第一篇:全身体格检查考试操作流程
1.测量血压
操作:站于仰卧位model右侧→取出袖带打开血压计开关→摸到model右手肱动脉搏动→袖管摆放于肱动脉位置、于肘窝2cm上绑紧袖带→将食指伸入袖带中检验是否可以且只可以伸入一个手指→听诊器膜型体件置于肱动脉搏动、耳件就位、关紧气囊放气开关→充气至160~180mmHg→蹲下使视线与水银柱相平、缓慢放气的速度控制在每秒下降4mmHg以内为好→听到舒张压搏动点后可完全打开放气开关→血压计整体右倾斜、水银柱回落到不可见的同时关闭血压计开关→放好袖带与袖管→合上血压计
汇报:收缩压120毫米汞柱over,舒张压80毫米汞柱(忌报奇数)
2.浅表淋巴结检查
操作:2~4指合拢按顺序依次触诊淋巴结→耳前(手指于各位滑行时不可拘于一处,须谨记触诊目标是淋巴结群)→耳后→枕后→颏下(让model同学稍低头)→让model同学一侧偏头低头、一侧颌下→一侧颈前(胸锁乳突肌前缘)→一侧颈后(斜方肌前缘)→让model同学另一侧偏头低头、另一侧颌下→另一侧颈前→另一侧颈后→model耸肩→锁骨上(两侧同时检查)
汇报:耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结未触及
3.肺部检查
3.1视诊
汇报:胸壁静脉无曲张;呼吸运动平稳有节律,腹式呼吸为主;胸廓正常,无凹陷无隆起,两侧对称;肋间隙正常,无增宽无变窄。
3.2触诊
操作:胸廓扩张度(两手置于肋缘上方,双拇指挤压皮肤,瞩model一个周期的胸式深不呼吸)→胸膜摩擦感(两手置于侧胸,瞩model一个周期的胸式呼吸)→语音震颤(4*2个位点,位点不应置于心相对浊音界内,每个位点双手都要交叉,使用小鱼际接触位点,瞩model发yi)→胸壁压痛(3*2个位点见图,2~4指合拢,是按压而不是揉,问model痛否)→胸骨压痛(自胸骨上缘至剑突,使用大拇指,是按压而不是揉,每个按压点的距离是一寸即移动时不要有明显空隙,问model痛否)
汇报:胸廓扩张度正常,无增强无减弱,两侧对称;无胸膜摩擦感;语音震颤正常,无增强无减弱,两侧对称;胸壁胸骨无压痛
3.3叩诊
操作:全肺直接叩诊(位点与间接叩诊相同)→全肺间接叩诊(每个位点自外向内叩两次,手腕用力其它关节不可动)→自右第二肋间锁骨中线向下叩出肺下界(第一次变音为肝上界、记下腹部叩诊时汇报,第二次变音为肺下界)→嘱model右手抱头、板指从右锁骨中线肺下界移至腋中线的同一肋间→沿腋中线继续向下叩出肺下界(变浊音)
汇报:双肺叩诊清音;右锁骨中线肺下界第六肋间;腋中线肺下界第八肋间
3.4听诊
操作:膜型体件轻放于胸骨窝→左二肋间内外→右二肋间内外→左右四肋间→双侧胸嘱model体件接触时发yi→左右二肋间→左右四肋间→双侧胸
体件置于双侧胸,嘱model胸式深呼吸
汇报:胸骨窝闻及支气管呼吸音,胸骨两侧第一二肋间闻及支气管肺泡呼吸音,其余肺野闻及肺泡呼吸音;呼吸音正常,无增强无减弱,无异常呼吸音;无干湿罗音;听觉语音正常,无增强无减弱;无胸膜摩擦音
4.心脏检查
4.1视诊
操作:切向观察
汇报:心尖搏动不可见(约3%的正常人可见);心前区无凹陷无隆起
4.2触诊
操作:小鱼际粗侧心尖搏动位置→2~4手指并拢定位心尖搏动位置→2/3指分离确定心尖搏动范围→划锁骨中线手势定位心尖区→胸骨左二肋间→胸骨右二肋间→胸骨左三肋间→剑突左肋间→胸骨左三四肋间
汇报:心尖搏动位于锁骨中线内侧1cm,搏动范围约2cm,搏动强度正常,无抬举性搏动;无心前区震颤;无心包摩擦感
4.3叩诊
操作:心尖搏动左侧4cm处开始向内间接叩诊心脏相对浊音界→由下向上逐一肋间叩诊→第四肋间测量心相对浊音界距离前正中线距离(6~7cm)
自右锁骨中线第二肋间开始向下叩出肝上界,由肝上界上一肋间开始逐一叩出各肋间心相对浊音界(至胸骨旁止,至第二肋间止)
汇报:心相对浊音界正常,右第四肋间心相对浊音界位于距前正中线7cm处。
4.4听诊
操作:体件置于心尖30s→各瓣膜区→胸骨旁三四肋间
汇报:心率80(忌报奇数);心律规整;第一第二心音正常,无增强无减弱,无分裂;无第三心音,无额外心音;各瓣膜区听诊无杂音;无心包摩擦音
5.背部检查
嘱model坐起,双手抱肩,双腿屈曲(整个体检过程,model只可坐起这一次)
5.1后胸触诊
操作:语音震颤4*2个位置(肩胛间区上下,肩胛下区内外)(注意肩胛间区位置、小鱼际不可放置于肩胛骨上)
汇报:语音震颤正常,无增强无减弱,双侧对称
5.2后胸叩诊
操作:间接叩诊4*2个位置(肩胛间区上、下,板指与肋间垂直;肩胛下区内、外,板指与肋间平行)→取model右手自由下垂前后移动、定位肩胛下角即第7肋间→嘱model继续双手抱肩→向下叩出肺下界
汇报:双肺叩诊清音;肺下界右肩胛下线第10肋间
5.3后胸听诊
操作:嘱model低头、定位C7T3→瞩model深呼吸→分别在C6C7T1左右、在T3T4水平的肩胛间区、在其它肺野选2*2个部位听至少一个周期的呼吸音→听觉语音检查4*2个位置(肩胛间区上下,肩胛下区内外)
汇报:C7T1闻及支气管呼吸音,T3T4闻支气管肺泡呼吸音,其余肺野闻肺泡呼吸音;语音共振正常,无增强无减弱,两侧对称。
5.4后腹触诊
操作:沿两侧12肋走向移至脊柱旁肋脊点→左右拇指分别按压、询问痛否(左右不可同时进行按压)→用双手勾勒出腰大肌轮廓(腰大肌走向为由脊柱向外下)、定位肋腰点→左右拇指分别按压、询问痛否(左右不可同时进行按压)→肾区进行叩痛测试、询问痛否汇报:肋脊点肋腰点均无压痛;肾区无叩痛
6.腹部检查
6.1视诊
汇报:腹部平坦无凹陷无隆起;腹壁静脉无曲张;腹壁无疤痕、紫纹;呼吸运动平稳有节律,腹式呼吸为主;无胃肠蠕动波
6.2听诊
操作:体件置于肚脐旁听1min→1+2*2个血管杂音听诊点(剑突下正中;脐水平线与肋缘的中线、腹直肌外侧;脐水平线与髂前上棘水平线的中线、比上一位点稍内的梭形腹直肌外侧)
汇报:肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱;无血管杂音
6.3叩诊
操作:左下腹开始G字形间接叩诊全腹部,最后叩至脐周→至脐周左侧沿脐水平线向左叩诊,叩出浊音并固定板指雷打不动→嘱model右侧卧位→从固定的浊音位开始向右叩出右侧浊音位,并固定板指雷打不动(叩诊期间可嘱右侧卧的model配合暴露右侧腹部,但不可取平卧位;可变换板指方向方便叩诊进行)→嘱model左侧卧位→于固定的右侧浊音位再次叩诊2~3次
左侧肋缘上方叩诊
肝区叩痛测试,询问痛否
汇报:腹部叩诊鼓音;无移动性浊音;胃泡鼓音区存在;无肝区叩痛;肝上界位于右锁骨中线第5肋间
6.4触诊
操作:左下腹开始G字形浅触诊全腹部,最后触诊脐周(掌指关节运动)→左手指搭于右手第二指节,左下腹开始G字形深触诊全腹部,最后触至脐周(深触诊位置要深)
二三指并拢垂直按压3*2+1个压痛点,期间须询问model痛否 季肋点(锁骨中线与肋缘交点稍外侧)→上输尿管点(脐水平线腹直肌外缘)→中输尿管(髂前上棘水平线腹直肌外缘,注意腹直肌呈梭形,此处腹直肌外缘比上一点之外缘稍内侧)→从右髂前上棘至脐划手势、定位外三分之一的麦氏点→压痛测试,询问痛否→再次按压、稳定1s后突然向上提手,观察model表情并询问痛否→嘱model腹式深呼吸,吸气时拇指于季肋点稍内侧向上,询问痛否并观察model表情
嘱model腹式深呼吸,左手四指与拇指夹于右胸限制胸式呼吸(一直保持),(触诊时手须抬得比吸气慢,压得比呼吸快,手指与肋缘平行,用桡侧迎及肝脏)右手自右下腹髂前上棘水平线开始向上触诊肝脏→嘱model腹式深呼吸,自脐下髂前上棘水平线开始向上触诊剑突下肝脏→嘱model腹式深呼吸,左手四指与拇指夹于左胸限制胸式呼吸,(手指与左肋缘约垂直,用桡侧迎及脾)右手自右下腹髂前上棘水平线开始向左上方触诊脾→嘱model右侧卧,右腿伸直、左腿屈曲于左腿上→嘱model腹式深呼吸,左手四指与拇指夹于左胸限制胸式呼吸,(手指与左肋缘约垂直,用桡侧迎及脾)右手自右下腹髂前上棘水平线开始向左上方触诊脾
model恢复仰卧位,双手紧扶双侧下胸、上腹(非中下腹),左右晃动model身体,同时蹲下附耳倾听有无振水音
汇报:腹部紧张度-软;腹部无包块;季肋点和上中输尿管点无压痛;麦氏点无压痛无反跳痛;Murphy's征阴性;肝脾未触及;振水音无
第二篇:医科大学全身体格检查汇报
全身体格检查
一、全身体格检查的基本要求: 1.内容务求全面系统。
2.顺序应是从头到脚分段进行。3.内容、顺序要熟练、规范、顺畅。
个别顺序可作适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以检查。腹部检查科采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4.体格检查应注意原则的灵活性。
如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容等待病情稳定后补充。5.全身体格检查的顺序总的原则是:
先整体后局部,从上到下,由前向后,自外向内,先左后右的顺序进行。
检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下:
◎ 卧位受检者:一般情况和生命体征头颈面部前、侧胸部(心、肺)(受检者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后为站立位)
◎ 坐位受检者:一般情况和生命体征上肢头面颈部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(受检者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后为站立位)
保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。6.掌握检查的嫉妒和时间。一般应尽量在30~40min内完成。
二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)1.一般检查及生命体征
(1)自我介绍(姓名、职务,并进行间断交谈以融洽医患关系):
您好!我是您的主管医师,我姓张,为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗?
