青劳社[2007]64号 青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法的实施意见[合集5篇]

第一篇：青劳社[2007]64号 青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法的实施意见

青岛市劳动和社会保障局文件

青劳社[2007]64号

关于《青岛市城镇居民基本医疗保险

暂行办法》的实施意见

各区（市）劳动和社会保障局，各有关单位：

为贯彻落实《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。

一、关于城镇居民参保范围问题

㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。

㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。

㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。

㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。

㈧《暂行办法》所称“本市城镇户籍”，在城镇居民基本医疗保险没有实现全市统筹前，在市本级统筹范围内暂指七区城镇户籍。

二、关于城镇居民参保登记问题

根据《暂行办法》规定，各区政府负责本辖区内城镇居民的参保组织工作。各街道办事处、居委会负责本辖区内城镇居民的参保登记工作。各类学校、托幼机构负责本校（园）学生儿童的参保登记工作。

㈠各类街道居民的参保登记

1、为方便居民首次参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个登记点，每 个登记点不少于3个工作人员。

2、凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，均可就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，认真填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称登记表）。对以下人员，还应附加提供以下有效证件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；（2）属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；

（3）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；

（4）属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；

（5）属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对象证件。上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记并缴费；未及时提供补发证件或有效证明的，当年度只能按一般居民缴费并享受待遇。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可有工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

5、对低保家庭、优抚对象、特困职工，应留存相关资料的复印件，同时以上人员的信息登记材料应单独存放。

6、各登记点的参保登记表及相关材料应及时报街道办事处，街道办事处应当认真审核，对不符合要求的登记表及相关材料应退回原登记点重新填写，符合要求的登记表及相关材料，移交街道劳动保障服务中心审核签收。

7、街道劳动保障服务中心负责居民参保登记信息的录入工作，录入时应复核检查，对发现的问题，要及时与信息登记工作人员联系落实解决。信息的录入应与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应分岗设臵，确保信息录入工作的准确性。

㈡各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记

1、各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记工作，由所在学校、托幼机构负责集中登记。小学生、幼儿的登记信息应由监护人或学校工作人员协助填写。

2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。独生子女、低保家庭、优抚对象、特困职工的相关证件，应有专人审核。登记工作人员应认真审核，有问题的应及时补充更正，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构负责将参保登记表及相关材料汇总录入，录入时应复核检查，发现问题及时更正，确保信息录入工作的准确性。

4、各类学校、托幼机构将参保登记表汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料就近向社会保险经办机构申报。

三、关于城镇居民缴费业务管理问题

㈠市社会劳动保险办公室负责全市老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童的缴费业务的管理工作，街道劳动保障中心作为城镇居民医疗保险基层收缴单位，街道办事处、居委会协助做好基金收缴相关工作。

市机关事业单位保险办公室负责各类学校、托幼机构学生儿童的缴费管理工作。所在学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童基本医疗保险费的收缴工作。其中，民办或私立学校、托幼机构的缴费管理由市社会劳动保险事业办公室负责。

㈡老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构的少年儿童，不局限于本人户口所在辖区，可到就近的街道劳动保障服务中心办理缴费手续。各类学校、托幼机构按照社会保险登记所属社会保险经办机构办理缴费手续。

㈢城镇居民医疗保险费按年度收缴，每年8月1日至9月30日为缴费期。启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日放宽到2007年12月31日。

年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一保险年度缴费，本年度的基本医疗保险费不用补缴。

㈣街道劳动保障服务中心应按规定为参保人办理参保缴费手续，并为缴费人员打印缴费凭据。每保险年度，街道劳动保障服务 中心要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

各类学校、托幼机构的学生儿童，于每年度缴费截止后，由社会保险经办机构打印缴费凭据，发给缴费人。

㈤在街道劳动保障服务中心参保缴费的人员，因滞后或中断参保需要办理补缴的，街道劳动保障服务中心应严格审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。市社会保险经办机构要对各区社会保险经办机构、街道劳动保障中心办理补缴的情况进行监督检查。

各类学校、托幼机构的学生儿童，因滞后或中断参保需要办理补缴的，由所在学校、托幼机构向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构应严格审核把关。

㈥街道劳动保障服务中心负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前，街道劳动保障中心应携带本月参保人员变更花名册等相关材料，连同收缴的社会保险费到区社会劳动保险经办机构办理上解手续。

各类学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年9月30日前，携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料，连同微机信息报盘，向社会保险经办机构缴纳学生儿童基本医疗保险费。

㈦社会保险经办机构为全部参保城镇居民统一制作《青岛市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称“居民医保卡”），由各收费单 位发给参保人。

㈧市劳动和社会保险办公室、机关事业单位保险办公室应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心报市财政局。

四、关于城镇居民医疗保险待遇管理问题 ㈠住院管理

城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。特殊情况规定如下：

1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体另行制定。

2、根据卫生部门相关规定及临床管理实际，确定14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构（见附件）。

