新型农村合作医疗的管理与监督（5篇）

第一篇：新型农村合作医疗的管理与监督

新型农村合作医疗的管理与监督

新农村建设

加强管理，强化监督是保证合作医疗制度有效运行，取信于民，健康和可持续发展的重要措施和手段，是保证新型农村合作医疗制度顺利运行、健康发展的关键。合作医疗的管理主要是指经办机构（如：合作医疗管理局）对供需双方（参保群众和医疗机构）行为的管理。合作医疗的监督是指某一监督主

体以一定的方式对上述三方行为的监督和评价。

一、新型农村合作医疗的运行管理

（一）成立新型农村合作医疗管理机构

按照精简、效能的原则和能级原理，各级政府都应建立新型农村合作医疗管理机构，隶属于同级政府领导，接受上级管理机构的指导。

--省（自治区、直辖市）人民政府成立新型农村合作医疗协调小组，由省政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等部门负责人参加。下设办公室，可与同级卫生厅（局）的基妇处（农村卫生处）合署办公，也可单独设立。

协调小组负责对建立、发展和完善新型农村合作医疗制度的领导、组织、协调和政策制定等宏观管理工作。具体工作有：

1.制定合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗实施规划和年度计划；

2.确定各级地方财政对参加合作医疗农民的具体补助标准；

3.制定合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等规章制度；

4.协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农村合作医疗工作；

5.定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在问题，研究解决问题的政策措施。

协调小组办公室负责新型农村合作医疗的具体管理工作。包括:

1.培训合作医疗管理人员；

2.指导合作医疗实施方案的制定，审查合作医疗实施方案；

3.制定管理规章制度，合作医疗基本用药目录，乡村医生基本用药目录等；

4.检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其运行；

5.及时研究解决合作医疗运行中存在的问题；

6.定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗运行情况等。

--市政府成立新型农村合作医疗协调小组，由政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等部门负责人参加。下设办公室，可与同级卫生局的基妇科合署办公，也可单独设立。

--县（市）级人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，由政府领导任主任，卫生、财政、农业、民政、发改委、扶贫、审计等有关部门负责人以及参加合作医疗的农民代表组成，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，工作人员一般不少于8-10人，也可根据服务人口数核定编制（一般按3-5万人配备1人）。经办机构应定为行政事业编制，比照公务员管理，财政全额供给。

县新型农村合作医疗管理委员会负责有关组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作。具体工作有:

1.合作医疗的组织宣传发动工作；

2.制定新型农村合作医疗发展规划和计划；

3.制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管理规章制度(包括:村卫生室、乡镇卫生院工作职责，管理制度，工作制度，补偿报销制度，基本用药目录，自费药品目录，不予补偿的医疗范围，转诊制度，基金财务管理办法，基金财务核算制度，信息统计管理制度以及监督、考核、奖惩制度等)。

4.确定合作医疗基金筹资标准，支付范围，支付标准和补偿比例；指定国有商业银行设立专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用。

5.定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡。

6.及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参保者权益。

7.建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医疗信息。

8.进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为。

9.定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，主动接受监督。

县新型农村合作医疗经办机构(管理中心或结算中心)负责具体业务工作。具体工作有:

1.执行合作医疗协调小组、管理委员会的决议、决定，具体负责合作医疗实施过程中的具体业务管理工作；

2.审定合作医疗定点医疗卫生机构；

3.设立合作医疗基金专用账户，切实做到合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用、专人负责，确保基金的安全和公平、公正、合理使用；

4.严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定要求筹集、管理、使用合作医疗基金；

5.审批医疗转诊，审核报销医药费；

6.监督

检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等；

7.及时向社会公布合作医疗基金的具体收支和使用情况，主动接受参保农民的监督；

8.按时准确填写各种统计报表并及时上报。

--乡（镇）人民政府设立新型合作医疗管理委员会，由政府

领导任主任，以农民代表为主体、有关部门负责人参加。县合作医疗经办机构在乡镇政府设立派出机构（人员），设办事人员2-3名。派出机构办事人员和工作的经费列入财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。

