定点医院如何有效提高医疗保险制度的执行水平

第一篇：定点医院如何有效提高医疗保险制度的执行水平

定点医院如何有效提高医疗保险制度的执行水平

韩学鸿，徐曼琳

(四川大学华西医院，成都 610041)

摘要 定点医院是医疗保险制度改革的主要载体，它与医疗保险部门之间存在着相互依赖、相互制约、对立统一的合作伙伴关系。医院处在医疗保险改革的最前沿，医疗保险制度改革的各项政策规定只有通过医院的贯彻落实才能传递给参保患者，因此，医院对医疗保险制度的执行水平直接关系到其是否能有效地处理好“医、保、患”三方面的利益关系，适应和加强对医疗保险制度的管理，为参保患者提供优质的医疗服务。

关键词 定点医院;医疗保险制度;执行水平

中图分类号: R197.32 文献标识码: C doi: 10.3969/j.issn.2095 －1434.2011.07.057

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。定点医院是医疗保险制度改革的主要载体，它与医疗保险部门之间存在着相互依赖、相互制约、对立统一的合作伙伴关系。医院对医疗保险制度的执行水平直接关系到其是否能有效地处理好“医、保、患”三方面的利益关系，适应和加强对医疗保险制度的管理，为参保患者提供优质的医疗服务。下面我们主要从病案信息管理、医患沟通及医院制度改革等方面讨论定点医院提高医疗保险制度的执行水平的措施和方法。加强病案信息管理

病案是医疗保险支付医疗费用的依据，其主要包括患者出院主要诊断及手术、操作名称、是否伴有其他疾病、住院天数、术前平均住院日、术后并发症等数据信息。病案是患者在住院期间的医疗档案，病案中记录的信息，如患者的既往史、现病史、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的医疗文件资料，真实、完整地反映了患者病情发生、发展及转归情况，是个人健康状态的证明，是商业保险承保、理赔的主要依据，是基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销凭据。因此，病案在医疗保险监督审核中发挥着重要的作用。医疗保险机构作为付费方担负着监督医疗费合理使用的任务，以防止不合理消费造成的卫生资源浪费，这种监督作用是通过对参保人病案的审核来实现的。在参保单位和参保人对医院医疗收费或医疗质量有异议时，医疗保险机构也可以提取病案重新核查参保人住院情况及收费情况，解除患方疑虑，因而病案在协调医疗保险机构、参保单位、参保人和医院四者关系方面起到桥梁和纽带作用。

医院的病案信息资料是医疗保险的主要载体，与医疗保险存在相互依存、相互制约、对立统一的循证关系。病案管理人员要适应医疗保险改革，更好地开展和利用病案资源，提高病案信息在医疗保险中的使用价值，提高医院的运行效率和管理水平，给医院带来经济效益和社会效益，促进医院发展。在病案信息管理中，电脑的作用不可替代，因此，医院应该加强信息化进程，提高管理效率。方便、快捷、准确是医院信息化建设的必然结果，其为医院的发展和规划等重大决策提供依据，对医院经营管理者实施科学有效的管理提供切实的保障，高效、准确的病案信息化管理能提高患者信息管理的效率，方便专家网上会诊，对疑难杂症及传染病的防治提供及时有效的信息。建立畅通的沟通渠道，创建和谐的医患关系

