五大连池市关于中省直机关事业单位实施基本医疗保险暂行办法

第一篇：五大连池市关于中省直机关事业单位实施基本医疗保险暂行办法

五大连池市关于中省直机关事业单位实施

基本医疗保险暂行办法

五政办发［2006］46号

――――――――――――――――――――――――――――――― 为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)和《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(黑政发［1999］57号)精神，市政府决定进一步完善我市机关、事业单位职工基本医疗保险，特制定本办法。

一、指导思想和原则

以党的十六大精神为指针，按照国家和省对建立城镇职工基本医疗保险制度的总体要求和工作部署，紧密结合我市中省直机关、事业单位的实际情况，积极稳妥地推进基本医疗保险工作，建立保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度。

建立基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与我市财政和中省直在我市机关、事业单位的经济承受能力相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；建立医患双方有效制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。

二、覆盖范围

中央直属、省直属在五大连池市的机关、事业单位、社会团体及其职工和退休人员，都要参加市直基本医疗保险，实行属地

1化管理。

三、缴费办法

基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳。参保单位缴费率为职工工资总额的6%，在“社会保障费”科目中列支；职工缴费率为本人工资收入的2%，在本人工资中扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

随着经济的发展，参保单位和职工的缴费率可作相应调整。基本医疗保险费按月缴纳，每月10日前，各参保单位将本月医疗保险费缴到市医疗保险经办机构(以下简称经办机构)，个人缴费由所在单位代扣代缴，单位缴费可采取银行扣缴和直接缴费两种方式。逾期未缴纳的从欠费之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金，超过一个月未缴费的，停止该单位参保人员享受基本医疗保险待遇，待补齐欠费和滞纳金后的下月起再恢复基本医疗保险待遇。

四、建立统筹基金和个人帐户

1、建立统筹基金。统筹基金是从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中扣除划入个人帐户之后的剩余部分。由参保人员统筹使用，经办机构集中管理，统一调剂。

2、建立个人帐户。经办机构为每个参保职工建立个人帐户。个人帐户由以下两部分组成：

(1)职工个人缴纳本人工资收入的2%；

(2)从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取部分。按以

下标准具体划入：45岁以下(含45岁)的职工为本人本年度工资收入的0.9%；45岁以上至退休年龄的职工为本人本年度工资收入的1%；退休人员为本人本年度退休金的2.1%。

五、基本医疗保险基金的支付

基本医疗保险的统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。

(一)统筹基金支付住院医疗费用。设定统筹基金起付标准和最高支付限额以下费用，主要从统筹基金中支付，个人还要负担一定的比例。

1、起付标准是参保人员使用统筹基金前按一定标准个人必须自付的医药费。按定点医疗机构的级别确定不同的起付标准，在一个年度内第一次住院的标准是：三级医院700元；二级医院500元；一级医院400元。一年多次住院起付标准依次降低100元，住院三次以上的起付标准均与第三次住院相同。

2、最高支付限额是参保人员使用统筹基金的最高额度，以一年期累计核算为市直职工年平均工资的2倍左右，启动初期暂定为2万元。

最高支付限额以上的医疗费统筹基金不予支付，所需费用通过大额医疗费用补助及其它途径解决。

3、起付标准以上，最高支付限额以下个人负担的医药费也按定点医疗机构的级别确定，具体负担比例为：三级医院45%；二级医院40%；一级医院39%。退休人员分别下降两个百分点。

(二)个人帐户可支付参保人员的门诊医疗费，定点零售药店的药费和使用统筹基金的医疗费中个人负担部分。个人帐户不足的，由个人自付。

六、医疗服务管理

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。市劳动和社会保障局要对医疗机构和药店进行定点资格审定；经办机构要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店。同时要签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。

参保人员凭市直医疗保险经办机构发放的医疗保险卡和就诊手册，可到任何一所定点医疗机构和定点药店就诊或购药。

基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施按国家和省的有关规定进行管理。

七、基本医疗保险基金的管理和监督

经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。同时要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占和挪用。经办机构的事业费，不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转基金本息，按3个月整取存款利率计算；

存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息。利息并入基本医疗保险基金。

基本医疗保险费的管理、监督检查、罚则执行《中华人民共和国社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)和省有关规定。

市劳动和社会保障部门、市财政部门要加强对基本医疗保险工作的监督管理。市审计部门要定期对经办机构的基金收支和管理情况进行审计。要建立由政府有关部门、工会组织、参保单位代表、医疗机构代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险的社会监督。

八、建立大额医疗费补助保险

为解决职工患重大疾病医疗费支出超出统筹基金最高支付限额部分费，建立大额医疗费用补助保险。凡参加基本医疗保险人员，必须同时参加大额医疗费用补助保险，标准为每人每月6元，年人均缴费总额为72元，每年一月三十日前一次性缴齐。大额医疗费用补助资金由参保单位和职工个人共同缴纳，参保单位每月为参保人员缴费3元，参保个人每月缴费3元。即大额医疗费用补助支付范围为基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费，但个人要自付40%的费用，最高支付限额为2万元。报销方式，每年年度终了后统一审核报销一次。大额医疗费用补助资金专款专用，单独核算，单独管理。具体办法另行制定。

九、有关人员的待遇

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用从原渠道解决。

职工因工伤、生育发生的医疗费用，已参加工伤生育保险的由工伤生育保险基金支付，未参加工伤、生育工伤保险的暂从基本医疗保险统筹基金中按基本医疗保险待遇规定支付。

市政府驻外办事机构参保人员、参保单位易地安置和临时驻外地人员，在外地一年以上者，实行医疗费定额包干管理，门诊定额为本人帐户标准，住院定额为上年度市直平均住院费标准。即：平均住院费标准以内的按实际比例报销，超标准部分由个人负担。在外地一年以下者，比照公出处理。

十、加强组织领导

医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，为此市政府已成立了五大连池市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由市委常委、常务副市长徐飞任组长，副市长王爱华任副组长，市直有关单位同志为成员，下设医疗保险管理办公室(设在市劳动和社会保障局)。各参保单位要加强领导，精心组织实施。

十一、启动时间

本办法看自2006年1月1日起实施

本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二篇：江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则

江西省省直机关事业单位职工医疗保

险实施细则

日期：2013-03-25 13:07:23 稿源:

赣人社发[2012]27号

第一章 总则

第一条 根据《社会保险法》、《省政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》(赣府厅发[2011]29号)以及省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省机构编制委员会办公室《关于印发省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见的通知》（赣财社[2012]35号），制定本实施细则。

