市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承办居民医保的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。

县(市)区街道办事处或者乡(镇)人民政府劳动保障事务所(站)(以下简称社区劳动保障工作机构)按照本办法规定，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。

市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好居民医保的相关工作。

第四条 全市居民医保执行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程。

第五条 居民医保实行属地管理，统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定，条件成熟后过渡到全市统筹。

第六条 按照财政补助分级承担机制，居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。

第七条 居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。

第二章 参保对象和参保条件

第八条 具有本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有非从业城镇居民，包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民，出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)，城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他城镇居民，可以参加城镇居民医疗保险。

第九条 外来投资、务工人员在本市城镇中小学(含职业高中、中专、技校)上学的非本市城镇户籍的子女，没有在原籍参加城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的，可按本办法参加居民医保。

第十条 已参加新型农村合作医疗的城镇居民，可以继续参加新型农村合作医疗，也可以按本办法参加居民医保。

参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第十一条 城镇居民按本办法参加医疗保险，不计参保缴费年限，缴费当期享受相应的医疗保险待遇。参加居民医保与参加城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗的时间，互不视同参保缴费年限。

第三章 医疗保险基金筹集和缴费标准

第十二条 居民医保基金由以下内容构成：

(一)参保居民个人和家庭缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府的补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)城镇居民基本医疗保险费的利息;

(五)依法纳入的其他资金。

第十三条 成年人与未成年人及在校学生实行分别费率。居民医保以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保的个人缴费部分予以补助。

第十四条 居民医保个人缴费及政府补助标准：

(一)低保、重度残疾学生及儿童每人每年筹集资金80元，其中，政府补助74元，个人缴纳6元。政府补助中，中央财政25元，自治区财政15元，市、县(市)财政34元;

(二)18周岁以下其他未成年人及在校学生每人每年筹集资金80元，其中，政府补助40元，个人缴纳40元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元;

(三)低保、丧失劳动能力的残疾成年人及女50周岁、男60周岁以上低收入老年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助136元，个人缴纳64元。政府补助中，中央财政50元，自治区财政25元，市、县(市)财政61元;

(四)18周岁及以上其他成年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助40元，个人缴纳160元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元。

第十五条 居民医保个人缴费和市、县(市)财政补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第十六条 城镇居民家庭成员凡符合参保条件的，应当以家庭为单位，一次全部参加。

居民医保费应按年一次缴纳。

第四章 参保登记和缴费

第十七条 参加居民医保按照下列程序办理：

(一)城镇居民办理参保登记时，家庭应填写《城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表》，个人应填写《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》;

(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日为集中办理参保登记期限，6月和12月为集中缴费期限。在规定的期限内未办理参保登记和缴费的，当年不再补办参保登记和补缴费手续;

(三)符合参保条件的居民持户口本、身份证、学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料，在前项规定期限内到居住所在地社区劳动保障工作机构办理参保登记手续，社区劳动保障工作机构将居民参保的基本信息录入计算机管理系统;

(四)社区劳动保障工作机构将参保登记人员的基本信息，用书面和电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证明材料，分别于5月31日和11月30日前报医保经办机构审核。医保经办机构收到相关资料后，应当在10日内审核完毕，并将审核结果发送社区劳动保障工作机构。对不符合参保条件的，应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因。

第十八条 社区劳动保障工作机构根据医保经办机构审核的结果，为参保登记的居民出具缴费手续，参保居民到国有商业银行按时足额缴纳医疗保险费。

第十九条 社区劳动保障工作机构负责向参保居民发放医保卡(证)。

第二十条 财政部门应依据医保经办机构审核确认的参保人数和政府应承担的补助资金，分别于每年6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户，再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。

第五章 家庭普通门诊帐户

第二十一条 家庭普通门诊帐户按未成年人及在校学生每人每年20元、成年人每人每年60元的标准设立。

第二十二条 家庭普通门诊帐户资金用于支付参保居民在签约的定点社区卫生服务机构普通门诊就医的医疗费用。

第二十三条 家庭普通门诊帐户资金及利息归参保居民家庭所有，利息计入家庭普通门诊帐户。

第二十四条 参保家庭一次全部注销停止基本医疗保险缴费的，家庭普通门诊帐户资金余额发给其家庭。

第六章 就医管理

第二十五条 参保居民应选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，需转诊的由首诊定点社区卫生服务机构转诊到定点协议医院;病情平稳需恢复治疗的，由定点协议医院转回首诊定点社区卫生服务机构治疗。

第二十六条 定点社区卫生服务机构应与参保居民按照自愿签定服务协议，为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务。劳动保障行政部门应当会同卫生、财政等部门制定社区卫生服务机构对参保居民提供基本医疗的考核补偿机制，具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制定。

