医院重点部门管理制度及流程

第一篇：医院重点部门管理制度及流程

各行各业各公司都要给员工制定相应的绩效考核制度，医院也是一样。根据医院的实情，制定出合理的，有激励性和约束力的绩效考核制度。以下是某医院绩效考核制度相关资料，仅供参考。

xx医院作为全国第一家按现代企业制度运营和管理的民营股份制医疗机构，建立了完善的法人治理结构和新型的医院管理模式，即施行董事长领导下的总经理、院长负责制。总经理、院长由董事会任命。总经理负责医院的整体经营、市场动作、成本核算、效益评估。院长负责医疗质量控制、人才梯队建设和学科建设与发展。管理体制实行行政与医疗管理各负其责、强强联合;行政与医疗管理相互渗透、相互监督;行政为医疗管理服务，医疗管理为患者服务;一切以患者为中心，在医院设置市场部，变被动接受患者为主动服务于患者。在医院独具特色的管理模式中，经营绩效考核是其中一个重要的环节，甚至可以说，考核是医院一切管理落实的一个主要措施。

一、做法

在实施经营绩效考核时，由于医疗行业的特殊性，医院绩效评估经常遇到的一个很实际的问题就是，很难确定客观、量化的绩效指标。其实，对所有的绩效指标进行量化并不现实，也没有必要这么做。通过实践、探索，医院自2002年起采用关键业绩指标(KPI，KeyProcessIndication)考核办法对员工进行绩效考核，设计建立一个包括医德操守、医疗服务质量、医疗技术、医疗成本和经济效益综合考核指标。KPI考核体系是医院在总结几年来进行计算机信息化管理基础上建立起来的。医院将各项工作都纳入到计算机管理系统中，并依托这个系统，建立起了全院的绩效管理系统，给职工一个及时的、实在的回报。这种回报，既有精神的，也有物质的。物质回报分成两个:一是以基本薪金加奖金作为员工的生活保障，资金与绩效挂钩;二是逐步推行内部员工持股制度，采用与整个医院未来发展挂钩的期权方式，实现医院发展与员工个人价值取向的统一，取得了比较满意的效果。

所谓关键业绩指标(KPI)是通过对医院内部流程中的关键参数进行设置、取样、计算、分析、衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标，是把医院的战略目标分解为可操作的工作目标的工具，是医院绩效管理的基础。KPI可以使部门主管明确主要责任，以及部门人员的业绩衡量指标。KPI是做好绩效管理的关键，因此应遵循SMART原则，即S(Specific)代表具体，指绩效考核中具体的目标，不能含糊不清或模棱两可;M(Measurable)代表可度量，指绩效指标是数量化或者行为化的，验证这些绩效指标的数据或信息是可获得的;A(Attainable)代表可实现，指绩效指标大多数人付出努力后是可以实现的;R(Realistic)代表现实性，指绩效指标可以被证明和观察;T(Timebound)代表有时限，注重完成绩效指标的特定期限。

建立KPI指标的要点在于流程性、计划性和系统性。首先明确医院的战略目标，并找出医院的业务重点，也就是医院价值评估的重点。然后，再找出这些关键业务领域的KPI，即企业级KPI。然后，各部门的主管需要依据企业级KPI建立部门级KPI，并对相应部门的KPI进行分解，确定相关的要素目标，分析绩效驱动因素(技术、组织、人)，确定实现目标的工作流程，分解出各部门级的KPI，以便确定评价指标体系。最后，各部门的主管和部门的KPI人员一起再将KPI进

一步细分，分解为更细的KPI及各职位的业绩衡量指标。这些业绩衡量指标就是员工考核的要素和依据。

从上图可知，KPI体系的建立和测评过程本身，就是统一全院员工朝着医院战略目标努力的过程，对各科室和部门管理者的绩效管理也起到了很大的促进作用。

下面是医院在某一年度内KPI的抽取与分解示例:

1、KPI抽取

初步确定企业业务重点及企业级KPI内容(见表1)。

2、KPI分解(以人员配备为例)

KPI分解(见表2)可以看到，医院的总体目标变成了员工的个人目标。在个人目标确立了以后，又确定了相应的评价标准。一般来说，指标指的是从哪些方面衡量或评价工作，解决“评价什么”的问题;而标准指的是在各个指标上分别应该达到什么样的水平，解决“被评价者怎样做，做多少”的问题。以下列举医院不同科室和个人的KPI标准:

(1)科室的KPI。①工作数量指标:科接诊病人数、病床使用率、周转率、科室手术台数等达到医院预算保本点的数量。②工作质量指标:并发症的发生率、院内感染发生率、医疗差错及纠纷例数、纠纷赔偿金额(不超过全科业务总收入的1%)。③人才梯队的培养:重点培养的人才要达到的实际水平。④发展与创新:科室在院刊发表的文章在6篇以上，省级以上论文发表数不少于8篇，其中国家级不少于3篇。⑤成本控制:科室成本在医院预算范围内，单病种费用标准超标数比率、机器设备使用率、沉没资产比率等。⑥各项常规医疗指标、合并症比率、诊断符合率、优质服务指标全部达ISO标准。

对科室业绩的评估，由行政经理提出议案并报总办与相关部门会签批准，由部门行政经理、质控组、人力资源部按职能条块进行归集，最后由财务部对其综合评定并与经济奖励挂钩。

(2)医生KPI。①工作数量指标:临床工作时间、收治病人数、诊治疑难危重病人数、手术例数(并按医院规定的分类标准)。②工作质量指标:诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率、外科手术切口甲级愈合率、甲级病案率、医疗缺陷发生率、病人平均住院日等。③参与科室的带教给予合格评分，参与继续教育的各类培训得分。④成本控制:管辖病人费用水平在标准范围内，病种成本与目标成本的差异数低于10%、设备返修率、沉没资产比率等。⑤就医患者满意度不低于90%。⑥发表创新指标:包括科研成果、论文发表、新治疗新技术的运用与开展。

在医疗专业技术人员的考核上坚持拉开收入分配的档次，对各类KPI赋予分值，记录“平衡记分卡”，卡内分值的多少决定报酬的多少，由科室行政助理完成统计，经科室行政经理审核后交财务部门存档并作为个人经济奖励的依据。

(3)护士KPI。①工作数量指标:护理病人数量、参与手术台次数、备班药疗数。②品德合格(无违纪违章和病人投诉现象)。③出勤率在90%以上。④护理理论考试、技能考核达标。⑤患者评价满意度不低于90%。⑥同事对其协作精神满意度不低于90%。

(4)行政部门经理KPI。①品德合格(无违纪违章行为、员工及就医和顾客投诉现象)。②无违反院保密纪律及损害医院声誉行为。③工作按时完成率100%。④院级领导对其履行职责满意率在85%以上。⑤临床对行政后勤工作的满意度不低于90%。⑥完成与本部门工作密切相关的论文两篇以上，其中至少应有一篇论文发表。⑦部门工作计划完成比率高于95%。

二、体会

由于绩效考核的重要性和复杂性，医院在推行KPI过程中，也应具体情况具体处理，例如，医生的医疗质量以及与考核相关的有些指标的实现，其能动性并不完全掌握在医生这一方。因此，在实施绩效考核时，医院各部门必须参与配合，才能使绩效考核的推行顺利。在实施绩效考核时要把握以下几点:

