拜城县卫生系统医疗服务质量安全专项整改方案

第一篇：拜城县卫生系统医疗服务质量安全专项整改方案

拜卫发【2011】137 号

拜城县卫生系统医疗服务质量安全专项整改方案

县直各医疗卫生单位、各乡镇（场）卫生院、各营利性医疗机构：

12月7日，地区黄三平书记针对地区第一人民医院医疗服务质量突出问题作出重点批示，根据批示精神，地区卫生局高度重视，召开专题会议，认真研究，深入查找目前医疗机构医患纠纷发生的根源。为进一步加强我县医疗服务质量与安全管理，保障医疗安全，有效预防医疗纠纷和事故，达到持续整改的目的，结合我县卫生系统实际，特制定以下整改方案。

一、指导思想和目标

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以深入开展服务好、质量好、医德好、群众满意的“三好一满意” 1

活动为契机，以加强医疗安全提高医疗服务质量为重点，加强医务人员思想教育、职业道德教育，进一步强化安全意识、责任意识、防范意识，不断提高医务人员医疗技术水平，规范执业行为，深化医疗护理核心制度落实，做到有章可循，按章办事，从而减少差错，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。

二、整改范围

拜城县人民医院、县维吾尔医医院、各乡镇（场）卫生院、各营利性医疗机构

三、整改时限及阶段

2011年12月—2012年6月，分三个阶段进行集中整改。

第一阶段：2011年12月-2012年1月，制定整改方案，集中组织学习《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，强化医务人员“三基三严”培训。

第二阶段：2012年2月-2012年3月，自查整改提高阶段。

第三阶段：2012年4月-2012年6月，落实整改总结阶段。

四、内容及措施

（一）提高医疗质量安全管理重要性、紧迫性的认识 医疗质量安全管理是医院工作核心内容，是医院管理成效关键所在，是深化医改、解决群众看病难、看病贵的前提和基础。各级各类医疗卫生单位要坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的管理理念，高度重视医院质量安全管理工作，积极探索医院管理评价制度和长效管理机制，各级

各类医疗机构负责人，临床科室主任作为医疗安全管理第一责任人及重要责任人，要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，从人才、技术、管理方面入手，培训、教育、检查相结合，完善相关规章制度，落实主要责任，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，强化医院内涵建设，提高医疗服务安全性和有效性。

（二）规范医疗机构执业行为

要坚持依法执业，严格人员资质及医疗技术准入管理，打击非法行医。各级各类医疗机构要建立健全各项规章制度，完善诊疗、护理常规，加强岗位责任制，严格依法执业，严禁超范围行医；加强新录入人员、聘用人员、实习、进修人员管理，制定培训制度和考核办法，严格处方管理制度，杜绝违规操作；强化医疗技术准入管理，实施新技术、新项目分级管理。

卫生局医政科、卫生监督所将定期不定期对各级各类医疗机构进行督查，针对非法行医、自行聘用无资质医生、护士独立上岗情况进行严格检查，严肃处理。

（三）强化专业技能培训，落实医疗质量安全管理核心制度

各级各类医疗机构要狠抓“三基三严”培训力度，广泛开展岗前练兵，提高医务人员基础知识、基本理论和基本技能。按照“医疗质量万里行”、“医院管理年”活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订并落实医疗安全管理制度，严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、医师交接班

制度、新技术准入制度、病例书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度等核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等制度，注重医患沟通、防患医疗风险，自觉做到规范执业、规范行医。

（四）加强重点环节管理，保证医疗服务的安全性、有效性

各医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员的管理，有效加强科室日常督导检查。一是主动查找重症医学科、新生儿室、高压氧治疗室、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门安全隐患，规范管理。二是加强质量检查和考核奖惩，突出围手术期安全管理、手术分级、医疗技术准入、关键流程患者识别措施、危急值报告、实验室安全、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处臵等重点环节管理。三是严格执行分级护理管理规定，保证基础护理和专科护理质量，依据卫生部临床医护配臵要求，充实临床一线医护人员，依据护理工作量和患者病情配臵护士，病床实际床位数与护士数的比例≥1：0.4，每位护士平均负责患者数数量不超过8人。四是加强供应室、手术室、内镜室等医院感染重点部门、重点环节的监控，落实医院感染管理规范，采取有效干预措施，提高医院感染暴发的防控和处臵水平。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，减少院内感染。五是健全药事管理制度，完善处方点评，规范临床用药，推进抗菌药品临床合理使用。

（五）充分尊重患者的知情权、选择权、自觉履行告知义务

各医疗机构要“以病人为中心”，始终把维护群众利益

放在首位，充分尊重患者知情权、选择权，自觉履行告知义务，及时向患者及其家属说明患者病情、诊疗方案、疾病风险等，认真、细致地做好解释工作，化解患者疑惑、不满和怨气，提高医患沟通技巧，努力构建和谐医患关系。

（六）加强医德医风教育，严肃行业纪律

各医疗卫生单位要继续加大医德医风教育力度，结合卫生行业特点，针对不同岗位、不同层次的人员开展内容不同的廉洁从业教育。深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，特别是要继续深入组织学习《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，切实增强医务人员的纪律法制观念，引导医务人员树立正确的世界观、人生观、价值观，牢固树立为人民服务的宗旨观念。坚持以正面教育为主，学习先进典型，鼓励和充分发挥模范带头作用，树立行业新风正气。