第二条 建立省直机关事业单位职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等多层次医疗保障制度体系，保障省直机关干部职工医疗保险待遇。

第三条 本实施细则所称省直机关事业单位职工是指省直原公费医疗统管单位、自管单位编制内的在职和退休职工(正厅及以下人员)。上述人员按规定全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险等三个层次医疗保险。

第四条 省直机关事业单位职工参加的基本医疗保险和大病医疗保险与城镇职工参保人员医疗保险待遇水平完全一致，其它的医疗待遇通过单位补充医疗保险保障。第五条 省直机关事业单位职工医疗保险政策范围统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定。超出政策范围的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第六条 部门职责:(一)省人力资源和社会保障行政部门负责拟定省直机关事业单位医疗保险规划、政策、标准、管理制度、结算办法及支付范围;负责审查医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格;会同财政、机构编制部门审核纳入单位补充医疗保险管理的省直事业单位的性质、编制、人员和财政经费给付等情况;会同财政、审计、纪检、监察等部门负责对省直机关事业单位职工医疗保险政策、制度、规定的执行、落实和医疗保险基金运行情况进行监督检查。

(二)省财政厅负责按规定审核安排省直机关事业单位医疗保险财政补助资金预算;审批医疗保险基金预决算;做好医疗保险基金的审核、拨付和监督管理;会同有关部门拟定医疗保险政策、制度、规定等。

(三)省卫生厅负责加强对医疗机构的监督管理，制定并落实就医优惠政策。

第七条 省人力资源和社会保障厅所属省社保中心承办省直机关事业单位职工医疗保险的经办工作。负责编制和执行医疗保险基金预决算及基金管理工作;负责与定点医疗机构和定点零售药店签定医疗保险服务协议;负责做好报销流程、转诊转院、慢性病管理等经办服务等工作。省社保中心省直机关干部医保处具体负责经办工作。

第二章 参保管理

第八条 省直机关事业单位应于每年11月25日前向省医保经办机构申报本单位参加医疗保险人员基本情况和当年的干部职工工资总额、退休人员退休费总额情况。省医保经办机构对省直机关事业单位职工工资总额、退休费总额、职务(岗位)和退休人员身份核定后作为当年的缴费基数和建立个人账户及享受医疗保险待遇的依据。

第九条 省直机关事业单位职工职务晋升、办理退休之日起重新进行身份核定，核定身份后次月起享受相应的医疗保险待遇。

第十条 省直机关事业单位的医疗保险费，在年初办理参保手续时一次性缴清。

第十一条 省直机关事业单位未能按时足额缴纳医疗保险费的，自应缴费之次月1日起开始停止该单位人员享受统筹基金医疗保险待遇，期间发生的由统筹基金支付的医疗费由该单位负责解决。

第十二条 省直机关事业单位职工看病就医统一使用社会保障卡，在尚未发放社会保障卡的过渡期内依据职务(岗位)的不同，发给不同颜色的医疗保险卡。省直机关事业单位职工自缴费领取医疗保险卡的次日起，可享受相应的医疗保险待遇。

第十三条 省直机关事业单位职工参加职工基本医疗保险年限可计算为其今后医疗保险关系转移接续的缴费年限，2012年6月30日以前连续工龄按照规定视同缴费年限。省直机关事业单位职工基本医疗保险缴费年限按照《社会保险法》和赣府厅发[2011]29号的有关规定执行。第十四条 新增省直机关事业单位和省直机关事业单位新增工作人员，需要参加单位补充医疗保险的，应报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核，方可纳入。省直机关事业单位应在增人次月凭省人保厅和省财政厅《省直机关事业单位新增单位补充医疗保险审批表》到省医保经办机构办理医疗保险登记和缴费基数核增等手续。

第十五条 省直机关事业单位职工因工作调动、辞退、辞职、除名、开除、劳改、自动离职、死亡等原因终止与单位关系时，单位应在缴费内到省医保经办机构办理注销、停保等手续，否则由此发生的医疗费用由原单位承担。省医保经办机构应将上注销、停保人员、工资基数等基本情况分单位列表，并于每年2月底前报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

第三章 基金筹集

第十六条 省直机关事业单位职工基本医疗保险费、大病医疗保险费和单位补充医疗保险费的缴费比例分别为8%,0.5%和7%。

第十七条 基本医疗保险费、大病医疗保险费和单位补充医疗保险费缴费基数为:在职在编人员上工资总额(机关单位为基本工资加津贴补贴、事业单位为基本工资加绩效工资)。职工年工资总额高于南昌市上职工年平均工资300%的，个人和单位均以南昌市职工年平均工资300%为基数缴纳医疗保险费。

第十八条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。其中:用人单位缴纳6%，职工个人缴纳2%(退休人员个人不缴费)，职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴(税前列支，不计征税费)。大病医疗保险费和单位补充医疗保险费由用人单位缴纳。

第十九条 省级财政对原公费医疗统管单位按上在职在编人员工资总额的13.5%(用人单位缴费比例)进行补助。对原公费医疗自管单位根据单位性质、现行财政补助比和用人单位缴费比例进行补助。其中:公务员单位、全额拨款事业单位补助13.5%，差额拨款事业单位按财政现行制度规定给予60%补助，自收自支事业单位经费自筹。

第二十条 省直机关事业单位职工医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，省财政厅按规定在国有商业银行设立“省直机关事业单位职工医疗保险基金财政专户”，单独列账、专款专用。省直机关事业单位职工医疗保险费不计征税费。

第二十一条 省医保经办机构在国有商业银行设立省直机关事业单位职工医疗保险基金收入户和支出户。征缴的医疗保险费直接进入“收入户”，每月终止时缴入“省直机关事业单位职工医疗保险基金财政专户”。省医保经办机构按月形成基金支付预算，并向省财政厅申请基金拨付，省财政厅根据申请审批后，将基金从“省直机关事业单位职工医疗保险基金财政专户”拨入“支出户”，用于医疗费用支付。

第四章 个人账户

第二十二条 建立医疗保险个人账户。划入比例为:(一)在职职工以本人缴费工资为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.2%(含个人缴纳的2%)划入，从单位补充医疗保险基金中按3.1%划入;(二)退休人员以本人退休金为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.8%划入，从单位补充医疗保险基金中按3.5%划入。