第二十七条 参保人员在服务协议期内对所选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务不满意，有权解除协议，并另行选择定点社区卫生服务机构签约，但应提前一个月向原协议社区卫生服务机构提出申请。

第二十八条 参保居民就医时，须携带统一发放的医保卡(证)等规定的凭证。

第二十九条 定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必须认真查对人、证和医保卡，严格执行首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

第三十条 参保居民急诊、急救需要住院的，可就近选择任何一家医疗机构诊治。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关规定执行。

第七章 医疗保险待遇

第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

参保居民住院起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构300元;一级医院500元;二级医院600元;三级医院700元。一个医保内住院两次以上的参保居民，个人自付的起付标准费用降低20%.第三十三条 参保居民经社区卫生服务机构双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付标准费用;除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，住院起付标准按第三十二条第二款的规定相应提高10%。

第三十四条 参保居民在社区卫生服务机构住院或经社区卫生服务机构转诊住院医疗，发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和参保居民按照以下比例承担费用：

(一)定点社区卫生服务机构，统筹基金支付55%，个人承担45%;

(二)一级定点医院，统筹基金支付50%，个人承担50%;

(三)二级定点医院，统筹基金支付45%，个人承担55%;

(四)三级定点医院，统筹基金支付30%，个人承担70%.除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。

第三十五条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险。在一个医疗保险内，居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗费用补助等途径解决，具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第三十六条 参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。

除急诊、急救外，在本市非定点医疗机构住院，或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十七条 参保居民经门诊急诊、急救后住院的，符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。

第三十八条 跨住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年医疗费用计入次年累计计算。

第三十九条 居民参保后，医疗保险待遇从缴费的次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的，从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。

第四十条 居民参保后中断缴费又重新参保的，医疗保险生效时间相应推迟6个月，其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险制度实施后，因个人原因，有下列情形之一的，政府补助部分予以减少。

(一)符合参保条件，在2010年及其以后参保的;

(二)2010年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。

具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十二条 居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第四十三条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致伤病的;

(四)因违法犯罪所致伤病的;

(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的;

(六)因工伤、生育的;

(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第八章 费用结算

第四十四条 参保居民医疗费用结算手续，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。

第四十五条 参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。

第四十六条 参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。

第四十七条 参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点医疗机构就医的标准执行。

第四十八条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。

第四十九条 医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%，预留10%的质量保证金，质量保证金根据考核结果返还。

第五十条 医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，应按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算，在保证医疗服务质量的前提下，合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。

第九章 医疗保险服务管理

第五十一条 居民医保实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定，并向社会公布。

第五十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议双方应认真履行协议，违反服务协议规定的，承担相应的违约责任。

第五十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗保险服务协议，配备专(兼)职管理人员，做好居民医保的内部管理和服务工作。

第五十四条 劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检查定点医疗机构执行居民医保政策的情况，并根据需要审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等材料，定点医疗机构应当积极配合。不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。

第五十五条 劳动保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。发现违反居民医保有关规定的，应向劳动保障行政部门举报。

第五十六条 建立定点医疗机构监督考核制度。劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考核办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第十章 监督管理

第五十七条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独设立帐户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。

第五十八条 财政、劳动保障部门对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析，在基金结余率低于10%时，及时研究提出平衡收支的对策和措施。

第五十九条 医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度，确保基金按时足额收缴到位。

第六十条 劳动保障和财政部门应加强基金支出管理，医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围，加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。

第六十一条 医保经办机构应当建立健全内部管理制度，定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受审计、财政部门的审计和监督。

第六十二条 统筹地区应设立由政府有关部门、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。医保经办机构应当定期向基金监督组织报告基金收支情况。

第六十三条 定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的，追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为，劳动保障行政部门可视不同情况，责令限期改正、暂停或取消定点资格。

(一)诊治、记账不验卡或弄虚作假，将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的;

(二)违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方，虚报门诊大病、住院人数的;

(三)医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的;

(四)采取伪造或冒名顶替手段，将费用列入基本医疗保险范围支付的;

(五)以医谋私，损害参保居民权益，以及其他违反居民医保规定的;

(六)擅自提高收费标准、增加收费项目的。

第十一章 附则

第六十四条 门诊大病管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门按照自治区相关规定另行制定。

第六十五条 城市低保对象按本办法享受医疗保险待遇后，个人负担仍较重的，可以按规定向民政部门申请城市医疗救助。

第六十六条 医保经办机构和社区劳动保障工作机构经办居民医保的工作经费和管理费用，应纳入财政预算，由市、县(市)财政承担，不得在基金中列支。

第六十七条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由政府另行解决。

第六十八条 本办法自发布之日起施行。

文章来源：中顾法律网(免费法律咨询，就上中顾法律网）

第五篇：石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则(试行)