1、经济绩效考核应需配套推进

经济绩效考核是一项系统工程，是牵一发动全身的，因此考核必须与医院的战略策略、经营管理方式、成本效益管理模式等相互适应;必须同财务部门、人力资源部门、业务部门和各科室共同配合;必须与培训、晋升以及薪酬分配挂钩，配套推进才能起到应有的作用。

2、把握考核指标的适用性

在确定考核指标时，要简便、易操作，指标不宜过多，并非越复杂越好，以3-5个指标/人较合适。一般来说，应针对基本的绩效方面(如收入、成本)及最薄弱环节(最短的木板)来设立目标。针对岗位特点突出要点，起到控制流程成本、改善员工行为，达到提高工作质量与效率的目的就可以了。

3、发挥计算机网络作用

考核各类指标应建在医院HIS管理系统及OA办公自动化管理系统的控制下，以保证各项数据统计取数的准确性，也让量化指标渗透到日常工作中。

4、注重双向沟通

由科室的行政经理对奖励办法进行实施并沟通，充分考虑员工对考核方式与结果的认可程度和可能引起的申诉，对合理的部分提请给予接纳，不能接纳时即进行疏通，让员工认可其价值取向。

5、注重考核体系方案的可持续改进

好的体系与方案必须设计预留空间，以利根据医院管理重点的变化、医院资源的整合、经济效益的高低、社会经济水平的增长等不断修订与完善。

总之，医院经营绩效考核的模式不是唯一的，医院的考核管理是随着医院发展而不断优化的。因此，任何一个医院，只有将绩效考核的方面与各医院、岗位以及员工的实际与特点相结合，才有可能从实践中探索出一条适合于自己的路来，才能真正发挥出绩效考核在医院管理中的作用。

第二篇：重点部门医院感染管理制度[模版]

重点部门医院感染管理制度

一、各重点部门（手术室、ICU、产房、口腔科、胃镜室、供应室、检验科）

应根据自身特点，制定出本科室预防和控制医院感染的规章制度。

二、科室布局合理，分区明确，标志醒目。

三、科室设有医院感染质量控制小组，负责本科室医院感染管理日常工作的监

督，保证各项预防医院感染监控措施的落实。

四、严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

五、建立健全日常清洁制度，保证环境清新整洁。

六、严格掌握抗菌药物使用指征，合理使用抗菌药物。

七、工作人员按规定着装上岗，认真做好个人防护。

八、认真执行标准预防的各项措施。

九、按要求做好空气及各种物体表面的消毒，确保消毒效果。

十、按要求做好环境卫生学的监测及消毒灭菌效果的监测，各项监测指标符合要求。如有超标，要分析原因，采取整改措施，保证消毒效果。

十一、按规定处理医疗废物。

十二、科室人员按时参加医院组织的各种有关医院感染知识的培训与考核

第三篇：重点部门医院感染管理制度

重点部门医院感染管理制度

普通门诊医院感染控制制度

1、急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

2、传染病科门诊、肠道门诊等应按《中华人民共和国传染病防治法》做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、收费、取药、病历、采血、化验、注射等与普门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

3、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应做到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。

4、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室保持环境清洁、整齐，每日定时开窗通风，每日紫外线照射1小时。诊桌、诊椅、诊查床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时用1000/L的含氯消毒剂消毒处理。

5、各诊室有专用流动水洗手设备，并备有手消毒设施。工作人员上岗衣帽整齐，医护人员进行诊疗操作前后应用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手消毒。

6、体温计一人一用一消毒；与病人皮肤直接接触的诊垫要一人一用一清洁或消毒；听诊器应每天由医师进行清洁或用75%酒精擦拭消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒血压计袖带、听诊器保持清洁，定期清洗，如有明显污染时及时消毒处理。

7、门诊抽血实行标准预防，做到一人一针一带一巾。抽血后将病人使用的止血棉球、棉签等按感染性废物集中处理，防止随便丢弃。

8、放射科、口腔科要使用一次性杯子。眼科遮眼板要求一人一板一消毒。

9、平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。

10、对使用的一次性医疗用品和卫生用品，以及消毒药械进行定期监测，使用中的消毒效果和一次性医疗用品的用后处理的各项指标必须符合国家有关标准。

11、诊疗过程中产生的医疗废物，包括一次医疗用品，必须严格按照国务院《医疗废物管理条例》执行，防止污染扩散。

急诊科医院感染控制制度

1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐、戴口罩、洗手或用快速手消毒剂消毒手。

2、各诊室、治疗室、输液室应每日清扫，定时通风，每日紫外线照射1小时，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁（不少于2次），被血液、体液污染后应及时用1000/L含氯消毒剂消毒处理。

3、所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥环境中保存，各种急诊监护仪台面定期进行清洁消毒，遇污染后及时消毒清洁。

4、呼吸机管道应专人专用，使用中的管路定期更换，终末送环氧已酸灭菌或用2%二醛浸泡10小时。

5、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日更换蒸馏水，湿化瓶每周消毒2次，用含有效氯500MG/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。

6、体温表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒，每2天更换1次。

7、血压计及听诊器每日用75%酒精擦试1次，袖带每周用含有效氯500MG/L的消毒液浸泡消毒，清洗后晾干备用，被血液、体液污染后随时消毒清洗。

8、碘酒、酒精应密闭存放，每星期更换2次，注明更换日期，容器每周灭菌2次，开启的无菌敷料使用后每日更换。

9、医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度及作用时间、配制方法，使用中的消毒剂应每日监测浓度、定期更换。

妇科门诊医院感染管理制度

1、医务人员诊治患者时应戴口罩、手套，及时洗手或手消毒，毛巾专用或使用一次性纸巾。

2、严格执行无菌技术操作规程，诊治患者必须一人一单一窥器一手套；每个诊桌应摆放快速手消毒液；采集标本须一人一部位一棉签一玻片，对每位患者操作前洗手或手消毒。

3、保持室内清洁卫生，每天对空气、物表及地面进行常规清洁消毒。

4、无菌物品如窥器、棉球纱等及其容器，应在有效期内使用。消毒剂选择要特别注意毒性和刺激性，把碘伏作为妇科主要消毒剂选用。

5、各种器具及时清洁、消毒或灭菌，各种废弃标本应分类收集，焚烧处理。

6、必须重视职业防护，每位医务人员都应熟悉血液传播性疾病和性病等传染病的职业防护措施。

治疗室、抽血室、注射室医院感染管理制度

1、布局合理，洁净区、清洁区、污染区分区明确，标志清楚，有流动水洗手设施及洗手标识。

2、医护人员进入室内，应穿工作服，戴口罩、帽子，操作护士禁止戴戒指，进行每项操作前后必须彻底用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手消毒，严格执行无菌操作技术规程。

3、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内。每日清点并检查无菌包（盒）的消毒日期及外包装是否完整。一次性注射器、输液器等用品，外包装如有破损或超过有效期应禁止使用。

4、无菌干罐开启后应于4小时内更换。

5、抽出的药液，启开的静脉输入用无菌液体超过2小时不行使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，提倡采用小包装。

6、碘伏、酒精应密封、避光保存，每星期更换2次，容器每周灭菌2次。

7、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，摆放消毒过的物品 ；下层为污染区，可放置用过的物品和污物。应配有快速手消毒剂。