第二十三条 个人账户划入的数额，每年年初一次性核定，并在单位按时足额缴费后一次性划入。

第二十四条 个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构门诊医疗费、健康体检费、预防接种费、定点零售药店购药费、“120”院前急救费(含急救车费);住院期间空调费、取暖费、床位超标费、住院医疗费中统筹基金起付标准以下的医疗费和政策范围内住院医疗费中由参保人个人自付的医疗费。

第二十五条 个人账户本金和利息(按照银行活期存款利率每年计息一次)归个人所有，可以转移、结转使用和继承。

第二十六条 因病情需要转诊转院的在职职工一年可在单位补充医疗保险划入个人账户限额内提取不超过本人缴费基数2%的现金。

第二十七条 个人账户支付医疗费实行即时结算，内发生的医疗费(购药费)个人账户不足支付时，由个人现金支付。符合本实施细则第三十条门诊特殊慢性病医疗待遇规定的，由统筹基金按规定支付门诊医疗费用。

第二十八条 实行个人账户内支付封顶:内发生的符合个人账户支付规定(不含定点零售药店购药费用支付部分)的医疗费合计额达到当年个人账户划转额2倍(含本数)的，按2倍进行封顶(在历年结余内支付)，超过部分不再由个人账户支付，改由单位补充医疗保险统筹基金按80%的比例报销。

第五章 统筹基金支付

第二十九条 统筹基金由机关事业单位医疗保险基金划入个人账户后的其余部分组成，包括基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险统筹基金和单位补充医疗保险统筹基金三个组成部分。分别用于门诊特殊慢性病医疗费、住院医疗费、大病医疗费和基本医疗保险政策范围内个人自付部分的医疗费支付，疾病预防、健康保健、参加其他补充医疗保险等费用可以在其中列支。

第三十条 基本医疗保险统筹基金待遇支付:(一)住院医疗待遇:参保人员内因病住院所发生的政策范围内的医疗费用，设立起付线、报销比例和最高支付限额: 1.起付线。根据定点医疗机构级别不同确定，其中:一级医疗机构200元;二级医疗机构400元;三级医疗机构600元。内两度以上住院逐次降低起付标准100元，起付标准最低不得低于100元;2.最高支付限额。内基本医疗保险基金最高支付限额为10万元;3.报销比例。根据定点医疗机构级别不同确定，其中:一级医疗机构98%;二级医疗机构95%;三级医疗机构90%。

(二)门诊特殊慢性病医疗待遇。

1.特殊慢性病在门诊发生的医疗费可由统筹基金适当支付;2.支付比例为:在职人员80%，退休人员85%； 3.门诊特殊慢性疾病暂定以下39种，分为两大类: 第一类:(1)恶性肿瘤;(2)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官 移植后抗排斥治疗;(3)艾滋病;(4)血友病;(5)再生障碍性贫血;(6)高血压病;(7)糖尿病;<8)慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化;(9)系统性红斑狼疮;(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘;(11)帕金森氏综合症;(12)精神病。

第一类慢性病内统筹基金最高支付限额分别确定，其中(1)和(2)为10万元(与住院费用合并计算，门诊不设起付线);(3)为1万元;(4)为0.8万元;（5).(6).(7),（8)为0.5万元;(9),(10)为0.4万元;(11),(12)为0.35万元。慢性肾功能衰竭(尿毒症期)患者实行按月限定10次的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担;超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。

第二类:(1)冠心病(冠脉支架植入术后);(2)慢性心衰(心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上);(3)慢性房颤;(4)心肌病(原发性);(5)甲亢性心脏病;(6)甲状腺功能低下症;(7)皮质醇增多症;(8)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;(9)慢性肾炎、紫疲性肾炎;(10)肾病综合症;(11)牛皮癣、系统性硬皮病;(12)老年痴呆症(阿尔茨海默病);(13)股骨头坏死;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)多发性硬化病;(17)运动神经元病;(18)重症肌无力;（19)痛风;(20)慢性骨髓炎;(21)慢性消化性溃疡;(22)癫病;(23)肺结核病;(24)慢性肺源性心脏病;(25)脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血管畸形);(26)骨髓增生异常综合征;(27)原发性慢性血小板减少性紫疲。

第二类慢性病内统筹基金最高支付限额为0.35万元。4.对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为:先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。

5.进入统筹基金支付的特殊慢性病门诊医疗费，必须是治疗特殊病种的费用。

6.第一类特殊慢性病(含第一类病种多病同患)所发生的门诊医疗费由基本医疗保险统筹基金列支。第二类特殊慢性病(含与第一类病种多病同患)所发生的门诊医疗费由单位补充医疗保险统筹基金列支。

7.提高慢性病封顶额度。以上述封顶额度为基数，提高50%，提高部分所发生的门诊医疗费由单位补充医疗保险统筹基金列支。

第三十一条 大病医疗保险基金待遇支付: 参保人员患大病，当年基本医疗保险统筹基金累计支付超过最高限额（10万元)以上的政策范围内医疗费用，由大病医疗保险基金按90%比例支付，内基金最高支付限额至30万元。

第三十二条 单位补充医疗保险统筹基金待遇支付:(一)报销基本医疗保险起付线，内最高报销600元;(二)报销实际收取住院床位费与基本医疗保险(含大病保险)可报销床位费差额，差额标准为:厅级每人每天不超过55元，厅级以下每人每天不超过20元;(三)报销基本医疗保险(含大病医疗保险)住院医疗费中(含外诊负担)政策范围内由个人自付的医疗费用。报销标准为:正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%。其中:退休人员按同职级增加报销比例2%(合计最高报销比例不超过100%);(四)报销特殊慢性病在门诊发生的政策范围内由个人自付的医疗费用。报销标准为:正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%。其中，退休人员按同职级增加报销比例2%;(五)报销当年个人账户支付额超过当年划转额2倍(含本数)以上的门诊医疗费用。报销标准为:80%;(六)报销超过30万元以上重特大疾病政策范围内的医疗费用。报销比例为:正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%;(七)报销生育医疗费。报销标准为:执行基本医疗保险(含大病医疗保险)报销标准和上述单位补充医疗保险报销标准。