目前，我国基本医疗保障制度覆盖面窄，保障水平偏低。据卫生部的统计，近8 年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长 13% 和 11%，大大高于居民人均收入增长的幅度。2004 年，我国卫生总费用占 GDP 的5.5%，但居民个人负担医药费用的比重却由 1980 年的21% 增加到 54%。这些原因都不同程度导致了患者存有“看病难，看病贵”的抱怨。患者就诊最直接的接触对象是医院，不满情绪也就直接指向医院。所以，医院在一定程度上替政府承受了因医疗体制不健全而导致的舆论压力。此外，医院公益性的淡化也强化了医患矛盾。上世纪80 年代以后政府对医院实施了引入市场机制的主要政策。政府投入减少加上补偿机制不健全使得医院寻找自我补偿的办法，无形中淡化了医院的公益性，过度检查、过度治疗、过度用药以及少数医护人员服务态度差、道德缺失等现象时有发生，致使患者利益受损，加重了患者对医院的抱怨，甚至不信任。医疗保险制度的顺利实施必须建立在和谐的医患关系之上，因此，调节双方的矛盾，营造公平、公正、公开的信息沟通环境，降低信息的不对称至关重要。而缓解医患关系的紧张现状需要第三方从中调解，而卫生主管部门则应该勇敢地承担起医患关系调解员的角色，发挥应有的职能，调整医患利益关系，履行对公益性医院应承担的责任，从根本上破解看病贵、看病难的难题。此外，医院也应该主动为建立和谐的医患关系做工作。如加强人员培训和医德医风教育，提高技术水平和服务质量，保证医疗安全，做到合理检查、合理用药、合理治疗，不收“红包”，拒绝回扣等。此外，加强医患沟通可以有效防范纠纷。医务人员不仅应该掌握扎实的基本功，树立良好的医德医风，同时也要注重多与患者进行语言沟通和交流。医学之父希波克拉底说过，医生有三大法宝，即语言、药物和手术刀。他把语言放在第一位，是因为在他看来，医生的语言可以救人。良好医德的树立需要医院加强对全体医务人员的医德医风教育，邀请专家开展医患沟通技巧讲座，对护士进行礼仪培训等。要求医务人员尽量使用患者可以听懂的方式和语言向患者及其亲友讲清楚可能预见的治疗效果和风险，这样做不仅可以减少信息不对称带来的负面影响，保障患者的知情权，同时还有利于患者对治疗的效果建立客观合理的期望值，提高对医院的满意度。此外，加强医患沟通，尤其是面对面的沟通还可以提高医院的运行效率。在沟通中，医院可以发现患者的不满所暴露出来的医院运行中的一些问题，并以此听取并采纳患者提出的建议和意见，通过改革落后的管理模式，更新设备等提高医院的运行、管理乃至治疗水平。加强医疗保险机构能力和制度建设，防范和规避医方道德风险

在这里，我们有必要认识一下社会医疗保险中的医方道德风险成因。由于医疗行业的高度专业性和技术性，医生拥有处方权和足够多的医疗信息，而患者搜集和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，患者往往处于劣势地位。这使得医生既有诱导需求的能力，又不必承担相应的责任，由此就产生了医疗供方道德风险，即所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”。由于医院的经济和社会效能与其服务的供给量呈正相关关系，因此，医院不惜损害患者的利益，通过增加医疗项目，诱导患者购买昂贵的药品等方式增加经济收入。对这一腐败行为的防范要求在医疗行业内建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定，建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制，对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制，加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制。此外，还应适当增加工作经费，充实医疗专业人才，加强业务培训，提高发现道德风险行为的能力，通过建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度使监督检查活动有法可依、有章可循。除了制定严格的监察制度以外，对与道德风险有关的行为的监督，应该充分发挥各部门在各自领城的专家作用，提高整体查处能力，加大联合处罚力度。通过加强医疗保险机构与卫生、物价、药监等部门间的合作，形成监管合力。

参考文献王延中.完善医疗保险制度改革的几个问题［J］.经济学家，2000，3:60.徐建国，翟秀军.应用电子病案，规范病案管理［J］.医学信息，2006，19(8):1385 －1386.(收稿日期: 2011 －03 －05)

第二篇：如何有效提高商务谈判水平

在当今社会的日常生活、工作中谈判无处不在，无时不有。谈判并不仅仅是指外交谈判、商务谈判等，其表现形式多种多样，内容丰富多彩，有时普通到甚至你自己都没有意识到刚刚进行了一场谈判，例如买卖东西时的讨价还价。因此，学习一些谈判技巧，提高自身的谈判技能，于公于私均有着莫大的益处。

首先，要加强学习，包括向身边的人求教和自我学习。

身边若有位高手示范、指点，那种收获可能会使你大有意气风发、跃跃一试的冲动，那种进步可能会一日千里。国际部邓应德经理是谈判老手，更是高手，隆平高科国贸部在与印尼合作时曾邀请其出马作为主谈人。其谈判时语言表达技巧之到位、谈判进程掌控之老到、策略运用火候之把握，不在现场难以体会，我出于笔拙无法言传，据其自称这均师承廖总。今年，我有幸在河口亲身经历了龙总在谈判时化被动为主动、化不利为有利的谈判过程，充分领悟到了领导们的深厚的谈判功力和谈判修养。

