泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法

第一篇：泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法

泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法

关于印发《泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》的通知

山东省泰安市人民政府

泰政发(2001)14号关于印发《泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》的通知 

市政府各部门,市属以上驻泰各企事业单位：

《泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。

二OO一年三月二十六日

泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法

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第一章 总 则

第一条 为加强市直机关事业单位职工基本医疗保险工作的管理,保障职工基本医疗需要,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（泰政发〔2001〕7号），制定本办法。

第二条 本办法适用于市直机关、事业单位、社会团体和省以上驻泰企事业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。具备条件的市属国有、集体企业以及其他经济组织，经批准可逐步纳入实施范围。

第三条 市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施和监督检查工作。市劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付工作。

市卫生、财政、物价、审计、工商、药品监督等有关部门，应当按照各自的职责协同市劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为本单位在职职工工资总额的7%；职工个人缴费率为本人工资收入的2%，由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。 用人单位在办理社会保险登记、申报时，必须如实登记、申报有关参加基本医疗保险的情况，做到缴费基数等数据与其他各项保险数据相一致。

随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 第五条 用人单位应于每月５日前向市医疗保险经办机构办理缴费申报，在市医疗保险经办机构核准后的３个工作日内，按约定缴费方式缴纳基本医疗保险费。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，应暂停其职工和退休人员享受基本医疗保险待遇。 第六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，市直机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体，从社会保障费中列支；其他事业单位从事业支出费中列支；企业及其他经济组织从劳动保险费和应付福利费中列支。

第七条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。 用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。

第八条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第九条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。个人帐户包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分,按照下列规定比例记入个人帐户：

（一）职工年龄不满45周岁的，按本人工资收入的3.5%记入。满45周岁及其以上的职工，按４％记入;

（二）退休人员的个人帐户按本人养老金的5%记入。本人养老金低于当地社会平均工资的，按当地社会平均工资为记入基数。 用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分划入统筹基金。 第十条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。 统筹基金和个人帐户分别核算，不得互相挤占。

第十一条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费用。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门另行制定。

第十二条 设立统筹基金个人起付标准和年度最高支付限额。 一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元;在一个医疗年度内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。

统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为30000元。超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决。大额医疗救助金的具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门另行制定。

统筹基金个人起付标准和年度最高支付限额，由市政府根据年度职工工资收入的变化适时调整。

第十三条 参保人员住院起付标准内的医疗费由个人自己支付;其后发生的超过起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算。其各自负担比例如下:

（一）在职职工

１、10000元（含10000元）以下的部分,统筹基金支付80％,个人负担20%。 2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分,统筹基金支付85％,个人负担15%。 3、20000元以上至30000元的部分,统筹基金支付90％,个人负担10%。〖HTK〗(二)退休人员

１、10000元（含10000元）以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。 3、20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十四条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。特殊医疗项目由市劳动保障行政部门公布。

第十五条 参保人员患病需异地转诊、转院治疗的，应由指定的医疗机构提出申请，经市医疗保险经办机构批准。未经批准转诊、转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，市医疗保险经办机构不予报销。

需要异地转诊、转院的急病患者,凭定点医疗机构的转诊证明在3日内补办批准手续。出差、探亲异地住院的,由单位到医疗保险经办机构办理批准手续。

第十六条 参保人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

第十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

依照国家有关规定,用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费不得减免，不得用于经办机构的事业经费,不计征各种税费。市劳动保障

行政部门要完善征缴办法，保证基本医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第十八条 医疗保险经办机构要根据国家规定，建立健全预决算制度、财会制度和内部审计制度。

第十九条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承;职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十一条 用人单位应于每医疗年度末,向本单位职工和退休人员公布本单位该年度基本医疗保险费缴纳情况，接受其监督。 第二十二条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受市财政、审计、劳动保障等行政部门的监督检查。市政府设立由政府有关部门的负责同志和用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，定期对基本医疗保险基金的收支情况、定点医疗机构和定点药店的工作情况进行检查监督。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十三条 离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助、在基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗补助以及按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十五条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

对困难企业可先从建立统筹基金起步，建立职工的大病医疗，具体办法另行制定。

第二十六条 职工因工（公）伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工（公）伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第二十七条 市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第二十八条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的2—3家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。 第二十九条 积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十条 定点医疗机构和定点药店要加强内部管理，规范行医、用药行为，保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，积极配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和结算等工作。同时要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医疗服务人员的素质和服务质量，为广大人民群众创造一个良好的医疗服务环境。

第七章 法律责任

第三十一条 基本医疗保险实施范围内的用人单位未按照规定办理医疗保险登记、未参加基本医疗保险或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期改正，并依照国务院《社

会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十二条 用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由市劳动保障行政部门按规定予以处理。

第三十三条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，由其主管部门或单位对直接责任人员给予行政处分；情节严重的，由市劳动保障行政主管部门会同有关部门取消其定点医疗机构或定点药店资格；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十四条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政主管部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十五条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或向人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第三十六条 本办法实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第三十七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第三十八条 本办法自二ＯＯ一年四月一日起施行。

第二篇：泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和山东省人民政府《关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》(鲁政发〔1999〕94号)，结合我市实际，特制定本规定。

第二条 本规定适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

第三条 职工基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案、统一筹资比例、统一个人帐户记入比例。具体实施以县(市、区)为统筹单位，条件成熟时过渡到以市为单位进行统筹。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险水平与本市生产力发展水平相适应，充分考虑财政、企业和个人的承受能力；基本医疗保险实行属地管理，城镇所有用人单位及其职工都必须参加本市基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险业务。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费缴费率，用人单位按本单位上职工工资总额的7%缴纳；职工个人按本人上工资收入的2%缴纳，由所在单位代扣代缴；退休人员个人不缴费。