(2)检查前洗手:必须当受检者的面洗手。(3)准备和清点器械:
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔。
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态:
汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位。异常情况:发育不良、超常。营养:中等、不良、肥胖、恶液质。(5)测量体温(腋温,10分钟)
汇报:体温摄氏36度6。
手法:手不能触及水银部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等10分钟到时(检查颈部时取出体温计,汇报度数。)完后将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套管内。
(6)触诊桡动脉至少30秒。(右手测受检者右手并计数)
汇报:脉搏钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。
手法:用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(左手测右桡动脉、右手测左桡动脉)(7)计数呼吸频率至少30秒(触诊双侧桡动脉时计数)
汇报:双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟18(12-20)次。手法:检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。
检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计最少30秒。
计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时,趁受检者不注意时计数。(8)测右上肢血压。
汇报:血压125/80毫米汞柱。
注意:测2次,取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时,水银一定要至0后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。
手法:暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。
手法: 左右拇指,食指分别按压鼻翼,令受检查者呼气。(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀,压痛等。
汇报:各副鼻窦区无压痛。
手法:双手拇指按压眶上神经孔的上方,内皉,眶下神经孔的下方。
(21)观察口唇,牙齿,上颚,舌质和舌苔。用手电筒+压舌板(22)借助压舌板检查口腔粘膜,牙齿,牙龈。同上(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检查者发“啊”音)。同上
汇报:口唇红润,口腔粘膜完整,未见出血点,溃疡。
牙龈无红肿,牙齿排列整齐,未见残齿,缺齿,义齿。
舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。(24)检查舌下神经(伸舌)。
汇报:伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩。
(25)检查面神经运动功能(邹额,闭目,露齿,鼓腮或吹口哨,双侧对比)。
汇报:双侧面神经运动功能正常。
手法:首先令受检者邹眉,观察额部邹纹。
再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑。
令受检者皉牙,令受检者鼓腮或吹口哨。
(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌;或以手对抗张口动作)。
汇报:三叉神经运动功能正常。
手法:双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。
(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比,令受检者闭目)。
汇报:双侧三叉神经感觉功能正常。
手法:受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。
(28)暴露颈部。(取出体温计)
(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。
汇报:颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况:
汇报:颈椎活动部受限。
手法:取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手脱头前屈后仰、左右旋转。(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比)
汇报:副神经运动功能正常。
手法:双手按住肩膀,令受检者耸肩,双手感觉力量,然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,在测右侧。
(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、刻下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
汇报:头颈部浅表淋巴结未触及肿大。
手法:双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手分别触摸左右枕后淋巴结,左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧)、触摸颈前三角区。
(33)触诊甲状软骨(以便确定甲状腺的检查位置)。
汇报:甲状软骨无压痛。
手法:右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨的位置,为寻找甲状腺准备。(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)。(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查发复查;
汇报:甲状腺未触及肿大。
手法:右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下的气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时,令受检者吞咽。
(36)分别触诊左右颈动脉。
汇报:颈动脉搏动可触及,两侧对称。
手法:甲状软骨旁、颈前三角区内,不能同时触摸双侧动脉。
心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。
手法:1.右手掌尺测掌缘平行肋间感觉波动。
2.再用手指腹确定准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。3.手法;右手掌放在左胸心尖3、4、5肋间,肺动脉区,主动脉区感觉震颤,摩擦感。(17)扣诊左侧心脏相对浊音界。(18)扣诊左侧心脏相对浊音界。
汇报:扣诊心脏相对浊音界在正常范围。
手法:1.轻扣。由外向内(左锁骨中线外3cm),由下向上叩完做记号。
2.先从右锁骨中线第2肋间向下叩出肝浊音界。再其上一肋间(4肋)开始,由外向内,右下向上,叩完记号。
3.用两个尺子测量每一点距离中线的距离。
(19)听诊二尖瓣区:左锁骨中线内侧。(20)听诊肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间。(21)听诊主动脉瓣区:胸骨右缘2肋间。
(22)听诊主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘3肋间。(23)听诊三尖瓣区:胸骨左缘4、5肋间。
汇报:心率每分钟75次。心律齐,各瓣膜区第一、第二心音正常。未闻及第一第二心音分裂及附加音,未闻及杂音,心包摩擦音。
手法:听诊顺序;按上述顺序。听诊时间;15秒至1分钟。
各瓣膜区听诊内容主要是频率(至少数30’),心律、心音(第一第二心音有无增强或减弱等变异,有无第一或第二心音分裂、有无附加音),有无杂音,(部位、时期、强度、性质、传导与呼吸体位的关系等),有无心包摩擦音,必要时增加其他部位或配合呼吸,转换体位听。
4、背部。
(1)请受检者坐起,让受检者背正对着床边。(2)充分暴露背部将衣服反推至颈部。(3)观察脊柱胸廓外形及呼吸运动。
汇报:脊柱未见畸形,胸廓对称,呼吸运动正常。(4)检查胸廓活动部及其对称性。(5)检查有无胸膜摩擦感。
汇报:双侧呼吸动度一致,未触及胸膜摩擦感。
手法:双手掌平置于背部第10肋脊柱两侧,拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推,令受检者深呼吸。
手法:手掌平放在胸下部,侧胸壁,令受检者深吸气,左右对比。(6)检查双侧触觉语颤。
汇报:双侧触觉语颤正常,两侧对称。
手法:由上至下,由内向外,左右对比,令受检者发“1”。肩胛骨内侧,用手掌的尺侧缘平行脊柱,左右对比,肩胛骨下方,手掌接触胸膜,并且由内向外。
(7)请受检者双上肢交叉。(8)叩诊双侧后胸部。
汇报:叩诊清音,两侧对称。
手法:由上至下,由内向外,左右对比。部位同上。肩胛骨内侧,手指与脊柱平行,与肋骨垂直,肩胛骨下方,手指与肋间隙平行,与脊柱垂直。
(9)叩诊双侧肺下界(侧腋中线、肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查)。
汇报:腋中线肺下界:左侧第8肋间,右侧第7肋间。(10)叩诊双肺下界移动度(肩胛线)。
汇报:肩胛线肺下界:左侧第10肋间,右侧第9肋间,双侧肺下界移动度约6cm。
手法:先叩出肺下界标记,再测深吸气后肺界——标记,测深呼气后肺界——标记。测量。
(11)听诊双侧后胸部(有无异常呼吸音、啰音,双侧对比)。(12)听诊有无胸膜摩擦音。
汇报:两侧呼吸音对称,听诊清音,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,异常呼吸音。
汇报:肝脏未触及。手法:1.单手法;
2.双手法:左手:左手掌面平托于受检者右后胸壁11~12肋部,拇指伸向右下胸壁压胸壁,限制胸壁扩张幅度。右手:手掌平放在右下腹,腕关结伸直,2~5指并拢,示、中、无名指腹挠侧,在腹直肌外缘,对准右季肋部。受检者:张口呼吸。手法:呼气时深压,手指向上移动,吸气示手指不能向季肋部位移动,随吸气腹壁抬高示,手指轻度抬高,右手主要是基本停在原地迎碰随呼气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊:左手掌及四指压在剑突上,拇指压在右肋缘处,手法同上。
(15)检查肝-颈静脉回流征。
汇报:肝-颈静脉回流征阴性。
手法:暴露受检者颈部。医生右手2~3指并拢,压迫受检者右上腹1分钟。观察颈部静脉,压迫后颈部静脉怒张、增宽、或升高>1cm,心率增快,为阳性。
(16)检查Murphy征。
汇报:Murphy征阴性。
手法:左手四指平放在肋缘上方胸壁处,拇指放在右肋缘余腹直肌交点处。用力按压同时,令受检者深吸气,观察吸气过程是否因为按压处压痛,突然屏气。
(17)双手法触诊脾脏。
(18)如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,在触诊脾脏。
汇报:脾脏未触及。
手法:左手并拢,手掌放在受检者左胸壁下部(9~10)肋处,稍用力施压限制呼吸,右手自脐部开始,与左肋弓垂直方向触摸,吸气用力顶住触摸,呼气时手指随呼吸上抬,并且向肋弓部移动,再令受检者右侧卧位。手法同上。
(19)双手法触诊肾脏。
汇报:双侧肾脏未触及。
手法:左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁,右手掌四指平放在左下腹,食指、中指端对准左季肋部,随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸,并且手指逐渐移向季肋部。吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向季肋部移动。
(20)检查腹部痛觉(或触觉,双侧对比)令受检者闭眼
汇报:腹壁痛觉存在。
手法:令受检者闭眼,用曲别针测试,由左到右,由上向下、左右对比、受检者手示左右侧。(21)检查腹壁反射(上中下双侧对比)。
汇报:腹壁反射存在。
手法:用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序,观察腹肌收缩。
6.上肢
(1)正确暴露上肢。
(2)观察上肢皮肤、关节等。(双侧对比)
汇报:双上肢对称,皮肤未见黄染、皮损、淤斑、皮下结节,双上肢未见肿胀,畸形。(3)观察双手及指甲(双侧对比)。
汇报:甲床未见苍白、紫绀。无杵状指。双手指间关节、掌指关节未见肿胀畸形。(4)触诊指间关节和掌指关节。
汇报:指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。
手法:右手拇指、示指逐个按压之间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手:掌心向下,拇指按压手背掌指关节、示指、中指按压受检者掌面关节。
(5)检查指关节运动。
汇报:指关节运动自如。
手法:令受检者举起双手,展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再捏拳。然后再伸开手指,令受检者拇指对掌,其余四指伸平。
(6)检查双手握力。
汇报:双上肢远端肌力正常。
手法:令受检者紧握医生两个食指,医生用力向外抽。(7)触诊腕关节。
手法:横组位于腹股沟韧带下方,与腹股沟平行。手在腹股沟下与腹股沟平行触摸。
纵组与大隐静脉走向一致。手在腹股沟下向足部触摸。(6)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动。
汇报:双侧髋关节不受限。
手法:左手托起受检者膝腘窝,右手握住受检查者踝关节,屈膝屈髋各90度
向外旋转右足(足向外,膝关节转向中线)。向内旋转右足(足向中线,膝关节转向外)。(7)触诊膝关节和浮髌试验。
汇报:双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性。
手法:双手手指触摸在膝关节前、后、双侧,腘窝,关节周围软组织。并略施加压力。
左手虎口压在髌骨之上的股四肌腱上,右手拇指,中指固定,食指按压髌骨。(8)检查双下肢近端肌力(屈髋,伸膝)。(9)检查膝关节屈曲运动。
汇报:双下肢肌力正常。膝关节屈曲运动不受限。
手法:双下肢伸直,双手压住胫骨下端,令受检查者伸直腿,对抗受检查者伸膝动作。(10)检查有无凹陷性水肿。
汇报:双下肢未见凹陷性水肿。
手法:双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前5秒钟。(11)触诊双侧足背动脉(用双手同时检查双侧)
汇报:双侧足背动脉搏动一致有力。
手法:双手同时触摸。指腹与第一,第二跖骨平行触摸。(12)触诊踝关节及跟腱。
汇报:两侧踝关节无肿胀,无压痛,跟腱张力正常。(13)检查踝关节背屈,跖屈运动。
汇报:双侧踝关节运动自如。
手法:令受检查者双足踝关节背屈(勾脚背)、跖屈。(14)检查双足背屈,跖屈肌力。
汇报:双足背屈,跖屈肌力正常。
手法:左手握踝关节,右手握足底前掌处,令其背屈时给予外拉抵抗、跖屈时上推抵抗。(15)检查下肢痛觉(和触觉,双侧对比)。
汇报:双下肢感觉功能正常。
手法:用曲别针刺大腿面,胫骨面,足背六个点。
(16)检查膝腱反射。(17)检查跟腱反射。
汇报:双侧膝腱反射,跟腱反射存在。
手法:左手托起膝关节,下肢放松,右手持扣诊锤扣击膑骨下方股四头肌腱。
令受检查者屈膝屈髋、大腿外展,踝关节平放在床上。左手握住足掌部,扣击跟腱。(18)检查髌阵挛。(19)检查踝阵挛。