8、抽血室应做到一人一针一巾一带，污染台面及时用含有效氯1000MG/L的消毒液消毒。一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。

9、止血带应做到一人一用一带，用后消毒液浸泡消毒。

10、室内每日清洁、湿式清扫，每日紫外线消毒2次，照射时间为1小时，有污染时用含氯消毒剂擦拭地面。

11、每周用乙醇擦拭紫外线灯管上的灰尘，紫外线灯管连续使用不得超过1000小时，强度低于70μW/CM2时应每月进行监测。12、13、每日登记紫外线照射时间，每半年监测紫外线强度一次。

对含氯消毒剂使用时每日监测浓度。每季度对环境空气、物表、医护人员手消毒效果进行监测。

换药室、处置室医院感染管理制度

1、布局合理，洁净区（相对无菌区）、清洁区、污染区分区明确，标志清楚，有流动水洗手设施。

2、室内每日清洁、定时通风、湿式清扫，操作前30分钟禁止清扫。每日紫外线消毒2次，照射时间为1小时，有污染时用含氯消毒剂擦拭地面。

3、医护人员进入室内，应穿工作服，戴口罩、帽子、手套，换药操作前后要用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手消毒，严格无菌操作技术规范。

4、无菌伤口及污染伤口应分室（区）换药。换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口，如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

5、打开无菌包前，必须严格检查包外注明的有效日期，一旦发现灭菌日期失效，包内指示卡变色不均，包内器械用品疑有污染或已被污染，立即更换。一套无菌换药包只能供一人使用。

6、取无菌物品时，必须持无菌钳（镊）。从无菌容器中取物时，无菌持物钳（镊）不触及容器的边缘。

7、换药后的器械，弯盘、镊子、剪刀等，使用后先用消毒液浸泡。再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。

8、一切废弃敷料放在密封黄色垃圾袋内焚烧处理。

9、每周用乙醇擦拭紫外线灯管上的灰尘，紫外线灯管连续使用不得超过1000小时，强度低于70W/CM2时应每月进行监测。10、11、每日登记紫外线照射时间，每半年监测紫外线强度一次。

对含氯消毒剂使用时每日监测浓度。每季度对环境空气、物表、医护人员手消毒效果进行监测。

普通病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物等各项规章制度。

2、做好医院感染监测各项工作，按时填写医院感染病例登记卡，及时报告医院感染管理科。

3、医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则：接触病人从事医疗活动前后应正确洗手或进行手消毒。

4、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染或高度耐药菌的病人单间隔离，感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放。

5、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，使用中必须每天消毒，用毕进行终末消毒，干燥保存。

6、加强各类监护仪设备及卫生材料等的消毒管理。

7、病床应一床一套（巾）湿式清扫，床头柜应一桌一抹布，用后在含有效氯250MG/L的消毒液中浸泡消毒30分钟，清洗干净，晾干备用。病人出院、转科或或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。

8、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1－2次，枕芯、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染特殊情况，应及时更换。

9、病室应每日开窗通风，上、下午各1次，每次30分钟，必要时进行空气消毒。

10、地面应湿式清扫，保持清洁； 当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用消毒剂处理后再清洁。

11、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖洗工具，标记明确； 分开清洗、消毒后悬挂晾干备用。

12室消毒药剂、洗手液等消耗量应与工作量相符合，感染控制科每季度检查并通报。

13、垃圾应置塑料袋内，封闭运送；医用垃圾与生活垃圾应分开； 感染性垃圾置黄色塑料袋内，进行无害化处理。

14、对特殊感染病人或高度耐药菌感染病人应采取严格隔离措施，对其产生的感染性引流液、体液等标本应严格消毒后排放。

重症监护病房医院感染管理制度

除执行普通病房的医院感染管理制度外，应达到以下要求：

1、布局合理，分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医护人员生活办公区域，环境保持清洁安静，空气清新，病房达到Ⅱ类环境要求。

2、每病占地面积为15～18M2；床间距大于1米，每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18～25M2。每个病区最少设2个单间隔离病房，有条件设正压病房和负压病房各1间。

3、配备足够的手卫生设施。采用非手接触式水龙头，并配备洗手液、干手设施和手套。

4、每床配备速干手消毒剂、听诊器等，用后及时消毒。

5、医护人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

6、工作中采取标准预防措施，根据具体情况正确使用防护用品。

7、配备一定数量的防护用品，包括隔离衣、防护服、N95口罩、外科口罩、防护屏、防护镜等。

8、病人的安置应感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，易感病人有保护性隔离措施，感染或传染病病人根据传播途径实施相应隔离措施，隔离标识清楚。

9、诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

10、对特殊感染或多重耐药菌感染的病人执行严格接触隔离措施，蓝色隔离标识，医务人员必要时穿隔离衣。

11、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

12、加强对各种留置管路的临床观察和局部护理，定时局部消毒，加强医院感染的监测。

13、加强抗菌药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性的监测，尽量减轻或纠正患者体内微生态失衡，预防内源性感染发生。

14、严格探视制度，限制探视人数；探视者应穿隔离衣、鞋套、戴帽子、口罩，严格手卫生。

15、严格医疗废物的管理，防止疾病的播散。

16、病人转出、死亡后床单元须终末消毒。

烧伤病房医院感染管理制度

1、严格遵守医院感染管理的无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物等各项规章制度。

2、医院感染管理小组要根据医院感染管理有关法规、制度制定本病区的医院感染监控措施。

3、做好医院感染监测各项工作，建立本病区医院感染登记本，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

4、医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则。发现传染病人时按要求隔离，病情允许时尽快转往传染病专科或传染病院，并采取相应的消毒措施。接触病人前后必须进行手消毒。

5、住院病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

6、对住院病人、陪护、探视人员进行预防、控制医院感染相关知识的教育。

7、加强各类监护仪器设备及卫生材料等的消毒管理，氧气湿化瓶、呼吸机的管道等器材，使用中每天消毒，用毕进行终末消毒，干燥保存。使用止血带一人一巾，体温计一人一用一消毒，血压计袖带保持清洁，污染时应消毒。听诊器在清洁的基础上消毒。

8、使用一次性无菌医疗用品前应检查小包装有无破损，外观有无不洁净，是否在有效期内等。

9、病床应一床一套（巾）湿式清扫，床头桌应一桌一抹布，用后消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

10、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，枕芯、棉褥、棉被、床垫用床单元消毒机每半年至少消毒一次，遇有血液、体液污染特殊情况，应及时更换。严禁在病房、走廊清点被服。

11、病房环境保持清洁，空气新鲜无异味，每日定时用空气净化消毒机进行空气消毒，达到Ⅱ类环境卫生标准。

12、地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液污染时，应先用消毒剂处理后再清洁。治疗室、配餐室、病房、厕所等应分别设置专用拖洗工具，标记明确，分开清洗、消毒后悬挂晾干备用。

13、垃圾实行分类入袋制度，医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，及时封闭运送。

14、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

15、对特殊感染病人或高度耐药菌感染病人应采取严格隔离措施，对其产生的感染性引流液、体液应严格消毒后排入下水道。

16、传染病流行季节要加强病房管理，严格探视陪护制度。

17、病人创面分泌物应及时送检做病原菌培养，以掌握病情动态。

18、工作人员进入烧伤病房，穿戴专用工作服、鞋、帽子及口罩。

传染病病房的医院感染管理制度

1、设置工作人员与患者出入通道，二道分开，病房内污染区、半污染区、清洁区分区明确，有醒目标识，三区之间有缓冲间。还应设置医务人员更衣室，在污染区与潜在污染区之间设置符合要求的第二次更衣区。各区之间界线清楚，标识明显。