3、参保人凭本人居民医保卡和身份证即时办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校（所、园）证明、参保登记时的供养（监护）人身份证、居委会证明等办理。证件材料不全的，应在住院5日内补办确认手续。

4、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，纳入现行城镇职工住院结算管理体系。

㈡老年居民、重度残疾人员和非从业人员门诊大病管理

老年居民、重度残疾人员和非从业人员的门诊大病病种审定、就诊管理及结算方式等参照现行城镇职工基本医疗保险有关规定执行。特殊情况规定如下：

参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿 瘤及白血病放化疗等4种实行计账管理的门诊大病，可在定点医院范围内自主选择一家作为本人门诊大病定点医疗机构；其他实行报销管理的门诊大病病种患者，凡享受普通门诊医疗费报销待遇的人员，其门诊大病定点原则上应与本人普通门诊定点一致，特殊情况不适宜在社区卫生服务机构定点治疗的，经本人申请，社区卫生服务机构出具证明，医疗保险经办机构审核同意后可选择上一级定点医院。门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原则上不得变更。

实行报销管理的门诊大病病种，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

㈢学生儿童门诊大病医疗费管理

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病等8个病种。

结算管理：前四个病种实行记帐管理，不实行病种限额，在一个医疗年度内门诊大病不需单独支付一次起付标准；后四个病种实行限额报销管理，一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

㈣意外伤害事故医疗费管理

《暂行办法》中所称“意外伤害事故”，是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。意外伤害事故医疗费纳入基本医疗保险支付范围的具体条件、审批程序和医疗费结算管理办法另行制定。

㈤在一个医疗年度内，老年居民、重度残疾人、非从业人员的 最高支付限额10万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病等各项医疗费；学生儿童的最高支付限额12万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病、意外伤害门急诊等各项医疗费。

五、关于城镇居民门诊统筹金与社区医疗服务管理问题 ㈠对老年居民、重度残疾人，按照每人每年120元的标准建立门诊统筹金，由参保人自主选择一家社区医保定点卫生服务机构（以下简称“社区医保定点”）作为本人的普通门诊医疗定点单位。

㈡按照“小病在社区、大病上医院”的原则，针对一般常见病、多发病，制定基本医疗保险社区普通门诊药品目录。

㈢老年居民、重度残疾人在本人社区医保定点发生的符合统筹金支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险年度内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。老年居民、重度残疾人在非本人社区医保定点发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

市医疗保险经办机构对在各社区医保定点发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数定额包干预算管理。社区医保定点在每季度结束后10日内，应将本季门诊费用汇总报医保经办机构结算，在预算定额包干标准之内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额部分，不予拨付。市医疗保险经办机构可根据定点人数多少对各社区医保定点预拨适当的周转金。

㈣老年居民、重度残疾人应当与本人选择的社区医保定点签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》。服务协议一年一签，期满可续签或转签。在协议期内，因特殊原因要求变更定点单位的，原则 上应满一个季度后再办理变更手续。

㈤实行家庭医生联系人制度。社区医保定点应当将具备家庭医生联系人资质的在岗医师予以公示，由老年居民、重度残疾人自主选择一名作为自己的家庭医生联系人，并在服务协议中注明。老年居民、重度残疾人要求变更家庭医生联系人的，社区卫生服务机构应当予以办理。

社区医保定点应当为家庭医生联系人配备相应的助理医护人员，家庭医生联系人代表社区医保定点为老年居民、重度残疾人及其家庭提供预防保健、慢性病干预、出诊巡诊、双向转诊以及办理门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等服务。

㈥医保社区医疗服务实行首诊制度。老年居民、重度残疾人患病首先在本人社区医保定点就诊，因病情需要转诊的，社区医保定点应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人社区医保定点补办转诊手续。

㈦双向转诊管理。

1、社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院、科室和接诊的转诊医师，并向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。家庭医生联系人要填写双向转诊记录单和转诊卡，帮助联系转诊医院，必要时护送转诊。

社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容 录入医保网络系统备案。

2、医保住院医疗机构在接收社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，建立接收转诊病人的“绿色通道”，为转诊病人在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务，做好接诊病人的院内分诊。接诊经治医生在进行诊断治疗期间，有义务接受社区经治医生的咨询，将病人的治疗情况反馈给社区，并根据社区经治医生的要求和病人需要提供相应的检查。

当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区医保定点继续治疗，按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理。转诊时，经治医生应当填写双向转诊记录单回执，说明处理过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续进行治疗和康复指导。㈧社区管理考核。

社区医保定点应当不断提高医务人员素质，切实保证医疗服务质量。对一些疑难杂症要举行定期不定期的集体会诊，必要时外聘专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误，防止医疗事故发生。

社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得对参保人设定人均报销定额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