老人，未成年人，其它无医疗保险的人均可参保，可以以个人或家庭参加。

石家庄市人民政府印发石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知石政发[2007]53号

各县（市）、区人民政府，市政府各部门，市属各有关单位：

《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府第六十七次常务会和市委第三十二次常务会通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

二〇〇七年十月二十九日

石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案(略)

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）和大额补充医疗保险暂行办法的通知石政办发〔2007〕83号

市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各单位：

《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）》、《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

二○○七年十月二十九日

石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。

第二条 本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、裕华区、高新技术开发区）内所有不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的，具有本市市区户籍的非从业居民，均可参加石家庄市市区的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿可自愿参加石家庄市市区居民医保。

第三条 居民医保遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病的医疗需求。

第四条 居民基本医疗保险费（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

第五条 居民医保由市劳动和社会保障局主管，由市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市残联、市教育局及各区政府协管，由市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）经办，由各区人事劳动和社会保障局组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。

第二章 管理机构职责

第六条 市劳动和社会保障局为全市居民医保的行政管理部门,其主要职责是：

（一）制定居民医保试点的总体规划。

（二）拟订居民医保的政策、规定。

（三）负责居民医保政策的贯彻落实。

（四）对居民医保的实施过程进行监督、指导。

（五）负责市区定点医疗机构的资格审定。

（六）协调处理有关居民医保的争议。

（七）对执行居民医保政策的单位和个人实施奖惩。

第七条 市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）为市区居民医保的经办机构，其主要职责是：

（一）认真执行居民医保的政策、规定，提出改进和完善居民医保制度的建议。

（二）编制居民基本医保基金收支预、决算。

（三）负责居民基本医保基金的筹集、支付和管理。

（四）选择和确定居民医保定点医疗机构。

（五）会同物价部门监督、检查定点医疗机构的收费标准及药品价格。

（六）负责对定点医疗机构医药费及相关资料的审核。

（七）受市劳动和社会保障局委托，对定点医疗机构、社区劳动保障工作站和个人执行居民医保政策情况进行检查、考核和奖惩。

（八）负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。

（九）承办社区劳动保障工作站和居民对居民医保的咨询、查询事宜。

（十）负责全市居民医保经办业务的指导。

第八条 各区人事劳动和社会保障部门负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。劳动保障工作站的主要职责是：

（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。

（二）负责居民医保入户调查、参保登记和计算机信息建立、上传工作。

（三）负责协助收缴居民个人或家庭缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。

（四）负责居民医保有关报表的编制和呈报工作。

（五）负责居民医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。

（六）负责居民医疗费的报销事宜。

（七）负责居民医保的查询事宜。

（八）承办有关居民医保的其他事宜。

第九条 定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：

（一）承办居民医保的医疗服务业务，并制定相关的管理制度。

（二）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。

（三）负责居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向医保中心传输信息和报送有关报表。

（四）负责按规定承办参保居民首诊定点、转诊工作；

（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。

（六）承办有关居民医保的其他事宜。

第三章 保障范围及对象

第十条 居民医保的实施范围和具体对象包括：

（一）在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）。

（二）户口在农村常年随父母在本市市区就学的中小学生、入托幼儿。

（三）18周岁及以下年龄的非在校居民。

（四）劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》，且属于一、二级残疾的居民；无用人单位，并持有《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》，领取最低生活保障金的居民。

（五）在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，可以自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。

（六）女50周岁以上和男60周岁以上居民。

第十一条 居民医保对象不包括下列人员：

（一）现役军人。

（二）异地退休享受养老金或退休金待遇人员。

（三）已参加新型农村合作医疗的人员。

第四章 参保登记

第十二条 符合参保条件的居民，应凭本人家庭户口本及复印件、本人居民身份证及复印件、学生手册（学生证）、残疾证及复印件、低保证及复印件，户口在农村常年随父母在本市市区上学的中小学生、入托幼儿应凭父母一方《暂住证》、教育部门的相关证明，到本人户籍或暂住证所在地劳动保障工作站申请参加居民医保，并根据本人情况填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》，办理基本医保登记（以下简称参保登记）。

第十三条 劳动保障工作站、医保中心受理居民参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第十条、第十二条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。