2、医务人员实行标准预防加额外预防措施，按消毒隔离规范，正确使用个人防护用品。每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒，必要时戴手套。出病区时应进行卫生通过。

3、严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。

4、不同种类的传染病患者应分室安置，疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.1米。

5、严格隔离，房入口应设缓冲间，室内设卫生间。

6、患者用过的医疗器械，用品等均应先消毒后清洗，然后根据物品的用途再进行消毒或灭菌；患者出院后严格终末消毒。

7、物体表面及地面消毒：用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭地面、桌面、其他物品表面。

8、患者的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放。

9、严格陪住探视制度，陪住者应穿隔离衣及鞋套； 探视者应穿一次性鞋套，使用一次性坐垫。

血液净化室的医院感染管理制度

1、执行普通病房的医院感染管理的规定。

2、血液透析室应当环境整洁而安静，合理布局，设普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间；治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。按功能严格划分三个区：限制区（清洁区）、半限制区（半清洁区）、非限制区。二个通道，即工作人员与患者通道，二道分开。室内应有非触式流动洗手设备，洗手液及手消液。开展透析器复用的，应当按标准设置复用间。

3、建立健全消毒隔离制度，消毒、灭菌物品应标明消毒、灭菌有效期限，过期物品重新消毒。

4、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、戴口罩、帽子，换工作鞋。备有外出服、鞋，进出应更衣，换鞋。

5、每日进行有效的空气消毒，保持空气清新。血液透析室在透析前、后都应进行空气紫外线消毒，照射1小时，室内空气每月监测一次。

6、加强血液透析中心的环境管理。每天2次湿式打扫，用含1000MG/L有效氯的消毒液擦拭门窗、桌椅、床头柜、地面等，随时注意仪器表面的保洁。被血液、体液污染的被服、仪器、地面等，均经消毒处理后再使用。每月1次大扫除，彻底清洁血液透析室的地面和墙面。

7、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。一经污染要立即更换，被呕吐物或血液污染更换后，先浸泡消毒后再清洗。

8、对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查1次。发现感染病例及新发的传染病应及时填卡、报告相关部门。

9、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的患者应分别在各自隔离透析治疗区进行专机血液透析，血液透析机不能相互混用。工作人员相对固定，并配备专门的透析操作用品车，采取相应的隔离、消毒措施；急诊病人专机透析。

10、每次透析结束后，对透析机等设备设施表面及机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒。

11、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

12、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格按照无菌操作的原则进行；对不同病人进行操作时，必须洗手，更换手套。

13、透析器材必须专人专用，标记清晰，透析器、管路及穿刺针原则上应一次性使用，使用后经无害化处理后装入黄色垃圾袋或手器盒内。

14、复用透析器的清洗消毒人员工作时应戴好手套、围裙、面罩、护目镜，每次透析结束后，应当对透析机等设备设施表面进行擦拭消毒。

15、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期。

16、透析器管路不能复用。

17、乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用。

18、医务人员要注意自我防护，操作中严格执行无菌操作和消毒隔离规定，必要时注射乙肝疫苗。医务人员发生针刺伤或类似污染的意外事件时，要记录发生的时间、地点，涉及的病人，及时采取预防措施。

19、工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。

20、每天对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒以，每次测定消毒剂的残余浓度，并有记录。透析机应按要求定期进行有效的水路消毒处理。

21、应当按照厂家要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒、冲洗后要测定消毒液残留量，保证透析机供水安全，并建立消毒和冲洗记录，严格监测。

22、血液透析室使用的浓缩液必须获得卫生行政部门的临床使用许可证。应当定期进行透析用水和透析液的细菌培养。

血液透析机系统监测：透析液的细菌和热原、酸碱值及消毒液残留值。1）每月对透析用水进行微生物学监测，细菌水平不得超过200CFU/ML，采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少检测1次并记录。

2）至少每3个月检测一次内毒素，含量不得超过2EU /ML，采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少检测1次并记录。

手术室的医院感染管理制度

1、应遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理，通道、分区明确，标识清楚，分区及通道设置应严格遵循功能流程和洁污分开的原则。

2、墙壁、天花板、地面表面光滑无裂隙，排水系统通畅，便于清洗和消毒。连台手术应进行术间消毒以。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间限置1张手术台。

4、手术器具及用品应严格一用一灭菌，尽量采用压力蒸汽灭菌等物理方法灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装灭菌。

5、手术室的空气、物体表面、使用中化学消毒剂和医护人员手的监测结果应符合标准。洗手刷应一用一灭菌。

6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。

7、严格执行卫生清洁、消毒制度，每周固定卫生日，进行湿式清洁。在两次手术之间应清洁手术室。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。

9、严格限制手术室内人员数量。

10、除非手术人员、病人和器械通过进，手术室所有的门都应关闭。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，严格隔离管理，术后器械及物品应双消毒，标本应按隔离要求处理，术后手术间应严格终末消毒。

12、接送手术病人平车应选用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

13、手术前：进更换手术室专用鞋、衣裤、帽子和口罩，帽子要将头发全部遮盖，做好个人卫生。患有上呼吸道感染或皮肤化脓感染者禁止入内。参加手术人员必须严格执行无菌技术规则，严格按《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。发现手术包内化学监测卡不合格或无化学监测卡的灭菌物品不得使用。

14、手术中：医护人员手术过程中严格遵守无菌技术原则和手卫生规范，实施标准预防，禁止违规操作。

15、手术室工作人员因事外出时，必须更换外出衣及外出鞋。

16、特殊感染患者的隔离手术：手术科室应提前进行感染性疾病筛查，提前与手术室联系并在通知单上注明感染诊断，护士长或专人负责登记，设置隔离手术间或负压手术间，手术间门上应挂隔离标识，巡回护士应设内外各一名，如需要从手术间外拿取物品时，应由手术室外巡回护士传递，此类手术应拒绝参观，手术间用物应尽量准备齐全，手术用过的器械、敷料和各种用物依照《消毒技术规范》进行处理，医疗废物按照《医疗机构废物管理办法》分类、收集，回收袋上加注感染性废物标识，并有交接记录；术后依照《消毒技术规范》对术间空气、使用的仪器、设备和物体表面进行清洁消毒。

17、手术使用的医疗器械、器具、敷料必须达到无菌，灭菌包的标识必须具有可追溯性。

13、获准进入手术室的新设备或因手术需要外带的仪器、器械、植入物，必须建立完善的可追溯供货、灭菌、使用情况登记，由消毒供应中统一清洗、消毒、灭菌、生物监测合格后方可使用。

14、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒操作规程。

15、手术用内镜的清洗、消毒、灭菌、储存、监测方法按照《内镜清洗消毒技术操作规范》施行。手术室自行洗消处理时，应具备内镜清洗、消毒、灭菌设施，并有清洗消毒、灭菌记录。

16、洁净手术室监测：

每月对各级别洁净手术间至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等综合性能全面评定，监控并记录。每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。