职工缴费基数低于上全市职工平均工资60%的，按全市上职工平均工资的 60% 为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工，其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上职工平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位在办理社会保险登记时，必须如实申报有关参加基本医疗保险的情况，做到各项保险数据相一致。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条 基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式，按月征缴。用人单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报，医疗保险经办机构核准申报后的3 个工作日内按即定缴费方式缴费。

用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员应暂停享受基本医疗保险待遇。

第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体从社会保障费中列支；其他事业单位、民办非企业单位从事业支出中列支；企业从劳动保险费和应付福利费中列支。

第九条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗

保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

(一)职工年龄不满45周岁的,按本人上工资收入的3.5%记入，满45周岁及其以上的职工按4%记入。

(二)退休人员的个人帐户按本人上养老金的5%记入。本人养老金低于当地上社会平均工资的，按当地上社会平均工资为记入基数。

用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分建立统筹基金。

第十二条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。

第十三条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围，其中个人也要负担一定比例。具体办法另行制定。

第十四条 统筹基金起付标准原则上控制在当地上职工平均工资的10%左右，一个医疗内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。一个医疗内最高支付限额原则上控制在当地上职工平均工资的4倍左右。超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决，具体办法另行制定。

第十五条 职工和退休人员住院先由个人自付相当起付标准的医疗费，其后发生的超过起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算，其各自负担比例如下：(一)职工

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付80%，个人负担20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

(二)退休人员

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十六条 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额及个人负担比例，由各县市区政府按照以收定支、收支平衡的原则确定。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，由当地劳动保障行政部门按照医疗机构的不同级别确定后向社会公布。

第十七条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。

第十八条 参保人员患病需异地转诊转院的治疗，应由指定的医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构批准。未经批准，转诊转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，医疗保险经办机构不予报销。

第十九条 职工和退休人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

第二十一条 基本医疗保险基金不得减免，不计征各种税费。要完善征缴办法，保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第二十二条 根据国家规定，医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法进行：(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十四条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承，职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十五条 用人单位应于每医疗末向本单位职工和退休人员公布本单位该基本医疗保险费缴纳情况，并接受其监督。

第二十六条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。市、县(市、区)人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十七条 离休人员(含建国前参加革命工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助，在基本医疗保险支付范围内、个人自付超过一定数额的医疗补助，按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十九条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保

险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

第三十条 职工因工(公)伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工(公)伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第三十一条 市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的3-5家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第三十三条 积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十四条 定点医疗机构和药店应加强内部管理，规范医药行为，保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。

第七章 法律责任

第三十五条 城镇职工基本医疗保险实施范围内的用人单位，未按照规定办理医疗保险登记，参加基本医疗保险，或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正。并依照国家《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十六条 用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由劳动保障行政部门按规定给予处罚。

第三十七条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定和协议或协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费，或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，对直接责任人员给予行政处分;情节严重的，取消定点医院或定点药店资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十九条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议，或向人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第四十条 各县、市、区人民政府应依据本规定，结合当地实际，制定实施办法，报市政府批准后实施。

第四十一条 本规定实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第四十二条 本规定由市劳动保障部门负责解释。

二OO一年一月十六日

第三篇：锦州市城市职工基本医疗保险暂行办法

《锦州市城市职工基本医疗保险暂行办法》实施细则

2010-04-21 10:55

第一章 总 则

第一条 根据《锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）制定本细则。

第二条 《暂行办法》中列入基本医疗保险参保范围内的用人单位及职工中跨地区、生产流动性较大的企业，除国家和省明确不属我市参保单位外，应参加我市基本医疗保险。

第三条 市劳动保障部门统一组织和指导全市医疗保险工作，在统一政策的前提下，市和县（市）区医疗保险经办机构（以下统称医疗保险经办机构）实行分级统筹，单独核算。

第二章 参保登记及基本医疗保险费征缴

第四条 用人单位及其职工参加基本医疗保险，应在每月10日前办理相关手续。基本医疗保险费当月缴纳时间亦截至到每月10日。

（一）首次参加基本医疗保险的用人单位须向医疗保险经办机构和地税部门填报《社会保险登记表》、《在职职工参加基本医疗保险花名册》、《退休人员参加基本医疗保险花名册》。医疗保险经办机构对参保单位及参保职工、退休人员进行注册登记、编制注册登记号码，制发IC卡。

（二）用人单位和参保职工、退休人员情况发生变更时，应及时向医疗保险经办机构和地税部门填报《参保职工增减变动名单》，并在缴费日期前办理变更手续。

第五条 参保用人单位及其职工无法认定工资总额的，以本市上职工平均工资为缴费基数。

第六条 职工缴纳基本医疗保险费，在每年一月底前按《暂行办法》规定核定当年缴费额，内不再变动。用人单位缴费核定，在每年二月末前完成，由用人单位与地税部门、医疗保险经办机构签订缴费协议。协议期为一年。基本医疗保险费由地税部门征收后，直接纳入财政社保专户。医疗保险经办机构按月提出用款计划，由财政部门核定后，拨付医疗保险经办机构。

第七条 初次参加基本医疗保险的用人单位和职工在预缴一个月的基本医疗保险费（即当月缴费额乘2）后，医疗保险经办机构以当月缴费额的2倍为基数，为参保职工和退休人员建立个人账户，建立个人账户后的其余基金全部作为统筹基金。

第八条 实施基本医疗保险制度后，用人单位依法破产、解散、撤销时，须一次性缴纳退休人员平均预期寿命内的基本医疗保险费。退休人员平均预期寿命剩余年限计算方法为：73－当年年龄。