(八)符合赣办字［1990］84号、赣人发［2003］50号文件规定的干部保健对象其医疗待遇不变，按规定分别按照上述副厅待遇执行，其他高级职称人员比照处级执行。

(九)按第三十条规定支付第一类门诊特殊慢性病增加支付限额部分和第二类门诊特殊慢性病(含与第一类病种多病同患)所发生的门诊医疗费。

第三十三条 因病情需要，使用目录内乙类药品、乙类诊疗项目(含医用材料)个人先自付8%。使用目录内丙类诊疗项目(含医用材料)个人先自付10%。使用目录内有限价的项目，最高报销金额为最高限价，服务设施(如床位费)按物价部门公布的收费标准报销，然后再按本实施细则第三十条、第三十一条、第三十二条的规定核报。第三十四条 参保人员发生非因公(工)负伤紧急抢救及入院治疗的各种严重外伤、骨折、烧伤等(不含应当由第三人负担的医疗费)纳入统筹基金报销范围。

第三十五条 住院医疗费用报销程序:先按城镇职工基本医疗保险制度和大病医疗保险制度执行(含先行支付的乙类、丙类、起付线、外诊负担及最高限价)，再按单位补充医疗保险规定报销。经按程序报销后政策范围内个人自付医疗费仍有负担的，其余额部分可在个人账户余额范围内另行核报，冲减完个人账户余额为止。

第六章 医疗保险服务

第三十六条 参保人员在国内因急诊、出差、外出学习进修、探亲、休假等发生的门诊医疗费以及参保人员“120”院前急救所发生的医疗费，先由个人垫付，诊疗结束后凭门诊病历、处方、有效发票、医疗保险卡，省医保经办机构办理零星医疗费用报销，冲减个人账户定额。

第三十七条 参保人员省内转诊转院，发生的医疗费用按本实施细则支付标准，采取实时结算办法或零星医疗费用报销办法支付。需转往省外(限北京市、上海市、广州市，急诊除外)医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报省医保经办机构批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属或上述三个省级市的市属医院。未办理转诊转院及自行就医发生的费用医疗保险基金不予支付。转往省外定点医疗机构(或在省外急诊)就医发生的住院费用，报销比例在本实施细则基本医疗保险规定的报销比例的基础上降低10个百分点。第三十八条 长期（6个月以上)驻省外和省外异地安置参保人员，应先办理异地安置手续，允许在驻(居)地选择1至3家医疗机构作为异地定点医疗机构，在选定的定点医疗机构发生的医疗费用，按本实施细则支付标准支付。未办理长期驻外和异地安置手续发生的费用医疗保险基金不予支付。异地居住期间因病情需要转往非选定的医疗机构的，必须办理转诊转院手续，其费用按转省外支付标准报销。

第三十九条 建立门诊特殊慢性病门诊治疗病案管理和审批制度。参保人员患有第三十条所列特殊慢性病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，报省医疗保险经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。接诊的定点医疗机构应为其建立病案备查，单独管理。

第四十条 承担省直机关事业单位医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店，由省人力资源和社会保障行政部门确定，由省医保经办机构按规定签订《医疗保险服务协议书》，《医疗保险服务协议书》应包括对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制、管理责任等内容，以明确双方的权利和义务。

第四十一条 定点医疗机构应建立内部医疗保险管理组织机构。其中，省人民医院、南大一附院、南大二附院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省胸科医院和省公费医疗门诊部要为厅级以上等保健人员建立专诊通道，以方便就医。定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，合理收费，严禁滥开处方、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得无故拒绝、推诿或滞留病人，不得放宽出入院标准、分解住院人次。原则上二级及以下定点医疗机构不得开展政策范围以外检查治疗，三级定点医疗机构开展政策范围以外的检查治疗须征得患者或家属同意，且政策范围以外的自费医疗费用不得超过医疗总费用的10%。定点医疗机构发生的挂床住院、住家庭病床的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第七章 附则

第四十二条 离休干部、建国前参加革命工作老工人和二等乙级以上革命伤残军人(伤残人民警察)的医疗待遇不变，按照原办法管理，医疗费用按原资金渠道解决。由省医保经办机构单独列账管理。

第四十三条 二本实施细则第三条未涉及的省直机关事业单位实行企业化管理和自收自支事业单位的工作人员以及省直机关事业单位中企业编制的人员、劳保福利实行统筹办法的合同制工人、临时工、季节工、兼职代课教员由单位按规定办理参加基本医疗保险和大病医疗保险(享受相应的医疗保险待遇)。

第四十四条 本实施细则未涉及的其他基本医疗保险事项，按照《社会保险法》及其配套法规和《江西省城镇，职工基本医疗保险设区市级统筹意见》(赣府厅发［2011］29号)等相关规定执行。

第四十五条 本实施细则由省人力资源和社会保障厅负责解释。第四十六条 本实施细则从2012年7月1日零时起施行。

第三篇：茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

茂名市人民政府

关于印发《茂名市城乡居民基本医疗保险

暂行办法》的通知

茂府〔2012〕46号

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市人民政府十一届七次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请迳向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共广东省委广东省人民政府关于加强社会建设的决定》（粤发〔2011〕17号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，实行市级统筹，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务。

城乡居民基本医疗保险实行权利与义务相对应、待遇与缴费相挂

—1— 钩的原则。

第三条 城乡居民基本医疗保险，是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗保险为主，大额医疗补助为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民基本医疗保障制度。

第四条 每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险。

第二章 参保对象

第五条 城乡居民基本医疗保险的实施范围为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生（以下统称参保人）。下列人员不列入参保范围：

㈠ 正在服兵役的人员。

㈡ 正在服刑期间的人员。

第三章 基金筹集

第六条 城乡居民医疗保险基金的来源： ㈠ 参保人个人缴纳的城乡居民医疗保险费。㈡ 各级财政补助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社会捐赠。㈤ 集体扶持。

㈥ 依法纳入医疗保险基金的其他资金。

第七条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费标准为每年50元，各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。

—2— 第八条 低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其城乡居民医疗保险费个人缴费部分，政府予以全额补助。各级财政的具体补助标准按省统一规定执行。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社会保险经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入茂名市社保基金财政专户。

第九条 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准、以户为参保单位一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：

㈠ 农村居民缴费。由各村城乡居民基本医疗保险工作小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村工作小组社保协理员将农村居民本人户口簿、身份证参保登记名册汇总、初审后，报送县（市、区）社会保险经办机构审核。经审核后，县（市、区）社会保险经办机构出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证将本村收缴的城乡医保费存入当地社保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送县（市、区）社会保险经办机构审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。

㈡ 城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险经办机构办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年11月前到户籍所在地社会保险经办机构申报。未申报的，按社保缴费标准由商业银行直接代扣代缴。