消毒供应室的医院感染管理制度

1、科室护士长要由中级以上职称，具有丰富管理经验和专业技能的人员担任，根据工作量及各岗位需求，科学合理配置有执业资格的护士、消毒员和其他人员。从事消毒供应工作的各类人员必须进行的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，要遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。

2、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套，防水衣（围裙）及防护鞋。

3、污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁，地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落；周围环境不应有污染源。

4、建立与相关科室的联系制度，对科室关于灭菌物品意见有调查、有反馈、落实持续改进，并有记录。

5、应建立设备检测及使用登记制度同，压力蒸汽灭菌器应每半年对压力表进行检测校验，安全阀每年检测校验。

6、回收污染物品有专用密闭容器，回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。医疗废物应分类正确，正确使用专用包装袋和锐器盒，医疗废物交接有登记。

7、清洗包括手工清洗、超声波清洗、清洗消毒器清洗。超声清洗时间宜选择3-5分钟，不宜真超过10分钟，水温应45度。清洗时应盖好盖子，防止产生气溶胶。

8、干燥不应使用自然干燥方法，宜首选干燥设备进行处理，根据器械的材质选择适宜的温度，金属类温度70-90度；塑胶类温度65-75度，穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪进行辅助或95%乙醇进行处理。

9、器械检查与保养，器械表面及其关节、齿处应光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好，无损坏，清洗质量不合格的，应重新处理。

10、纺织品包装材料为非漂白，除四边外不应有缝线，一用一清洗，无污渍、血渍，灯光检查无破损、缝补。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装，无菌物品标识清晰应具追溯性。

11、灭菌前物品标识齐全、摆放合理、体积与重量符合规范要求，灭菌操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行状况。

12、无菌物品分类、分架存放在无菌物品存放区并设置标识，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。发放记录应具有可追溯性，记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。植入物及植入性手术器械和外来器械应在生物监测合格后，方可发放。

13、灭菌区应清洁、干燥，灭菌柜必须离地20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。灭菌物品存放区由专人管理，无关人员不得入内。

14、执行各项工作前、后要彻底洗手，各科室使用过的器材皆视为感染性物品，严格执行个人防护和消毒隔离制度，要避免刺伤。使用的清洗剂必须一用一换。

15、下收下送车辆，洁污分开，每日必须彻底清洗、消毒，分区存放。

16、消毒灭菌效果监测： 1）清洗消毒质量监测

A、日常监测：采用目测或借助带光源的放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无污渍等残留。

B、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内的全部物品的清洗质量并有记录。

C、清洗消毒器应每批次监测物理参数及运转情况并记录。

D、化学消毒：应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度并记录。E、消毒后直接使用的物品应每季抽样3-5件进行生物监测。2）灭菌质量监测

A、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。

B、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。

C、生物监测：高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测，快速压力灭菌应空锅，每周监测，环氧烷灭菌每锅监测，过氧化氢等离子灭菌至少每日监测。不合格的应生物监测连续三次合格后方可发放。D、灭菌植入型器械及外来器械应每批次进行生物监测。E、采用新的包装材料和方法进行灭菌应进行生物监测。3）环境卫生学监测：

每月对无菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测；每月对无菌区、清洁区的空气进行监测，有记录。4）、紫外线消毒监测：

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签字，新灯管使用前和使用中每半年进行照射强度监测，有记录。

17、清洗、消毒监测资料和记录的保存期不少于6个月，灭菌质量监测资料和记录不少3年。

口腔科的医院感染管理制度

1、建筑布局、设施和工作流程符合感染控制要求，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理。

2、按功能分区：诊疗室、技工室、清洗消毒室、候诊区、生活区。

3、洗手设施完善，包括非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手设施、手消毒剂等，有手卫生图标，诊室内洗手池不能用于清洗污染器械和漱口。

4、清洗消毒间面积不小于10平方米。污染区、清洁区分区明显，物流从污到洁单向流程设计，通风良好并有排风设施。清洁区基本设施并包括自动封口纸塑包装袋或热塑封口机、标签机，压力蒸汽灭菌器。清洗消毒间应具备必要的清洗、消毒器械设施和设备。污染区应具有流动水源及水池、蒸馏水或纯水、器械回收盒、手机清洗机、手机清洁注油机等。消毒间无可视水漏，排污系统按医院污水处理系统。

5、技工室独立设置，保持通风、清洁。内设灌模区域的，洁污水池应分开设置，水池深度适宜，避免喷溅。

6、保持室内清洁，通风良好，每天用清水或清洁剂拖地1－2次，遇污染时随时清洁、消毒处理。每天操作结束后应进行终末消毒处理，用消毒液擦拭桌面、椅子、门窗。

7、工作人员对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。戴手套操作时，每治疗一个病人要更换一副手套并洗手或手消毒。

8、医务人员在口腔诊疗操作过程中严格执行无菌操作原则，认真执行消毒隔离制度，避免医院感染的发生。

9、器械消毒灭菌应按照“消毒－去污染-清洗（加酶洗涤剂）-消毒或灭菌”的程序进行。

6、清洗前消毒可用1000－2000MG/L含有效氯的消毒液浸泡30分钟，再进行清洗，干燥，分别进行消毒。

7、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）必须先用酶制剂清洗，去除有机物，然后再消毒灭菌，做到一人一用一灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等均应消毒，做到一用一消毒。

8、器械应尽量采用物理灭菌法灭菌，应配备快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。

9、不耐热的物品采用2%戊二醛浸泡灭菌或环氧乙烷灭菌。2%戊二醛浸泡必须注明浸泡日期及可启用时间，浸泡时间大于10小时达灭菌，每周必须进行戊二醛有效浓度的测定。

10、经化学方法浸泡消毒或灭菌的器械，在使用前，应当用无菌水将残留消毒液冲洗干净。

11、牙科手机可用快速压力蒸汽灭菌器132度3分钟达到消毒目的，也可用2%戊二醛浸泡30分钟达消毒。

12、反复使用的口腔器械必须先去污染、加酶浸泡、清洗、注油、干燥，然后再灭菌。

13、麻醉用药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过24小时，尽量使用小包装。

14、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应采用中效消毒剂消毒。

15、口内X线摄影应戴手手套操作，手套一人一换，严格控制拍片中的交叉感染。

16、用后的敷料等废弃物置黄色袋中进行无害化处理。

17、灭菌效果监测监测：采用工艺监测、化学监测和生物监测 1）灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行1次生物监测。

2）采用包装方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测，并记录。使用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按要求定期进行生物监测，做好登记。3）使用中的化学消毒剂应每月1次微生物污染监测

第四篇：第三章 重点部门医院感染管理制度

第三章 重点部门医院感染管理制度

第一节 医院感染管理科感染管理制度

一、医院感染控制制度

根据国家下发的有关医院感染的各项法律法规，制度感染管理科医院感染控制制度。

1、对住院病人进行医院感染前瞻性监测

2、对出院病例进行医院感染回顾性和医院感染漏报率监测。

3、发生医院感染流行趋势或暴发时，开展医院感染流行病学调查，积极查找感染原因，采取控制措施

4、对临床科室、营养膳食科及重点医技科室的消毒隔离工作进行监督、指导。

5、对全院各科室使用中的紫外线灯辐射强度进行监测。

6、定期对医院感染监测结果进行汇总、分析，经科主任审核签字后上报主管院长；并将监测结果上报区疾病预防控制中心、医院感染管理质量控制盒改进中心、全国医院感染监测网；并将医院感染监测资料和督查中发现的问题以各种方式向科室反馈。