第九条 经劳动保障行政部门、人事部门批准退休的人员（含个人缴足最低缴费年限），从到医疗保险经办机构办理在职转退休变更手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

第十条 基本医疗保险费不实行减免，用人单位逾期不缴纳基本医疗保险费，从欠缴当月15日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金。对欠缴单位参保职工发生的住院医疗费，从欠缴次月1日起停止支付，个人账户余额可延续使用。欠缴用人单位和职工在补足所欠医疗保险费和利息及滞纳金后，欠缴期间所发生的基本医疗保险费按规定审核支付。

用人单位缴费确有困难时，须提前15天提出书面申请，经医疗保险经办机构批准后可缓缴。缓缴期最长为两个月，且每只批准缓缴一次。在缓缴期内免收滞纳金，缓缴期满后应如数补缴职工基本医疗保险费，缓缴期满未按期补缴的，按日加收2‰的滞纳金，按欠缴处理。经批准缓缴期内发生的医疗费，从批准缓缴次月1日起停止支付，缓缴期满且补足基本医疗保险费及利息后，再予以审核支付。因欠费而被停止支付医疗费给参保人造成影响和后果的，由用人单位负责。

第十一条 职工因工作调动、死亡或由用人单位解除劳动关系时，用人单位应在五个工作日内（节假日顺延）到医疗保险经办机构办理转移、注销、停保等手续。如不及时办理有关手续所发生的医疗费用，全部由原用人单位负责处理。

第十二条 为了满足不同层次的医疗需求，用人单位可以为职工办理补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足的部分，企业经同级财政部门核准列入成本，行政事业单位从正常经费中列支。

第三章 基本医疗保险个人账户

第十三条 医疗保险经办机构为每个参保人员建立个人账户。个人账户基金按下列办法按月划入。

（一）职工以本人缴费工资为基数，按本人缴费工资的3％（含个人缴纳的2％）划入，退休（职）人员按本人退休费的4％划入。退休费低于当地平均退休费的按平均退休费的4％划入。

（二）划入个人账户的数额，每年年初一次性核定，内不变。每月按用人单位缴费入帐时间，适时计入。

第十四条 医疗保险经办机构为每个参保职工制发IC卡，IC卡记录个人账户的收入及支出情况。可以从个人账户支付的费用包括：

（一）定点医疗机构门诊医疗费；

（二）定点药店购药费；

（三）“120”院前急救费；

（四）住院医疗费统筹基金起付标准一下的医疗费；

（五）住院医疗费按规定由参保人个人自付部分的医疗费。

第十五条 个人账户基金归参保职工个人所有。个人帐户支付医疗费实行即时支付方法，内发生的医疗费（购药费）个人账户不足支付时，由个人现金垫付，不能从下个人账户中支付。

第十六条 下列情况之一者，个人帐户可以转移和继承：

（一）参保人员因入学、参军、调动等原因调离本统筹地区的，本人可凭相关证明办理保险关系注销、转移手续，收回IC卡。调入地实行基本医疗保险制度的，个人账户资金随同转移；调入地未实行基本医疗保险制度，本人凭调入地劳动保障部门证明或其他有效证明办理注销手续，个人账户资金退还本人。

（二）参保人在统筹地区内单位间调动的，调出调入单位凭调动证明办理变更手续，个人账户可以继续使用。

（三）参保人死亡的，个人账户存储额一次性退给合法既承人。

（四）参保人与用人单位因劳动合同的解除与终止、辞退、辞职、除名、开除、劳改、自动离职等原因终止劳动关系，应由用人单位办理终保手续，个人账户存储额可延续使用；重新就业的，由就业的用人单位办理续保手续。

（五）原参加市直机关、事业单位医疗保险人员个人账户结余的部分，由各用人单位结转到医疗保险经办机构公务员医疗补助专用账户，个人账户结余额可继续使用

第十七条 长期居住外地人员（指参保职工在外地工作、参保退休人员户口迁出当地和在外地居住一年以上的）异地就医，个人账户存储额可在年末支付给本人。由所在单位凭相关手续到医疗保险经办机构统一办理。

第十八条 参保人员“120”院前急救所发生的医疗费用，先由个人垫付。诊疗结束后凭收据及IC卡到市医疗保险经办机构结算。

第四章 基本医疗保险待遇

第十九条 参加基本医疗保险人员发生《基本医疗保险病种目录》范围内（含单病种）疾病住院的医疗费，主要由统筹基金支付。病种目录之外的疾病需收治住院的，须向医疗保险经办机构申报，经批准后，方可从统筹基金支付医疗费。

第二十条 参保人员内发生住院医疗费（含两次及两次以上住院）统筹基金累计最高支付限额为2万元。超过2万以上的部分按《锦州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》执行。

第二十一条 参保人员内两次及两次以上住院的，起付标准按同等级医院50％计算。在市内转诊转院时，转入高等级医院的，按转入医院标准执行，补齐差额部分；转入低等级医院的，起付标准不另计算，亦不予退还差额部分。

第二十二条 参保人员住院时，定点医疗机构可向患者收1000元一下（含1000元）住院押金。住院押金不足时可再次收取。每次收取押金不超过1000元。

第五章 转诊转院

第二十三条 首诊定点医疗机构符合下列情况可转诊转院。

（一）院内、院外会诊不能确诊或治疗的疾病；

（二）本院无条件开展治疗的疾病；

（三）危、急、重病人有必要转院抢救的疾病；

（四）甲类传染病、精神病、肺结核等需专科医院治疗的疾病。

第二十四条 转诊、转院前实行会诊制度。经会诊确认需市内转院的，须在收治住院3－7个工作日内由主治医师填写《基本医疗保险市内转诊转院意见书》科主任签署意见，院医疗保险管理办公室同意，由主管院长审核并报市医疗保险经办机构批准。转入医院凭《意见书》接诊。诊治《病种标准》内疾病的，转出医院按该病种未愈标准结算医疗费用；诊治《病种目录》内疾病的，按医疗保险经办机构审核的费用结算。转入医院医疗费用的结算按相关规定执行。