㈢ 在校学生缴费。在校学生（含各类学校、科研院所及托幼机构）由学校统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保

—3— 险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。

第十条 城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由各县（市、区）社会保险经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由各县（市、区）社会保险经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。

第十一条 未在规定时间内办理参保或续保手续的（新生儿、新落户居民、非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外），只能在下一办理参保或重新参保缴费手续。城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。

第十二条 各县（市、区）财政补助按照城乡居民户籍地予以补助。辖区内在校就读非本市户籍的学生，其财政补助部分按参保地由各级财政予以补助。

第十三条 城乡居民医疗保险基金及其利息免征税、费。第十四条 根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和基本医疗保险基金支出等情况，需对城乡居民基本医疗保险缴费标准和待遇水平作出调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府批准，报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核同意后执行。

第四章 城乡居民基本医疗保险待遇

第十五条 参保人自缴费后的下一医保内享受相应的医疗保险待遇。新生儿（在一周岁内）随已参保的母亲享受医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。

参保人未缴交医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。

第十六条 参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断

—4— 期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工（含农民工）基本医疗保险的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。

第十七条 参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用，由个人和城乡居民医疗保险基金按第十八条规定负担。城乡居民医疗保险基金（资金）支付范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（含儿童用药增补品种）执行。

第十八条 参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付： ㈠ 起付标准：一级（含未定级，下同）医院100元；二级医院300元；三级医院500元；市外医院700元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

㈡ 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：

1.一级医院基金支付75%，二级医院基金支付65%，三级医院基金支付50%。转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点；未经转诊至市外就医的，支付比例统一为40%。

2.五保户在市辖内定点医疗机构住院享受零起付线，住院报销比例相应提高10个百分点。

3.符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险报销范围，按比例支付。

㈢ 最高支付限额：

城乡居民基本医疗保险最高支付限额16万元。最高支付限额含特殊病种门诊费用。

第十九条 城乡居民基本医疗保险大额医疗费用补助办法由人力资源和社会保障部门、财政部门另行制定。

第二十条 全市建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。

—5— 参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法报销：报销比例为50%，累计每人每年统筹支付限额为40元，每年限额当年有效。普通门诊统筹基金出现超支的，超支部分由当年的住院统筹基金补足。一般诊疗费收费标准确定为9元/次，参保居民的一般诊疗费由基本医疗保险门诊统筹基金报销70%，即每次门诊一般诊疗费报销6.3元，个人自付2.7元。

第二十一条 城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种补助规定如下：

㈠ 特殊病种范围（共17种）。

(1)肝硬化失代偿期；(2)恶性肿瘤；(3)慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；(4)再生障碍性贫血；(5)系统性红斑狼疮；(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗；(7)精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）；(8)心脏病并心功能Ⅲ级以上；(9)中风后遗症；(10)癫痫大发作；(11)肾病综合症；(12)地中海贫血；(13)老年性痴呆症；(14)慢性结核病；(15)儿童先天性心脏病；(16)白血病；(17)原发性血小板增多症患者。其中“慢性肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神障碍性病症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。

㈡ 门诊特殊病种申请登记。

由个人填写《茂名市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照两张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。

㈢ 门诊特殊病种待遇支付。

门诊特殊病种的支付比例参照第十八第㈡条执行，累计限额标准为：白血病、恶性肿瘤（放、化疗）为10000元，白血病、恶性

—6— 肿瘤（非放、化疗）为800元，器官移植后抗排斥治疗12000元，尿毒症30000元，其他病种均为800元。

参保人如同时符合两个以上门诊特殊病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。特殊门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特殊门诊医保待遇。

第二十二条 下列医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围： ㈠ 明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

㈡ 应当由第三人负担的医疗费用（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）。

㈢ 各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。㈣ 在国外或港、澳、台地区就医的。

㈤ 国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第五章 医疗保险管理

第二十三条 建立城乡居民基本医疗保险信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实行社会保障一卡通统一管理，实现基本医疗保险信息化管理。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

第二十五条 定点医疗机构和零售药店的资格审查、管理由市人力资源和社会保障部门负责，确认定点统一由市社会保险经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由市级统一组织。

—7—

第二十六条 参保人的住院管理、办理异地就医手续、费用结算等由社会保险经办机构按照茂名市城镇职工基本医疗保险现行有关规定执行。

第六章 基金监督

第二十七条 财政部门、审计部门、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定，建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

第二十八条 社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金（资金）合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金（资金）等行为的发生。

第二十九条 城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。社会保险经办机构根据支付情况每月10日前向同级财政部门申请划拨，财政部门在10个工作日审核完毕并将款项拨付到同级社会保险经办机构，社会保险经办机构要在10个工作日内划拨待遇支出金到城乡医保定点医疗机构。财政部门要预拨两个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户。

第三十条 城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。

第三十一条 定点医疗机构、药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额处以二倍以上五倍

—8— 以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员或其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第三十二条 参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对构成犯罪的，除追回费用外，交司法机关处理。

㈠ 将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医。

㈡ 冒用他人身份证明或社会保障卡就医。

㈢ 私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据。

㈣ 伪造、变造有关证明材料参加城乡医保。

㈤ 其他违反医疗保险规定的行为。

第七章 各部门职责

第三十三条 各级人民政府对实施城乡居民基本医疗保险制度负总责，是本辖区内城乡居民基本医疗保险扩面征收工作的第一责任人，负责协调各有关部门，形成合力，为城乡居民基本医疗保险工作创造条件，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度的实施。城乡医保经办服务所需的机构设置、人员编制和工作经费按原渠道执行。

第三十四条 市人力资源和社会保障部门是城乡居民医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。

社会保险经办机构负责城乡居民医疗保险的组织实施、扩面征缴、信息化建设和管理、待遇支付、对定点医疗机构的监督管理等工作。

原新型农村合作医疗办公室经办机构并入同级社会保险经办机构，其原有职能不变，作为社会保险经办机构的内设机构，具体负责本区域内城乡居民医疗保险工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、医疗费用的初审和报销等相关工作。各县（市、区）社保

—9— 经办机构向各镇（街道）派出专职审核员，核报参保人住院医疗费用。镇（街道）人力资源和社会保障服务所（原劳动保障事务所）的主要职责：对城乡居民医保报销凭证进行审核、造册登记，参保人员基本情况电脑录入、网上结报、统计等相关工作；处理日常工作及业务咨询；完成上级城乡居民医保主管部门交办的其它工作。