--村级也可以成立新型农村合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村民代表为成员。

（二）加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的管理（供方）

加强对新型农村合作医疗定点医疗卫生机构医疗服务管理，规范医疗服务行为，是保证医疗服务质量，控制医疗服务费用，保障新型农村合作医疗制度健康和可持续发展的重要环节。

1、加强农村卫生服务网络建设，为广大农村居民提供满意服务，是实施农村合作医疗的基础

要在深化农村卫生管理体制和运行机制改革的前提下，优化农村卫生资源，加大农村卫生投人，全面加强农村县、乡、村医疗卫生机构建设，保证其开展基本医疗服务的条件。在农村建立起基本设施齐全、服务功能到位的农村卫生服务网络和具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，不断提高医疗卫生服务能力和水平，满足农村居民基本医疗服务需求，这是推行新型农村医疗制度的前提和保障。

2、加强农村卫生全行业管理和监督，是加强农村医疗卫生机构管理的关键。

县级卫生行政部门要依法加强对农村医疗卫生机构的监管，严格农村卫生机构、人员和卫生技术应用的准入管理，规范农村医疗卫生服务市场，严厉打击违法行为和非法行医。

3、为参保农民提供安全、优质、便捷的医疗服务，是合作医疗管理的基本内容

要引入竞争机制，在农村医疗卫生机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构。选定定点医疗机构后，应与其签订具有法律效力的合作医疗服务合同，明确双方的责任、义务和权利，并在实施中加强监管力度，实行动态管理。定点医疗卫生机构应做到:改革服务模式，优化服务环境，改善服务态度，提供优质服务，降低服务成本，简化就诊手续、方便患者就医，为参加合作医疗的农民提供及时有效的医疗服务，确保参保者的权益。

4、加强制度建设，规范服务行为，是合作医疗健康运行的保证

县、乡(镇)、村各级各类医疗卫生机构都要建立健全各项管理规章制度和技术操作规程，遵守合作医疗章程和管理规定，规范服务行为，加强质量控制，做到合理检查、合理用药，合理收费，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用，保证医疗安全。

一是要加强对农村各级各类医疗卫生机构的规范化管理，规范门诊登记、住院病历、专用处方、收费票据、转诊审批、报免程序、减免登记、统计报表填写及汇总上报等。重点对医疗技术操作规程、医疗安全与质量、合理用药、一次性医疗用品使用、医疗器械消毒等进行监督检查；对医疗机构的执业行为进行定期评价。

二是要加强农村卫生机构药品采购和使用管理，制定并实行乡(镇)医疗卫生机构合作医疗报销药品目录和乡村医生基本用药目录，推行药品集中统一采购，可由乡(镇)卫生院统一代购药品，严禁假劣药品进大农村医疗卫生机构，保障农民用药安全。

5、控制医疗费用，减轻农民大额医疗费用负担。

（1）合理确定支付范围。推行新型农村合作医疗制度的根本目的是保障基本医疗，分担大病经济风险，防止农民因病致贫、因病返贫。由于合作医疗基金有限，为便有限的资金合理使用，发挥最大的使用效益，在保证基本医疗的同时，必须制定合作医疗基本用药目录和基本检查项目，合作医疗不予报免项目等相关规定，对合作医疗的支付范围加以限定。

（2）合理确定补偿比例、起付点和封顶线。合作医疗基金补偿的重点应放在大额医疗费用和住院补偿。补偿比例要根据筹集资金总量，本着“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则确定。一般认为补偿比例应在20～80之间确定，低于20合作医疗对群众缺乏吸引力，超80可能导致卫生资源的过度使用和浪费，要坚决杜绝医疗费用全报全免的不科学做法。具体补偿比例应遵循医疗费用花费越多，补偿比例越高的原则确定，以体现新型农村合作医疗制度以大病统筹为主、互助共济的特点。对于就诊病人流向的控制，可以考虑采取合理确定起付点和封顶线的办法实现。

（3）控制医疗卫生机构医疗服务费用。要采取措施，通过签订服务合同约束医疗卫生机构和医务人员过度医疗服务行为。具体控制方法可通过实行按人头付费(总额预付)和按平均费率付费(单元付费)两种支付方式实现。按项目付费的支付方式，对医疗卫生机构服务行为缺乏约束力，一般不宜实行。实行总额预付和单元付费在实际操作中可能有一定困难，如实行按项目付费，必须对传统的做法进行改革。

（4）建立逐级转诊制度。转诊的顺序原则上是:村一乡(镇)-县(市)-地(市)-本省-外省。要建立严格的转诊审批制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊、及时治疗，又要控制不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复和康复期病人及时转回农村基层医疗卫生机构继续康复治疗，以充分利用农村基层医疗卫生资源，保证合作医疗资金的合理使用，杜绝不必要的浪费现象发生。