第二十五条 定点医院因限于技术和设备条件而不能诊治的疾病可按有关规定作如下处理：

（一）及时为参保人员办理转诊、转院手续；

（二）外请专家会诊解决（此项限于技术条件而不能诊治的）

（三）转往本市高等级医院进行有关技术检查（此项限于因设备条件而不能诊断的）

第二十六条 需向异地转诊转院的必须是本市定点医疗机构不能确诊或治疗的疾病。经本市三级甲等医院或市级专科定点医院专家会诊，能外请异地专家会诊解决的不予转诊。如确需转往异地时，由主治医师以上医生填写《基本医疗保险异地转诊报告书》附专家会诊意见，由医院医疗保险管理办公室等记，主管院长审核，报市医疗保险经办机构批准，方可转往异地医疗保险定点医院或公立医院。

第二十七条 经批准，参保人员转往异地医疗时，诊治《病种标准》内疾病的，按《病种标准》上浮20％结算医疗费用；按服务项目结算的，10000元以内的，按规定结算，10000元到20000元的，由转出医疗机构承担20％，其余按规定结算。转往异地发生的医疗费转出医院可根据有关规定设定上限，医疗费先由参保人个人垫付。参保人出院后（或异地诊疗结束后）必须要求院方出具医疗费明细单、疾病诊断单、住院病历、医嘱复印件及有效费用报销单据。由转出医院结算，超出上限部分由参保人个人支付。起付标准的计算，转外前已住院的，补足差额部分；未住院的按1000元收取。内两次及两次以上转外就医的，起付标准及住院费用定额均单独计算。

第六章 异地医疗

第二十八条 异地医疗包括：本市辖区外安置居住（指户口迁入当地）的退休人员在居住地就医的；长期驻外地工作的职工在驻地就医的；因公出差人员在外出期间患危、急病就医的；退休人员在外地居住一年以上的。

第二十九条 异地安置退休人员和长期驻外地工作人员，其所在单位须将人员名单报医疗保险经办机构备案，单独管理。参保人员应选定当地一所医疗保险定点医院（或公立医院）经市医疗保险经办机构备案后可作为本人定点医疗机构。在定点医疗机构发生的住院医疗费，按本市同等级医疗机构标准执行（即按单病种结算执行病种标准；按服务项目结算执行全市平均医疗费），定点医院一经选定，一年内不予变动，一年后需要变动的，需提前一个月经用人单位报告医疗保险经办机构。在非定点医疗机构就医或自行更换定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金不予支付医疗费用

第三十条 因公出差人员因危、急病在外地医院住院的，凭单位和医疗机构急诊证明及有效报销凭证，只能审核报销其中一所公立医院的医疗费，且待病情稳定后，转回市内定点医疗机构。

第三十一条 退休人员在外地长期居住（一年以上）的，由退休人员本人提出书面申请，并提供投靠地子女（无子女者，为直系亲属）的户口证明和身份证明，经所在单位审核，填写《退休人员长期居住外地医疗保险申请表》，经医疗保险经办机构批准方可按异地安置退休人员办法就医。

第三十二条 异地医疗的医疗费先由个人垫付。凭定点医疗机构开具的住院费用明细单、住院疾病诊断书、住院病历及医嘱单复印件、门诊处方复写单及报销单据到市医疗保险经办机构按有关规定审核结算。同时，不予结算本市发生的任何医疗费。

第七章 特殊病种门诊医疗

第三十三条 特殊病种门诊是指特定的一些需要长期门诊治疗，医疗费用较高而不需住院治疗的疾病，其门诊医疗费用可从统筹基金支付。

第三十四条 下列疾病可列为特殊病种门诊治疗：

（一）恶性肿瘤放疗、化疗；

（二）尿毒症透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）；

（三）器官移植抗排异治疗；

（四）经专家组确认，医疗保险经办机构批准的其他慢性疾病。

第三十五条 特殊病种门诊起付标准和个人负担比例按住院医疗有关规定执行。

第三十六条 建立特殊病种门诊治疗病案管理和审批制度。参保人患有本细则第三十五条所列疾病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，报医疗保险经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。接诊的医疗机构应为其建立病案备查，单独管理。

第三十七条 进入统筹基金支付的特殊病种门诊医疗费，必须是治疗特殊病种的费用。门诊其他医疗费应从个人账户支付或由个人自付。

第三十八条 特殊病种门诊医疗费先由个人垫付。每年年中和年末到医疗保险经办机构报销。报销时须携带由就诊医院医保办盖章和科主任签名的全部就医收据、特殊病种门诊专用处方、病历、相关检查报告单及IC卡等凭证。医疗保险经办机构经审核，符合统筹基金支付规定的，按规定报销。

第八章 家庭病床

第三十九条 家庭病床收治对象为本市参保职工患病(如恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等)符合住院条件，但确因年老体弱或行动不便不能住院治疗的。

第四十条 申办家庭病床应由参保职工申请，定点医疗机构经医师提出建议，医务科或家庭病床科出具《基本医疗保险家庭病床通知单》，由参保职工所在单位盖章同意，经医疗保险经办机构审核，到定点医疗机构办理建床手续。