“人人非生而能之”，当遇到对具体的谈判问题时，你可以趁领导空闲时私下请教，勿需害怕，领导们都会不吝赐教。你可以将不明之处和他们教导的谈判技巧拿笔记下，需要时拿出来阅读、揣摩和体会，最好能在实践中试试，加以巩固，以尽快把所学的谈判知识转化为谈判技能。

当然，领导们因工作繁忙不可能经常给你点评和指教，关键还在于你自身的总结、学习和实践。多阅读一些谈判的专业书籍就是一个不错的方法。有关谈判的书籍近两年我主要学习过下列几册：《商务谈判精华》、《决胜价格谈判》、《生意是这样谈成的》、《谈判是什么》以及《INTERNATIONAL BUSINESS NEGOTIATION》。所谓开卷有益，这些书都对我提高谈判技能起到了很大的帮助，其中《商务谈判精华》(清华大学职业经理训练中心指定教材)和《谈判是什么》(中国宇航出版社出版)让我收获最大。

我从《商务谈判精华》一书中学习到了开价的技巧、让步的原则与方式、力量展示等非常实用的技巧，在工作中我坚持对照这些技巧并结合具体情况加以运用，取得了良好的成效。其次，要注意相关信息的搜集、整理和积累。

一场成功的谈判建立在掌握丰富信息的基础上，只有掌控了相关信息，才能做到游刃有余——既要实现自身利益的最大化，又在价格上体现出双方是合作关系而非单纯的买卖关系，这样双方才能保持稳固的长久合作。搜集相关信息一靠平时的积累;二要在谈判前向周遭的领导、同事、朋友多咨询，也可以借助各种信息传播工具，如互联网、电话等，其关键在于做个有心人;三要在与对方谈判过程中，通过巧妙地提问来套取重要信息，并可据此来调整谈判目标。

再次，要保持良好的心理状态。

成功的谈判要牢记价格并不是成交的真正障碍，要克服畏惧、恐慌的心理。同时，还要认识到学习谈判技巧、策略，并非是指欺骗、欺诈对方，相反，要做到真正的游刃有余，必须建立在诚信的基础上合作。

第三篇：如何有效提高学生作文水平

浅谈如何有效提高学生作文水平

楚雄市苍岭中学张以普

关键词：作文有效提高

摘要：学生平时不注意留心生活、积累写作材料，一到写起作文来，就纷纷绞尽脑汁，搜肠刮肚也难于写作。因此,作文难，教作文更难，就成了许多孩子与老师的感叹。我们教师平时应引导学生留心观察生活，体验生活，亲近自然；可以把关注社会现实、参与实践活动、阅读课外书等要求渗透到学生的家庭作业中，请家长协助督促完成，生活处处有文章，生活积累其实就是习作素材的积累，再加上写法指导，学生就不会下笔千钧、生搬硬套了。

文章是生活的反映，这道理大家都懂。可是，一到写作文，不少同学就把这一点给忘记了。他们平时不注意留心生活、积累写作材料，一到写起作文来，就纷纷绞尽脑汁，搜肠刮肚也难于写作。教师费了九牛二虎之力指导也收效甚微。因此,作文难，教作文更难，就成了许多孩子与老师的感叹。在实际的教学中，我们也总会埋怨孩子们写出来的文章干巴巴，既没有新意又没有具体内容，在这样的责难之下，多数孩子都会对作文产生畏难情绪，那么，如何有效提高学生作文水平呢？下面我就根据我多年来的作文教学经验向大家谈谈我肤浅的看法： 上述情况的出现究其原因，主要有两方面：首先，学生缺乏生活体验，缺少素材，怕写。俗话说“巧媳妇难为无米之炊”，学生们如果整天读课本，写完课内作业写家庭作业，学校、家庭两点一线，像井底之蛙，没有生活体验，作文能写什么？其次，教师的指导空泛，不得法。有些教师没有布置学生先准备习作素材，课堂指导习作只让学生读读单元训练要求，自己讲解几分钟就让学生写，学生怎么能写出好习作？课堂四十分钟的习作，其实是对平时生活积累的反映，和作家写作同样道理，厚积才能薄发，作文教学的外延与生活的外延是相等的。《语文新课标》提出：“要让学生在广阔的生活空间里学习语文，”“为学生自主习作提供有利条件和广阔的空间，丰富多彩的生活是自由表达、创意表达的土壤；观察与积累是学生的根。”根据课标要求结合我多年基层教学经历我认为要写好一篇作文,平时应引导学生留心观察生活，体验生活，亲近自然；可以把关注社会现实、参与实践活动、阅读课外书等要求渗透到学生的家庭作业中，请家长协助督促完成，生活处处有文章，生活积累其实就是习作素材的积累，再加上写法指导，学生就不会下笔千钧、生搬硬套了。那么该具体如何做呢？。