各村委会指定一名城乡居民基本医疗社保协理员。负责本村城乡医保的组织、宣传、发动和指导工作，并及时将收缴的城乡医保费存入基金财政专户。

第三十五条 发展改革部门负责将城乡居民医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

第三十六条 公安部门负责会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时提供城乡居民医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

第三十七条 财政部门负责做好城乡居民医疗保险基金的监督，负责国有资产管理,将医保经办管理人员经费和信息系统建设、维护以及启动等各项经费列入财政预算。

第三十八条 审计部门负责依法对基金收支情况进行审查监督。

第三十九条 卫生部门负责加强对医疗机构的行政管理，加快卫生服务建设，规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。

第四十条 教育部门负责做好在校学生的参保组织工作。

第四十一条 民政部门负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接，及时向社会保险部门提供低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者的名单，保证基本医疗救助金的及时拨付。

第四十二条 食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监管工作。

第四十三条 物价部门负责医疗服务价格、药品价格的制定和监督管理工作。

—10—

第四十四条 残疾人联合会负责做好丧失劳动能力残疾人身份的确认，并向社会保险经办机构、财政部门提供确认后的名单。

第八章 附 则

第四十五条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医疗保险当期基金出现“入不敷支”时，由县级以上人民政府给予补贴。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十七条 本规定自发文之日起执行，原《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《茂名市新型农村合作医疗管理办法》及相关配套政策不再执行。但2011年已经缴纳2012年新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按《茂名市新型农村合作医疗管理办法》（茂府〔2008〕91号）、《茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定》（茂府办〔2010〕30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日。

—11—

第四篇：《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法

哈尔滨市人民政府令第176号

《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年9月21日市人民政府第13次常务会议通过，现予发布，自发布之日起施行。

市 长

二〇〇七年十一月一日

第一章 总 则 第一条

第二条 凡在本市市区具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员（不含在校大学生），均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险：

（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民（以下简称“成人居民”）；

（二）未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）（以下简称“学生儿童”）。第三条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施。

市医疗保险经办机构依照本办法的规定，具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。

区劳动保障行政部门及医疗保险经办机构、街道办事处、社区劳动保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更以及政策咨询等工作。

市发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督、公安以及残联等部门，应当按照各自的职能，做好城镇居民基本医疗保险有关工作。第四条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：

（一）低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；

（二）参保城镇居民权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应；

（三）医疗保险费由家庭、政府共同承担；

（四）基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余；

（五）实行属地管理,市级统筹。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制；

（六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险。第五条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。

第六条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院和特殊疾病门诊支出，不建立个人账户，实行医疗保险卡管理。

第七条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。第二章 缴费和补助

第八条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。

（一）成人居民筹资标准为每人每年330元。其中，政府补助60元，个人缴纳270元。对于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，政府补助265元，个人缴纳65元。

（二）学生儿童筹资标准为每人每年90元。其中，政府补助60元，家庭缴纳30元。对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人每年补助80元，家庭缴纳10元。第九条 新参保的城镇居民应于每年9月1日至12月20日持户口、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片2张到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人，应当提供《哈尔滨市城镇居民最低生活保障证》及低收入证明；重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。

学生儿童由所在学校或托幼机构到市医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。新生儿可在出生28天后由家长持相关材料到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。自缴费下月起享受基本医疗保险待遇。

第十条 参保城镇居民办理参保登记后，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费，由银行代收。

社区劳动保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，实时上传到市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构为参保城镇居民制作《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》，交由社区劳动保障服务机构组织发放。

第十一条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月20日为城镇居民缴纳下一基本医疗保险费的缴费期。

第十二条 参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。

第十三条 城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，所缴费用不予退回。

第十四条 市医疗保险经办机构每年编制1次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，并报市财政部门。

第三章 基本医疗保险待遇 第十五条 成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自缴费次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。学生儿童按学缴纳医疗保险费，并自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十六条 参保城镇居民住院，执行国家、省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。

第十七条 参保城镇居民应当在市劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医（以下简称“定点医疗机构”）。发生医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。起付标准按下列规定执行：

（一）成人居民在社区卫生服务机构住院的，为200元；在一级医疗机构住院的，为240元；在二级医疗机构住院的，为480元；在三级医疗机构住院的，为720元。

（二）学生儿童在社区卫生服务机构住院的，为150元；在一级医疗机构住院的，为200元；在二级医疗机构住院的，为300元；在三级医疗机构住院的，为400元。一个自然内自第2次住院起，起付标准降低10%，多次住院的执行第2次住院起付标准。

第十八条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院过程跨的，按治疗终结时间确定。

第十九条 参保城镇居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

第二十条 精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围的医疗费用由个人负担25%。

第二十一条 参保城镇居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人根据医疗机构等级按相应比例分担。成人居民发生的住院医疗费用按下列比例分担：

（一）在社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付65%，个人负担35%；

（二）在一级医疗机构住院的，统筹基金支付60%，个人负担40%；

（三）在二级医疗机构住院的，统筹基金支付55%，个人负担45%；

（四）在三级医疗机构（不含本市部分省属转诊医院），统筹基金支付50%，个人负担50%。

学生儿童发生的住院医疗费用由统筹基金支付70%，个人负担30%。

部分省属医院确定为城镇居民基本医疗保险转诊医疗机构。因病情需要，经市医疗保险经办机构批准转往部分省属医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用个人负担比例提高5%。转诊医疗机构的范围由市医疗保险经办机构根据医疗保险统筹基金积累情况另行确定。

第二十二条 参保城镇居民在一个自然内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制，最高支付限额为3.5万元。学生儿童按学结算。

第二十三条 城镇居民特殊疾病门诊治疗纳入统筹基金支付范围。在一个自然内门诊和住院医疗费用达到统筹基金最高支付限额的，对成人居民统筹基金再支付最高不超过0.5万元；对学生儿童统筹基金再支付最高不超过2.5万元。

特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液（腹膜）透析和肾移植术后抗排异治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。参保城镇居民特殊疾病实行定点医疗管理。特殊疾病病种的统筹基金支付标准由市劳动保障部门另行制定。

第二十四条 下列情况发生的符合支付范围的住院医疗费，先由个人垫付，治疗终结后，持相关材料到市医疗保险经办机构按照规定报销：

（一）参保城镇居民在外地（不含境外）探亲、旅游，发生符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院的；以及发生符合城镇基本医疗保险规定范围，在本市非城镇居民定点医疗机构急诊抢救，在入院后5个工作日内告知市医疗保险经办机构的；