第四十一条 家庭病床起村标准为200元，由参保职工自付。建床时间不超过90天，超过90天，应重新办理申办手续，重新计算起付标准。医疗保险经办机构对家庭病床实行定额结算，标准为每天30元。参保职工直接与医疗机构结算超额部分。定额内统筹基金支付部分．由定点医疗机构在治疗结束后持建床通知单、病历费用清单(应注明检查费、化验费；药品费、治疗费等)到医疗保险经办机构结算。

第四十二条 家庭病床治疗中的出诊费、会诊费、交通费等其它费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第九章 医疗费的支付与结算

第四十三条 参保职工在定点医疗机构诊疗或在定点药店购药，其费用需从个人帐户支付时，凭IC卡结算。个人帐户无余额的用现金结算。

第四十四条 参保职工住院医疗费应由个人负担部分由本人与就医的定点医疗机构结算，应由统筹基金支付的医疗费用，由医院记帐按规定在参保职工出院(或死亡)时与医疗保险经办机构结算。

第四十五条 内住院医疗费(指按病种结算)合理超支20％以内部分，医疗机构负担30％，医疗保险经办机构负担70％。超过定额20％以上部分，全部由医疗机构负担；住院医疗费合理节余20％以内部分，医疗机构提留30％，其余70％划入医疗保险统筹基金；节余20％以上部分，全部划入医疗保险统筹基金。

第四十六条 定点医疗机构(药店)应于每月5日前(逢节假日顺延)将上月出院病人的医疗费清单上报医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于每月10日前(逢节假日顺延)将核准的医疗费(药费)的90％拨付给定点医疗机构(药店)，其余10％留作保证金，年末视其考核情况再予以拨付。

第四十七条 医疗保险经办机构结算的定点医疗机构住院医疗费，定点医疗机构均应填写费用清单，提供参保职工本人专用处方。所有报销凭证均应由患者本人或亲属签字；未经患者本人或亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付，患者也有权拒付个人负担部分。

第四十八条 参保职工经门诊诊断收入住院的，其在门诊医疗费与住院医疗费合并计算，纳入住院医疗费结算；参保职工急诊观察期间的门诊医疗费，转为住院治疗的，与住院医疗费合并计算，纳入住院医疗费结算。

第十章 医疗管理

第四十九条 基本医疗保险定点医疗机构和定点药店。必须配备与医疗保险经办机构信息管理系统相匹配的计算机管理系统。

第五十条 参保人员自主选择定点医疗机构和定点药店，持IC卡就医、购药。在定点医疗机构住院期间，参保职工本人的《医疗手册》由医疗机构代管。在诊疗结束后退还本人。参保职工的IC卡和专用处方由本人保管。参保职工购买非处方药可直接在定点药店购药，处方药(注射药物除外)须凭定点医疗机构医师开具的外配处方购药。

第五十一条 经劳动行政部门批准，企业医疗机构被定为定点医疗机构的，原则上本企业参保职工二年内只能选择本企业医疗机构就医。本企业医疗机构不能诊治的，按有关规定转诊转院治疗。须在定点药店购药的不受此限制。

第五十二条 定点医疗机构和定点药店必须使用由市医疗保险经办机构统一制定的病历、处方、入院通知单、转诊转院报告书、医疗费结算清单、参保职工住院费用明细表等凭证。

第五十三条 参保职工门诊就诊后到定点药店购药时，须持基本医疗保险专用处方(限非注射用处方药)，使用非专用处方所发生的购药费和由此而产生的药事责任由参保职工自行处理。

第五十四条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，定点医疗机构须建立内部基本医疗保险管理组织机构。定点药店必须配备具有中级职称以上的药学技术人员负责管理。建立医疗保险病案管理制度及用药范围、诊疗项目、服务设施范围的收费标准公示制度等规章制度。

第五十五条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗原则，严禁滥开方、开大方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准、分解住院人次。

第五十六条 定点药店要严格执行药品零售价格，提供符合国家标准的安全有效的药品，执行处方药品和非处方药品的管理规定。

第十一章 罚 则

第五十七条 对应参保单位不按《暂行办法》规定参加基本医疗保险和缴纳医疗保险费或少缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门和地税部门向该单位发出限期参加或缴费通知书，在限期内仍不参加和缴费的，按《社会保险费征缴条例》予与处罚。对不接受处罚的，申请人民法院强制执行。

第五十八条 严禁参保人员转借此卡。如发生参保人员将IC卡转借他人或私自涂改医疗费收据、处方的，给予批评教育，造成基金损失的，除追回损失外，按有关规定给予处罚。

第五十九条 定点医疗机构、药店不执行基本医疗保险有关规定，医疗保险经办机构除拒付发生的医疗费(药费)外，并报劳动保障行政部门按有关规定给予处罚；造成基金损失的，追回损失，给予处罚，直至取消其定点资格，并建议其主管部门对直接负责的主管人员和直接责任人追究行政责任。

第六十条 医务人员违反基本医疗保险有关规定，给予批评教育，追回所造成的损失，直至取消其基本医疗保险服务资格，并告之卫生行政部门，按有关规定予以处理。

第六十一条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权，徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第四篇：新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法

新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法

双击自动滚屏 发布者：xxychao 发布时间：2009/8/25 阅读：1803次 【字体：大中小】

新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法 新政[1999]14号 第一章总则

第一条 为保障职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［１９９８］４４号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政［１９９９］３８号）文件，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 基本医疗保险水平和方式要与我市社会生产力发展水平及社会主义市场经济体制相适应，并统筹考虑我市财政、用人单位及个的承受能力。

第三条 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理，统一执行《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》。（以下简称暂行办法）

第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。第五条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第二章范围和对象