汇报:髌阵挛阴性,踝阵挛阴性。
手法:左手虎口部紧压髌骨上方,用力向远方推压数次,并保持左手推力。
右手轻扶在胫骨上,手法:受检查者屈膝屈髋,左手握住受检查者小腿肚,右手握住足前掌部,用力使踝关节背屈。
(20)检查Babinski征。
汇报:Babinski征阴性。
手法:足底外侧缘,右后向前划,然后拐向拇指底部。(21)检查Oppenheim征。
汇报:奥喷汉姆征阴性。
手法:左手拇指和示指胫骨前缘用力向下划。(22)检查Kernig征。
汇报:克尼格征阴性。
手法:左手托左腘窝下、右手托左踝后,使髋膝关节屈曲各90度。抬高小腿,使小腿伸直。(23)检查Bzudzinski征。
第三篇:全身体格检查基本项目
全身体格检查基本项目
1.一般检查及生命体征
1.1准备
(1)器械准备
(2)自我介绍(说明职务、姓名,并进行简短交谈以融洽医患关系)
(3)当受检者在场时洗手
1.2一般状态检查:视诊
(1)发育、营养、面容表情和意识等一般状态
1.3生命征检查:触诊
(1)T:测量体温(腋温,10分钟)
(2)P:触诊桡动脉至少30秒,且需用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性
(3)R:计数呼吸频率至少30秒
(4)BP:测右上肢血压二次
2.头颈部
检查体位:请受检者坐位,充分暴露头颈部
2.1视诊
(1)头部外形、毛发分布、异常运动;眼眉及眼睑、睑球结膜、眼球运动;外耳;外鼻;检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔;
(2)检查面神经运动功能(皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨、耸鼻)
(3)暴露颈部,检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况;检查颈椎屈曲及左右活动情况
2.2触诊
(1)检查瞳孔直接、间接对光反射、聚合反射;双眼近视力
(2)检查双耳听力(摩擦手指,或用手表音)、触诊双侧外耳及耳后区
(3)触诊外鼻、分别检查左右鼻道通气状态
(4)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底;借助压舌板检查口咽部及扁桃体;检查舌下神经(伸舌)
(5)触诊颞颌关节及其运动
(6)检查上颌窦、额窦、筛窦,注意肿胀、压痛、叩痛等
(7)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作);检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)
(8)检查副神经(耸肩及对抗头部运动)
(9)触诊颈部淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上
(10)触诊甲状软骨及甲状腺峡部、侧叶;气管位置;左右颈总动脉搏动
2.3听诊
(1)甲状腺、血管杂音
(2)支气管呼吸音
3.前侧胸部
检查体位:坐位或平卧位,充分暴露前侧胸部
3.1视诊
(1)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
(2)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察
3.2触诊
(1)触诊左、右乳房(四个象限及乳头)
(2)触诊腋窝淋巴结:右手触诊左侧、左手触诊右侧
(3)触诊胸壁弹性、有无压痛
(4)检查双侧呼吸动度(上、中、下,双侧对比)
(5)检查有无胸膜摩擦感
(6)检查双侧触觉语颤(上、中、下,双侧对比)
(7)触诊心尖搏动(两步法);触诊心前区
3.3叩诊
(1)叩诊双侧肺尖
(2)叩诊双侧前胸和侧胸,注意叩诊音变化(自上而下,由外向内,双侧对比)
(3)叩诊心脏相对浊音界:由左至右,由下至上,由外至内
3.4听诊
(1)听诊双侧肺尖
(2)听诊双侧前胸和侧胸,注意呼吸音变化(自上而下,由外向内,双侧对比)
(3)听诊语音共振(上、中、下,双侧对比)
(4)听诊各瓣膜区:听诊顺序:二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区;听诊内容:频率、节律、心音、杂音、摩擦音;听诊先用膜式胸件,酌情用钟式胸件补充
4.背部
检查体位:请受检者坐位,双上肢交叉,充分暴露背部
4.1视诊
(1)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
4.2触诊
(1)检查胸廓活动度及其对称性
(2)检查双侧触觉语颤
(3)检查有无胸膜摩擦感
(4)触诊脊柱有无畸形、压痛
4.3叩诊
(1)叩诊双侧后胸部叩诊音
(2)叩诊双侧肺下界
(3)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
(4)叩诊脊椎、双侧肋脊角叩击痛、检查双侧肋脊点和肋腰点压痛:直接叩诊法
4.4听诊
(1)听诊后胸部呼吸音(上、中、下,双侧对比)
(2)听诊后胸部胸膜摩擦音(上、中、下,双侧对比)
(3)听诊后胸部双侧语音共振(上、中、下,双侧对比)
5.腹部
检查体位:请受检者平卧位,屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧,平静呼吸,正确充分暴露腹部
5.1视诊
(1)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
5.2触诊
(1)触诊全腹:先浅触诊后深触诊;自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束;同时检查腹部触觉(或痛觉)及腹壁反射
(2)触诊肝脏及胆囊区:在右锁骨中线上单手、双手触诊;检查肝颈静脉回流征;检查胆囊点有无压痛、反跳痛(莫菲征)
(3)触诊脾脏:双手法触诊脾脏;如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏
(4)触诊肾脏:双手法触诊,检查双侧
5.3叩诊
(1)叩诊全腹
(2)叩诊肝上界、肝下界、检查肝脏有无叩击痛
(3)叩诊移动性浊音(经脐平面先左后右)
5.4听诊
(1)听诊肠鸣音至少1分钟
(2)听诊腹部有无血管杂音
6.上肢
检查体位:正确充分暴露上肢
6.1视诊
(1)观察上肢外形、皮肤、关节、指甲等
6.2触诊
(1)检查指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节运动
(2)检查上肢远端肌力、屈肘、伸肘肌力
(3)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突、触诊滑车上淋巴结
(4)检查上肢触觉(或痛觉)
(5)检查二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、Hoffmann征、7.下肢
检查体位:正确充分暴露下肢
7.1视诊
(1)观察双下肢皮肤、外形等
7.2触诊
(1)触诊腹股沟淋巴结横组、纵组;股动脉搏动;腹股沟区肿块、疝等
(2)触诊膝关节和浮髌试验;触诊有无凹陷性水肿;触诊踝关节及跟腱;触诊双足背动脉搏动
(3)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动、膝关节屈曲运动、踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻活动;脚趾屈趾、伸趾运动
(4)检查双下肢近端肌力(屈髋、屈膝);检查双足背屈、跖屈肌力
(5)检查下肢触觉(或痛觉)
(6)检查膝腱反射、髌阵挛、跟腱反射、踝阵挛
(7)检查Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征
(8)检查Kernig征、Brudzinski征、Lasegue征
8.肛门直肠(仅必要时检查)
检查体位:嘱受检者左侧卧位,右腿屈曲
8.1视诊
(1)观察肛门、肛周、会阴区
8.2触诊
(1)戴上手套,食指涂以润滑剂行直肠指检,注意观察指套是否有分泌物
9.外生殖器检查(仅必要时检查)
检查体位:解释检查必要性,消除顾虑,保护隐私;确认膀胱已排空,受检者仰卧位
9.1男性视诊
(1)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮
(2)视诊尿道外口
(3)视诊阴囊,必要时作提睾反射
9.2男性触诊
(1)触诊双侧睾丸、附睾、精索
9.3女性视诊
(1)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂
(2)视诊尿道口及阴道口
9.4女性触诊
(1)触诊阴埠、大小阴唇
(2)触诊尿道旁腺、巴氏腺
10.步态、共济运动、腰椎运动检查
检查体位:请受检者站立
10.1视诊
(1)观察步态
(2)指鼻试验(睁眼、闭眼)
(3)检查双手快速轮替动作
(4)检查Romberg征(闭目难立征)
(5)检查腰椎运动:屈腰、伸腰、侧弯、旋转运动
第四篇:全身体格检查(带汇报)
全身体格检查
一、全身体格检查的基本要求:
1、内容务求全面系统。
2、顺序应是从头到脚分段进行。
3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。
个别顺序可作适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。
腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。
4、体格检查应注意原则的灵活性。
如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充。
5、全身体格检查的顺序总的原则是;
先整体后局部,从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行,检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下:
①卧位受检者: 一般情况和生命体征→头面颈部→前、侧胸部(心、肺)→(受检者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后为站立位)
②坐位受检者:一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(受检者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。
保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。
6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30~4Omin内完成。
二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)
1、一般检查及生命体征
(3)自我介绍(姓名、职务,并进行简短交谈以融洽医患关系);
您好!我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗? 询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况,观察病人的意识情况,同时与病人沟通、交流。(1)查体前洗手;必须当受检者的面洗手。(2)准备和清点器械;
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔。
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态; 汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、异常情况:发育不良、超常。营养;中等、不良、肥胖、恶液质。
(5)测量体温(腋温,10分钟); 汇报;
体温摄氏36度6。
手法; 手不能触及水银部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时。
检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上。双手放在剑突部位。
等10分钟到时(检查颈部时)取出体温计,汇报读数。将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽。
(6)触诊桡动脉至少30秒;
(右手测受检者右手,计数)
汇报:脉搏每分钟76次,脉搏有力、节律整齐,血管弹性正常。
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性;(左手测右挠动脉,右手测左挠动脉)
(8)计数呼吸频率至少30秒;
(触诊双侧桡动脉时计数)
汇报:双侧脉桡动脉搏一致有力,呼吸每分钟18(12~20)次。
手法:检查者已经在测量体温时将受检者双手放在剑突部位。
检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计数最少30秒。
计数呼吸应在触摸比较双侧挠动脉时,趁受检者不注意时计数。
(9)测右上肢血压。
汇报;血压125、80毫米汞柱。
注意;测2次,取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时,水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。
手法:暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。
将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。
打开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂,袖带下缘在肘窝上2~3cm,袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。
用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松
紧程度。
戴听诊器,再触摸到肱动脉。
左手将听诊器体件放在肱动脉波动之处,体件不能塞进袖带内。
右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气20~30mmHg。缓慢放气,2mmHg/s,将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。
2、头面及颈部
(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;(2)触诊头颅
汇报;头颅未见畸形。头部未见异常运动。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及斑痕。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。(3)视诊双眼及眉毛;
汇报;双眼对称、双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。(5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜;(6)检查双侧泪囊;
(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜; 汇报;睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充
血。巩膜未见黄染。
双侧泪囊未见红肿及分泌物。
注意:翻上眼睑时,嘱患者眼睛向下看、翻转眼皮,回复时,嘱病人眼睛向上看。
(8)检查眼球运动。检查六个方位
距离25cm
汇报;双侧眼球运动自如。眼震阴性。(9)检查瞳孔(不用手电筒);
汇报;双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm。
