大连市开展新型农村合作医疗大病保险

第一篇：大连市开展新型农村合作医疗大病保险

大连市开展新型农村合作医疗大病保险

2013年底，我市出台了《大连市开展新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》，市卫生局与中国人寿大连市分公司签署了2013年大连市新农合大病保险协议，通过向商业保险公司购买大病保险的方式，在新农合基本医疗保障的基础上，建立新农合大病保障制度，提高参合农民医疗保障水平，切实缓解参合农民因病致贫、因病返贫现象发生，为得大病农民再添“保险”。

《大连市开展新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》规定，参加新农合的参合农民，2013年内单次或累计就医发生的医疗费用，经新农合补偿后，个人自负合规医疗费金额超过15000元以上的部分，按照50%比例赔付，暂不设封顶线。今后具体起付线及补偿比例原则上不低于上述标准。保障期限为每年1月1日至12月31日。大连市新农合大病保险启动首年度为2013年1月1日0时至2013年12月31日24时。对2013年内符合上述标准的患者进行追溯性补偿。

特点：1.无需参合农民额外缴纳费用。根据该方案，2013年新农合大病保险筹资标准为15元。有结余的地区从结余资金中划出，没有结余的地区从本年度提高筹资标准时统筹解决。

2.基本医疗保险的补充。大病保险是利用部分新农合基金，为所有参合者建立的一项补充性基本医疗保障制度，是在基本医疗保险补偿后，对剩余合规医疗费进行补偿。

3.简化报销手续。对2013年追溯性补偿的参合农民，办理大病补偿需要携带的材料有：参合农民身份证(或户口簿)原件；参合证原件；用于保险公司划拨的大病保险补助金的工、农、建、邮政储蓄银行之一的银行卡；其他保险公司所需材料。

4.理赔主体。各地区通过新农合统筹基金向中国人寿大连分公司购买新农合大病保险，由该公司对符合新农合大病保险补偿条件的参合农民开展具体理赔工作。

2014年我市将根据去年补偿情况，利用新农合基金，合理确定大病保险筹资标准；将建立新农合大病保险结算信息系统，实现与省、市、县三级定点医疗机构互联互通，与新农合信息系统有效对接，共享新农合大病保险信息。

第二篇：江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则

江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号），为进一步推进大病保险制度建设，保证大病保险试点工作顺利开展，特制定本实施细则。

一、筹资标准

按照统筹地区当年新农合筹资标准5%左右的比例（2013年不低于筹资标准5%比例），由统筹地区根据《财政部人力资源社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）规定，在新农合历年累计结余基金或当年统筹基金中划出用于购买大病保险的资金。

二、统筹层次

2013年，每个设区市至少选择一个县（市、区）启动新农合大病保险试点，历年累计结余基金较多的设区市可以设区市为单位统一政策、统一组织实施。2015年，覆盖全省所有开展新农合县（市、区）。

三、保障内容

（一）保障对象

大病保险的保障对象为新农合的参合人。

（二）保障范围

参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，再由大病保险给予保障。

1、起付线。参照当地统计部门公布的上一农村居民年人均纯收入，具体标准由设区市政府确定；对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%，起付线每参合内只扣减一次。

2、合规医疗费用。以设区市为单位，按参合人住院治疗的流向，分为市内和市外二类。

（1）市内合规医疗费用是指参合人在市、县、乡级定点医疗机构住院，住院期间实际发生的、合理的医疗费用作为合规医疗费用，设区市可规定不予支付的事项。

（2）市外合规医疗费用是指参合人在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院，住院期间发生的可报费用作为合规医疗费用。

（3）按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下：

恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。

耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。

（三）保障水平

新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后（农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行），个人累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，补偿比例不低于50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例不低于60%；10万元以上部分，补偿比例不低于70%。

大病保险年封顶线不低于25万元。

四、招投标管理

（一）招标管理

设区市卫生、财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市的新农合大病保险招投文件；由设区市卫生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构；县（市、区）不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。

原则上各设区市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作。为平稳试点，各设区市要在已经承办了城镇职工或城镇居民大病保险的商业保险机构中，通过政府招标选定一家商业保险机构承办新农合大病保险。

（二）商业保险机构基本准入条件

承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件：

1、总公司具有大病保险经营资质；

2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持；

3、省级分公司取得江西保监局认可的承办大病保险资质；

4、省级分公司及所辖承办地区的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚；

5、具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道；

6、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络：

（1）在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构，负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等，并能够与当地新农合经办机构或定点医疗机构合署办公；

（2）建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等；

（3）建立了独立核算的大病保险财务管理体系；（4）建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台。