社区医保定点可与住院定点医疗机构签订双向转诊协议，明确双方的权利义务，不得按照转诊人数给予提成或回扣。一旦发现此类问题，对社区医保定点单位取消其医保定点资格；对住院定点医疗机构 在新闻媒体公开曝光，扣减相关结算指标。情节严重的移交纪检、监察和司法机关处理。

医保社区医疗服务以及双向转诊的具体管理、考核办法，由医疗保险管理部门会同有关部门另行制定。

附：14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

二OO七年六月十一日附：

14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

1、三级综合医院（6家）

青岛大学医学院附属医院、青岛市立医疗集团、青岛市中心医院、青岛海慈医疗集团、中国人民解放军第401医院、青岛市第八人民医院。

2、二级综合医院（4家）

青岛市第三人民医院、城阳区人民医院、开发区第一人民医院、开发区第二人民医院。

3、专科医院（10家）

青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛阜外心血管医院、青岛思达国际心脏（中心）医院、青岛市骨伤科医院、青岛市传染病医院、青岛眼科医院、青岛市肿瘤医院、青岛市精神卫生中心、青岛市胸科医院、青岛市内分泌糖尿病医院。

第二篇：《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法

哈尔滨市人民政府令第176号

《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年9月21日市人民政府第13次常务会议通过，现予发布，自发布之日起施行。

市 长

二〇〇七年十一月一日

第一章 总 则 第一条

第二条 凡在本市市区具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员（不含在校大学生），均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险：

（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民（以下简称“成人居民”）；

（二）未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）（以下简称“学生儿童”）。第三条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施。

市医疗保险经办机构依照本办法的规定，具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。

区劳动保障行政部门及医疗保险经办机构、街道办事处、社区劳动保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更以及政策咨询等工作。

市发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督、公安以及残联等部门，应当按照各自的职能，做好城镇居民基本医疗保险有关工作。第四条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：

（一）低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；

（二）参保城镇居民权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应；

（三）医疗保险费由家庭、政府共同承担；

（四）基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余；

（五）实行属地管理,市级统筹。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制；

（六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险。第五条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。

第六条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院和特殊疾病门诊支出，不建立个人账户，实行医疗保险卡管理。

第七条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。第二章 缴费和补助

第八条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。

（一）成人居民筹资标准为每人每年330元。其中，政府补助60元，个人缴纳270元。对于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，政府补助265元，个人缴纳65元。

（二）学生儿童筹资标准为每人每年90元。其中，政府补助60元，家庭缴纳30元。对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人每年补助80元，家庭缴纳10元。第九条 新参保的城镇居民应于每年9月1日至12月20日持户口、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片2张到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人，应当提供《哈尔滨市城镇居民最低生活保障证》及低收入证明；重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。

学生儿童由所在学校或托幼机构到市医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。新生儿可在出生28天后由家长持相关材料到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。自缴费下月起享受基本医疗保险待遇。

第十条 参保城镇居民办理参保登记后，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费，由银行代收。

社区劳动保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，实时上传到市医疗保险经办机构。

市医疗保险经办机构为参保城镇居民制作《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》，交由社区劳动保障服务机构组织发放。

第十一条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月20日为城镇居民缴纳下一基本医疗保险费的缴费期。

第十二条 参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。

第十三条 城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，所缴费用不予退回。

第十四条 市医疗保险经办机构每年编制1次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，并报市财政部门。

第三章 基本医疗保险待遇 第十五条 成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自缴费次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。学生儿童按学缴纳医疗保险费，并自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十六条 参保城镇居民住院，执行国家、省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。

第十七条 参保城镇居民应当在市劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医（以下简称“定点医疗机构”）。发生医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。起付标准按下列规定执行：

（一）成人居民在社区卫生服务机构住院的，为200元；在一级医疗机构住院的，为240元；在二级医疗机构住院的，为480元；在三级医疗机构住院的，为720元。

（二）学生儿童在社区卫生服务机构住院的，为150元；在一级医疗机构住院的，为200元；在二级医疗机构住院的，为300元；在三级医疗机构住院的，为400元。一个自然内自第2次住院起，起付标准降低10%，多次住院的执行第2次住院起付标准。

第十八条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院过程跨的，按治疗终结时间确定。

第十九条 参保城镇居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

第二十条 精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围的医疗费用由个人负担25%。

第二十一条 参保城镇居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人根据医疗机构等级按相应比例分担。成人居民发生的住院医疗费用按下列比例分担：

（一）在社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付65%，个人负担35%；

（二）在一级医疗机构住院的，统筹基金支付60%，个人负担40%；

（三）在二级医疗机构住院的，统筹基金支付55%，个人负担45%；

（四）在三级医疗机构（不含本市部分省属转诊医院），统筹基金支付50%，个人负担50%。

学生儿童发生的住院医疗费用由统筹基金支付70%，个人负担30%。

部分省属医院确定为城镇居民基本医疗保险转诊医疗机构。因病情需要，经市医疗保险经办机构批准转往部分省属医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用个人负担比例提高5%。转诊医疗机构的范围由市医疗保险经办机构根据医疗保险统筹基金积累情况另行确定。