(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒); 汇报;双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法;先左后右,先直接再间接。可以用手遮挡(11)检查集合反射; 汇报;双眼集合反射正常。
手法;医生手指由受检者眼睛前方1米处逐渐缓慢移向眼睛5~10cm,观察双眼有无向内斜视。(12)观察双侧外耳及耳后区;(13)触诊双侧外耳及耳后区;
汇报;双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛,(14)触诊颞颌关节及其运动;
汇报;颞颌关节无压痛,关节活动不受限。
手法;将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外
耳道,令受检者张口。
(15)分别检查双耳听力(检查者磨擦手指,受检者掩耳闭目)
汇报;双耳听力粗查正常。
手法;受检者捂住右耳,医生手右1米外搓指逐渐移向耳朵。(16)观察外鼻; 汇报;鼻外形正常。(17)触诊外鼻; 汇报;鼻部无压痛。
(18)观察鼻前庭、鼻中隔;
汇报;鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
手法;左手拇指指上推鼻尖,暴露鼻前庭。有手电筒照射。(19)分别检查左右鼻道通气状态; 汇报;左右鼻道通畅。
手法;左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等; 汇报;各副鼻窦区无压痛。
手法;双手拇指按压眶上神经孔的上方、内呲、眶下神经孔的下方。
注意:按压一个部位后询问病人有无痛感。
(21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔;
用手电筒+压舌板
(22)借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈;
同上
(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音);
同上
汇报;口唇红润。口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡、。牙龈无红肿。牙齿排列整齐、未见残齿、缺齿、义齿。上鄂
舌下腺未见肿大。
舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。(24)检查舌下神经(伸舌);
汇报;伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩。
(25)检查面神经运动功能(皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比)。
汇报;双侧额纹对称、眼裂等大、眼睑闭合良好、双侧鼻唇沟对称、鼓腮无漏气。
手法;首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。
(26)检查三叉神经运动支(触双侧咀嚼肌,或以手对抗张口动作)
汇报;双侧咀嚼肌有力、手法;双手手掌放在受检者面部,食指、中指放在咀嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。
(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);(受检者闭目)
汇报;双侧面部针刺觉(痛觉)正常。
手法;受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。
注意:检查时询问是否疼痛?两侧是否一致?(28)暴露颈部;(取出体温计)(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况; 汇报;颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况; 汇报;颈椎活动不受限。
手法;取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。
(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比); 汇报; 双侧胸锁乳突肌对称有力、耸肩有力。手法;双手按住双肩,令受检者耸肩,双手感觉力量。然后左手扶肩、右手另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,再测右侧。
(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结;
汇报;头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法;双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手触及别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧);触摸颈前三角区。
(33)触诊甲状软骨(以便确定甲状腺的检查部位); 汇报;甲状软骨无压痛。
手法;右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨位置,为寻找甲状腺准备。
(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)
(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查法复查; 汇报;甲状腺未触及肿大,手法;右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。
右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。
右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时令受检者吞咽。(36)分别触诊左右颈动脉;
汇报;颈动脉搏动可触及,两侧对称,手法;甲状软骨旁边、颈前三角内,不能同时触摸双侧动脉。(37)触诊气管位置; 汇报;气管位置居中。
手法;右手食指、中指、无名指三指法,放在左右胸锁关节与甲状腺之上,(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。汇报;颈部未闻及血管杂音。
手法;听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。
3、前、侧胸部(1)暴露胸部;
(2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等; 汇报;胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。
双侧乳房对称、发育正常,未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。
(3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头);
(6)用右手触诊左侧腋窝淋巴结;(五群)
左手提起受检者左侧腕部。
(5)左手触诊右侧乳房
(四个象限及乳头);
(4)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(五群)
右手提起受检者右侧腕部。
汇报;乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。
手法;用四个指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。
左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。
胸大肌外侧缘
(胸肌淋巴结群)、腋中线
(中央淋巴结群)、腋后皱壁
(肩胛下淋巴结群)、腋窝外侧壁
(外侧淋巴结群)、腋窝顶端
(腋尖淋巴结群)。(7)触诊胸壁弹性、有无压痛; 汇报;胸壁弹性正常、胸壁无压痛。手法;双手按压胸前、外侧、下部。(8)检查双侧呼吸动度; 汇报;双侧呼吸动度对称。
手法;双手放在胸廓下方,拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起。用力吸气。(9)检查有无胸膜摩擦感;
汇报;未触及胸膜摩擦感。
手法;双手手掌放在腋下部,令受检者用力吸气。(10)检查双侧触觉语颤(上、中、外、下,双侧对比);受检者发“一”
汇报;双侧触觉语颤一致。
手法;双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。(11)叩诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比); 汇报;双肺叩诊清音。两侧对称。
手法;先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。“弓”形旋转肋间。
(12)听诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比,有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音);
汇报;双肺听诊清音。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。手法;先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟形体件。
每一个点听诊时间需要1`--2个呼吸周期。
(13)检查双侧语音共振(双侧对比);受检者发”1 2 3 “长音。
汇报;双侧语音共振对称。
手法;先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟形体件。
每一个点听诊时间需要1`--2个呼吸周期。
(14)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察;
汇报;心前区未见隆起,心前区未见心尖搏动(或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处)。
(15)触诊心尖搏动(两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤);
(16)触诊心前区有无异常(震颤、摩擦感);
汇报; 心尖搏动正常,左锁骨中线距离前正中线距离10cm,心尖搏动位于左锁骨中线内大约1cm处,心尖搏动范围大约2.5cm。
心前区未触异常震颤及心包摩擦感。
注意:测量左锁骨中线距离前正中线距离。手法;1;右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉波动,2;再用手指指腹确定准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。
3;手法;右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋间、肺动脉区、主动脉区感觉震颤、摩擦感。(17)叩诊左侧心脏相对浊音界;(18)叩诊右侧心脏相对浊音界;
汇报; 心脏叩诊相对浊音界:左侧第五肋间距前正中线8cm。第四肋、第三肋间、第二肋间。
右侧第四肋、第三肋间、第二肋间。
手法;1;轻叩。由外向内(左锁骨中线外3cm),由下向上,叩完做记号。
2;先从右锁骨中线第2肋间向下叩出肝浊音界。
再其上一肋间(4肋)开始,由外向内,由下向上,叩完记号。3;用两个尺子测量每一点距离中线的距离。注意尺子刻度。(19)听诊二尖瓣区;
左锁骨中线内侧。
听诊>30秒、计数、看表。
(20)听诊肺动脉瓣区;
胸骨左缘2肋间(21)听诊主动脉瓣区
胸骨右缘2肋间(22)听诊主动脉瓣第二听诊区;
胸骨左缘3肋间(23)听诊三尖瓣区;
胸骨左缘4、5肋间 汇报;心率每分钟75次。心律齐。各瓣膜区第一、第二心音正常,未闻及第一、第二心音分裂及附加音。未闻及杂音、心包摩擦音。
手法;听诊顺序;按上述顺序。听诊时间;15秒至1分钟。各瓣膜区听诊内容主要是频率(至少数30″)、心律、心音(第一、第二心音有无增强或减弱等变异、有无第一或第二心音分裂、有无附加音)、有无杂音(部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等)、有无心包摩擦音,必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。
4、背部
(1)请受检者坐起;让受检者背正对着床边。(2)充分暴露背部;将衣服反推至颈部。(3)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动;
汇报;脊柱未见畸形。胸廓对称。呼吸运动正常。(4)检查胸廓活动度及其对称性;(6)检查有无胸膜摩擦感;
汇报;双侧呼吸动度一致。未触及胸膜摩擦感。
手法;两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧。拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推,令受检者深吸气。
手法;手掌平放在胸下部、侧胸壁,令受检者深吸气,左右对比。
(5)检查双侧触觉语颤;
汇报;双侧触觉语颤正常,两侧对称。
手法;由上至下,由内向外,左右对比。受检者发”1”。肩胛骨内侧用手掌的尺侧缘平行脊柱,左右对比。肩胛骨下方,手掌接触胸壁,并且由内向外。(7)请受检者双上肢交叉;(8)叩诊双侧后胸部; 汇报;叩诊音清。两侧对称。
手法;由上至下,由内向外,左右对比。部位同上。
肩胛骨内侧,手指与脊柱平行,与肋骨垂直。肩胛骨折下方,手指与肋间隙平行,与脊柱垂直。
(9)叩诊双侧肺下界(一侧腋中线、肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查);
(10)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
汇报;左侧腋中线肺下界第8肋间,左肩胛线肺下界第10肋间,肺下界移动度约6cm。
右侧腋中线肺下界第7肋间,右肩胛线肺下界第9肋间,肺下界移动度约6cm。
注意:叩诊前上肢自然下垂,以便确定正确的肩胛下角位置。然后再请受检者双上肢交叉。
叩诊一个部位结束时,需要让病人自然呼吸,不要让病人屏气时间太长。
手法;先叩左侧腋中线、左肩胛下线,再叩右侧腋中线、右肩胛下线。
肩胛下线先叩出肺下界标记,再测深吸气后肺界---标记,测深呼气后肺界---标记。测量。
(11)听诊双侧后胸部(有无异常呼吸音、啰音,双侧对比);(12)听诊有无胸膜摩擦音;
汇报;两侧呼吸音对称,听诊清音,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
手法;由上至下,由内向外,左右对比。注意胸侧壁。
(13)检查双侧语音共振(双侧对比);受检者发”1、2、3”。
汇报;双侧语音共振对称。
手法;听诊器由上至下,由内向外,左右对比。注意胸侧壁。
(14)触诊脊柱有无畸形、压痛;
汇报;脊柱无畸形、无压痛。
手法;逐个按压棘突。使皮肤留下红印记。询问病人有无疼痛。
(15)直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛;
汇报;脊柱无叩击痛。
手法;叩诊锤逐个叩诊棘突。然后左手放在受检者头顶,右手锤击左手手背。询问病人有无疼痛。
(16)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛;(17)检查双侧肾区有无叩击痛。
汇报;双侧肋脊点和肋腰点无压痛。双侧肾区无叩击痛。
手法;双手按压双侧肋脊点和肋腰点。询问病人有无疼痛。
左手放在肋脊点和肋腰点之间,右手叩击左手手背。询问病人有无疼痛。
5、腹部
(1)正确暴露腹部;