（三）投标管理

1、具备大病保险经营资质的省级分公司自愿作为投标人参加投标；或授权所在地市分公司（中心支公司）以省级分公司名义参加招标，省级分公司必须派员全程参与。

2、在同一设区市，同一保险集团公司只能一家子公司（即保险公司总公司）批准同意下属省级分公司参加投标。

3、在同一设区市，不得两家或两家以上省级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营。

4、投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

五、合同管理

（一）合同签订

商业保险机构中标后，应以省级分公司为主体与设区市招标人统一签订大病保险合同；县（市、区）不得与保险公司另行签订大病保险合同。保险合同一年一签，原则上合作期限不低于3年。

保险合同要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容。商业保险机构在市级、县级新农合经办机构合署办公，需承担必要的水费、电费、房租等支出，并应在合同中明确费用标准。

在合同执行期间，在每一保险续保时，应根据本地医疗费用自然增长和上业务实际经营情况，对大病保险筹资标准、起付线、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订。

（二）保费的交付

中标商业保险机构应与设区市招标人在大病保险合同中明确约定，由投保人于大病保险合同签订一个月内，以合同签订当月参保人数为基数，按年、足额、一次性向商业保险机构划转保费。目前，保费暂由大病保险试点县（市、区）向商业保险机构划转，实行新农合设区市级统筹后，由设区市直接向商业保险机构统一划转。年内新增参保人员，投保人应及时申报名单，按统一标准划转保费。

商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（三）风险调节机制

1、商业保险机构应加强大病保险业务成本核算管理，严格区分专属费用和共同费用，合理认定费用归属对象，据实列支经营大病保险所发生的费用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率。各设区市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一予以调整。

（四）违约责任

建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

六、承办服务

（一）承办和管理力量

承办大病保险的商业保险机构应按规定配备承办和管理力量，包括大病保险经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：每市市级专职人员不少于8名，每县（市、区）县级专职人员不少于6名，每县（市、区）乡级专职或兼职人员不少于所辖乡镇数的50%。

承办大病保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作；在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。

（二）理赔结算

商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；市内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位；对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。

（三）财务管理

1、商业保险机构开展大病保险业务，应当建立大病保险专项财务管理制度，实现大病保险业务单独建账、单独核算，单独管理，保证大病保险财务核算封闭运行。

2、商业保险机构应切实加强大病保险资金管理，遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。

七、监督管理

（一）大病保险运行的监管

卫生部门作为新农合主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。审计部门做好大病保险审计工作。

（二）医疗费用控制

商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生行政部门、新农合经办机构密切配合，注重医疗过程管控，加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

（三）信息公开制度

商业保险机构大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府卫生、财政、审计等部门监督，公开透明运行，并按月向卫生、财政部门提交大病保险运行情况报告。各设区市要将与商业保险机构签订协议，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第三篇：江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则(试行)

关于印发《江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则

（试行）》的通知

赣卫农卫字〔2013〕25号

江西省卫生和计划生育委员会 www.xiexiebang.com 2013年10月16日 来源：

各市、县（市、区）卫生局、财政局：

根据《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）规定，经广泛征求意见，省卫生厅、省财政厅制定了《江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）

2013年10月15日

附件：

江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）

根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会„2012‟2605号）和《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会„2013‟537号），为进一步推进大病保险制度建设，保证大病保险试点工作顺利开展，特制定本实施细则。

一、筹资标准

按照统筹地区当年新农合筹资标准5%左右的比例（2013年不低于筹资标准5%比例），由统筹地区根据《财政部 人力资源社会保障部 卫生计生委 保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社„2013‟36号）规定，在新农合历年累计结余基金或当年统筹基金中划出用于购买大病保险的资金。

二、统筹层次

2013年，每个设区市至少选择一个县（市、区）启动新农合大病保险试点，历年累计结余基金较多的设区市可以设区市为单位统一政策、统一组织实施。2015年，覆盖全省所有开展新农合县（市、区）。

三、保障内容

（一）保障对象

大病保险的保障对象为新农合的参合人。

（二）保障范围

参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。

1、起付线。参照当地统计部门公布的上一农村居民年人均纯收入，具体标准由设区市政府确定；对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%，起付线每参合内只扣减一次。

2、合规医疗费用。以设区市为单位，按参合人住院治疗的流向，分为市内和市外二类。

（1）市内合规医疗费用是指参合人在市、县、乡级定点医疗机构住院，住院期间实际发生的、合理的医疗费用作为合规医疗费用，设区市可规定不予支付的事项。

（2）市外合规医疗费用是指参合人在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院，住院期间发生的可报费用作为合规医疗费用。

（3）按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下：

恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。

耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。

慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。

（三）保障水平

新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后（农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行），个人累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5

万元部分，补偿比例不低于50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例不低于60%；10万元以上部分，补偿比例不低于70%。

大病保险年封顶线不低于25万元。

四、招投标管理

（一）招标管理

设区市卫生、财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市的新农合大病保险招投文件；由设区市卫生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构；县（市、区）不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。