第二十二条 参保城镇居民在一个自然内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制，最高支付限额为3.5万元。学生儿童按学结算。

第二十三条 城镇居民特殊疾病门诊治疗纳入统筹基金支付范围。在一个自然内门诊和住院医疗费用达到统筹基金最高支付限额的，对成人居民统筹基金再支付最高不超过0.5万元；对学生儿童统筹基金再支付最高不超过2.5万元。

特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液（腹膜）透析和肾移植术后抗排异治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。参保城镇居民特殊疾病实行定点医疗管理。特殊疾病病种的统筹基金支付标准由市劳动保障部门另行制定。

第二十四条 下列情况发生的符合支付范围的住院医疗费，先由个人垫付，治疗终结后，持相关材料到市医疗保险经办机构按照规定报销：

（一）参保城镇居民在外地（不含境外）探亲、旅游，发生符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院的；以及发生符合城镇基本医疗保险规定范围，在本市非城镇居民定点医疗机构急诊抢救，在入院后5个工作日内告知市医疗保险经办机构的；

（二）因病情需要，经市劳动保障行政部门批准转往异地医疗机构治疗的；

（三）参保城镇居民常驻外地的，男年满60周岁，女年满55周岁，到市医疗保险经办机构办理了异地医疗手续，并在选定的当地定点医疗机构住院的。

本条前款

（一）、（二）项规定人员使用医疗保险统筹基金的起付标准和个人负担比例相应提高20%。

第二十五条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费，在3个月内补足欠费的，自补缴欠费2个月后方可享受医疗保险待遇。超过3个月以上的，在次年规定的参保缴费期内重新办理参保手续。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。第二十六条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;

（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪致伤的;

（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等致伤的； 第二十七条 参保城镇居民不准有下列行为：

（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。第四章 基金管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：

（一）参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金；

（二）基本医疗保险基金的利息和增值收入。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。第五章医疗服务监督与管理

第三十条 市医疗保险经办机构应当与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

第三十一条 城镇居民定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理用药，并按规定与住院参保城镇居民签订住院协议，及时提供一日清单及费用明细。

第三十二条 市劳动保障部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。第三十三条 定点医疗机构不准有下列行为：

（一）收费项目不执行明码标价；

（二）使用不合格的专用处方、单据和账表；

（三）收治冒名顶替人员住院；

（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；

（五）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药。

（六）利用工作之便以参保城镇居民名义开药。

第三十四条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：

（一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户；

（二）贪污、挪用基本医疗保险金；

（三）违反基本医疗保险金管理规定，造成基金流失；

（四）擅自减、免或者增加个人缴费基数；

（五）擅自更改医疗保险待遇；

（六）徇私舞弊、索贿受贿。第六章 法律责任

第三十五条 对违反本办法规定的，由市劳动保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，按下列规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反本办法第二十七条规定的，追回已支付的医疗费，处以500元以上1000元以下罚款；

（二）违反本办法第三十一条规定的，不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

（三）违反本办法第三十三条

（二）项规定的，处以200元以上500元以下罚款；

（四）违反本办法第三十三条

（三）、（四）、（五）、（六）项规定的，处以违法金额3倍以上5倍以下罚款；造成不良后果的，市劳动保障行政部门可以取消其定点资格。第三十六条 违反本办法第三十三条

（一）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。第三十七条 违反本办法第三十四条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，依法进行仲裁或者由劳动保障行政部门提出处理意见。对劳动保障行政部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。第七章 附 则

第三十九条 已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理医疗保险续接的，可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险，达到法定退休年龄时，以上市区在岗职工平均工资为基数，按9.5%或5%的缴费比例办理城镇职工基本医疗保险续接手续，一次补足15年所差合计年限的医疗保险费。自变更次月起，享受相应的退休人员医疗保险待遇。

第四十条 符合本办法规定参保范围内的，已按照有关规定参加医疗保险的城镇居民，可继续按原规定参保，不享受政府补助；也可按本办法参加城镇居民基本医疗保险，并在2007年11月30日前到市医疗保险经办机构办理变更手续。

按照本办法办理变更手续，原缴纳医疗保险费未发生过医疗费用的，退还其缴纳的医疗保险费；发生的医疗费用低于缴纳医疗保险费的，退还剩余的医疗保险费。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由市劳动保障行政部门根据上医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十二条 呼兰区、阿城区在财政体制过渡期内，暂不享受市级财政补助政策，在享受中央、省补助的基础上，由呼兰、阿城区财政对辖区内城镇居民给予补助，参加市级统筹。待财政体制统一后，再享受相应的市级财政补助政策。第四十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。参加城镇居民基本医疗保险的人员，可同时参加商业补充医疗保险。