一、激发学生写作兴趣

兴趣，是写作的源动力。爱因斯坦说，“兴趣是最好的老师”，学生的兴趣要靠老师去激发，一方面应多表扬学生，另一方面应尽量使作文训练与学生生活贴近，使他们有东西可写，有写东西的欲望。

兴趣的激发方式有很多渠道，如积极开展语文课外活动：演讲比赛、诗歌朗颂比赛、古诗词欣赏等。让学生真正参与语文教学活动，锻炼他们的能力，扩大学生知识面，让他们对语文产生浓厚兴趣。再如要求学生写社会调查报告，开展我爱科学，我爱发明等活动，使他们作文有东西可写，能对生活进行思考，能洞察社会现象，从而进一步激发他们写作的积极性。当然，在培养学生兴趣的过程当中，教师必须与学生俱进。

二、体验生活，积累素材

古人云“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，说明了实践的重要性。生活是写作的源头活水，教师要善于激发学生热爱生活，积极体验生活。平时要指导学生留心观察周围的人和事，用心体会，及时记录，为习作积累生活素材。如周末布置学生学当家、做家务、招待客人；每学期开展劳动技能竞赛、手工制作比赛；布置学生了解收集传统节日的来历，风俗习惯，和家长一起准备过节。如元宵节、冬节布置学生搓汤丸、煮汤丸吃；端午节包粽子等。让学生在体验生活中手、脑、眼、口并用收集材料，获取知识，积累生活，并在活动后布置学生及时记下活动的见闻、经过和感受，为以后的习作积累下丰富的材料。有了活动经历，写出来的习作内容如见其人，如闻其声，内容充实，描写生动具体，充满乐趣。再如每天布置学生收看晚上中央一台的《新闻联播》，记录一条自己最感兴趣的新闻，并写上几句自己的感受和看法，这样可以让学生及时了解时事，培养对社会、对国家的责任感；鼓励学生看《实话实说》节目，可以了解社会现实，提高口语交际的能力；看《地球故事》栏目，可以让学生懂得保护自然生态平衡的重要性；看《都是条形码》,能培养学生对社会敏感问题有客观、深刻、独到的见解；看南方少儿频道，可以从中学习遇险自救的知识„„当然，周会课还可以以学生应该看什么电视节目才好”、“我感兴趣的一则新闻”、“我最喜欢的电视节目”为题展开讨论，让学生认识哪些电视节目不能看，看了有害身心健康，哪些节目看了有益有趣。学生平时对社会现实、对国情民生、对日新月异的世界有一定的了解认识，当习作涉及这些内容时，必定能旁征博引，表达自己独特的见解和感受。