二、消毒灭菌效果监测制度

按照中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》《医院感染管理办法》和国家标准的要求，对消毒灭菌效果进行常规监测。检测的内容包括

1、全院各病区的空气培养，物体表面及医护人员手

2、营养膳食科的餐具污染微生物及大肠菌群数。

3、供应室压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷的灭菌效果。

4、供应室的无菌物

5、血液净化中心透析水、透析液和反渗水原液的染菌量。

6、使用中的消毒剂染菌量。

7、消毒后的胃镜、肠镜。

8、手术室的刷泡手。

9、婴儿室肠道致病菌。种消毒剂每批进货时进行浓度滴定

11、ICU呼吸机管路表面涂抹生物学监测

12、手术室胆管内镜、腹腔镜表面涂抹生物学监测。

上述监测结果定期向院长汇报并同时向相关科室反馈，监测结果不达标应放、核对制度

三、消毒药械库房管理制度

1、库房管理人员要严格执行各种消毒、杀虫、灭鼠药物入库、领取、发放、核对制度。

2、日清月结，定期检查清点，帐淸物实。

3、客房管理人员要坚守岗位，离库时及时关窗、锁门、拉闸断电。

4、每日认真检查各种消毒剂生产日期、有效日期，保证消毒剂在有效期内使用。

5、各种消毒剂要摆放在架子上、整齐有序，距离地面≥20cm，离墙≥5cm。

6、定期进行卫生清洁工作。

四、消毒药械领取及发放管理制度

1、消毒剂领取和发放设专人管理

2、全院各科室道医院感染管理科领取所需消毒用品，领条要求由科主任或护士长签名，一式三份，分别由医院感染管理科、医院采购中心和领取科室留存

3、医院感染管理科消毒药械管理专职人员定期去各临床科室下送消毒药械。

4、消毒用品发放人员做好发放登记，并定期汇总。

五、无菌室管理制度

1、进入无菌室需穿白大衣、戴帽子、医用口罩、换鞋或穿鞋套，非操作人员不得入内。

2、操作前，用化学消毒剂将台面及室内区域擦拭干净，并用紫外线照射40min，建立紫外线照射登记制度，资料保留3年。

3、做好安全工作

六、实验室管理制度

1、进入实验室操作时，必须穿工作服，戴工作帽和医用口罩

2、实验室内禁止吸烟和饮食

3、经常保持清洁，每次操作后用消毒剂擦拭台面

4、接种环、接种针使用前后均应通过火焰灭菌

5、用过的吸管、玻片浸泡于消毒液中，其他实验物品均应经压力蒸汽灭菌后方可放弃或清洁。

6、离开实验室时，做好门窗水电的安全检查

7、显微镜、冰箱、恒温箱等各种仪器的使用均应严格遵守使用规则，如发生故障及时报修。

8、易燃、易腐蚀的药品及试剂应妥善保管。各种菌种由专人保管。

9、实验室产生的病原体的培养基、标本和毒（菌）种保存液等实验室废物经压力蒸汽灭菌后按医疗废物焚烧处置。

第二节 病区消毒隔离管理制度

一、病区消毒隔离管理制度

（一）严格进行区域划分

分为清洁区、半污染区、污染区。

（二）隔离要求

1、污染区隔离要求 局限污染区，就地消毒。

（1）进入污染区的工作人员，必须穿隔离衣，戴医院口罩、帽子，换工作鞋

（2）非单一病种的病区，工作人员需按不同病种穿隔离衣进入病室工作，并严格消毒双手。

（3）受病人血液、体液等分泌物污染的物品，无使用价值的焚烧处理，需重复使用的要求严格执行终末消毒制度

（4）病人的衣物应消毒后带回，或指导家属对其衣物等进行消毒处理。（5）探视者使用一次性坐垫，离开前洗手。（6）病人在住院期间，应在指定的区域内活动（7）病人出院时应淋浴更衣。

2.半污染区隔离要求 保护半污染区少受污染。（1）在半污染区内不得穿隔离衣久留。（2）由病室取出的物品消毒后放回原处。3.清洁区的隔离要求 保护清洁区不受污染。

（1）穿污染白大衣者不得随意进入清洁区。

（2）医院内工作人员进入清洁区应执行卫生通过制度。

1）完全通过法：工作人员上班前需更换病区专用衣服，下班时应洗澡更换清洁的衣服后离开病区。

2）不完全通过发：主任查房或会诊，以及职能部门工作检查，可穿清洁白大衣，换工作鞋或穿鞋套，必要时加穿隔离衣。

（3）为防止交叉感染，必须注意个人防护，帽子，棉纱口罩等共用物品消毒，清洗，干燥后用压力蒸汽灭菌。

（4）医疗文件等可采用压力蒸汽灭菌，微波消毒或环氧乙烷消毒，方可带出病区。

（三）消毒原则

1.根据物品适用和物品的性能选择合适的消毒方法。2.注意消毒液的浓度和有效时间。

3.注意消毒物品的有效期，压力蒸汽灭菌后要求干燥保存；温度25度以下有效期10至14天，潮湿多雨季节有效期7天；一次性使用应注意外包装上灭菌日期和有效期等。

（四）消毒隔离实施办法

1.压力蒸汽灭菌 各种器械包，手术包，产包，无菌治疗巾等需要灭菌的物品且能耐受高压处理的物品。

2.微波消毒 手写化验单，塑料杯子，塑料餐具等。

3、化学消毒剂擦拭或浸泡消毒 病人床头桌、氧气湿化瓶等。

4、焚烧消毒 没有保存价值的医疗废物

5、紫外线照射 治疗室或病室内空气消毒。

6、床单位消毒器消毒 出院病人床单位消毒

二、无菌操作制度

1、进行无菌操作前，必须戴好帽子、医用口罩，清洗双手。

2、无菌操作环境要清洁，不得在操作时做卫生清洁工作。

3、取无菌物品必须使用无菌持物钳。

4、凡未经消毒的手和物品，不得触及和跨及和跨越无菌区

5、无菌物品一经取出，不可再放回原处。进行无菌操作时疑有污染或已被污染应立即更换重新灭菌

6、无菌物品一人一用一灭菌，最好采用小包装，以免发生交叉感染。

7、进行无菌操作的地方要宽敞，以防无菌物品被污染。

8、无菌物品一经打开，使用时间不得超过24h。

三、治疗室消毒隔离管理制度

1、进入治疗室进行无菌操作时，必须戴好帽子、医用口罩，严禁穿隔离衣入内。

2、操作前应用0.2%的过氧乙酸溶液或250mg/L含氯消毒液擦拭台面，并认真清洗双手。

3、每日用紫外线照射消毒3次，并做好记录。

4、操作结束后及时清洁物品，保持室内整洁。

5、治疗室每周彻底清理卫生一次。

6、每月对治疗室进行一次空气培养，保证卫生质量达标。

7、治疗室内的无菌物品按要求摆放，无菌物品与非无菌物品要分别放置。

8、每周对无菌物品的有效期进行检查，防止过敏，及时补充一次性物品，保障使用。

9、治疗室内盛装消毒消毒液的小桶每天刷洗，消毒液每天更换，每次擦完台面，将小毛巾洗干净后浸泡于消毒液中

10、抽出的药液、开启的经脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，最好采用小包装。

11、用于注射的皮肤消毒剂瓶封开启后继续使用时间最长不超过72h，瓶上应标明开启时间。

12、持物钳、镊子采用灭菌干罐存放，每4h更换一次，灭菌物品一经打开包装，使用时间不得超过24h。

四、换药室消毒隔离管理制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区标志明确。保持室内清洁，严格执行无菌操作规程，非换药室工作人员不得入内。