城镇居民商业保险竞标方案及具体办法，由市劳动保障部门制定，报市政府批准后实施。第四十四条 本办法自2007年11月1日起施行。

第三篇：迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

信息来源： 唐山迁安市工商业联合会 发布人： 唐山迁安市审核员 发布时间： 2009-04-20

迁安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一条 为进一步健全我市多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需要，提高城镇居民身体健康水平，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《河北省人民政府关于建立城镇基本居民医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号）以及《唐山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(唐政发〔2007〕16号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理，本市户口未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民、失地农民、城中村居民以及常年在城镇居住、就学的我市农村人口，均属参加城镇居民基本医疗保险参保范围。

第三条 筹资原则和标准

（一）城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集基金。政府对城镇居民参加基本医疗保险给予补助，对城镇困难居民以财政补助为主扶持参保。

（二）18周岁以上非在校居民筹资标准为每人每年350元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民筹资标准为120元。具体缴费标准与补助标准为：18周岁以上非在校居民每人每年个人缴纳140元，财政补助210元；城镇低保人员每人每年个人缴费60元，财政补助290元；一级或重度残疾人员个人不缴费，财政全额补助350元。中小学生及18周岁以下非在校学生类居民，每人每年个人缴费60元，财政补助60元。

城镇居民基本医疗保险筹资标准实行动态管理，根据我市经济社会发展情况和医疗消费水平的变化因素，由市人事劳动和社会保障局会同相关部门适时提出调整方案，报市政府审批后公布实施。

第四条 参保缴费期限

城镇居民基本医疗保险费实行按预缴费制，每年11月1日至12月20日为参保缴费期，参保居民一次性缴纳下的医疗保险费，逾期未缴费的视为中断参保，当年不再办理参保，待下一再重新参保。当年新出生的婴儿，可在出生后90天内办理参保，逾期当年不再办理参保手续。

第五条 参保缴费办法

（一）中小学生（包括幼儿园儿童）以学校为单位集体办理参保，其他城镇居民由户口所在地村（居）委会办理参保。

（二）中小学生首次参保应提供在校生证明、本人身份证或户口薄，一寸近期免冠照片二张。

迁安城区内各中小学生及幼儿园儿童以学校或幼儿园为参保单位全员参保，由学校或幼儿园统一办理参保登记和医保费收缴工作，填写《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》和汇总表，经市教育局审核盖章后，由学校直接报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市医保中心。其他学校学生以各镇乡中心校为参保单位办理参保，由所在学校办理参保登记和医保费收缴工作，各镇乡中心校进行复核汇总，《迁安市中小学生基本医疗保险登记表》经市教育局审核盖章后，报市社保中心办理参保审批手续，收缴的医保费上缴市社保中心。学生续保缴费时由学校提供续保缴费汇总表。

（三）18周岁以上非在校学生类居民首次参加基本医疗保险时应提供下列资料：本人身份证、户口本、低保人员提供《低保证》、残疾人员提供《残疾证》、一寸近期免冠照片二张。村（居）委会对申请人参保资格初审合格后，填写《迁安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，由村（居）委会、公安派出所签署意见并加盖公章，报镇乡、城区街道办事处审核。由镇乡、城区街道办事处劳动保障事务站报市社保中心审批，收缴的医保费上缴市社保中心。市社保中心对符合参保条件的人员及时办理参保，发放《城镇居民医疗保障证》和医保IC卡。

第六条 城镇居民参保缴费后，享受门诊和住院两部分医疗保险待遇。建立城镇居民基本医疗保险个人账户，每人每年划入资金20元，用于参保人员在定点医院或定点零售药店门诊就医。

参保人员因病住院医疗费实行分段累进报销，起付线为400元，400元以上至5000元甲类目录报销50%；5000元以上至10000元甲类目录报销60%；10000元以上甲类目录报销70%。18周岁以上非学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为50000元，中小学生及18周岁以下非在校学生类居民每人每年报销医疗费封顶线为80000元。

第七条 将参保居民恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异门诊治疗费用和中小学生及18周岁以下非在校学生类居民的再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病门诊治疗费用纳入报销范围，起付线为400元，超过起付线以上部分按50%报销，每人每年报销门诊特殊疾病医疗费用封顶线为3000元。

第八条 将中小学生及18周岁以下非在校学生类居民意外伤害事故住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。

第九条 建立城镇居民参保缴费年限与享受医疗保险待遇挂钩机制，鼓励城镇居民早参保、连续参保。城镇居民参保满一年后连续参保缴费每增加1年，住院医疗费报销比例增加0.5%，最高报销比例不超过80%。连续参保缴费满10年以上，住院医疗费报销封顶线提高10000元。城镇居民中断参保缴费后再次参保的，中断前缴费年限不予合并计算。

第十条 将参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩生育医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险报销范围，按城镇居民基本医疗保险规定报销。

第十一条 城镇居民在境外（包括港、澳、台地区）发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销。

第十二条 城镇居民基本医疗保险的诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围，按照迁安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围规定执行。