(2)请受检者屈膝、放松腹肌,双上肢置于躯干两侧;(3)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等; 汇报;腹部平坦、两侧对称。未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。
未见蜘蛛痣、皮疹、黄染及斑痕。未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。
手法;医生视线与受检者腹部平行,并且从不同的角度观察。(4)听诊肠鸣音;至少听1分钟(5)听诊腹部有无血管杂音;
汇报;肠鸣音正常,每分钟4次。未闻及血管杂音。手法;听诊器放在脐周围听肠鸣音1分钟计数,然后听诊肾动脉、腹主动脉区。;(6)叩诊全腹;(7)叩诊肝上界;(8)叩诊肝下界;
汇报;腹部叩诊轻度鼓音,肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝下界在肋缘处。肝浊音界范围大约7cm;
手法;先全腹叩诊,左下腹开始叩诊,九区法逆时针旋转叩诊。
肝界先叩上界:右锁骨中线第2肋间向下至清音变浊音处,用记号笔标记,肝下界;由锁骨中线脐右开始向上,鼓音变浊音处,记号笔标记,再用直尺测量。(9)检查肝脾区有无叩击痛; 汇报;肝区、脾区无叩击痛。
手法;左手掌置于肝区、脾区肋骨上,右手叩击手背,询问受检者是否疼痛。锤击一次。
(10)检查移动性浊音(经脐水平线先左后右); 汇报;腹部移动性浊音阴性。
手法;脐开始向左侧叩诊,直到鼓音变浊,固定手指,令受检者右侧卧位,医生手指不能动,然后再向脐部叩诊。浊音不变,然后手指移动过程中,浊音变鼓音为正常,手指叩到脐部,令受检者平卧,再向右叩至鼓音变浊,固定手指,令受检者左侧卧位,余同上。
(11)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针);(12)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针); 汇报;腹软、腹部无压痛、未触及包块。
手法;手平放在腹壁,四指稍用力,自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。
手法;令受检者张口呼吸,手平放在腹壁,四指用力下压,自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。(13)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏;
(14)在前正中线上双手法触诊肝脏; 汇报;肝脏未触及。(或触及不满意)手法:先让受检者练习吸气鼓肚子。
左手;左手掌面平托于受检者右后胸壁11~12肋部,拇指伸向右下胸壁,按压胸壁,限制胸壁扩张幅度。
右手;手掌平放在右下腹,腕关节伸直,2~5指并拢,示、中、无名指指腹挠侧,在腹直肌外缘,对准右季肋部。嘱受检者张口吸气(吸气)、腹部同时鼓起来(鼓肚子)。手法;呼气时用力深压、手指向上移动。吸气时手指不能向季肋部位移动,随吸气腹壁抬高时,手指轻度抬高,右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊;左手掌及四指压在剑突上,拇指压在右肋缘处,手法同上。(15)检查肝-颈静脉回流征; 汇报;肝-颈静脉回流征阴性。
手法;暴露受检者颈部。医生右手2~5指并拢,压迫受检者右上腹肋缘下1分钟。
观察颈部静脉。压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高>1cm,心率增快,为阳性。(16)检查Murphy征;
汇报;胆囊无压痛,Murphy征阴性。
手法;左手四指平放在肋缘上方胸壁处,拇指水平放在右肋缘与腹直肌交点处,在用力按压同时询问病人是否疼痛。
再令受检者深吸气,吸气过程询问病人是否有按压处疼痛。(17)双手法触诊脾脏;
(18)如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏; 汇报;脾脏未触及。(或触及不满意)手法;左手并拢,手掌放在受检者左胸壁下部(9~10)肋处,稍用力施压限制呼吸,右手自脐
部开始,与左肋弓垂直方向触摸。吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向肋弓部移
动。再令受检者右侧卧位,手法同上。
注意:右侧卧位时注意体位:右下肢伸直、左下肢屈曲,受检者左上肢放在胸前。(19)双手法触诊肾脏;
汇报;双侧肾脏未触及。(或触及不满意)手法;左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁,右手掌四指平放在左下腹,食指、中指端对准左季肋部,随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸,并且手指逐渐移向季肋部。吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向季肋部移动。(20)检查腹部痛觉(或触觉,双侧对比)受检者闭眼 汇报;腹壁痛觉正常,两侧一致。
手法;令受检者闭眼,用曲别针测试,由左到右、由上向下、左右对比、受检者手示左右侧。
注意询问受检者是否疼痛、两侧是否一致。(21)检查腹壁反射(上中下双侧对比)。汇报;腹壁反射正常。
手法;用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。观察腹肌收缩。
6、上肢
(1)正确暴露上肢;
(2)观察上肢皮肤、关节等;(双侧对比)
汇报;双上肢对称,皮肤未见黄染、皮损、淤斑、皮下节结。双上肢未见肿胀、畸形。
(3)观察双手及指甲(双侧对比);
汇报;甲床未见苍白、紫绀。双手指间关节、掌指关节未间肿胀畸形。个
(4)触诊指间关节和掌指关节;
汇报;指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。
手法;右手拇指、示指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手;掌心向下,拇指按压手背掌指关节、示指中指按压受检者掌面关节。(5)检查指关节运动; 汇报;指关节运动自如。
手法;令受检者举起双手,展开手指、弯曲指关节、再弯曲
掌指关节、再握拳。
然后再伸开手指,令受检者拇指对掌,其余四指伸平。(6)检查双手握力; 汇报;双手握力正常。
手法;令受检者紧握医生两个食指,医生用力向外抽。(7)触诊腕关节;
汇报;双侧腕关节无肿胀及压痛。手法;按压腕关节掌面、背面、两侧。(8)检查腕关节运动; 汇报;双侧腕关节活动自如。
手法;令受检者伸直前臂、手掌,掌心向下,注意伸直。令受检者腕屈背(背伸)、垂腕(掌屈)。
(9)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突;(先查左侧,然后查左侧滑车上淋巴结)
(10)触诊滑车上淋巴结;
汇报;双侧肘关节无压痛,肘关节结构正常。滑车上淋巴结未触及肿大。
手法;左侧;医生用左手提起受检者左手腕,提向头端。使肘部抬高。
右手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴,呈三角形,将受检者手腕再提高使上肢伸直,后呈一条直线。
右手顺势触摸左滑车上淋巴结。(尺神经沟之上)右手;医生右手提起受检者右手手腕,提起前臂。
左手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴,呈三角形,使检者伸直上肢,后呈一条直线。左手顺势触摸左滑车上淋巴结。
(11)检查肘关节运动; 汇报;双侧肘关节运动自如。手法;令受检者屈肘、伸肘。(12)检查屈肘、伸肘的肌力; 汇报;屈肘、伸肘肌力正常。
手法;令受检者屈肘,医生用力向外拉,然后,受检者屈肘向外推,医生向内推。(13)暴露肩部;(14)视诊肩部外形;
汇报;双侧肩关节对称、饱满。(15)触诊肩关节及其周围; 汇报;双侧肩关节及其周围无压痛。(16)检查肩关节运动; 汇报;双侧肩关节运动不受限。
手法;令受检者左手绕过头顶,触摸右耳。右侧反之亦然。(17)检查上肢痛觉(或触觉,双侧对比);
汇报;双上肢痛觉正常。两侧一致。
手法;令受检者闭上眼睛,用曲别针次左右上臂、右左前臂、左右手背。注意左右对照。
(18)检查肱二头肌反射(双侧对比);(19)检查肱三头肌反射(双侧对比);(20)检查桡骨骨膜反射(双侧对比);
注意顺序;左二头肌、右二头肌、右三头肌、左三头肌。左桡骨骨膜、右桡骨骨膜。
汇报;双侧肱二头肌反射、肱三头肌、双侧桡骨骨膜反射正常。
手法;将受检者双手放在脐部,左手拇指按主受检者左侧肱二头肌腱,叩击医生左手拇指盖。
左手拇指按主受检者右侧肱二头肌腱,叩击医生左手拇指盖。
手法;左手抬起肘关节,直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。手法;受检者手臂自然放在腹部,叩击左侧挠骨与肘关节之间的骨膜。
(21)检查Hoffmann征。汇报;Hoffmann征阴性。
手法;左手抬起受检者左手腕部,右手食指、中指夹住受检者中指,向上提,使手背背屈,用拇指弹刮受检者中指指甲盖。
7、下肢
(1)正确暴露下肢;(暴露至耻骨联合以上)(2)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等;
汇报;双下肢对称、未见畸形。皮肤未见黄染、色素沉着、皮疹、静脉曲张、窦道疤痕。
(3)触诊腹股沟区有无肿块、疝等;(用双手同时检查双侧)(4)触诊腹股沟淋巴结横组、纵组;(用双手同时检查双侧)(5)触诊股动脉搏动(用双手同时检查双侧),必要时听诊; 汇报;双侧腹股沟区未触及肿块。未触及肿大淋巴结。双侧股动脉可触及,双侧对称。
手法;横组位于腹股沟韧带下方,与腹股沟平行。手在腹股沟下与腹股沟平行触摸。
纵组与大隐静脉走向一致,双手在腹股沟区股动脉搏动处向下触摸。
(6)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动; 汇报;双侧髋关节不受限。
手法;左手托起受检者膝腘窝,右手握住受检者踝关节,屈膝屈髋各90度。
向外旋转右足(足向外、膝关节转向中线)。向内旋转右足(足向中线、膝关节转向外)(8)触诊膝关节和浮髌试验;
汇报;双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性。
手法;双手手指触摸在膝关节前、后、两侧、腘窝,关节周围软组织。并略施加压力。
左手虎口压在髌骨之上的股四肌腱上,右手拇指、中指固定,食指按压膑骨。
(7)检查双下肢近端肌力(屈髋、伸膝);(9)检查膝关节屈曲运动;
汇报;双下肢近端肌力正常。膝关节屈曲运动不受限。手法;双下肢伸直,双手压住两大腿中部,令受检者屈髋,对抗受检者抬膝动作。
受检者屈膝,双手压住胫骨下端,令受检者伸直腿,对抗受检者伸膝动作。
(10)检查有无凹陷性水肿; 汇报;双下肢未见凹陷性水肿。
手法;双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前5秒钟。(12)触诊双足背动脉(用双手同时检查双侧); 汇报;双侧足背动脉可触及、搏动一致有力。手法;双手同时触摸。指腹与第1、2跖骨平行触摸。(11)触诊踝关节及跟腱;
汇报;两侧踝关节无肿胀、无压痛,跟腱张力正常。(13)检查踝关节背屈、跖屈运动; 汇报;双侧踝关节运动自如。
手法;令受检者双足踝关节背屈(勾脚背)、跖屈。(13)检查脚趾位置觉。
汇报:双下肢位置觉正常。
手法:手指捏在足趾两侧,上下活动不超过5度。(14)检查双足背屈、跖屈肌力; 汇报;双足背屈、跖屈肌力正常。
手法;左手握踝关节,右手握足底前掌处。令其背屈时给予外拉抵抗,、跖屈时上推抵抗。
(15)检查下肢痛觉(或触觉,双侧对比); 汇报;双下肢感觉正常。两侧一致。
手法;用曲别针刺大腿面、胫骨前、足背六个点,弓行移位。(16)检查膝键反射;(17)检查跟键反射;
汇报;双侧膝键反射、跟键反射正常。
手法;左手托起膝关节,下肢放松,右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。
手法;令受检者屈膝屈髋、大腿外展,踝关节平放在床上。左手握住足掌部,叩击跟腱。(18)检查髌阵挛;(19)检查踝阵挛
汇报;双侧髌阵挛阴性。踝阵挛阴性。
手法;左手虎口部紧压髌骨上方,用力向远方快速推压数次,并保持左手推力。右手轻扶在胫骨上,手法;受检者屈膝屈髋,左手握住受检者小腿肚,右手握住足前掌部,用力使踝关节背屈。(20)检查Babinski征; 汇报;巴彬斯基征阴性。
手法;足底外侧缘,由后向前划,然后拐向拇指底部。(21)检查Oppenheim征; 汇报;奥喷汉姆征阴性。
手法;左手拇指和示指胫骨前缘用力向下划。(22)检查Kernig征; 汇报;克尼格征阴性。
手法;左手托左腘窝下、右手托左踝后,使髋膝关节屈曲各90度。抬高小腿,使小腿伸直。(23)检查Brudzinski征; 汇报;布鲁津斯基征阴性。
手法;受检者去枕平卧,医生左手托颈,医生右手按压胸骨,左手用力抬头使头前屈。观察下肢是否屈膝屈髋。(24)检查lasegue征。汇报;拉塞格氏征阴性。
手法;受检者下肢伸直平卧,医生左手放在膝关节之上,右
手放在踝关节之下,将伸直的下肢逐渐抬高至>70度。观察受检者有无下肢疼痛。
8、共济运动、步态与腰椎运动(1)请受检者站立;(5)观察步态; 汇报:步态稳健。
手法;令受检者步行几步。
(2)指鼻试验(睁眼、闭眼);
汇报:指鼻试验稳准。手法;伸直手臂,先左后右,速度逐渐加快。先测双侧睁眼,再测双侧闭眼。
(3)检查双手快复轮替运动; 汇报:双手快复轮替运动快捷流畅。
手法;上臂伸直,前臂直立,快速旋转前臂。(4)Romberg试验(闭目难立征)(睁眼、闭眼); 汇报:罗姆伯格征阴性。
手法;令受检者双脚并拢,上肢水平伸直。先睁眼,再闭眼。注意:检查者站在受检者后侧,双手有一个保护动作,避免受检者跌倒。
(6)检查屈腰运动;
(双上肢伸直上举过头顶,然后弯腰)
(7)检查伸腰运动;
(双手伸直上举过头顶,头、上肢、躯干后仰)
(8)检查腰椎侧弯运动;(注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰)
(9)检查腰椎旋转运动。(医生站在受检者后部,双手固定受检者双侧髂棘,嘱受检者左右旋转腰部)汇报:腰椎活动自如。
三、全身体格检查结果的叙述及记录基本要求:
1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等,也不要记录检查手法或过程如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等,只描述检查结果。
2、检查结果视诊内容可以用“无”、“未见”,阳性体征要描述体征类型或名称(如丘疹、瘢痕等)、部位、大小、数量、形态、颜色等;触诊结果描述为:未触及,阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等;叩诊有无叩击痛、某种叩诊音(如双肺叩清音)、脏器界限的具体位置等;听诊记录为未闻及„„音,或某部位可闻及„„音,描述其频率、节律、强度、性质等等。
3、关节活动功能描述为有无受限;各生理反射记录为正常、增强、减弱或消失,双侧对比;阵挛、病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述或记录为阴性或阳性
等;肌张力描述为正常、增强或减弱;感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。
全身体格检查
一、全身体格检查的基本要求:
1、全身体格检查的内容务求全面系统。
2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。
3、全身体格检查内容、顺序要熟练、规范、顺畅。个别顺序可作适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从患者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。
4、对具体病人,根据特殊情况的需要,体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充。