（七）严格落实医疗质量安全责任制和责任追究制度卫生局医政科、卫生监督所要加大医疗机构日常监督检查工作力度，再次对辖区内医疗机构医疗质量和医疗安全工作进行全面检查，对违法违规、疏于管理、发生严重医疗安全不良事件、社会影响恶劣的医疗机构，要追究主要领导和分管领导的责任，追究当事人刑事责任。对工作责任心不强、玩忽职守、违反诊疗常规等造成医疗差错和事故责任人，要依法予以追究，绝不姑息迁就。

五、相关要求

（一）加强领导。各医疗卫生机构要高度重视，加强组织领导，结合自身的实际，认真制定本单位的整改方案，实

行一把手负责制，确保整改扎实深入，取得实效，要坚持“四不放过”：事情没查清楚不放过，原因没找准不放过，责任追究不到位不放过，整改不到位不放过。

（二）加强监管。我局将安排相关人员对各级各类医疗机构整改情况不定期进行督查。对不按要求制定整改方案、自查整改不彻底、敷衍了事、问题突出的医疗机构将进行全县通报。

（三）加强信息报送。各级医疗机构医疗服务质量安全整顿专项工作需结合自身实际，将各阶段开展情况以信息报送的方式及时上报卫生局医政科、卫生监督所。

联系人：龙雪荣联系电话：8692856

拜城县卫生局

二0一一年十二月三十一日

抄报：地区卫生局

抄送：县委常委、常务副县长张建林，县委常委、宣传部部长张润德，政府副县长阿依先木•吉力力，县委办，人大办，拜城县卫生局2011年12月31日主题词： 医疗服务质量安全整改方案政府办，政协办。

第二篇：医疗服务质量控制方案

医疗服务质量控制

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一.管理体系

（一）医院医疗质量控制

为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、导诊、分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护，急诊入院开启绿色通道（急救车接诊入院）。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者出院时给予书面医嘱、注意事项及复诊要求。

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第三篇：医疗安全专项整顿方案

XXX人民医院 医疗安全专项整顿方案

按照省市安排，根据《医疗质量管理办法》和国家卫生计生委办公厅《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》，结合我院实际，制定本方案。

一、总体要求

坚持以人为本，以提高人民健康水平为核心，以持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度为工作目标，标本兼治、重在治本，完善监管，强化整改，消除隐患，切实保障人民群众就医安全。开展医疗质量安全集中整顿要与改善医疗服务行动计划、“平安医院”创建相结合，突出重点，务求实效。一是要加强宣传教育，提高思想认识，切实增强责任意识、质量意识、安全意识；二是要明确管理职责，落实管理责任，切实形成人尽其责，层层把关的责任管理体系；三是要强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位、重要环节、重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；四是要强化制度落实，进一步完善医疗质量安全监管体系，形成长效机制，常抓不懈。

二、整顿范围和活动时间

活动时间2017年2月15日至3月15日

三、主要内容

加强医疗质量安全监管，落实医疗服务安全措施；强化制 度建设，构建医疗安全与风险管理体系，突出重点部门、重点部位、重点环节和重点操作医疗安全管理；加强风险管理，消除安全隐患；严格履行监管责任，建立医疗质量安全责任追究机制，切实保障医疗质量和医疗安全。

（一）加强制度建设，确保落实到位。

1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗质量安全核心制度。

2.健全院、科两级医疗服务质量安全管理组织，加强组织领导，制定并严格落实各级人员岗位职责，落实院科主体责任。

3.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗质量安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。

4.完善医疗纠纷防范和处置机制，制定重大医疗质量安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。

5.建立医疗质量安全事件信息采集、记录和报告相关制度，按照规定通过网络及时、准确、完整报告医疗质量安全事件。

6.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标，鼓励自愿报告不良事件。

（二）加强风险管理，消除安全隐患。1.建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。

2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。

3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。

4.加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

（三）突出管理重点，保障患者安全。

1.加强对于重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、麻醉科、口腔科及实验室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要重点加强对针刺、小针刀等中医侵入性治疗操作，以及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。

2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染控制工作，预防及控制多重耐药菌感染。

5.加强临床用药管理，保障用药安全。认真贯彻落实《药品管理法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。

6.医疗废物收集、转运、暂存管理规范。

（四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。

1.健全并落实医疗技术临床应用管理规章制度、手术分级制度。认真梳理本机构开展限制临床应用医疗技术项目，建立医疗技术管理档案，实行手术分级授权动态管理。

2.开展限制临床应用技术要符合相关规定。3.建立医疗技术临床应用评价机制，开展医疗技术临床应用评估，确保临床应用安全性、有效性和适宜性。

4.定期向卫生计生行政部门报告限制临床应用医疗技术的临床应用情况：包括诊疗病例数、死亡例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、平均费用、平均住院日、随访情况、医疗纠纷发生情况等。

5.杜绝违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术，不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。