（5）审查和监控医药费使用。农村合作医疗管理机构及其下设的办事机构，要定期对县乡、村合作医疗定点医疗卫生机构的服务行为进行检查监督、考核评价，包括处方、病历、合理检查、合理用药、药品价格、医疗收费等。对严格执行合作医疗管理规定并做出突出成绩的给予表彰奖励，对检查中发现的问题要及时提出整改意见、限期整改，对严重违规违纪行为要根据有关规定严肃查处。

（三）对参加新型农村合作医疗的农民的管理（需方）

1、明确参加新型农村合作医疗人员的权利和义务

权利：有权享有规定的各项医疗补偿；有权享有各项医疗保健服务；有权监督合作医疗资金的使用和管理；有权对新型农村合作医疗管理机构和人员提出批抨和建议；有权对定点医疗机构的医疗、服务质量提出批评和建议。

义务：自觉遵守和维护新型农村合作医疗的各项规章制度和有关规定；按期足额缴纳合作医疗资金；积极配合定点医疗机构开展的医疗保健服务；监督各级新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。

2、发放新型新型农村合作医疗就诊证

参加新型农村合作医疗应以户为单位注册，由新型农村合作医疗经办机构发放就诊证。参加人员按规定持证在定点医疗机构就诊，并享受相关待遇。

3、对持证就诊住院者的医疗费用予以结算和补偿。

县合作医疗管理办公室以及其乡镇办事机构要及时受理参保群众报销补偿医药费用的申请。对于符合本县“合作医疗管理办法”（或《章程》）规定的医药费用，凭病人出院时的医药费用票据，按照规定的报销比例给予报销补偿。在条件具备时，也可以实行由合作医疗管理办公室直接与定点医疗机构结算；该由病人承担的部分费用由病人直接与医疗机构结算。

二、新型农村合作医疗的监督

加强监督，及时发现和纠正合作医疗运行中出现的问题，是保证合作医疗基金及时足额到位，公平、合理、有效使用，保障合作医疗基金收支平衡、专款专用、正常运作，维护合作医疗参加者和医疗服务提供者权益的重要措施。

（一）成立监督组织

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出:“要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制”。国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出“县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。”

遵循管理与监督分开原则，县级新型农村合作医疗监督委员会组成人员一般不与管理委员的组成人员交叉任职。可由以下人员组成:

主任:主管监察、审计工作的副县(市)长

副主任:县(市)监察局局长、审计局局长

成员:纪检、农业、农工委等部门的负责同志和参加合作医疗的农民代表。

有的地方由县级人民代表大会常务委员会牵头成立农村合作医疗监督委员会，以加大监督力度，监督和规范行政行为。

监督委员会按以下方式组成:

主任:县级人民代表大会常务委员会分管领导

副主任:县级政协分管领导

成员:县级人民代表大会常务委员会和县级政协相关委员会的负责同志，纪检、监察、审计等部门的负责同志，以及人大代表、政协委员和参加合作医疗的农民代表。

（二）明确监督职责

监督委员会的主要职责如下：

1.检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况；

2.检查监督合作医疗实施方案和工作计划落实情况(包括工作进度及参保率等)；

3.检查监督合作医疗基金的落实到位情况；

4.检查监督贫困人口合作医疗参保资金的落实情况；

5.检查监督合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

6.检查监督合作医疗基金的专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

7.检查监督定期公布合作医疗基金收支、使用账目的情况；

8.检查监督合作医疗定点医疗卫生机构提供服务的规范情况；

9.定期组织对农村合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督；

10.对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向政府、合作医疗管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议，限期整改，及时纠正和解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题；

11.接受群众的举报和投诉；

12.根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和人员。

（三）对供方、需方和经办机构等监督的主要内容

(一)对合作医疗管理机构的监督

对合作医疗管理机构进行监督可以有效地提高管理效率，增强合作医疗本身的抗风险能力，更好地保障农民的基本医疗，减少浪费。

监督的主要内容有:

(1)执行合作医疗政策有无偏差，如有偏差应分析原因；

(2)对合作医疗参加者的医疗费用偿付是否合理、准确、及时；

(3)合作医疗资金支出是否符合国家财经纪律和财务制度；

(4)对合作医疗参加者和约定医疗单位不良行为是否进行处罚，处罚是否公平、合理；

(5)是否切实保障了合作医疗参加者的基本医疗需求；

(6)是否将医疗费用降低到最低限度，是否遵循了”收支平衡，略有节余“的资金管理原则。

(二)对合作医疗卫生服务供方的监督

医疗单位在合作医疗资金控制上起着非常重要的作用。为维持合作医疗费用的收支平衡，减少不合理医疗开支，真正保障合作医疗参加者的基本医疗需求，对合同医疗单位及医务人员行为进行监督是十分必要的。对合同医疗单位监督的内容，包括：