诸如此类的活动寓学习于实践中，寓习作于快乐中，做到知、行统一，学生乐意参加，效果显著。

三、亲近自然，开阔视野

作文教学应走出课堂，走出校外。要引领学生深入生活，感受生活的丰富多彩。美丽的大自然，既能开阔视野，增长见识，又让学生赏心悦目，陶冶性情。教师应鼓励学生课余亲近自然，寄情山水，为习作积累丰富的第一手材料。走进大自然，你会发现大自然魅力十足，奇妙无穷。走近大自然，你会学到许多课本上学不到的知识。含羞草低着头，那是教我们不要过分张扬；梅花在寒冬迎风傲雪，那是教我们只有坚强才能与众不同；累累的果实高挂在枝头，那是教我们只有播种才能有收获；石榴裂开了嘴，那是教我们劳动才会快乐；绽放的荷花色泽亮丽，那是在教我们做人要有“出污泥而不染”的品质……有一个成语说得很妙：师法自然。走进大自然，你会发现大自然是如此的美丽会让你心旷神怡，思绪万千，写作素材也就有了。这正如苏联著名教育家苏霍姆林斯基所说的“语文能力培养是和观察能力、思维能力的培养熔为一炉的，观察是作文的基础，能使学生产生鲜明的思想，活生生的语言和创造精神。”

由此可见，习作动笔之前，教师一定要指导学生去观察生活、去挖掘生活素材，学生写作才有素材

四、指导读书，汲取精华 课外阅读是学生了解知识，认识世界，理解文章思想感情，掌握文章表达方法的重要途径。语文教师应重视指导课外阅读，让学生从中汲取精华，丰富语言积累，为写作打下坚实基础。学生读好课内文章固然重要，但每学期课内二、三十篇课文，即使读得滚瓜烂熟，所得也非常有限，所以应培养学生养成课外自觉读书、看报的习惯。从一年级开始，每年都要指导学生看合适的课外书。可以列出目录让学生挑,如《天才怎样炼成的》、《中外名人成长的故事》、《环境的秘密》、《地球的秘密》、《世界发明之最》、《十万个为什么》、《少年百科全书》、《中国通史》、《爱的教育》、《鲁滨逊的漂流》《钢铁是怎样炼成的》„„这些书目包含了自然科学、情感教育，生活常识等等，让学生从阅读中增长见识的同时受到思想教育。倡导亲子阅读，推荐好书、好文章给学生与家长共读，让家长陪孩子在阅读中提升。还可以创办班级图书角，让学生交换看不同的书，并每周举行一次读书交流活动，让学生介绍自己喜欢的一本书，谈读书的收获、心得体会，兴起读好书的热潮。

五、正确看待文章体裁，注重文章体裁特征 时代发展到了今天，语文作文教学也应与时俱进，根据形式多样的要求和运用的需要，提出淡化文体的这一要求，在操作过程中，有些教师和学生就肤浅理解成，不受体裁的限制，这是错误的，这是现实作文中“四不像”的根源。一个题目，在某些学生看来是有事可叙的，在某些学生看来是有观点和见解可阐发的，而对某些学生而言是有情可抒的，又在某些学生看来是一种新知识，可向别人介绍说明的，各个学生站的角度不同，因而选择的作文的体裁和样式有异和有别。有写记叙文，有写议论文，有写散文，有写说明文，有写小说，有写剧本，甚至写应用文，这都是对的。问题是有的同学作文记叙文的开头、议论文的主体，或说明文的开头、记叙文的主体、议论文的结尾，弄得面目全非。这就不是不限文体了，这叫文体上的杂乱无章。

其实记叙文是以叙事、描写为主，为表情达意的需要兼有少量的议论和抒情。而议论文往往在结尾点题和揭示主旨，深化或升华主题而用，就是那么一两句点睛之笔。说明文是以说明为主要表达方式的一种文体，它是介绍性质的文字，说明事物的外观、特点、状态、功用的、旨在给人知识；而议论文是有严格的规律的，它首先要有关的、见解、主张，也就是观点，还要有为证明论点的大量的事实和道理论据，最为严密的是它的论证过程，复杂一点的是散文，几乎所有的表达方式都用，但散文不是漫天大论、海阔天空，虽上下五千年、纵横数万里，形式多样，它的事、它的理、它的情始终遵循“行散神聚”这一定律，就是所选材料始终服务一个中心，同一条主线。