第十四条 居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。

第十五条 劳动保障工作站根据参保登记获得的信息，按医保中心要求的内容及格式，为每个申请参保居民建立有关计算机信息，并及时向医保中心传输或报送有关信息。

第十六条 医保中心根据劳动保障工作站传输或报送的信息及时进行复核和确认，并根据确认的信息分别编制《石家庄市市区城镇居民医疗保险费征缴计划》和《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表》，反馈至相应劳动保障工作站，作为向居民收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。

第十七条 居民就业、户籍迁移出本市市区、死亡等，应分别办理终止医保关系和医保卡注销手续。本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的于每月10日前到医保中心办理。

（一）居民由无业变为就业，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：1就业的劳动合同。2医保卡。3居民身份证。

（二）户籍迁出本市市区，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料：

1、医保卡。

2、户籍迁移证及复印件。

（三）居民死亡的，医保关系自行终止，直系亲属在30日内办理医保卡注销手续，办理时应提交下列证件及材料：

1、医保卡。

2、死亡证明。

第五章 基本医疗保险费的筹集

第十八条 居民基本医保费由居民个人或家庭缴费、政府补助资金和社会捐助构成。居民个人或家庭缴费，由医保中心负责收缴，劳动保障工作站协助收缴；政府补助资金，由市财政局负责归集。

第十九条 居民缴费和政府补助标准如下：

一、在校的中小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民，筹资标准为每人每年100元（其中6元用于意外伤害费用）。其中一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，全额由各级政府补助；其他人员个人缴纳50元，各级政府补助50元。

二、18周岁以上居民筹资标准为每人每年300元（其中6元用于意外伤害费用）。其中：

一、二级残疾人、领取城市最低生活保障金居民个人不缴费，由各级政府全额补助；低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，各级政府补助200元；女50周岁以上、男60周岁以上居民个人缴纳200元，各级政府补助100元；其他人员个人缴纳250元，各级政府补助50元。

第二十条 居民个人或家庭缴费、政府补助标准需调整时，在医保中心根据收支情况提出建议后，由劳动保障部门和财政部门提出调整方案，报石家庄市人民政府批准。

第二十一条 居民基本医保费实行预缴费制，按缴纳。每年9月1日至11月25日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间。居民应按规定的时限参保，按规定的标准及时足额缴纳居民医保费。启动阶段自本实施细则发布之日起两个月内为集中办理参保登记和费用缴纳期。新生儿和新迁入中小学生、18周岁及以下年龄非在校居民，自户籍落户之日起3个月内可以参保和缴费，但未在集中办理期限办理的，当年居民基本医保费全部由个人或家庭缴纳。

第二十二条 医保中心在石家庄市商业银行设居民医保基金收入过渡户。居民个人或家庭缴费由石家庄市商业银行代收，居民应在规定的参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证到石家庄市商业银行营业网点向收入过渡户缴费，医保中心月末将居民缴纳的医保费划入财政专户，月末收入户无余额。商业银行应满足居民缴费需求，及时向医保中心传输居民个人缴费信息。

第二十三条 医保中心根据居民实际缴费情况分区编制居民缴费汇总表，各区人事劳动和社会保障局据此及时向本级财政申报居民医保政府补助资金，区财政局接到资金请示后20日内将本级政府补助资金上缴市财政局医保基金财政专户；市财政局应将中央、省、市政府补助资金及时划入财政专户，确保居民基本医保基金的正常使用。市、区两级财政负担的居民医保政府补助资金应足额列入同级财政预算。

第六章 基本医疗保险基金管理和使用

第二十四条 本市市区居民医保，不建立个人账户，用居民基本医保费为参保居民建立居民基本医保基金。

第二十五条 居民基本医保基金设立财政专户，实行收支两条线管理，单独设账，独立核算，专款专用，任何单位及个人不得挤占和挪用。

第二十六条 医保中心设立居民基本医保基金支出户，每月根据上月支出情况编制居民基本医保基金拨款申请，由市财政局及时将居民基本医保基金划入医保中心居民基本医保基金支出户，确保按时结算。

第二十七条 居民基本医保基金不计征各种税、费。

第二十八条 居民基本医保基金的计息，参照职工医保基金计息办法执行。

第二十九条 居民基本医保基金用于支付居民住院、门诊急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种、恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用。

第三十条 居民基本医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医时为400元；在二级医疗机构就医时为600元；在三级医疗机构就医时为900元；医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的数额。