原则上各设区市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作。为平稳试点，各设区市要在已经承办了城镇职工或城镇居民大病保险的商业保险机构中，通过政府招标选定一家商业保险机构承办新农合大病保险。

（二）商业保险机构基本准入条件

承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件：

1、总公司具有大病保险经营资质；

2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持；

3、省级分公司取得江西保监局认可的承办大病保险资质；

4、省级分公司及所辖承办地区的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚；

5、具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道；

6、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络：（1）在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构，负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等，并能够与当地新农合经办机构或定点医疗机

构合署办公；

（2）建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等；

（3）建立了独立核算的大病保险财务管理体系；

（4）建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台。

（三）投标管理

1、具备大病保险经营资质的省级分公司自愿作为投标人参加投标；或授权所在地市分公司（中心支公司）以省级分公司名义参加招标，省级分公司必须派员全程参与。

2、在同一设区市，同一保险集团公司只能一家子公司（即保险公司总公司）批准同意下属省级分公司参加投标。

3、在同一设区市，不得两家或两家以上省级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营。

4、投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

五、合同管理

（一）合同签订

商业保险机构中标后，应以省级分公司为主体与设区市招标人统一签订大病保险合同；县（市、区）不得与保险公司另行签订大病保险合同。保险合同一年一签，原则上合作期限不低于3年。

保险合同要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承

办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容。商业保险机构在市级、县级新农合经办机构合署办公，需承担必要的水费、电费、房租等支出，并应在合同中明确费用标准。

在合同执行期间，在每一保险续保时，应根据本地医疗费用自然增长和上业务实际经营情况，对大病保险筹资标准、起付线、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订。

（二）保费的交付

中标商业保险机构应与设区市招标人在大病保险合同中明确约定，由投保人于大病保险合同签订一个月内，以合同签订当月参保人数为基数，按年、足额、一次性向商业保险机构划转保费。目前，保费暂由大病保险试点县（市、区）向商业保险机构划转，实行新农合设区市级统筹后，由设区市直接向商业保险机构统一划转。年内新增参保人员，投保人应及时申报名单，按统一标准划转保费。

商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。

（三）风险调节机制

1、商业保险机构应加强大病保险业务成本核算管理，严格区分专属费用和共同费用，合理认定费用归属对象，据实列支经营大病保险所发生的费用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率。各设区市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一予以调整。

（四）违约责任

建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

六、承办服务

（一）承办和管理力量

承办大病保险的商业保险机构应按规定配备承办和管理力量，包括大病保险经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：每市市级专职人员不少于8名，每县（市、区）县级专职人员不少于6名，每县（市、区）乡级专职或兼职人员不少于所辖乡镇数的50%。

承办大病保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作；在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。

（二）理赔结算

商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；市内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位；对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。

（三）财务管理

1、商业保险机构开展大病保险业务，应当建立大病保险专项财务管理制度，实现大病保险业务单独建账、单独核算，单独管

理，保证大病保险财务核算封闭运行。

2、商业保险机构应切实加强大病保险资金管理，遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。

七、监督管理

（一）大病保险运行的监管

卫生部门作为新农合主管部门和招标人, 通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。审计部门做好大病保险审计工作。

（二）医疗费用控制

商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生行政部门、新农合经办机构密切配合，注重医疗过程管控，加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。

（三）信息公开制度

商业保险机构大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府卫生、财政、审计等部门监督，公开透明运行，并按月向卫生、财政部门提交大病保险运行情况报告。各设区市要将与商业保险机构签订协议，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第四篇：新型农村合作医疗

新型农村合作医疗

农村孕产妇住院分娩补助实施细则

一：新农合补肋对象：

参加了新型农村合作医疗并符合划生育政策的住院分娩孕产妇。

二：住院分娩新农合补助标准：

（一）：平产按单病种定额补偿（基本服务项目范围内）：县内县级医院每例补助550元，乡镇中心卫生院每例补助300元，县外医院每例补助300元。

（二）：剖宫产按单病种定额补偿（基本服务项目范围内）：县内县级医院每例补助1000元，乡镇中心卫生院每例补助700元，县外医院每例补助600元。

（三）：不管平产或剖宫产财政定额补助300元。

（四）：病理产科：在县内定点医疗机构住院分娩和在县内定点医疗机构住院分娩过程中发生严重并发症须赴上级医院抢救治疗并办理了转诊转院手续的，仍按新农合原来规定的有关补偿标准进行补助。

三：住院分娩新农合补助程序：

（一）：在县内定点医院住院分娩的孕产妇, 凭县住院分娩管理办公室统一印发的＜＜双峰县农村孕产妇住院分娩补助经费凭证＞＞的第四联到所在定点医院新农合补偿兑付窗口办理补助手续, 还需提供的其他补偿兑付资料按新农合补助的要求不变。