六、作文批改应采用多种形式

在上述基础上还要做好至关重要的一件事，那就是作文批改。作文难改是所有的语文教师的心声。毫不夸张的说，如果教师认真仔细的批改每一篇作文，那他花的时间一定不比所有学生写作文所花的时间少。正因为作文难批改，很多教师为了应付学校检查和敷衍学生企盼的目光，纷纷用“阅”和“分数”来代替点评。这一点我认为这样批改的教师心理一定也明白这样批改对作文教学毫无益处。学生一学年下来作文的收获可能也只有几个分数罢了。再者大多数教师在批改方式上单一全批全改。没有采取一些适应实际的批改方式。全批全改是作文批改的一种重要方法。但这种方法不能充分发挥学生的主体作用，激发学生的写作欲望，只是教师一言堂，不能多方面再现学生作文的优点。所以，作文批改应针对学生实际采用灵活多样的批改方式，如可以让学生自己动手，让他们自己学会修改作文。这一方面提供了学生对自己的作文重新认识的机会，另一方面也让学生学会修改作文。如此，学生下次作文时就会注意这些方面。再如抽组批改，将更快更有效的反映学生的作文水平，因为一个小组基本可以反映全班的学生在作文时出现的普遍问题。当然，作文批改方式有很多，最根本的一点就是要让学生真正参与到作文教学的每个环节，让他们真正成为作文教学的主体，让他们自发的产生写作的欲望。

作文批改要有评语，而且要求评语要有重点，因为一篇作文我们可以从多个方面去批改，这就要求评语与本次作文训练目标相符合，再者，应特别强调表扬学生作文的优点，提高学生作文的积极性和主动性。

总之，习作的资源，蕴藏在学校中、家庭里、社会上；存在于学生的眼睛里、耳朵里、心灵里，取之不尽，用之不竭！创作来源于生活，现实生活是丰富多彩的，学生只有善于体验生活、捕捉生活、了解生活，才能在生活中找到写作的素材，才能写出真情实感来。所以，我们要做生活的有心人，留意生活，观察生活，体味生活，一旦你对生活有了深刻的体会，独到的发现，你就能写出充满生活情趣的好文章来了！在教学实践中，我们应牢记著名教育家陶行知先生的话“生活就是语文，语文就是生活”，用心、耐心地引导学生观察、体验、实践，并乐于思考、练笔。做到身边时时有素材，生活处处有文章！学生写作起来不难，老师教起来也就不费心了。

第四篇：论我国医疗保险制度

论我国医疗保险制度

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。

【关键词】医疗保险 制度 法律 【正文】

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛性、共济性、强制性的特点。一方面，完善健全的医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容，通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源，对国民经济又好又快发展有促进作用。另一方面，完善健全的医疗保险制度有利于社会保障体系的完整，为老百姓构筑社会安全网，有助于解除居民的后顾之忧，增强居民消费的信心，拉动国内消费需求，从而有利于促进经济增长方式的转变进一步促进社区卫生事业和中医药的健康发展。随着改革的不断深入，市场经济的进一步建立，各行各业都在进行改革调整，引进一些国外先进的管理模式，但要很好地应用于中国，也还要一个过程。要结合中国的国情制定和完善一些法律制度，医疗保险制度也需要相关的法律来保证全民参保，筹资体系和支付系统的公平性、公正性。因此更新观念，加快相关的立法，创新机制和体制显得至关重要。接下来，通过我国医疗保险制度的发展和日本以及韩国的医疗保险制度的发展现状的分析，提出相关对策以期对完善健全我国医疗保险制度有所帮助。

一、国内外医疗保险制度发展现状分析

1、我国医疗保险制度（1）公费医疗制度

是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制（2）劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

（3）城镇职工医疗保险制度

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。但是 在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。因此，1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。

目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。

2、日本医疗保险制度

日本的医疗保险制度从德国引进，二战后又吸取了美国的一些做法，并结合本国的实际制定了一系列有关法律和政策，逐步形成了自己独特的医疗保险制度———社会型医疗保险制度。

日本的社会型医疗保险制度的优势主要表现在：首先，健康保险体系覆盖率高。日本政府规定居民必须全部参加医疗保险，因此日本各种健康保险总体人群覆盖率达到100%，堪称“世界之最”。其次，健康保险体系成本低增长、高产出。日本健康保险支出仅占GDP百分比的6.9%，远低于其他发达国家；但是健康结果指标遥遥领先，如婴儿的死亡率最低、男女平均寿命均高于其他发达国家。第三，多渠道政府监管、管办分离。日本的健康保险体系由针对不同人群的近十个先后发布的法律进行规范，由厚生省、大藏省等多个政府部门分别进行监管，并由相应类似相互制保险的机构或组织进行具体运营管理，实行收支两条线。第四，医疗行为立法严格、制度较为健全。日本仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种。例如，日本承担被保险人医疗服务的医疗机构（医院、诊所和药房等）必须首先向健康保险组织提出申请，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后与健康保险组织签订服务合同。医院的医保费用向审查机构申报结 3