第三十一条 居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨的，按出院结算时间确定医保。第三十二条 居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由居民基本医保基金支付，但个人也要负担一定比例，居民基本医保基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医为70%；在二级医疗机构就医为60%；在三级医疗机构就医为50%。居民缴纳基本医保费的年限与居民基本医保基金支付比例挂钩，连续参保5年以上的，缴纳基本医保费年限每增加一年，居民基本医保基金支付比例可相应提高05个百分点，但提高的比例最高不超过10个百分点。居民医保与职工医保缴费年限互不视同。恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术的医疗费个人负担比例，执行就医定点医疗机构的标准。居民住院采用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用属于基本医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基本医保基金支付。

第三十三条 经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，居民基本医保基金支付比例较在本市相应级别定点医疗机构就医时的比例降低5个百分点。

第三十四条 按计算，居民基本医保基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》执行。

第三十五条 居民意外伤害住院费用另行制定支付管理办法。

第七章医疗服务管理

第三十六条 居民就医实行首诊定点制度。

第三十七条 居民应根据本人实际情况，就近就便选定一家一级定点医疗机构，作为本人的首诊定点医疗机构，一定一年不变。居民患病需要住院治疗时，必须首先在本人选定的首诊定点医疗机构就医。因病情需要确需转院诊治的，应由首诊定点医疗机构提出意见，方可在二级及以上定点医疗机构就医。首诊定点医疗机构有条件诊治的，不得随意转出。

第三十八条 居民患病时凭医保卡和病历本就医。

第三十九条 居民就医时，定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡，发现冒用的，应扣留病历本和医保卡，并及时报告医保中心。

第四十条 居民因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列疾病病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续，认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算;不符合急诊抢救要求或未办理认定手续的，所发生的医疗费用居民基本医保基金不予支付。

第四十一条 居民未经首诊定点医疗机构批准，擅自到其他医疗机构就医的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第四十二条 医保中心应与定点医疗机构签定有关医疗保险服务项目范围、服务质量标准、监督检查、费用结算等内容的协议，明确双方的责任和义务。

第四十三条 居民使用基本医保基金就医，所用药品、所采用诊疗项目、所使用的医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。

第四十四条 首诊定点医疗机构要按医保中心要求为居民建立健康档案、医疗服务管理资料和病历。

第四十五条 为便于医疗费的结算和医疗服务管理，定点医疗机构应按医保中心的要求建立居民医保计算机系统，并与医保中心联网。

第四十六条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医居民的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医居民。

第四十七条 在居民住院时，定点医疗机构应按要求进行登记,及时准确地将居民住院的医疗费用明细输入计算机，并通过计算机网络系统上传医保中心。居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7天剂量。

第四十八条 居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。

第四十九条 恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物，实行定点管理，所患病种经医保中心认定后到指定的定点综合医疗机构或专科医疗机构治疗。定点管理结算办法另行制定。

第五十条 居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心核准，方可转院。

第五十一条 居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。

第五十二条 居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第五十三条 居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第八章 医疗费的结算与报销

第五十四条居民在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由居民基本医保基金支付的费用由本人凭医保卡与定点医疗机构记账结算；应由个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结算。

第五十五条 医保中心与定点医疗机构的医疗费结算参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。

第五十六条 居民一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。

第五十七条 居民外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，通过所在社区劳动保障工作站，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。

第五十八条 居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的，其费用先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。

第五十九条 转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。

第九章监督考核

第六十条 各劳动保障工作站应当每年向本辖区居民公示低收入家庭60周岁以上年龄居民参保名单，接受群众监督。

第六十一条 居民有权对医保中心、劳动保障工作站、定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督，群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。

第六十二条 成立由劳动保障主管部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构和居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。

第六十三条 医保中心负责对参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构和劳动保障工作站应积极配合。

第十章 奖惩

第六十四条 符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。

（一）定点医疗机构认真执行居民医保的政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。

（二）劳动保障工作站认真执行居民医保的政策规定，认真进行入户调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。

（三）医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。

（四）居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、医保中心违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。第六十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并给予通报批评；通报批评超过3次的，停机限期整改；整改无效的，中止协议；情节严重的，取消其定点；必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的。

（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。

（三）推诿、滞留或转让病人的。

（四）不能保证居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的。

（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。

（七）检查、治疗、用药与病情不相符的。

（八）利用工作之便搭车开药的。

（九）其他违反居民医保政策规定的。

第六十六条 居民有下列行为之一，造成居民医保基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受医保待遇。必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向他人提供本人医保卡和病历本，造成冒名顶替就医的。

（二）虚报冒领医疗费的。

（三）其他违反居民医保政策、规定的。

第六十七条 医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的。

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（三）违反规定，将居民医保基金挪作他用的。

（四）因渎职造成居民医保基金损失的。

第十一章 附则

第六十八条 居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

第六十九条 本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释。

第七十条本细则自二○○七年十二月二十六日起实施。