2、一切换药物品均应保持无菌，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌专柜，过期重新

灭菌，并建立定期检查制度。室内应设有流动水洗手装置。

3、工作人员进入室内应戴好帽子、医用口罩，严格执行消毒隔离制度，换药前严格清洗双手。

4、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，无菌储槽内的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24h

5、无菌物品必须严格灭菌，一次性灭菌物品使用后按医疗废物处理，非一次性医疗用品使用后，送供应室进行超声清洗后经压力蒸汽灭菌后备用。

6、各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊特殊感染如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，不得进入换药室，处置后进行严格终末消毒。感染性敷料应放入黄色防渗漏塑料袋内，及时焚烧处理。

7、换药时手部有可能被分泌物污染，应戴手套，摘手套后洗净双手。

8.换药室每日用250mg/L含氯消毒液擦拭器械柜、储物柜、门窗、门把手等，空气消毒机进行净化或紫外线照射空气消毒3次，并做好详细记录，定期用75%酒精擦拭灯管，确保消毒效果。定期采样进行空气培养。

第三节 门（急）诊消毒隔离管理制度

一、门诊治疗室消毒隔离管理制度

1、布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。室内物品摆放有序，物体表面无肉眼可见灰尘。

2、工作人员进入治疗室，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌专柜保存，过期必须重新灭菌，做到无菌物品一人一用一灭菌，并有无菌物品使用登记。