第十三条 参保人员住院期间的住院床位费用、特检特治费用、治疗药品费用、转外地住院医疗费用按以下办法报销：

（一）住院床位费用：参保人员住院床位费报销标准为 每人每天12元。实际床位费低于12元的，按实际床位费支付；高于12元的，超出部分由参保人自付。

（二）特检、特治费用：参保人 员发生的特检、特治诊疗项目费用，个人先自付10%后，剩余部分按规定报销。

（三）治疗药品费用：使用“甲类目录”治疗发生的费用，医疗保险基金按规定标准报销起付线以上、封顶线以下的费用。使用“乙类目录”治疗发生的费用，参保人员先自付10%后,剩余部分再按使用“甲类目录”规定的标准报销。

（四）转外地住院医疗费用：在本市以外非定点医院治疗的，医疗费用个人先自付10%后，再按本市住院的标准报销。

第十四条 就医、诊疗、报销程序

（一）参保人员应在本市医疗保险定点机构就医，需住院治疗的，应持《城镇居民医疗保障证》和定点医院出具的诊断证明书，到市社保中心办理住院审批手续。定点医院凭市社保中心住院通知单为参保人员办理住院。定点医院在办理住院时应严格审核住院人身份，做到人、证、卡、病相符，杜绝冒名顶替现象发生。否则，因此发生的医疗费用基本医疗保险基金不予报销，由就诊医院支付。

（二）因病情需要转外地医院住院治疗的，需由市二级以上医疗保险定点医院出具诊断证明书，并经市社保中心批准后方可转外地医院住院治疗。

（三）急诊、抢救危重病人等特殊情况住院的，可就近就医抢救治疗，但应凭诊断证明书及相关资料在3个工作日内到市社保中心补办相关手续。否则，因此发生的医疗费用不予报销。

（四）参保人员在本市范围内非定点医疗机构住院发生的医疗费用不予报销，由参保人员自负。

（五）参保人员在定点医院就医，应报销的医疗费用在定点医疗机构通过医保网络直接报销，每月由定点医院与市社保中心进行结算。在外地住院就医发生的医疗费用，由本人持《城镇居民医疗保障证》、《城镇居民医疗保障专用卡》、诊断证明书和住院医疗费用收据及住院医疗费用清单，到市社保中心办理报销手续。

第十五条 市人事劳动和社会保障局负责全市城镇居民基本医疗保险工作，市社保中心负责城镇居民参加基本医疗保险的参保费用征缴、发证、就医管理和费用报销等具体业务工作；市公安局负责城镇居民的身份界定；市民政局负责城镇低保人员的核定；市残联负责一级或重度残疾人员的核定；市教育局及各学校、幼儿园负责组织中小学生和在园儿童参保缴费工作；市财政局要将补助资金列入财政预算,并保证资金及时拨付到位；各镇乡、城区办事处劳动保障事务站负责本辖区参保人员登记、审核上报和医疗保障基金征缴工作。

第十六条 参加基本医疗保险的城镇居民，在已具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应及时参加城镇职工基本医疗保险。

参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，只能参加一种。

第十七条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用，结余部分转下年使用。

对城镇居民因突发流行性疾病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救所需的医疗费用，由市财政安排资金解决。

劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。

第十八条 建立城镇居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度相互衔接机制，参保年限可相互接续。具体办法为：参加城镇职工基本医疗保险年限可视同参加城镇居民基本医疗保险年限，两者可合并计算。参加城镇居民基本医疗保险年限，在按着当年参加城镇职工基本医疗保险最低缴费标准补缴差额后，可视同参加城镇职工基本医疗保险年限，两者合并计算。参保年限实现接续后，原参保年限同时终止。

第十九条 各镇乡、城区街道办事处、教育局要认真做好城镇居民基本医疗保险参保缴费工作，市政府将城镇居民参加基本医疗保险工作纳入各镇乡、城区街道办事处、教育系统工作目标，专项考核。对完成参保缴费任务的单位，按实际参保人数每人5元标准，由市财政拨付专项业务经费。

第二十条 市人事劳动和社会保障局对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理，按照《迁安市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》的规定执行。

第二十一条 《迁安市城镇居民医疗保障试行办法》（迁政〔2005〕6号文件同时废止。

第二十二条 本办法由市人事劳动和社会保障局负责解释。

第二十三条 本办法自2008年1月1日起施行。

第四篇：佳木斯市城镇居民基本医疗保险暂行办法

佳木斯市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为建立健全社会医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案》，结合我市实际，制定本办法。

第二条 基本原则(一)低水平起步，筹资标准、保障水平与我市经济社会发展和各方承受能力相适应以及重点保障城镇非从业居民大病医疗需求的原则；(二)以家庭缴费为主，政府给予适当补助，缴费年限与待遇支付水平挂钩的原则；(三)实行自愿、充分尊重群众意愿的原则；(四)对参保居民实行属地管理的原则。