算前会进行严格内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，因为一旦由审查机构发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障。第五，鼓励预防保健支出。日本的健康保险体系将预防保险纳入附加给付范围，鼓励健康保险。日本的医疗保险体系庞大，其严密性和系统性值得我国借鉴。

3、韩国医疗保险制度

韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障：（1）医疗服务。（2）现金优惠。参保人因紧急状况，可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。韩国医疗保险体系分为5个部分，其中健康福利部（MOHW）为政府部门，负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司（NHIC）。NHIC是非营利组织，负责执行健康福利部的政策，管理全国健康保险计划，并根据健康保险审核评价机构（HIRA）的审核结果，将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构，负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量，并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC.参保者按规定缴纳保险费至医疗机构，就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务，除收取参保者缴纳的费用外，还可以向全国健康保险公司结算医保费用。

韩国医疗保险制度的优势表现如下：第一，全民覆盖，保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民，不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇，还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体利益，实现了一定程度的公平。第二，科学管理，有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行，而主要由作为非营利组织的NHIC承担，因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策，起到了良好的宏观调控作用。同时，中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查，进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面，提高了运作的高效性和科学性。第三，注重预防，促进全民健康。政府实施的各 4

项健康计划大大降低了国民的患病率，自然减少了医疗成本和负担，做到防患于未然。

二、对策

中国、日本和韩国同为东亚国家,在文化传统、人口结构、等方面有许多相似之处,本文分别对中国、日本和韩国的医疗保险制度进行比较分析,并借鉴日本和韩国经验,针对中国医疗保险制度现存的制度不健全不完善，缺乏相关法律保障的问题,提出如下对策建议。

1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群，对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗，而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。日本的医疗保险制度对老年人的医疗卫生事业投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促进了韩国和日本的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示：44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决，而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入，在未来两年解决困难群体医疗保障问题，同时提高对农民的保障程度，维护社会公平，促进社会稳定发展。

2、加快医疗保险立法工作，完善医疗保险的管理和监督。韩国医疗保险体系的运行有法可依，主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。日本的医疗保险法律主要有《国民健康保险法》和著名的“社会福利六法”等36项。我国医疗保险制度缺乏法律支持，解决医患纠纷没有执法依据，面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》，但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足，必须加快医疗保险立法步伐。

3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成，卫生中心费用由政府拨款。日本的医疗保险都是以预防为主，重点在于继续加强对疾病的预防。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题，亟需建立一 5

套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。

4、革新观念，探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题，而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是：坚持公立医院的公益性质，通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国和日本的医疗保障制度给我们提供了学习的范本，也给我们提供了前车之鉴，我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路，更新旧有观念，创新体制和法制。

党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。当前的工作重点之一是加快推进基本医疗保险覆盖工作，逐步覆盖全体城乡居民，不断提升管理服务能力，为参保群众提供方便、快捷、优质的服务。本文所提及的四点建议对健全和完善我国医疗保险制度有一定的帮助，让我们基本经验，深入学习贯彻科学发展观，以百倍热情，扎实工作，加快推进我国基本医疗保障体系建设，为全国人民病有所医提供制度保障。

【参考文献】

[1]谭景琛、朱孔东、牛彦。韩国医疗卫生体制的认识与借鉴[J].中国卫生经济，2008，（07）。

[2]李国鸿、金安娜。韩国医疗保险模式的特点与评价[J].国外医学，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社2002.5 [5]《医疗保险》 仇雨临 孙树涵主编 中国人民大学出版社 2000.2

第五篇：我国医疗保险制度

我国医疗保险制度

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则

建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：

为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；

国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；

职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；

有利于减轻企事业单位的社会负担；

建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；

逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；

实行政事分开，保证资金的合理使用；

职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；

实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。

若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度的主要特征是什么

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。