（二）在县外医院住院分娩的孕产妇, 回所属乡镇卫生院办理补偿兑付手续, 未达到本地补助标准的, 据实给予补助, 超过标准的,平产分娩每例由财 需提供的补偿兑付资料按原来的要求不变。

第五篇：新型农村合作医疗

“新型农村合作医疗”

“新型农村合作医疗”背景：

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

“推进新型农村合作医疗”面临的问题：

一、以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

二、相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

三、农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都

是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我也交”。在已参合的农户中，70%的人不了解参合知识，绝大多数农户对农村合作医疗的目的和意义一知半解，普遍对缴纳的10元参加的新农合抱有较高期望值，希望能马上得到回报，然而现实状况（大病统筹）又使农户积极性受挫，参合率自然不高。

四、农村合作医疗筹资效率低下，成本过高。由于农民对新农合了解甚少，自愿参保积极性很低，为了保证较高的参合率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作，大部分的参合额都是工作人员一个一个谈出来的。再加上农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。另外，工作人员办事效率低下也是导致高筹资成本的重要原因。赣州市的调查显示，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。

五、农村合作医疗基金管理水平有待提高。现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行（信用社）管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施。这样做虽然相对简单，但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面，成为各级地方财政的沉重包袱。尤其是在经济欠发达的中西部地区，这种浪费的负面影响是相当大的。部分地区采用了在银行（信用社）设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用。虽然这样充分利用了银行庞大的业务网络，在收入和支出两个环节降低了管理成本，但是银行（信用社）的介入只是部分的，介入层次也很低，并不能真正提高新农合基金的管理和使用效率。少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本，但是保险公司面临的最大问题就是对医疗机构的管控力度偏弱，对医疗费用上涨的控制还不够，而且引入保险公司又增加了保险公司与政府有关部门、医疗机构和参合农户的协调难度。

六、农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未有机地结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致病的一种制度。虽然医疗救助和新农合都是为了共同解决农民看病就医问题，但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。

七、农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。以安徽省16个“新农合”试点县为例，尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用，但由于乡镇卫生院服务水平太低，60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。更为严重的是，很多农村基层医疗机构限入了“缺人才——发展缓慢——经营困难——更缺人才”的恶性循环。据四川省卫生厅统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%，农村医疗人才匮乏已成为阻碍“新农合”长期安全运行的重要隐患。

八、农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，在一些地区，甚至出现了医患双方共同欺骗新农合组织，骗取医疗补助的现象。

“推进新型农村合作医疗”的对策：

一、加强农民的思想宣传工作。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。

二、改善农村医疗机构的服务水平。加强对农村基层卫生技术人员的培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能，同时加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。

三、探索建立稳定的合作医疗筹资机制。要在农民自愿基础上，探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式；同时进一步完善财政补助资金的拨付机制，规范和完善中央财政和地方财政的资金拨付管理办法；有条件的地区可以根据自身财力和农民收入增长情况，相应提高筹资标准，探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，进一步提高了医疗保障水平。

四、形成科学规范的合作医疗统筹补偿方案。统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。试点中，许多地方采取了住院统筹加家庭账户的统筹补偿方案。有些地方增加了健康体检，门诊大额补偿，慢性病、地方病和住院分娩补偿等，扩大了受益面；有些地方利用医疗救助和基金结余进行二次补偿，提高了受益水平。还有许多地方探索住院统筹加门诊统筹，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平。起付线、封顶线和补偿比例也直接关系到受益面和受益水平，各地也根据实际情况不断做出一些调整。统筹补偿方案要与基金的规模相适应，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因为盲目担心基金透支，未经科学测算，人为地缩小受益面，降低受益水平。要科学研究、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。

五、加强合作医疗基金运行管理和经办能力建设。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，财政部、卫生部要研究制订财务会计制度，各地区要不断规范基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。审核报付作为基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。采取参合农民就医时先付费后到新农合经办机构报销的地方，要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法。这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于精简经办机构的人员。同时，要积极推行计算机网络即时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量。

六、加强对医疗服务和医药费用的监管。加强农村医疗机构的内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理；根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。对违规行为，要严肃处理，决不姑息。同时，要进一步规范农村药品零售价格和进药渠道。

七、整合相关资源，大力推进新型农村合作医疗。其次，要着力整合相关制度、政策和社会

资源，协同推进新农合制度发展，实行新农合制度与医疗救助制度的有机结合。2003—2006年，中央财政共投入18.5亿元支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。一些地方开展的补充商业医疗保险，红十字会开展的贫困农民医疗救助，又进一步解决了这方面的问题。事实上，还有许多在农村推行的政策，比如计划生育，扶贫开发，“降消”项目，艾滋病、血吸虫病、结核病和地方病等方面的防治政策，都可以通过部门协调，与新农合制度有效衔接。