第三条 城镇居民基本医疗保险重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求。

第四条 城镇居民基本医疗保险由劳动和社会保障行政部门负责组织实施。医疗保险经办机构负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等项工作。各区劳动和社会保障部门及社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保登记、信息采集、证卡发放等服务工作。财政、审计、教育、卫生、民政、公安、物价、人民银行、残联、食品药品监管等部门应当按照各自的职能做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第二章 参保范围和筹资标准

第五条 凡具有佳木斯市市区城镇户籍，符合下列条件之一的城镇居民，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。(一)年满18周岁以上城镇非从业人员(以下简称“一般居民”)。(二)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童(不含出生28天以内的新生儿)及其他非在校未成年人(以下简称“学生儿童”)。

第六条 一般居民筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助80元，个人缴纳140元。低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助180元，个人缴纳40元。学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助80元，个人缴纳30元。属于低保家庭或重度残疾的学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助95元，个人缴纳15元。

第七条 城镇居民医疗保险费筹资标准及个人缴费金额随着国家政策调整、经济发展及基金收支情况由劳动和社会保障行政部门按规定程序作相应调整。

第三章 参保缴费

第八条 符合参保条件的城镇居民到指定社区劳动保障工作站办理参保缴费手续。学生儿童由所在学校或托幼机构统一到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

第九条 城镇居民办理参保登记手续后在规定缴费期内到指定银行缴存当期应缴纳的医疗保险费。

第十条 城镇居民医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月25日为下一缴费期。

第十一条 城镇居民须在规定的缴费期内按连续缴费。不按时缴纳医疗保险费的，从欠缴费之日起停止享受基本医疗保险待遇。在下一缴费时补缴所欠医疗保险费和滞纳金，补缴费用全额由居民家庭承担。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。

第十二条 2008年12月25日后参保的城镇居民，须缴纳2008至参保的个人应缴部分及当年医疗保险费，自缴费6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十三条 城镇居民参保后，因出国定居、参军、升学(大学)、户籍迁出、死亡等原因医疗保险关系自行终止，退出城镇居民基本医疗保险，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第十四条 医疗保险经办机构每年编制一次城镇居民医疗保险费政府补助计划，报财政部门。

第四章 医疗待遇

第十五条 参保并按时缴费的城镇居民享受基本医疗保险待遇期为每年12月26日至次年12月25日。当年12月25日前入院治疗，25日后出院发生的医疗费用，按下待遇标准结算。

第十六条 城镇居民医疗保险统筹基金的支付范围，按国家、省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》及新增范围等有关规定执行。

第十七条 参保城镇居民在定点医院住院发生符合医疗保险规定的医疗费用，起付线标准以上最高限额以下的部分，由医疗保险统筹基金按比例支付。

第十八条 城镇居民医疗保险统筹基金年最高支付限额1.5万元。住院医疗费起付标准：三级医院每次500元；二级医院每次400元；一级医院或社区医院每次300元。住院医疗费统筹基金支付标准：三级医院支付50%；二级医院支付55%；一级医院或社区医院支付60%。乙类药品、特殊检查、特殊治疗项目先自负20%。

第十九条 门诊大病和学生儿童意外伤害门诊治疗纳入医疗保险统筹基金支付范围，支付比例为50%。年最高支付限额：恶性肿瘤放化疗0.5万元；尿毒症血液(腹膜)透析1.5万元；肾移植术后抗排异治疗1.5万元；血友病0.5万元；慢性再生障碍性贫血0.5万元；学生儿童意外伤害门诊治疗0.2万元。

第二十条 2008年12月25日前参保的城镇居民，缴费次月即可享受医疗保险待遇。连续缴费的，缴费每满3年，住院医疗费用医疗保险统筹基金支付比例提高2%，最高不超过6%。

第二十一条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;(二)打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪等原因发生医疗费的;(三)交通事故、一般居民意外伤害、医疗事故等原因发生医疗费用的；(四)生育费用和整形、美容手术费用；(五)其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

第五章 就医管理

第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医院就医制度，定点医院的资格认定由劳动和社会保障行政部门负责。医疗保险经办机构与定点医院签订医疗服务协议,明确双方责任、权利和义务。

第二十三条 城镇居民基本医疗保险费用结算实行“总额控制、定额结算、项目审核、结超分担”的办法。

第二十四条 参保城镇居民在市内住院，医疗终结后，所发生的医疗费用由定点医院按规定结算。

第二十五条 参保城镇居民患有门诊五种大病的，须经医疗保险经办机构审核认定后方可享受相关待遇。

第二十六条 参保城镇居民需要转往外地医院治疗的，由我市三级(含专科)定点医院提出意见，经医疗保险经办机构审查通过后方可逐级转院，未办理转院手续所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