5、全身体格检查的顺序:总的原则是先整体后局部,从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行,检查方法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下:
①卧位患者:一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后为站立位)
②坐位患者:一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。
保证分段而集中的体格检查顺利完成。患者仅有二、三次体位更动。
6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30~4Omin内完成。
二、全身体格检查的基本项目(以卧位患者为例)
1、一般检查及生命体征
(1)查体前洗手;必须当患者的面洗手。(2)准备和清点器械;
(3)自我介绍
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态;
(5)测量体温(腋温,10分钟);
(6)触诊桡动脉至少30秒;(左手测患者右手)
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性;(左手
测右挠动脉,右手测左挠动脉)
(8)计数呼吸频率至少30秒;(触诊双侧桡动脉时计数)
(9)测右上肢血压。
2、头面及颈部
(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;(2)触诊头颅;(3)视诊双眼及眉毛;
(4)分别检查左右眼的近视力(用近视力表);33cm(5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜;(6)检查双侧泪囊;
(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜;(8)检查眼球运动。检查六个方位)20cm(9)检查瞳孔(不用手电筒);
(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒);(11)检查集合反射;
(12)观察双侧外耳及耳后区;(13)触诊双侧外耳及耳后区;(14)触诊颞颌关节及其运动;
(15)分别检查双耳听力(检查者磨擦手指,受检者掩耳闭目)
(16)观察外鼻;(17)触诊外鼻;
(18)观察鼻前庭、鼻中隔;(19)分别检查左右鼻道通气状态;
(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等;(21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔;
(22)借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈;
(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音);
(24)检查舌下神经(伸舌);
(25)检查面神经运动功能(皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比。
(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作
(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);(受检者闭目)(28)暴露颈部;
(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况;(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况;
(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比);(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、(33)触诊甲状软骨(以便确定甲状腺的检查部位);(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)
(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查法复查;(36)分别触诊左右颈动脉;(37)触诊气管位置;
(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。
3、前、侧胸部
(1)暴露胸部;
(2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等;(3);右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头);(6)用右手触诊左侧腋窝淋巴结;(五群)(5)左手触诊右侧乳房(四个象限及乳头);(4)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(五群)(7)触诊胸壁弹性、有无压痛;(8)检查双侧呼吸动度;(9)检查有无胸膜摩擦感;
(10)检查双侧触觉语颤(上、中、下,双侧对比);患者发“一”
(11)叩诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比);
(12)听诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比,有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音);
(13)检查双侧语音共振(双侧对比);患者发”1 2 3 “长音。
(14)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察;
(15)触诊心尖搏动(两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤);
(16)触诊心前区有无异常(震颤、摩擦感);(17)叩诊左侧心脏相对浊音界;(18)叩诊右侧心脏相对浊音界;
(19)听诊二尖瓣区;
左锁骨中线内侧。(20)听诊肺动脉瓣区;
胸骨左缘2肋间(21)听诊主动脉瓣区
胸骨右缘2肋间(22)听诊主动脉瓣第二听诊区;
胸骨左缘3肋间(23)听诊三尖瓣区;
胸骨左缘4、5肋间
各瓣膜区听诊内容主要是频率(至少数30″)、心律、心音(第一、第二心音有无增强或减弱等变异、有无第一或第二心音分裂、有无附加音)、有无杂音(部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等)、有无心包摩擦音,必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。
4、背部
(1)请受检者坐起;(2)充分暴露背部;
(3)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动;(4)检查胸廓活动度及其对称性;(5)检查双侧触觉语颤;(6)检查有无胸膜摩擦感;(7)请受检者双上肢交叉;(8)叩诊双侧后胸部;
(9)叩诊双侧肺下界(腋中线、肩胛线);(10)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
(11)听诊双侧后胸部(有无异常呼吸音、啰音,双侧对比);(12)听诊有无胸膜摩擦音;
(13)检查双侧语音共振(双侧对比);(14)触诊脊柱有无畸形、压痛;
(15)直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛;(16)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛;(17)检查双侧肾区有无叩击痛。
5、腹部
(1)正确暴露腹部;
(2)请受检者屈膝、放松腹肌,双上肢置于躯干两侧;(3)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等;(4)听诊肠鸣音;至少听1分钟(5)听诊腹部有无血管杂音;(6)叩诊全腹;(7)叩诊肝上界;(8)叩诊肝下界;
(9)检查肝脾区有无叩击痛;
(10)检查移动性浊音(经脐水平线先左后右);(11)浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针);(12)深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针);(13)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏;(14)在前正中线上双手法触诊肝脏;(15)检查肝-颈静脉回流征;(16)检查Murphy征;(17)双手法触诊脾脏;(19)双手法触诊肾脏;
(20)检查腹部痛觉(或触觉,双侧对比)患者闭眼(21)检查腹壁反射(上中下双侧对比)。
6、上肢
(1)正确暴露上肢;
(2)观察上肢皮肤、关节等;(双侧对比)(3)观察双手及指甲(双侧对比);(4)触诊指间关节和掌指关节;(5)检查指关节运动;(6)检查双手握力;(7)触诊腕关节;(8)检查腕关节运动;
(9)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突;(10)触诊滑车上淋巴结;(11)检查肘关节运动;(12)检查屈肘、伸肘的肌力;(13)暴露肩部;(14)视诊肩部外形;(15)触诊肩关节及其周围;(16)检查肩关节运动;
(17)检查上肢痛觉(或触觉,双侧对比);(18)检查肱二头肌反射(双侧对比);(19)检查肱三头肌反射(双侧对比);(20)检查桡骨骨膜反射(双侧对比);(21)检查Hoffmann征。
7、下肢
(1)正确暴露下肢;
(2)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等;(3)触诊腹股沟区有无肿块、疝等;(4)触诊腹股沟淋巴结横组、纵组;(5)触诊股动脉搏动,必要时听诊;(6)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动;(7)检查双下肢近端肌力(屈髋、伸膝);(8)触诊膝关节和浮髌试验;(9)检查膝关节屈曲运动;(10)检查有无凹陷性水肿;(11)触诊踝关节及跟腱;(12)触诊双足背动脉;
(13)检查踝关节背屈、跖屈运动;(14)检查双足背屈、跖屈肌力;
(15)检查下肢痛觉(或触觉,双侧对比);(16)检查膝键反射;(17)检查跟键反射;(18)检查髌阵挛;(19)检查踝阵挛(20)检查Babinski征;
(21)检查Oppenheim征;(22)检查Kernig征;(23)检查Brudzinski征;(24)检查lasegue征。
8、共济运动、步态与腰椎运动
(1)请受检者站立;
(2)指鼻试验(睁眼、闭眼);(3)检查双手快复轮替运动;
(4)Romberg试验(闭目难立征)(睁眼、闭眼);(5)观察步态;
(6)检查屈腰运动;(双上肢伸直上举过头顶,然后弯腰)(7)检查伸腰运动;(双手伸直上举过头顶,头、上肢、躯干后仰)
(8)检查腰椎侧弯运动;(注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰)
(9)检查腰椎旋转运动。(医生站在患者后部,双手固定患者双侧髂棘,嘱患者左右旋转腰部)
三、全身体格检查结果的叙述及记录基本要求:
1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等,也不要记录检查方法或过程如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱
肌肉立即收缩等,只描述检查结果。
2、检查结果视诊内容可以用“无”、“未见”,阳性体征要描述体征类型或名称(如丘疹、瘢痕等)、部位、大小、数量、形态、颜色等;触诊结果描述为:未触及,阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等;叩诊有无叩击痛、某种叩诊音(如双肺叩清音)、脏器界限的具体位置等;听诊记录为未闻及„„音,或某部位可闻及„„音,描述其频率、节律、强度、性质等等。
3、关节活动功能描述为有无受限;各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失,双侧对比;阵挛、病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述或记录为阴性或阳性等;肌张力描述为正常、增强或减弱;感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。
第五篇:全身体格检查(汇报版)
全身体格检查(汇报版)
全身体格检查;
一、全身体格检查的基本要求;
1、内容务求全面系统;
2、顺序应是从头到脚分段进行;
3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅;个别顺序可做适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部;腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视;
4、体格检查应注意原则的灵活性;如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或;
5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是:;先整体后
全身体格检查
一、全身体格检查的基本要求
1、内容务求全面系统
2、顺序应是从头到脚分段进行
3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅
个别顺序可做适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。
腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。
4、体格检查应注意原则的灵活性
如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充。
5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是:
先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行,检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行,具体检查部位顺序如下:
①、卧位受检者:一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部(心、肺)→(受检者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后为站立位)②、坐位受检者:一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(受检者取卧位)前、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后为站立位)。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。
6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30~40min内完成。
二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)
1、一般检查及生命体征(1)自我介绍(姓名,职务,并进行简短交谈以融洽医患关系)
您好!我是您的主治医生xxx,为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗?