4、为每位患者治疗前使用快速手消毒剂进行手消毒，防止病人之前交叉感染。

5、皮肤注射用消毒剂的瓶封开启后，瓶口应标明开启时间，连续使用时间最长不超过72小时。

6、抽出的注射药液或开启的静脉输入液体应注明时间，超过2小时不得使用，启封的各种溶媒超过24小时不得应用。

7、持物镊子罐（干罐）每4小时更换1次。灭菌药品（棉签、棉球、纱布等）一经打开最长使用时间不得超过24小时。

8、严格执行医疗费用管理条例，针头等利器放入利器盒，其余医疗废物装入双层黄色包装袋，并做好交接登记。

9、坚持每日清洁台面、地面2次（湿式擦拭）紫外线消毒1小时，每日2次，并记录。

二、门诊注射室消毒隔离管理制度

1、布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。

2、护士服装整洁，做好基本防护（戴帽子、医用口罩、手套）操作前清洁双手，严格遵守无菌技术操作原则，掌握常用消毒液配制方法、使用浓度及使用方法。

3、无菌物与非无菌物分开放置，无菌物品按灭菌日期，一次放入无菌专柜保存，过期必须重新消毒。

4、每人次治疗后，使用快速手消毒剂消毒双手，做到一人一次一消毒，防止病人之间交叉感染。

5、皮肤注射用消毒剂的瓶封开启后，连续使用时间最长不超过72h，各种溶媒开启后超过24h不得使用。

6、严格指向医疗废物管理条例，针头等利器放入利器盒，其他医疗废物使用双层黄色包包装袋。

7、每日诊室的桌面、台面、地面使用250mg/L含氯消毒液擦拭，工作结束后，紫外线

照射消毒1h并记录。每月室空气培养一次并记录

三、门诊取血室消毒隔离管理制度

1、布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。

2、严格执行无菌操作原则，戴好帽子、医用口罩、手套、穿工作服、工作鞋。

3、坚持使用250mg/L含氯消毒液擦拭台面、湿式擦拭，每日2次，有污染随时消毒。每日中午紫外线照射消毒1小时，并做好登记。

4、取血做到一人一针、一巾、一带、一垫、一管，每人次抽血后用快速手消毒剂消毒双手。

5、严格医疗废物管理条例，针头等利器放入利器盒，其他医疗废物快速手消毒剂消毒双手。

四、普通诊室、急诊室消毒隔离管理制度

1、医务人员上岗着装整齐，执行基本防护措施（工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋）。

2、各诊室坚持每日清洁台面、地面2次，湿式擦拭。每日工作结束后使用250mg/L含氯消毒液擦拭台面，有污染随时消毒。每日中午紫外线照射消毒1小时，并做好登记。

3、诊室物品专室专用，血压计、听诊器、叩诊锤表面使用75%酒精擦拭消毒后放回原处。

4、每接触一位患者，应使用快速手消毒剂消毒双手。

5、门诊病历每日由病案室收回消毒后保存。

6、严格执行医疗废物管理条例，医疗废物应用双层黄色包装袋封扎集中处理，并与医疗废物暂存处做好交接记录。

7、每日更换床单、枕套等，有污染随时更换。

五、呼吸诊室消毒隔离管理制度

1、规范管理空气层流净化设备，回风口每日清洁。

2、接诊患者时严格执行呼吸道隔离（戴医用口罩）.3、每日用250mg/L含氯消毒液擦拭台面、桌椅、地面2次。有污染随时消毒。

4、每日清洁诊床，更换床单、枕套等。

5、物品专室专用，血压计、听诊器、叩诊锤用75%酒精擦拭后放回原处。

6、每接诊一位患者后，使用快速手消毒剂双手。

7、确诊或疑似传染病患者离开后，更换全部防护着装，诊室终末消毒。

六、肠道门诊消毒隔离管理制度

1、布局合理、分清洁区、污染区、各区标志明确。

2、肠道门诊要求

（1）一专用

专用卫生间

（2）一更换 接诊后每日更换床单。

（3）四固定

固定诊室 固定人员 固定时间 固定器械。（4）四消毒

地面、诊桌、病历、诊室每日常规消毒。

（5）五早

早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。

（6）六分开

挂号、候诊、取药、病历、注射、治疗、与普通门诊分开。

3、医务人员做好基本防护，接诊患者加穿隔离衣，戴手套。

4、每接诊一位患者后，更换手套，摘手套后使用快速手消毒剂消毒双手。

5、每日诊疗后，使用250mg/L含氯消毒液擦拭台面，有污染随时消毒。

6、常用防护用品、消毒剂各器具齐全，并在有效期内使用，一用一消毒。

7、血压计、听诊器、叩诊锤用75%乙醇擦拭后放回原处。

8、患者的排泄物，直接弃入厕所经污水处理站严格消毒。

9、医疗废物严格按照医疗废物管理条例，使用双层黄色包装袋严格密封扎包装，集中处理。损伤性医疗废物按规定反放入利器盒集中处理。

10、每日紫外线消毒2次，每次1h，并建立消毒登记，资料保留3年。

七、筛查门诊消毒隔离管理制度

1、规范管理空气层流净化身背，回风口每日清洁。

2、每日用250mg/L含氯消毒擦拭台面、桌椅等2次。

3、接诊患者执行呼吸道隔离，加强防护。

4、严格执行筛查接诊程序，单间隔离，设有备用诊室、专用通道。

5、室内物品专室专用，血压计、听诊器、叩诊锤用75%乙醇擦拭消毒后放回原处。

6、呼吸机使用一次性管道，仪器采用75%乙醇每日擦拭2次。

7、采集的标本放置于专用容器，严格管理及玉树。

8、所有污物均按照医疗废物管理条例，使用双层黄色包装袋密封后集中处理。

9、少量的纸张、病历使用微波或压力蒸汽灭菌后保存，使用传真机报卡，保证环境不受污染。

10、诊疗完毕使用快速手消毒剂消毒双手。

11、患者离开诊室，医务人员应更换防护用品，诊室进行终末消毒。

第四节 外科消毒隔离管理制度

一、外科病房消毒隔离管理制度

1、布局合理，区域间标识明确，定时开窗通风换气，保持空气清新。

2、各区域应保持环境整洁，物品摆放整齐，无肉眼可见灰尘，每日用250mg/L含氯消毒液擦拭门窗、桌面，每周彻底清扫1次。

3、医护人员应做好基本防护（戴帽子、医用口罩、穿白大衣、工作裤、工作鞋），工作服保持清洁、干燥、进行各种操作时要戴帽子、医用口罩，疑有污染时随时更换。

4、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

5、严格执行无菌操作常规，操作包为一次性使用，一人一包，确保无过期物品，盛放纱布、棉球的储槽每日压力蒸汽灭菌。

6、病人使用吸氧装置、负压吸引装置、雾化器等，每24h更换1次；亲笔阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%乙醇擦拭消毒。

7、HIV感染患者使用过的操作包，用黄色包装袋包装，用标签注明，单独处置，双蒸后备用。

8、严格执行《医疗废物管理条例》设专人管理，损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他替了废物投入双层黄色包装袋，注明科室名称、生产日期、类别等，做好登记，资料保留3年，病理切片有转交登记。

9、每月做治疗室、换药室空气培养、医护人员手培养、灭菌后物品思君培养各一次（医院感染管理科监测）

10、保持紫外线灯清洁和照射效果，每日用乙醇擦拭一次，每月用紫外线强度监测卡对紫外线辐射强度进行监测一次，并做好记录。

11、地面湿式清洁，墩布严格分区使用，并做好标识，使用后用消毒液消毒清洗，悬挂晾干备用。

12、病人调床、手术或出院后必须做好终末消毒。

二、手术室消毒隔离管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、办公区、清洁区、无菌区、区域标志明确。

（1）污染区设有污物存放处、洗刷间、车辆置换处。（2）办公区设有更衣室、办公室、值班室。（3）清洁区设有敷料室、器械室、准备间等。（4）无菌区设有手术间、洗手间和无菌储藏间。

2、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

3、手术室应设无菌手术间、一般手术间、感染手术间；每一手术间限制一张手术台。

4、感染手术间应用于感染病人，术前通知单上应注明其感染情况呢，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿依次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械后置密闭容器直接送供应室专用清洗机清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎进行焚烧，禁止参观感染手术。

5、层流手术间空气层流装置开启30min后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开手术间后持续运行30min关闭，回风口每日清洁处理一次。

6、手术器械必须一用一灭菌，用专用密闭容器送到供应室经清洗机清洗消毒后灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌浸泡消毒。手术用器械物品应加强消毒灭菌质量的监测。

第五篇：医院重点部门监督管理办法

医院重点部门监督管理办法

为进一步加强我院党风廉政建设工作，全面落实对“三重一大”的监督工作，从源头上预防腐败的发生。按照标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的原则，充实和完善我院重点部门监督管理办法。

一、重点部门

根据卫生厅有关文件要求，结合我院实际情况研究确定人力资源部、财务部、招标办公室、药剂科、医学工程部、总务部、规划建设办公室、医疗保险办公室等为医院重点部门。

二、监督范围和内容

（一）对人事工作的监督

1、按照上级主管部门有关人事工作的要求，人力资源部应认真贯彻党政领导干部选拔任用工作条例，进一步规范和完善民主推荐，民主测评、差额考察、公开选拔、竞争上岗、任前公示，任职试用期等制度。做到推荐干部要充分发扬民主，考察干部要全面深入了解德、能、勤、绩、廉的表现情况。任用干部必须如实记录拟任人选的推荐、考察、酝酿、讨论决定的情况。

2、认真执行省卫生厅职称晋升、聘任工作的有关规定。

3、人才引进及毕业生分配工作中的推荐、考察、面试、决定、择优录用等程序要公开，结果要公示。

（二）对财务工作的监督

1、财务工作应实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院所有收支均纳入医院财务管理，严格执行收、支两条线的规定，严禁设立账外账、“小金库”和公款私存等。

2、对国家物价政策和收费标准执行情况以及各项收费管理制度的落实情况实施监督。

3、严格执行《票据法》、《现金管理条例》、《银行结算办法》。认真落实医院经费开支、程序及审批权限的有关规定（如礼品及招待开支等）。

（三）对招标工作的监督

1、凡是利用医院资金采购额度单次在5万元以上的医疗器械、后勤物资、基建工程、维修工程等各类高值项目均应纳入招标采购范围。政府招标的药品、耗材等在进入医院时都必须严格按医院制订的集中采购管理办法进行。

2、招标投标要遵循公开、公平、公正、择优和诚信守信的原则，坚持质量第一和质量价格比最优相统一。根据招标项目的具体情况，严格按照程序，采用公开招标、邀请招标、议标等不同的方式，防止虚假招标、干预招标、串标和非法挂靠等问题出现。

（四）对药事委员会和药剂科工作的监督

1、药品要实行集中招标，不使用非招标药品。

2、严格执行招标价格。

3、新药引进首先由有关专家论证，初步筛选引进品种，再经医院药事委员会（随机抽取委员名单）审批后方可引进。

4、药品采购要严格执行《药品管理法》，遵循“计划采购、定额管理、加速周转、保证供应”的药品管理原则，保证药品质量，不准“统方”。杜绝药品购销中的“回扣”、“红包”等不正之风。

5、按规定对负责采购、保管、进药等工作岗位的主要人员定期轮岗（2年轮岗一次）。

（五）对总务部、规划建设办公室、医学工程部、医疗保险办公室等处（科）室的工作在重点岗位人员定期轮岗，并按有关文件要求进行监督。

三、监督办法

（一）重点部门选聘兼职监督员，对本部门工作进行监督。并按有关要求定期汇报所监督范围的情况，如发现特殊情况应随时向有关部门报告。

（二）纪委、行政监察与审计办公室会同有关部门，每半年对上述重点部门进行检查（采取座谈会、听汇报或个别谈话、查看会议记录等方式）。

（三）纪委、行政监察与审计办公室对在重要岗位工作人员定期轮岗制度的执行情况进行检查。

（四）纪委、行政监察与审计办公室、财务部等部门要按照《医院招标投标工作监督管理办法》对招标过程进行全程监督。

（五）对重点工程项目的监督，应从招标开始即成立由纪检、行政监察与审计办公室、财务部等有关专家参加的工程廉政领导小组，必要时邀请驻地检察部门有关领导参与对工程中的每个重要环节进行监督。

本管理办法自文件发布之日起执行，2006年10月印发的《医院重点部门监督管理办法》同时废止。