第六条 按属地管理原则，驻新市区中央、省、部属单位，市区所有企业（国有企业、集体企业、外商投次企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工，以及领取失业保险金的失业人员，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退（职）休人员（指按月领取养老金的退职人员，下了）也必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。

第七条 我市基本医疗保险暂以市、县（市）为统筹地区，市辖区不作为统筹地区。各县（市）可根据当地财政、用人单位、职工的承受能力，适当调整缴费率及职工个人医疗待遇，制定实施意见。并积极创造条件，逐步过渡到市级统筹。第三单 管理机构及职责

第八条 市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全市基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）制定我市基本医疗保险发展规划，会同有关部门研究制定基本医疗保险政策规定；

（二）对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验；

（三）对社会保险经办机构实施行政管理和政策指导；

（四）会同物价、卫生、医药、财政等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量；

（五）会同有关部门对基本医疗保险争议进行协调处理；

（六）法律、法规规定的其他职责。

第九条市劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险的动作和管理工作。其主要职责是：

（一）负责我市基本医疗保险基金的筹集、管理和 支付。

（二）负责编制我市基本医疗保险基金的预决算，按时填报财务、统计报表。

（三）负责与定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务合同；对定点医疗机构和定点药店进行监督和管理。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜。为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）承担劳动保障行政部门委托的其它医疗保险事项。第四章 基本医疗保险基金的筹集、管理和使用 第十条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴

纳。用人单位按职工工资总额的６％缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人工资收入的２％缴纳基本医疗保险费。随着经济的发展和职工工资收入及医疗消费水平的提高，按照有关程序，经批准后，可适当调整单位及个人的缴费率。

第十一条 职工上工资收入低于本市上职工平均工资６０％的，以上职工平均工资的６０％的基数缴纳；职工上工资收入高于本市上职工平均工资３００％的，以上年职工平均工资的３００％为基数缴纳。

第十二条 城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险费，以本市上职工平均工资为基数缴纳。

第十三条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴纳基数为本市上职工平均工资的６０％。

第十四条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由社会保险经办机构按照本市上职工平均工资的６０％为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。

第十五条医疗保险统筹基金和扣除划入人个帐户后构成。困难企业可暂缓建立个人帐户，医疗保险统筹基金按用人单位工资总额的４％提取。由市社会保险经办机构统一管理使用。主要用于职工患病在规定的病种范围内诠院治疗所需的医疗费。具体报销、支付办法如下：

（一）统筹基金起会标准为本市职工上职工平均工资的１０％左右，当年第二次及其以后住院的，起标准在原基础上下浮两个百分点，具体数额每年公布一次。

（二）统筹基金全年最高支付限额为本市上职工平均工资的４倍，超过部分统筹基金不予支付。

（三）统筹基金起会标准以上最高支付限额以下的部分，按照分段计算、累加支付的办法，按下列比例报销支付：

（１）起会标准以上至５０００元的部分，在职职工

统筹基金报销支付８０％，职工个人负担２０％；退休人员统筹基金报销支付８２％，个人负担１８％。

（２）５００１Ｆ元至最高支付限额的部分，在职职工统筹基金报销支付８３％，职工个人负担１７％；退休人员统筹基金报销支付８５％，个人负担１５％。

第十六条 经批准的门诊透析、恶性肿瘤的放疗化疗等特殊病种，参照第十五条的规定执行。

第十七条 起出最高支付限额以上的医疗费，由社会保险经办机构组织互助医疗保险解决（具体办法另定）有条件的也可参加商业医疗保险。

第十八 个人帐户的建立和使用

（一）职工个人按本人工资收入２％缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

（二）单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例分别计入个人帐户；（１）在职职工４５岁以下的按本人工资收入的１％计入个人帐户；４５岁（含４５岁）以上的按本人工资收入的1.2％计入个人帐户；（２）退休人员按本人退（职）休费（养老金）３％计入个人帐户。

（三）个人帐户主要用于患病时的门诊医疗费以及住院需要由个人支付的医疗费。

（四）个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

（五）个人帐户由社会保险经办机构统一管理。第十九条 基本医疗保险基金的来源

（一）党政机关和财政全额供给的事业单位医疗保险费由同级财政安排；

（二）其他事业单位医疗保险费从事业收入或经营收入中列支；

（三）企业在职职工医疗保险费从福利费中列支；退（职）休人员医疗保险费从劳保费中列支。

第二十条用人单位破产、撤销时，退（职）休人员医疗保险费，由原单位按照本市上退（职）休人员人均医疗费一次性缴纳１０年的基本医疗保险费后，由社会保险经办机构负责其基本医疗待遇。

第二十一条 用人单位必须反医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布、接受职工的监督。

第二十二条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。第二十三条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，要建立健全预、决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的人员和事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十四条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第二十五条 劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第五章 医疗服务管理

第二十六条 国家和省未列入目录的基本医疗服务项目、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施不得进入基本医疗保险范围，其费用基本医疗保险基金不予支付。基本医疗服务范围和标准、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施及标准和相应的管理办法，按国家和省有关部门的规定处理。第二十七条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店合同管理。劳动保障行政部门根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发［１９９９］１４号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发［１９９９］１６号）文件及省有关规定，对医疗机构和零售药店进行资格审定。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构和定点药店。

第二十八条 建立医药分开核算、分别管理制度；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；提高医药服务人员的素质和服务质量；合理提高医疗技术劳务价格；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。市卫生行政主管部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

第二十九条 按照保障基本医疗的原则，住院期间的特殊检查和特殊治疗及转外地就诊，需经社会保险经为机构批准，但个人应负担一定比例。第三十条 社会保险经为机构要对定点医疗机构的诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险政策情况进行监督检查，审验医疗保险处方、诊疗报告单、病历档案、费用收据等有关资料。