(2)查体前洗手,必须当受检者的面洗手
(3)准备和清点器械
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔(12样东西)
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。
汇报:患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位
异常情况:发育不良、超长,营养:中等、不良、恶病质。
(5)测量体温(腋温,10分钟)
汇报:体温摄氏36度6
手法:手不能触及水印部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时,检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等十分钟到时(检查颈部时)取出体温计,汇报读数。将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽
(6)触诊桡动脉至少30秒。(右手测受检者右手,计数)
汇报:脉搏每分钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(右手测左桡动脉,左手测右桡动脉)
(8)计数呼吸频率至少30秒(触诊双侧桡动脉时计数)
汇报:双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟(16~18)次
手法:检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位,检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计数最少30秒,计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时,使受检者不注意时计数。
(9)测右上肢血压
汇报:血压120、80毫米汞柱。
注意:测2次,取2次平均值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时,水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。
手法:暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉搏动位置。打开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂,袖带下缘在肘窝上2~3cm。袖带的气管正好位于肱动脉之上。球囊至于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器,再触及到肱动脉。左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处,体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气20~30mmHg,缓慢放气,2mmHg/s,将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两次测得平均值汇报。
2、头面及颈部
(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;
(2)触诊头颅
汇报:头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。
(3)视诊双眼及眉毛
汇报:双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。
(4)分别检查左右眼的近视力(用近视力表):33cm
汇报:左眼裸眼视力(或矫正视力)1.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1.0。
(5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜
(6)检查双侧泪囊
(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜
汇报:睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。
(8)检查眼球运动。检查六个方位距离25cm
汇报:双侧眼球运动自如。眼震阴性。(9)检查瞳孔(不用手电筒)
汇报:双侧瞳孔对称,等大等园,直径约3mm。
(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)
汇报:双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。
手法:先左后右,先直接再间接。
(11)检查集合反射
汇报:双眼集合反射存在。
手法:医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5~10cm,观察双眼有无向内斜视。
(12)观察双侧外耳及耳后区
(13)触诊双侧外耳及耳后区
汇报:双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛。
(14)触诊颞颌关节及其运动
汇报:颞颌关节无压痛,关节活动不受限。
手法:将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检者张口。
(15)分别检查双耳听力(检查者摩擦手指,受检者掩耳闭目)
汇报:双耳听力粗测正常。
手法:受检者捂住左耳,医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。
(16)观察外鼻
汇报:鼻外形正常。
(17)触诊外鼻
汇报:鼻部无压痛。
(18)观察鼻前庭、鼻中隔 汇报:鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
手法:左手拇指上推鼻尖,暴露鼻前庭。用手电筒照射。
(19)分别检查左右鼻道通气状态
汇报:左右鼻道通畅。
手法:左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。
(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等
汇报:各副鼻窦区无压痛,肿胀。
手法:双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。
(21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板
(22)借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上
(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音)同上
汇报:口唇红润。口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡。
牙龈无红肿。牙齿排列整齐,未见残齿、缺齿、义齿。
舌质红,舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。
(24)检查舌下神经(伸舌)
汇报:伸舌居中,舌体无震颤,舌肌无萎缩。
(25)检查面神经运动功能(皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比)
汇报:双侧面神经运动功能正常。
手法:首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。
(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作)
汇报:三叉神经运动功能正常。
手法:双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。
(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);(令受检者闭目)
汇报:双侧三叉神经感觉功能正常。
手法:受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。
(28)暴露颈部(取出体温计)
(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
汇报:颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况
汇报:颈椎活动不受限。
手法:取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。
(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比)
汇报:副神经运动功能正常。
手法:双手按住双肩,令受检者耸肩,双手感觉力量。然后左手扶肩、右手在另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,再测右侧。
(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后
淋巴结、锁骨上淋巴结
汇报:头颈部浅表淋巴结未触及肿大。
手法:双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手分别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧),触摸颈前三角区。
(33)触诊甲状腺软骨(以便确定甲状腺的检查部位)
汇报:甲状软骨无压痛。
手法:右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨位置,为寻找甲状腺准备。
(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)
(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查法复查
汇报:甲状腺未触及肿大。
手法:右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面,令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时令受检者吞咽。
(36)分别触诊左右颈动脉
汇报:颈动脉搏动可触及,两侧对称。
手法:甲状软骨旁边、颈前三角内,不能同时触摸双侧动脉。
(37)触诊气管位置
汇报:气管位置居中。
手法:右手食指、中指、无名指三指法,将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上,先将中指放在气管上,然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。
(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音
汇报:颈部未闻及血管杂音。
手法:听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。
3、前、侧胸部
(1)暴露胸部
(2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
汇报:胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张,双侧乳房对称、发育正常,未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。
(3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头)
(4)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(五群)左手提起受检者左侧腕部。
(5)左手触诊右侧乳房(四个象限及乳头)
(6)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(五群)右手提起受检者右侧腕部。
汇报:乳房无压痛,未触及包块、乳头无溢液,双侧腋窝淋巴结未触及肿大。
手法:用四个指的指腹,右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。
胸大肌外侧缘(胸肌淋巴结群)、腋中线(中央淋巴结群)、腋后皱壁(肩胛下淋巴结群)、腋窝外侧壁(外侧淋巴结群)、腋窝顶端(腋尖淋巴结群)
(7)触诊胸壁弹性、有无压痛
汇报:胸壁弹性正常、胸壁无压痛。
手法:双手按压胸前、外侧、下部。
(8)检查双侧呼吸动度
汇报:双侧呼吸动度对称。
手法:双手放在胸廓下方。拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起,用力吸气。
(9)检查有无胸膜摩擦感
汇报:未触及胸膜摩擦感。
手法:双手手掌放在腋下部,令受检者用力吸气。
(10)检查双侧触觉语颤(上、中、外、下,双侧对比)受检者发“一”
汇报:双侧触觉语颤一致。
手法:双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。
(11)叩诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比)
汇报:双肺叩诊清音。两侧对称。
手法:先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。“弓”形旋转肋间。(12)听诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比,有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)汇报:双肺听诊清音。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
手法:先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要1~2个呼吸周期。
(13)检查双侧语音共振(双侧对比),受检者发“1,2,3”长音
汇报:双侧语音共振对称。
手法:先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要1~2个呼吸周期。
(14)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察
汇报:心前区未见隆起,心前区未见心尖搏动(或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处)。
(15)触诊心尖搏动(两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤)
(16)触诊心前区有无异常(震颤、摩擦感)
汇报:心尖搏动正常,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约1cm处,心尖搏动范围大约2.5cm。心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。
手法:
1、右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉搏动,2、再用手指指腹确定准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。
3、右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋间、肺动脉区、主动脉区感觉震颤、摩擦感。
(17)叩诊左侧心脏相对浊音界
(18)叩诊右侧心脏相对浊音界
汇报:叩诊心脏相对浊音界在正常范围。
手法:
1、轻叩。由外向内(左锁骨中线外3cm),由下而上,扣完做记号。
2、先从右锁骨中线第2 肋间向下叩出肝浊音界。在其上一肋间(4肋)开始,由外向内,由下向上,扣完记号。
3、用两个尺子测量每一点距离中线的距离。
(19)听诊二尖瓣区左锁骨中线内侧(心前区)
(20)听诊肺动脉瓣区胸骨左缘2肋间
(21)听诊主动脉瓣区胸骨右缘2肋间
(22)听诊主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘3肋间
(23)听诊三尖瓣区胸骨左缘4、5肋间
汇报:心率每分钟75次。心律齐。各瓣膜区第一、第二心音正常,未闻及心音分裂及附加音,未闻及杂音、心包摩擦音。
手法:听诊顺序:按上述顺序。听诊时间:15秒至1分钟。
各瓣膜区听诊内容主要是频率(至少数30秒)、心律、心音(第一、第二心音有无增强或减弱等变异,有无第一或第二心音分裂、有无附加音)、有无杂音(部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等)、有无心包摩擦音,必要时增加其他部位或配合呼吸、转;
4、背部;(1)请受检者坐起,让受检者背正对着床边;(2)充分暴露背部,将衣服反推至颈部;(3)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动;汇报:脊柱未见畸形;(4)检查胸廓活动度及其对称性;(5)检查有无胸膜摩擦感;汇报:双侧呼吸动度一致;手法:
1、两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧;
2、手掌平放在胸下部、侧胸壁,令受检者
有无心包摩擦音,必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。
4、背部
(1)请受检者坐起,让受检者背正对着床边
(2)充分暴露背部,将衣服反推至颈部