（二）因病情需要，经市劳动保障行政部门批准转往异地医疗机构治疗的；

（三）参保城镇居民常驻外地的，男年满60周岁，女年满55周岁，到市医疗保险经办机构办理了异地医疗手续，并在选定的当地定点医疗机构住院的。

本条前款

（一）、（二）项规定人员使用医疗保险统筹基金的起付标准和个人负担比例相应提高20%。

第二十五条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费，在3个月内补足欠费的，自补缴欠费2个月后方可享受医疗保险待遇。超过3个月以上的，在次年规定的参保缴费期内重新办理参保手续。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。第二十六条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;

（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪致伤的;

（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等致伤的； 第二十七条 参保城镇居民不准有下列行为：

（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。第四章 基金管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：

（一）参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金；

（二）基本医疗保险基金的利息和增值收入。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。第五章医疗服务监督与管理

第三十条 市医疗保险经办机构应当与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

第三十一条 城镇居民定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理用药，并按规定与住院参保城镇居民签订住院协议，及时提供一日清单及费用明细。

第三十二条 市劳动保障部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。第三十三条 定点医疗机构不准有下列行为：

（一）收费项目不执行明码标价；

（二）使用不合格的专用处方、单据和账表；

（三）收治冒名顶替人员住院；

（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；

（五）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药。

（六）利用工作之便以参保城镇居民名义开药。

第三十四条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：

（一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户；

（二）贪污、挪用基本医疗保险金；

（三）违反基本医疗保险金管理规定，造成基金流失；

（四）擅自减、免或者增加个人缴费基数；

（五）擅自更改医疗保险待遇；

（六）徇私舞弊、索贿受贿。第六章 法律责任

第三十五条 对违反本办法规定的，由市劳动保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，按下列规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反本办法第二十七条规定的，追回已支付的医疗费，处以500元以上1000元以下罚款；

（二）违反本办法第三十一条规定的，不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

（三）违反本办法第三十三条

（二）项规定的，处以200元以上500元以下罚款；

（四）违反本办法第三十三条

（三）、（四）、（五）、（六）项规定的，处以违法金额3倍以上5倍以下罚款；造成不良后果的，市劳动保障行政部门可以取消其定点资格。第三十六条 违反本办法第三十三条

（一）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。第三十七条 违反本办法第三十四条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，依法进行仲裁或者由劳动保障行政部门提出处理意见。对劳动保障行政部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。第七章 附 则

第三十九条 已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理医疗保险续接的，可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险，达到法定退休年龄时，以上市区在岗职工平均工资为基数，按9.5%或5%的缴费比例办理城镇职工基本医疗保险续接手续，一次补足15年所差合计年限的医疗保险费。自变更次月起，享受相应的退休人员医疗保险待遇。

第四十条 符合本办法规定参保范围内的，已按照有关规定参加医疗保险的城镇居民，可继续按原规定参保，不享受政府补助；也可按本办法参加城镇居民基本医疗保险，并在2007年11月30日前到市医疗保险经办机构办理变更手续。

按照本办法办理变更手续，原缴纳医疗保险费未发生过医疗费用的，退还其缴纳的医疗保险费；发生的医疗费用低于缴纳医疗保险费的，退还剩余的医疗保险费。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由市劳动保障行政部门根据上医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十二条 呼兰区、阿城区在财政体制过渡期内，暂不享受市级财政补助政策，在享受中央、省补助的基础上，由呼兰、阿城区财政对辖区内城镇居民给予补助，参加市级统筹。待财政体制统一后，再享受相应的市级财政补助政策。第四十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。参加城镇居民基本医疗保险的人员，可同时参加商业补充医疗保险。

城镇居民商业保险竞标方案及具体办法，由市劳动保障部门制定，报市政府批准后实施。第四十四条 本办法自2007年11月1日起施行。

第五篇：迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

信息来源： 唐山迁安市工商业联合会 发布人： 唐山迁安市审核员 发布时间： 2009-04-20

迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一条 为进一步健全我市多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需要，提高城镇居民身体健康水平，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《河北省人民政府关于建立城镇基本居民医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号）以及《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(唐政发〔2007〕16号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理，本市户口未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民、失地农民、城中村居民以及常年在城镇居住、就学的我市农村人口，均属参加城镇居民基本医疗保险参保范围。

第三条 筹资原则和标准

（一）城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集基金。政府对城镇居民参加基本医疗保险给予补助，对城镇困难居民以财政补助为主扶持参保。

（二）18周岁以上非在校居民筹资标准为每人每年350元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民筹资标准为120元。具体缴费标准与补助标准为：18周岁以上非在校居民每人每年个人缴纳140元，财政补助210元；城镇低保人员每人每年个人缴费60元，财政补助290元；一级或重度残疾人员个人不缴费，财政全额补助350元。中小学生及18周岁以下非在校学生类居民，每人每年个人缴费60元，财政补助60元。

城镇居民基本医疗保险筹资标准实行动态管理，根据我市经济社会发展情况和医疗消费水平的变化因素，由市人事劳动和社会保障局会同相关部门适时提出调整方案，报市政府审批后公布实施。

第四条 参保缴费期限

城镇居民基本医疗保险费实行按预缴费制，每年11月1日至12月20日为参保缴费期，参保居民一次性缴纳下的医疗保险费，逾期未缴费的视为中断参保，当年不再办理参保，待下一再重新参保。当年新出生的婴儿，可在出生后90天内办理参保，逾期当年不再办理参保手续。

第五条 参保缴费办法

（一）中小学生（包括幼儿园儿童）以学校为单位集体办理参保，其他城镇居民由户口所在地村（居）委会办理参保。

（二）中小学生首次参保应提供在校生证明、本人身份证或户口薄，一寸近期免冠照片二张。

迁安城区内各中小学生及幼儿园儿童以学校或幼儿园为参保单位全员参保，由学校或幼儿园统一办理参保登记和医保费收缴工作，填写《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》和汇总表，经市教育局审核盖章后，由学校直接报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市医保中心。其他学校学生以各镇乡中心校为参保单位办理参保，由所在学校办理参保登记和医保费收缴工作，各镇乡中心校进行复核汇总，《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》经市教育局审核盖章后，报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市社保中心。学生续保缴费时由学校提供续保缴费汇总表。