第二十七条 长期在外地居住的参保城镇老龄居民，经医疗保险经办机构审核批准后，可在居住地选定两家不同级别的医院就医。

第二十八条 参保城镇居民因居住、急诊抢救、转院在异地住院发生的医疗费用，个人先自负10%后，余下部分按规定结算。

第二十九条 学生儿童发生意外伤害住院或门诊治疗的，须经医疗保险经办机构认定，所发生的医疗费用按有关规定报销。

第六章 基金管理

第三十条 财政部门要保证城镇居民基本医疗保险补助资金落实到位，并纳入财政预算。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理、单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十二条 劳动和社会保障部门和财政部门，按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的规定，加强对基金的监督管理。审计部门定期对医疗保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十三条 医疗保险经办机构要建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金预警报告制度。

第三十四条 成立由政府有关部门代表、城镇居民代表、定点医疗机构代表和有关专家组成的基金监督委员会，负责医疗保险基金的监督。

第七章 附 则

第三十五条 参保城镇居民将医疗保险卡转借他人冒名就医，提供虚假票据、虚假医疗资料及其它骗取医疗保险基金行为的，劳动和社会保障部门除追回基金损失外，对违规参保人员给予基金损失额度1倍以上3倍以下的处罚，医疗保险经办机构视违规金额自处罚之日起暂停其1-2年医保待遇。

第三十六条 本办法自颁布之日起施行。

第五篇：城镇居民基本医疗保险意见

我市启动城镇居民基本医疗保险工作以来，各县区总体运行良好，基本实现“小病及时治疗，慢性病及时防治，大病及时救助”的目标，得到了国家劳动保障部、省劳动保障厅的肯定，受到了广大参保居民的欢迎。为了更加有效地推进这一工作，现对城镇居民基本医疗保险政策调整如下：

1、普通门诊每次就诊50％的报销比例，调整为在医保范围内按实际可支付医疗费用的100％比例报销，直至补助金额用完为止。

2、在门诊报销上，不再考虑个人先自付的费用，医保内的药品和诊疗目录按100％的比例报销。

3、住院费用的报销按照医院的等级一、二、三级来划分，乡镇医院和未评定等级的医疗服务中心按照一级医疗机构的标准执行。

4、按照医院等级（一、二、三级）的不同，住院起付标准划分为：一级100元，二级200元，三级（含非定点医疗机构）400元。

5、提高住院补助的报销比例：一级医疗机构报销75％；二级医疗机构报销65％；三级医疗机构报销55％；非定点医疗机构报销35％；将最高住院支付限额增加到成年人2.5万元，未成年人3.5万元。

6、将符合国家计划生育政策的参保女居民的一次性分娩费用及产后并发症纳入住院医疗补助范围，并设立最高支付限额，具体标准为：顺产500元，剖腹产800元。

7、取消特殊病种的起付线，提高门诊特殊病种的支付比例，取消不同级别医院的不同支付比例，设立统一的特殊病种支付比例，具体标准为50%。

8、根据不同的病种设立不同的支付限额，单病种最高支付限额为800元，多个病种最高支付限额为2000元。

特殊病种参照《*市城镇职工基本医疗保险特殊病》规定执行。特殊病种为：恶性肿瘤，脑梗塞、脑血栓、脑溢血，各种心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上，高血压Ⅱ期，糖尿病Ⅱ型，老年性喘息性支气管炎，慢性病毒性肝炎，肺结核，精神病，血友病，帕金森氏病重症，肾病综合症。

9、将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药治疗等病种列入门诊特殊病种范围。

10、参保居民门诊可以自由选择本区、县所辖范围内的定点社区卫生服务机构就诊。

11、将《*市城镇居民基本医疗保险试行办法》中第二十二条“实行社区站—区级（中心）--市级—省级—省外的逐级转诊制┄┄”调整为：实行社区站—一、二、三级医院转诊制，对本市因条件所限无法诊断或治疗的，须经医保经办机构审批后才能转往省外上级医疗机构。

12、建立缴费激励机制，对连续缴费的参保居民，每年增加1％的住院报销比例；最高增加幅度不超过5％，对中断缴费的参保居民，再次缴费后重新计算缴费年限。

13、缴纳医保费用年限全市统一按照自然计算。

14、20*新参保或续保的居民，须足额缴纳全年的参保费用，并设立3个月的等待期，等待期内不享受医保待遇。

2009年以前应参保而未参保的居民，在2009年以后参保的，需补缴参保费用，补缴时间从20*年1月起算，补缴费用财政不再给予补助，享受待遇等待期为6个月。

15、逐步探索定点社区卫生医疗机构药品统一配送制度。

16、建立社区医疗服务机构的医疗费用预拨制，可按照社区卫生服务机构上报医疗费用的50％预拨上月的医疗费用，并在当月审核后再按实际可拨的费用补足。

17、城镇居民参保工作经费和专项经费，按照符合政策参保的居民人数，结合测算的各项预支费用，确立每年的工作经费和专项经费，并由本级财政列入预算。

18、教育部门应积极做好中小学生参保宣传发动和组织实施工作。

19、建议积极创造条件，完善制度，适时建立城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。