（五）加强教育培训，营造安全文化

1.开展全员职工医疗质量安全教育，提高医务人员质量安全意识和风险防范意识。

2.建立岗前培训制度，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，抓好薄弱环节。

3.强化全院、全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。

4.形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。

四、保障措施

（一）严格监管责任。医院行政科室要切实履行监管职责，指导各科室做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，制定具体方 案，明确责任，加强监管，切实做到“领导到位、措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。

（二）加强督导检查。整顿集中活动月期间，院领导要围绕专项整顿的主要内容和要求，加强组织领导和督导检查，深入一线，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。

2017.2.21

第四篇：医疗安全专项整顿方案

医疗安全专项整顿方案

为进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，认真落实市卫生计生委《市医疗安全专项整顿方案》和我县卫生计生局《县医疗安全专项整顿方案》精神，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，结合我院工作实际，制定本整顿方案。

一、活动目的

通过开展医疗质量与安全管理综合整顿活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，切实保障人民群众就医安全；强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位，重要环节，重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

二、成立专项整顿活动领导小组

组 长：院长

副组长：副院长 成 员：各科室主任

领导小组办公室设在医务科，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。

三、整队范围

医院各科室

四、整顿内容

（一）抓制度建设，促医疗安全

1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度，急危重患者患者抢救制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗治疗安全核心制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，落实行政查房制度。

2.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗治疗安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。

3.完善医疗纠纷防范和处理机制，制定重大医疗质量安全事件，医疗事故防范预案和处理程序。

4.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标。

（二）加强风险管理，消除安全隐患。

1.完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。

2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作。3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。

4.加强对药品和医疗和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处理工作。

（三）突出管理重点，保障患者安全。1.加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。

2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器具、器械不得重复使用。

3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。

4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染工作，预防及控制多重耐药菌感染。

5.加强临床用药管理，保障用药安全。落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。认真贯彻落实《药品管理法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导规则》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。

（四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。

开展限制临床应用技术要符合相关规定，开展医疗技术临床应用评估、确保临床应用安全性、有效性和适宜性。不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。

（五）加强教育培训，营造安全文化。

围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平。

加强院内培训、全员“三基”“三严”培训。

五、保障措施

（一）严格监管责任。本次专项整顿的责任主体是医院各科室，各科室要切实做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，明确责任，责任到人，加强监管，切实做到“措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。

（二）加强督导检查。各科室要围绕专项整顿的主要内容和要求，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。院部将组织整顿小组，对各科室进行督导和抽查，对措施不到位、责任不落实的科室将追究责任。

（三）及时报送信息。2017年3月30日前，各科室要将专项整顿的总结电子版报医务科。

2017年3月1日

第五篇：医疗专项整改情况报告

卧龙中心卫生院医疗专项整改情况报告

根据深化干部作风整顿活动领导小组通过调查要求，关于县级医院收费和护士执业素质方面问题，市卫生局下发了督办通知。为了进一步强化医院管理、提高医务人员执业素质。结合反馈意见建议，县卫生局以整改县级医疗机构为契机，对全县医疗机构提出自查整改要求，我院通过自查，现将整改情况汇报如下：

一、我院根据此次整改工作的重要性，召开本单位专项督查会议，成立专项检查领导小组，结合反馈意见建议，对2010年1月1日以来发生的价格和收费行为按照国家规定的内容要求，选择重点科室，逐项对照，开展内部自查，由医疗机构汇总全院自查总结，形成整改措施，实事求是地落实整改责任。完善医院内部价格管理及岗位服务责任制，建立长效机制。从源头上杜绝价格违法行为。

二、我院将医德医风教育和当前干部深化作风整顿活动相结合；将“医疗质量万里行”活动和院内“优质护理服务示范工程”活动相结合，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度。特别是做好建立护士绩效考核制度，实行临床护士护理患者责任制。开展医务人员岗位技术比武和职业技能服务训练。进一步改善服务态度，提高患者满意度。

三、我院将全面推行院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，细化服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会进行公布。注重患者对医疗服务的感受和评价，解决如不落实住院费用“一日清”和重复收费、态度生硬等医疗服务方面存在的问题，逐步建立医院管理长效机制。

四、我院对住院患者每天住院消费的项目全部公开，比如住院费、治疗费、护理费、药品费和各项检查项目。这些消费项目在住院医师开具处方时写明，病人缴费时一看就能明白自己今天消费了什么项目。我院也没有向病人收取除住院和治疗以外的任何费用。

五、根据这次医疗专项整改活动，我院专门组织全院职工学习业务知识，医德医风教育，岗位技术操作等工作。加强对护理人员扎针技术的培训，进一步加强全院职工职业道德教育，改变以往对病人态度生硬等各方面问题。改善医患之间不协调的关系，彻底解决群众看病难的问题。

总之，借这次卫生系统医疗专项整改之际，结合当前深化干部作风整顿活动和创先争优活动，进一步加大对我院干部职工素质教育和医疗技术培训，努力提高职工自身价值，能够更好的适应当前深化医疗卫生改革的需要，为我县的卫生事业做出应有的贡献。

卧龙中心卫生院

二0一0年九月五日