第三十一条 各级卫生行政主管部门、物价管理部门应加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保险经办机构开展工作。第三十二条 统筹基本按照“以收定支，收支平衡”的原则，实行“总量控制”；医疗费用由社会保险经为机构与定点医院结算。（具体办法另行制定）

第六章 补充医疗保险

第三十三条 补充医疗保险适用于参加基本医疗保险并能按时足额缴纳基本医疗保险费的单位的职工。（具体办法另行规定）

第三十四条 补充医疗保险主要用于解决职工基本医疗保险费支付后剩余的医疗费用。

第三十五条 企业单位本着自愿参加的原则，社会保险经办机构统一组织，经劳动保障行政部门批准后实行。

第三十六条 企业补充医疗保险的保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第七章 有关人员待遇

第三十七条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。其医疗管理办法根据省人民政府有关规定另行制定。

第三十八条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部门，由同级人民政府帮助解决。

第三十九条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法根据国家和省有关政策另行制定。第八章 奖惩

第四十条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。社会保险经办机构委托银行代为扣缴，用人单位不得托欠、拒付。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨会医疗费，并按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。

第四十一条 参保单位违反国务院《社会保险费征缴暂行条例》及有关基本医疗保险政策规定的行为，由劳动保障行政部门视情节轻重，经予通报批评，并报请有关部门按有关规定对单位及直接责任人经予处罚。第四十二条 参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虑作假套取基本医疗保险统筹基金的，除追回已发生的医疗费外，视情节轻重，给予通报批评。

第四十三条 对定点医疗机构，定点药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，徇私舞弊，不履行职责，给医疗保险造成损失的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，予以限期整改、通报批评直至取消定点资格的处理。

第四十四条 基本医疗保险工作人员滥用职权、玩忽职守、造成医疗保险费流失的，视情节轻重，予以批评教育，行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条 对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、参保单位和有贡献的工作人员，经予相应的表彰与奖励。第四十六条 社会保险经办机构设立投诉电话和举报箱，对检举揭发他人违反医疗保险规定的，经查实按罚款金额的２０％－３０％奖励举报人，并给举报人保密。第九章 附则

第四十七条 企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工作保险、女职工生育保险的有关规定执行。

第四十八条 普通高等院校在学生的医疗待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。

第四十九条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门组织实施，并负责解释。第五十条 本《暂行办法》从二零零零年元月一日起实施。

第五篇：解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

(发布时间：2008-9-5 15:11:46来源：焦作市解放区政府门户网站 被阅览数：1211)解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[99]38号）和《焦作市人民政府关于印发焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（焦政[2004]24号），结合我区实际，制定本办法。

第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）基本医疗保险水平要与本市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金的使用要以收定支、收支平衡。

第三条我区所用用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位和省、部属驻焦作单位（以下简称参保单位）及其职工（包括退休人员）都必须遵守本办法。

第四条政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

第二章 管理机构及职责

第五条区人事劳动和社会保障局是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全体基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定当地基本医疗保险发展规划和基本医疗保险行政管理措施。

（二）对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验。

（三）对医疗保险经办机构实施行政监督和指导。

（四）对基本医疗保险争议进行协调处理。

（五）对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查。

第六条区人事劳动和社会保障局所属的社会保险管理处具体负责基本医疗保险的日常工作。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。

（二）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

（三）负责确定定点医疗机构和定点零售药店并与之签订医疗保险服务合同。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的咨询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）做好相应的配套管理办法的实施工作。

（六）法律、法规规定的其他职能。

第七条由区人事劳动和社会保障局牵头，成立由卫生、财政、医药部门组成的基本医疗保险专家委员会，实行办公会议制度，其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

第八条各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专、兼职工作人员，加强对基本医疗保险工作的管理和服务。

第三章 基金筹集和管理

第九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。基本医疗保险基金由参保单位和在职职工个人共同缴纳。

第十条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。参保单位缴费为在职职工上工资总额的6％；在职职工缴费率为本人工资收入的2％。

随着经济发展和职工工资收入的提高，可依据有关规定适当调整单位及个人的缴费率。

退休人员单位、个人均不缴纳基本医疗保险费。

第十一条参保单位须于每年3年31日以前向医疗保险经办机构如实申报上在职职工工资总额。在职职工上工资收入低于当地上职工平均工资60％的，以我市上职工平均工资的60％为基数计算缴纳基本医疗保险费；在职职工上半工资收入高于当地上职工平均工资300％的，以我市上半职工平均工资的300％为基数计算缴纳基本医疗保险费。

第十二条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由区社会保险管理处以我市上职工平均工资的60％为基数计算，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费的6％和个人缴费的2％）。

第十三条新建单位当年单位和个人缴纳的基本医疗保险费均以我市上职工平均工资为基数计算。

第十四条参保单位因职工调动等情况发生人员增减变化时，须于当月25日前到区社会保险管理处核定人员变动后的缴纳基本医疗保险费的基数和缴费金额。

第十五条参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，参保单位破产后，未能一次性缴清其退休人员10年基本医疗保险费的，不能享受基本医疗保险待遇。实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。第十六条基本医疗保险基金由单位缴纳部分按以下渠道列出：

（一）区财政金额供给的事业单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（二）乡、办事处财政全供给单位的基本医疗保险费由区财政安排；

（三）差额预算管理事业单位及自收自支事业单位的基本医疗保险费从事业收入和经营收入中提取的医疗基金中列支；

（四）企业在职职工和退休人员的基本医疗保险费分别从福利费或劳保费中列支。

第十七条参保单位和职工个人的基本医疗保险费由参保单位统一于每月25日前向区社会保险管理处缴纳，可采取参保单位直接缴纳也可采取银行代扣代缴的方式。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中代扣代缴。