（三）18周岁以上非在校学生类居民首次参加基本医疗保险时应提供下列资料：本人身份证、户口本、低保人员提供《低保证》、残疾人员提供《残疾证》、一寸近期免冠照片二张。村（居）委会对申请人参保资格初审合格后，填写《迁安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，由村（居）委会、公安派出所签署意见并加盖公章，报镇乡、城区街道办事处审核。由镇乡、城区街道办事处劳动保障事务站报市社保中心审批，收缴的医保费上缴市社保中心。市社保中心对符合参保条件的人员及时办理参保，发放《城镇居民医疗保障证》和医保IC卡。

第六条 城镇居民参保缴费后，享受门诊和住院两部分医疗保险待遇。建立城镇居民基本医疗保险个人账户，每人每年划入资金20元，用于参保人员在定点医院或定点零售药店门诊就医。

参保人员因病住院医疗费实行分段累进报销，起付线为400元，400元以上至5000元甲类目录报销50%；5000元以上至10000元甲类目录报销60%；10000元以上甲类目录报销70%。18周岁以上非学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为50000元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为80000元。

第七条 将参保居民恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异门诊治疗费用和中小学生及18周岁以下非在校学生类居民的再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病门诊治疗费用纳入报销范围，起付线为400元，超过起付线以上部分按50%报销，每人每年报销门诊特殊疾病医疗费用封顶线为3000元。

第八条 将中小学生及18周岁以下非在校学生类居民意外伤害事故住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。

第九条 建立城镇居民参保缴费年限与享受医疗保险待遇挂钩机制，鼓励城镇居民早参保、连续参保。城镇居民参保满一年后连续参保缴费每增加1年，住院医疗费报销比例增加0.5%，最高报销比例不超过80%。连续参保缴费满10年以上，住院医疗费报销封顶线提高10000元。城镇居民中断参保缴费后再次参保的，中断前缴费年限不予合并计算。

第十条 将参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩生育医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。

第十一条 城镇居民在境外（包括港、澳、台地区）发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销。

第十二条 城镇居民基本医疗保险的诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围，按照迁安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围规定执行。

第十三条 参保人员住院期间的住院床位费用、特检特治费用、治疗药品费用、转外地住院医疗费用按以下办法报销：

（一）住院床位费用：参保人员住院床位费报销标准为 每人每天12元。实际床位费低于12元的，按实际床位费支付；高于12元的，超出部分由参保人自付。

（二）特检、特治费用：参保人 员发生的特检、特治诊疗项目费用，个人先自付10%后，剩余部分按规定报销。

（三）治疗药品费用：使用“甲类目录”治疗发生的费用，医疗保险基金按规定标准报销起付线以上、封顶线以下的费用。使用“乙类目录”治疗发生的费用，参保人员先自付10%后,剩余部分再按使用“甲类目录”规定的标准报销。

（四）转外地住院医疗费用：在本市以外非定点医院治疗的，医疗费用个人先自付10%后，再按本市住院的标准报销。

第十四条 就医、诊疗、报销程序

（一）参保人员应在本市医疗保险定点机构就医，需住院治疗的，应持《城镇居民医疗保障证》和定点医院出具的诊断证明书，到市社保中心办理住院审批手续。定点医院凭市社保中心住院通知单为参保人员办理住院。定点医院在办理住院时应严格审核住院人身份，做到人、证、卡、病相符，杜绝冒名顶替现象发生。否则，因此发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销，由就诊医院支付。

（二）因病情需要转外地医院住院治疗的，需由市二级以上医疗保险定点医院出具诊断证明书，并经市社保中心批准后方可转外地医院住院治疗。

（三）急诊、抢救危重病人等特殊情况住院的，可就近就医抢救治疗，但应凭诊断证明书及相关资料在3个工作日内到市社保中心补办相关手续。否则，因此发生的医疗费用不予报销。

（四）参保人员在本市范围内非定点医疗机构住院发生的医疗费用不予报销，由参保人员自负。

（五）参保人员在定点医院就医，应报销的医疗费用在定点医疗机构通过医保网络直接报销，每月由定点医院与市社保中心进行结算。在外地住院就医发生的医疗费用，由本人持《城镇居民医疗保障证》、《城镇居民医疗保障专用卡》、诊断证明书和住院医疗费用收据及住院医疗费用清单，到市社保中心办理报销手续。

第十五条 市人事劳动和社会保障局负责全市城镇居民基本医疗保险工作，市社保中心负责城镇居民参加基本医疗保险的参保费用征缴、发证、就医管理和费用报销等具体业务工作；市公安局负责城镇居民的身份界定；市民政局负责城镇低保人员的核定；市残联负责一级或重度残疾人员的核定；市教育局及各学校、幼儿园负责组织中小学生和在园儿童参保缴费工作；市财政局要将补助资金列入财政预算,并保证资金及时拨付到位；各镇乡、城区办事处劳动保障事务站负责本辖区参保人员登记、审核上报和医疗保障基金征缴工作。

第十六条 参加基本医疗保险的城镇居民，在已具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应及时参加城镇职工基本医疗保险。

参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，只能参加一种。

第十七条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用，结余部分转下年使用。

对城镇居民因突发流行性疾病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救所需的医疗费用，由市财政安排资金解决。

劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。

第十八条 建立城镇居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度相互衔接机制，参保年限可相互接续。具体办法为：参加城镇职工基本医疗保险年限可视同参加城镇居民基本医疗保险年限，两者可合并计算。参加城镇居民基本医疗保险年限，在按着当年参加城镇职工基本医疗保险最低缴费标准补缴差额后，可视同参加城镇职工基本医疗保险年限，两者合并计算。参保年限实现接续后，原参保年限同时终止。

第十九条 各镇乡、城区街道办事处、教育局要认真做好城镇居民基本医疗保险参保缴费工作，市政府将城镇居民参加基本医疗保险工作纳入各镇乡、城区街道办事处、教育系统工作目标，专项考核。对完成参保缴费任务的单位，按实际参保人数每人5元标准，由市财政拨付专项业务经费。

第二十条 市人事劳动和社会保障局对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理，按照《迁安市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》的规定执行。

第二十一条 《迁安市城镇居民医疗保障试行办法》（迁政〔2005〕6号文件同时废止。

第二十二条 本办法由市人事劳动和社会保障局负责解释。

第二十三条 本办法自2008年1月1日起施行。