(3)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
汇报:脊柱未见畸形。胸廓对称。呼吸运动正常。
(4)检查胸廓活动度及其对称性
(5)检查有无胸膜摩擦感
汇报:双侧呼吸动度一致。未触及胸膜摩擦感。
手法:
1、两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧。拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推,令受检者深吸气。
2、手掌平放在胸下部、侧胸壁,令受检者深吸气,左右对比。
(6)检查双侧触觉语颤
汇报:双侧触觉语颤正常,两侧对称。
手法:由上至下,由内向外,左右对比。受检者发“1”。
肩胛骨内侧,用手掌的尺侧缘平行脊柱,左右对比。肩胛骨下方,手掌接触胸壁,并且由内向外。
(7)请受检者双上肢交叉
(8)叩诊双侧后胸部
汇报:叩诊音清。两侧对称
手法:由上至下,由内向外,左右对比。部位同上。
肩胛骨内侧,手指与脊柱平行,与肋骨垂直。肩胛骨下方,手指与肋间隙平行,与脊柱垂直
(9)叩诊双侧肺下界(测腋中线,肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查)
汇报:腋中线肺下界,左侧第8肋间,右侧第7肋间。
(10)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
汇报:肩胛线肺下界左侧第10肋间,右侧第9肋间。双侧肺下界移动度约6cm。
手法:先叩出肺下界标记,再测深吸气后肺界-标记,测深呼气后肺界-标记。测量
(11)听诊双侧后胸部(有无异常呼吸音、啰音,双侧对比)
(12)听诊有无胸膜摩擦音
汇报:两侧呼吸音对称,听诊音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
手法:由上至下,由内向外,左右对比。注意胸侧壁。
(13)检查双侧语音共振(双侧对比)受检者发“1、2、3”。
汇报:双侧语音共振对称。
手法:听诊器由上至下,由内向外,左右对比。注意胸侧壁。
(14)触诊脊柱有无畸形、压痛
汇报:脊柱无畸形、无压痛。
手法:逐个按压棘突。使皮肤留下红印记。(右手食、中指骑跨脊柱两侧下行)
(15)直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛
汇报:脊柱无叩击痛。
手法:叩诊锤逐个叩诊棘突。然后左手放在受检者头顶,右手锤击左手手背。
(16)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
(17)检查双侧肾区有无叩击痛
汇报:双侧肋脊点和肋腰点无压痛。双侧肾区无叩击痛。
手法:双手按压双侧肋脊点和肋腰点。左手放在肋脊点和肋腰点之间,右手叩击左手手背。
5、腹部
(1)正确暴露腹部
(2)请受检者屈膝、放松腹肌,双上肢置于躯干两侧
(3)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
汇报:腹部平坦,两侧对称。未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。未见皮疹、黄染、及瘢痕。未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。
手法:医生视线与受检者腹部平行,并且从不同角度观察。
(4)听诊肠鸣音;至少听1分钟
(5)听诊腹部有无血管杂音
汇报:肠鸣音正常,每分钟4次。未闻及血管杂音。(肠鸣音的正常范围每分钟4~5次)手法:听诊器放在脐周围听肠鸣音计数,然后在其他八区听诊;左下、脐左、左上、剑突下、右上、脐右、右下腹部。
(6)叩诊全腹
(7)叩诊肝上界
(8)叩诊肝下界
汇报:腹部叩诊轻度鼓音。肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝下界在肋缘处。肝浊音界范围大约7cm。手法:先全腹叩诊,脐开始,九区法逆时针旋转叩诊。
肝界先叩上界,右锁骨中线第2肋间向下至清音变浊音处,标记。
肝下界,由锁骨中线脐右开始向上,鼓音变浊音处,标记,再用直尺测量。
(9)检查肝脾区有无叩击痛
汇报:肝区、脾区无叩击痛。
手法:左手掌置于肝区、脾区肋骨上,右手叩击手背,询问受检者是否疼痛。锤击一次。
(10)检查移动性浊音(经脐水平线先左后右)
汇报:腹部移动性浊音阴性。
手法:右脐开始向左侧叩诊,直到鼓音变浊,固定手指。令受检者右侧卧位,医生手指不能动,然后再向脐部叩诊。浊音不变。然后手指移动过程中,浊音变为鼓音为正常,手指叩到脐部,令受检者平卧,再向右叩至鼓音变浊,固定手指,令受检者左侧卧位,余同上。
(11)浅触诊全腹部(自左下腹开始,逆时针)
(12)深触诊全腹部(自左下腹开始,逆时针)
汇报:腹软、腹部无压痛、未触及包块。
手法:(浅)手平放在腹壁,四指稍用力,自左下腹开始,逆时针触摸腹壁。
(深)令受检者张口呼吸,手平放在腹壁,四肢用力下压,自左下腹开始,逆时针触摸腹壁。
(13)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏(+在右锁骨中线上单手法触诊肝脏)
(14)在前正中线上双手法触诊肝脏 汇报:肝脏未触及。
手法:左手掌面平托于受检者右后胸壁11~12肋部,拇指伸下右下胸壁,按压胸壁,限制胸壁扩张幅度。右手手掌平放在右下腹,腕关节伸直,2~5指并拢,食、中、无名指指腹桡侧,在腹直肌外缘,对准右季肋部。受检者张口呼吸。呼气时用力深压,手指向上移动。吸气时手指不能向季肋部位移动,随吸气腹壁抬高时,手指轻度抬高,右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。
前正中线肝脏触诊,左手掌及四指压在剑突上,拇指压在右肋缘,手法同上。
(15)检查肝---颈静脉回流征
汇报:肝---颈静脉回流征阴性。
手法:暴露受检者颈部。医生右手2~5指并拢,压迫受检者右上腹1分钟。观察颈部静脉。压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高>1cm,心率增快,为阳性。
(16)检查Murphy征
汇报:Murphy征阴性。
手法:左手四指平放在肋缘上方胸壁处,拇指放在右肋缘与腹直肌交点处,用力按压同时,令受检者深吸气,观察吸气过程中是否因为按压处疼痛,突然屏气。
(17)双手法触诊脾脏
(18)如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏
汇报:脾脏未触及。
手法:左手并拢,手掌放在受检者左胸壁下部(9~10)肋处,稍用力施压限制呼吸,右手自脐部开始,与左肋弓垂直方向触摸。吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向肋弓部移动。再令受检者右侧卧位,手法同上。
(19)双手法触诊肾脏
汇报:双侧肾脏未触及。
手法:左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁,右手掌四指平放在左下腹,食指、中指端对准左季肋部,随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸,并且手指逐渐移向季肋部。吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向季肋部移动。
(20)检查腹部痛觉(或触觉,双侧对比)受检者闭眼 汇报:腹壁痛觉存在。
手法:令受检者闭眼,用曲别针测试,由左到右、由上向下、左右对比,受检者手示左右侧。
(21)检查腹壁反射(上中下双侧对比)(如图所示?)↗↖
汇报:腹壁反射存在。→←
手法:用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。观察腹肌收缩。↘↙
6、上肢
(1)正确暴露上肢
(2)观察上肢皮肤、关节等(双侧对比)
汇报:双上肢对称,皮肤未见黄染、皮损、瘀斑、皮下结节,双上肢未见肿胀、畸形。
(3)观察双手及指甲(双侧对比)
汇报:甲床未见苍白、紫绀。双手指间关节、掌指关节未见肿胀畸形。
(4)触诊指间关节及掌指关节
汇报:指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。
手法:右手拇指、食指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手,掌心向下,拇指按压手背掌指关节、食指中指按压受检者掌面关节。
(5)检查指关节运动
汇报:指关节运动自如。
手法:令受检者举起双手,展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳。然后再伸开手指,令受检者拇指对掌,其余四指伸平。
(6)检查双手握力
汇报:双上肢远端肌力正常。
手法:令受检者紧握医生两个手指,医生用力向外抽。
(7)触诊腕关节 汇报:双侧腕关节无肿胀及压痛。
手法:按压腕关节掌面、背面、两侧。
(8)检查腕关节运动
汇报:双侧腕关节活动自如。
手法:令受检者伸直前臂、手掌,掌心向下,注意伸直。令受检者腕屈背(背伸)、垂腕(掌屈)。
(9)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(先查左侧,然后查左侧滑车上淋巴结)
(10)触诊滑车上淋巴结
汇报:双侧肘关节无压痛,肘关节结构正常。滑车上淋巴结未触及肿大。
手法:左手:医生用左手提起受检者左手腕,提向头端。使肘部抬高。右手拇指按压肱骨内髁,中指按压肱骨外髁,食指按压鹰嘴,呈三角形,将受检者手腕再提高使上肢伸直,后呈一条直线。右手顺势触摸左滑车上淋巴结。
右手:医生用右手提起受检者右手手腕,提起前臂。左手拇指按压肱骨内髁,中指按压肱骨外髁,食指按压鹰嘴。呈三角形,使受检者伸直上肢,后成一条直线。左手顺势触摸左滑车上淋巴结。
(11)检查肘关节运动
汇报:双侧肘关节运动自如。
手法:令受检者屈肘、伸肘。
(12)检查屈肘、伸肘的肌力
汇报:双上肢近端肌力正常。
手法:令受检者屈肘,医生用力向外拉,然后,受检者向外推,医生向内推。
(13)暴露肩部
(14)视诊肩部外形
汇报:双侧肩关节对称、饱满。
(15)触诊肩关节及其周围
汇报:双侧肩关节及其周围无压痛。
(16)检查肩关节运动
汇报:双侧肩关节运动不受限。
手法:令受检者左手绕过头顶,触摸右耳。右侧反之亦然。
(17)检查上肢痛觉(或触觉,双侧对比)
汇报:双上肢痛觉正常。
手法:令受检者闭上眼睛,用曲别针刺左右上臂、左右前臂、左右手臂。注意左右对照。
(18)检查肱二头肌反射(双侧对比)
(19)检查肱三头肌反射(双侧对比)
(20)检查桡骨骨膜反射(双侧对比)
注意顺序:左二头肌、右二头肌、右三头肌,左三头肌。左桡骨骨膜,右桡骨骨膜。
汇报:双侧肱二头肌、肱三头肌反射、双侧桡骨骨膜反射存在。
手法:1将受检者双手放在脐部,左手拇指按住受检者左侧肱二头肌腱,叩击医生左手拇指盖。左手拇指按住受检者右侧肱二头肌腱,叩击医生左手拇指盖。
2左手抬起肘关节,直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。
3受检者手臂自然放在腹部,叩击左侧桡骨与肘关节之间的骨膜。
(21)检查Hoffmann征
汇报:Hoffmann征阴性。
手法:左手抬起受检者左手腕部,右手手指、中指夹住受检者中指,向上提,使手背背屈,用拇指弹刮受检者中指指甲盖。
7、下肢
(1)正确暴露下肢(暴露至耻骨联合以上)
(2)观察双下肢外形、皮肤、指甲等
汇报:双下肢对称、未见肿胀畸形,皮肤未见黄染、色素沉着、皮疹、静脉曲张、窦道疤痕。
(3)触诊腹股沟区有无肿块、疝等(用双手同时检查双侧)
(4)触诊腹股沟淋巴结横组、纵组(用双手同时检查双侧)
(5)触诊股动脉搏动(用双手同时检查双侧),必要时听诊
汇报:双侧腹股沟区未触及肿块。未触及肿大淋巴结。双侧股动脉可触及,双侧对称。手法:横组位于腹股沟韧带下方,与腹股沟平行。手在腹股沟下与腹股沟平行触摸。纵组与大隐静脉走向一致。手在腹股沟下向足部触摸。
(6)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动
汇报:双侧髋关节不受限。
手法:左手托起受检者膝腘窝,右手握住受检者踝关节,屈膝屈髋各90度。
向外旋转右足(足向外、膝关节转向中线)。向内旋转右足(足向中线,膝关节转向外)。
(7)触诊膝关节和浮髌试验
汇报:双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性。
手法:双手手指触摸在膝关节前后、两侧、腘窝、关节周围软组织。并略施加压力。左手虎口压在髌骨之上的股四头肌腱上,右手拇指、中指固定,食指按压髌骨。
(8)检查双下肢近端肌力(屈髋、伸膝)
(9)检查膝关节屈曲运动
汇报:双下肢近端肌力正常。膝关节屈曲运动不受限。
手法:双下肢伸直,双手压在两大腿中部,令受检者屈髋,对抗受检者抬膝动作。请受检者主动屈膝,观察运动范围。
(10)检查有无凹陷性水肿
汇报:双下肢未见凹陷性水肿。
手法:双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前5秒钟。
(11)触诊双足背动脉(用双手同时检查双侧)
汇报:双侧足背动脉搏动一致有力。
手法:双手同时触摸。指腹与第1、2跖骨平行触摸。
(12)触诊踝关节及跟腱
汇报:两侧踝关节无肿胀、无压痛,跟腱张力正常。
(13)检查踝关节背屈、跖屈运动
汇报:双侧踝关节运动自如。
手法:令受检者双足踝关节背屈(勾脚背),跖屈。
(14)检查双足背屈、跖屈肌力
汇报:双足背屈、跖屈肌力正常。
手法:左手握髁关节,右手握足底前掌处,令其背屈时给予外拉抵抗,跖屈时内推抵抗。
(15)检查下肢痛觉(或触觉,双侧对比)
汇报:双下肢感觉功能正常。
手法:用曲别针刺大腿面、胫骨前、足背六个点,弓形移位。
(16)检查膝腱反射
(17)检查跟腱反射
汇报:双侧膝腱、反射跟腱反射存在。
手法:左手托起膝关节使之屈曲约120度,叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱。
令受检者屈膝屈髋,大腿外展,踝关节平放在床上,左手握住足掌部,叩击跟腱处。
(18)检查髌阵挛
(19)检查踝阵挛
汇报:髌阵挛阴性,踝阵挛阴性;手法:左手虎口部紧压髌骨上方,用力向远方快速推压;手法:足底外侧缘,由后向前滑,然后拐向拇指底部;手法:左手拇指和食指沿胫骨前缘用力向下划;手法:左手托左腘窝下、右手托左踝后,使髋膝关节屈;手法:受检者去枕平卧,医生左手托颈,右手按压胸骨;手法:受检者下肢伸直平卧,医生左手放在膝关节之上;
8、共济运动、步态与腰椎运动(1)请受检
汇报:髌阵挛阴性,踝阵挛阴性。
手法:左手虎口部紧压髌骨上方,用力向远方快速推压数次,并保持左手推力。右手扶在胫骨上。受检者屈膝屈髋,左手握住受检者小腿肚,右手握住足前掌部,用力使踝关节背屈。(20)检查Babinski征汇报:巴宾斯基征阴性。
手法:足底外侧缘,由后向前滑,然后拐向拇指底部。(21)检查Oppenheim征汇报:欧喷汉姆征阴性。
手法:左手拇指和食指沿胫骨前缘用力向下划。(22)检查Kernig征汇报:克尼格征阴性。
手法:左手托左腘窝下、右手托左踝后,使髋膝关节屈曲各90度。抬高小腿,使小腿伸直。(23)检查Brudzinski征汇报:布鲁金斯基征阴性。
手法:受检者去枕平卧,医生左手托颈,右手按压胸骨,左手用力抬头使头前屈。观察下肢是否屈膝屈髋。(24)检查Lasegue征汇报:拉塞格氏征阴性。
手法:受检者下肢伸直平卧,医生左手放在膝关节之上,右手放在踝关节之下,将伸直的下肢逐渐抬高至>70度。观察受检者有无下肢疼痛。
8、共济运动、步态与腰椎运动(1)请受检者站立
(2)指鼻试验(睁眼、闭眼)汇报:指鼻试验稳准。
手法:伸直手臂,先左后右,速度逐渐加快。先测双侧睁眼,再测双侧闭眼。(3)检查双手快速轮替运动汇报:双手轮替运动协调。
手法:上臂伸直,前臂直立,快速旋转前臂。(4)Romberg试验(闭目难立征)(睁眼、闭眼)汇报:闭目难立征阴性。
手法:令受检者双脚并拢,上肢水平伸直。先睁眼,再闭眼。(5)观察步态汇报:步态稳健
(6)检查屈腰运动(双上肢伸直上举过头顶,然后弯腰)
(7)检查伸腰运动(双上肢伸直上举过头顶,头、上肢、躯干后仰)(8)检查腰椎侧弯运动(注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰)
(9)检查腰椎旋转运动(医生站在受检者后部,双手固定受检者双侧髂棘,嘱受检者左右旋转腰部)汇报:腰椎活动自如。
三、全身体格检查结果的叙述及记录基本要求:
1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等,也不要记录检查手法或过程,如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等,只描述检查结果。
2、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”,阳性体征要描述体征类型或名称(如丘疹、瘢痕等)、部位、大小、数量、形态、颜色等;触诊结果描述为:未触及,阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边
缘、搏动、局部皮肤温度变化等;叩诊有无叩击痛、某种叩诊音(如双肺叩诊音)、脏器界限的具体位置;听诊记录为未闻及„„音,或某部位可闻及„„音,描述其频率、节律、强度、性质等等。
3、关节活动功能描述为有无受限;各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失,双侧对比;阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等;肌张力描述为正常、增强、或减弱;感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。