第十八条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

第十九条基本医疗保险基金的银行计息按以下办法执行：

（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计算；

（二）上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第二十条参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。

第二十一条区人事劳动和社会保障局和区财政局应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期检查区社会保险管理处的基金筹集、管理和支付情况。区审计局应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。

第二十二条区政府设立由区人事劳动和社会保障局牵头、有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构、定点零售药店的社会监督，实行社会评议制定。

第二十三条区社会保险管理处应当定期向区人事劳动和社会保障局、财政局和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。

第四章 个人医疗帐户的建立和使用

第二十四条区社会保险管理处应当为参加基本医疗保险的每个职工每人建立一个基本医疗保险帐户。其个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由区社会保险管理处统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30％应按月划入个人基本医疗帐户。其划入比例为：

（一）45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1％划入

（二）45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.2％划入；

（三）退休人员按本单位上在职职工平均缴费工资的3.3％划入。

第二十五条职工年龄到达45周岁后，由各单位每月25日之前到区社会保险管理处办理个人帐户划入比例变更手续。区社会保险管理处为其变更个人医疗帐户划入比例。

第二十六条职工办理退休手续后，参保单位应于当月25日前到区社会保险管理处办理医疗保险变更手续。参保人员从办理变更手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。

第二十七条职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金额随着劳动关系的变更而转移。

第二十八条个人医疗帐户金额主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。

第五章 统筹基金的建立和支付

第二十九条基本医疗保险的统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成，由区社会保险管理处统一管理。

第三十条基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，具体办法另行制定。

第三十一条基本医疗保险统筹基金的起付标准为当地上在职职工平均工资的10％，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费内，年累计计算不得超过当地上职工平均工资的4倍。个人自付比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：

三级医疗机构 二级医疗机构 其他医疗机构

在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个

人自付比例 退休退职人员个人自付比例

25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％

一个缴费内（每年7月1日至次年6月30日），两次以上住院的，从第二次起，起付线按本起付标准的50％执行。

第三十二条职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付20%比例，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊治疗的费用支付办法另行制定。

第三十三条职工因病情需在我市转区定点医疗机构之外的医疗机构住院治疗或转外地住院治疗的，应由二级甲等以上定点医疗机构提出转院理由，报区社会保险管理处批准。其住院医疗费个人自付部分按本办法第三十一条规定比例再增加10％。

第三十四条职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院医疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照我区职工住院医疗有关规定结算医疗费。

第三十五条退休、退职人员居住在我区及山阳区之外的，行动不便无法在定点医疗机构就医、定点零售药店购药和因工作需要驻我市（四城区）外工作一年以上的在职职工在居住地就医、购药时，由本人向区社会保险管理处写出申请，经批准后，方可在其居住地就医、购药，其医疗费结算办法按我区基本医疗保险有关规定执行。

第三十六条职工发生工伤（含职业病）、女职工生育所需医疗费用，不属基本医疗保险范围，按有关规定执行。

第六章 医疗服务管理和医疗保险费结算办法

第三十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。

第三十八条区人事劳动和社会保障局会同有关部门，根据国家和省、市制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务设施标准的管理办法，制定实施办法，并组织监督实施。第三十九条区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发资格证书；区社会保险管理处根据中西医并举，兼顾专科与综合，方便参保职工就医的原则统筹确定，向社会公布，供参保人员选择，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务合同，明确责任、权利和义务。

第四十条基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置。

第四十一条在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊和购药的，职工应持本人的《职工医疗保险手册》和医疗保险结算卡，医疗及医疗费用可通过医疗保险结算卡结算；确需住院治疗的，应先支付个人负担的医疗费用，其基本医疗统筹基金支付部分，由定点医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核结算。

第四十二条定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向区人事劳动和社会保障局申请，经区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定核准后供参保职工医疗使用。

第四十三条区人事劳动和社会保障局对定点医疗机构、定点零售药店实行审验制度，对社会评议和审验不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可取消其定点资格。

第七章处罚与奖励

第四十四条任何单位和个人都不得挤占挪用基本医疗保险基金，或用基本医疗保险基金作抵押、担保，违者将追究有关人员的行政、经济和法律责任。

第四十五条医社会保险管理处工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由区人事劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条应参加而不参加或不按时足额缴纳基本医疗保险费用的参保单位，由区人事劳动和社会保障局依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予以处理。

第四十七条区人事劳动和社会保障局会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的个人和单位依据有关法律、法规进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担；属单位责任的，由单位承担。第四十八条参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任：

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名领取医疗保险社会统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工缴费工资的；

（三）无正当理由不按时足额缴纳职工基本医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费，因此造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休，而引起医疗费纠纷的；

（五）违反职工基本医疗保险规定的其他一切弄虚作假行为。

第四十九条职工有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予相应处理。违法者，移交司法部门处理：

（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的；

（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开除药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。

第五十条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，取消定点资格：

（一）对职工基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分散收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，放宽入院标准，造成病人二次返院，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（急性病出院带药量不超过7天，慢性病不超过15天），开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；

（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

第八章附则

第五十一条职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在单位工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

第五十二条离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条经批准退职并按月领退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。

第五十四条对因突发性、流行性疾病和严重自然灾害等不可抗拒的因素，造成的大范围急、重、危病人抢救的医疗费用，以及国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，由政府综合协调解决。

第五十五条本办法执行中的具体应用问题由区人事劳动和社会保障局负责解释。

第五十六条本办法自2002年1月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理的政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。