不合理用药、违规用药；做不必要检查和忽视常规检查；乱收费，包括分解收费项目，擅自增加收费标准，不坚持出入院标准；医务人员利用工作之便多开药，虚报医疗费用金额等。

(三)对合作医疗参加者的监督

合作医疗参加者的医疗消费意识，对医疗卫生服务知识的了解程度，以及合作医疗参加者的觉悟等因素对合作医疗资金的支出有直接的影响。因此，有必要加强对合作医疗参加者进行监督，主要内容包括:

1、过度医疗消费和超前医疗消费

在合作医疗中，过度医疗消费是指合作医疗参加者过度利用卫生服务，主要反映在要求医生多检查、多开药；超前医疗消费是指合作医疗参加者超越社会经济发展水平利用”高档"医疗服务，即常规检查可以确诊的，非用高精尖设备不可，基本药物能解决的要用非基本药物。对这两类消费行为通过建立特殊检查治疗审批制度，制订合作医疗报销药物目录等措施加以控制。

2.为他人开药和借证他人就诊

根据权利和义务对等原则，谁参加合作医疗，谁才有享受合作医疗待遇的资格。合作医疗参加者为他人开药或借证给他人（未参加合作医疗的人）使用，是一种不正当的行为，对其他合作医疗参加者来说是一种侵权行为，应通过监督加以控制。

（四）合作医疗监督的基本步骤

为获得较好的监督效果，应在监督过程中按一定程序来实施监督。合作医疗监督的基本过程包括:制定监督计划、实施监督检查以及纠正偏差。

1、制订监督计划

制订监督计划，是实施监督的关键步骤之一，没有一个明确、完整的监督计划，是难于达到监督目的的。

（1）明确监督对象和监督标准。合作医疗监督机构的监督对象是:合作医疗管理机构、卫生服务机构和合作医疗参加者，这三者构成合作医疗监督的客体。监督标准是实施合作医疗监督的依据，是实施有效监督的必要前提。监督标准一般可根据合作医疗实施方案、实施细则或合作医疗的目标提出监督标准。

监督标准可以是:

(1)合作医疗资金及时到位；

(2)合作医疗资金专款专用；

(3)收支平衡；

(4)资金筹集符合筹资原则；

(5)补偿未超过规定的范围和比例；

(6)报销手续齐全，经严格审批；

(7)合作医疗明细登记表、月报表属实；

(8)用药范围末超过合作医疗基本药物目录；

(9)转诊经批准，有转诊证明；

(10)帐目公开。

2.确定监督标准时应注意的问题

(1)选择关键点:由于合作医疗监督的范围较广，内容较多，在实施监督中，监督人员不可能把注意力都集中在活动过程的每一细节上，而是要抓住关键性的问题，以提高监督效率和效果，这可称之为选择关键点。

在合作医疗监督中，关键点是合作医疗资金以及卫生服务供方。合作医疗资金管好用好，合理支付与补偿，保持收支平衡等，才可使合作医疗长足、稳步发展；卫生服务供方服务质量好、效率高，自觉控制医药费用，才可使农民受益，同时卫生机构本身也得到发展。

2、实施监督检查

监督计划一经制定，就要付诸实施，监督组织根据监督计划来对合作医疗运行过程中的各个环节进行经常性的监督，以保证合作医疗方案的实施和正常运转。

实施监督检查，常用的方法有:

(1)工作检查；

(2)统计报表的监测和分析；

(3)规章制度执行情况的分析；

(4)专项调查；

(5)召开座谈会；

(6)受理群众举报和投诉。

3、纠正偏差

通过对合作医疗实施过程的监督、检查，会发现存在的问题和偏差，对其产生的原因进行分析，制订相应的措施来纠正偏差，以保证合作医疗的顺利实施。

产生偏差的原因可能是:决策失误，制定的合作医疗目标或方案不符合客观实际；计划执行不力；管理机构和管理人员末认真履行职责；用人不当；规章制度执行不严；协调力度不够等等。应针对不同的原因，采取相应的措施来纠正偏差。

在纠正偏差的过程中，应当注意:

(1)监督组织只具有监督权，而没有纠正偏差的行政干预权。

监督组织可发现问题，分析原因，提出解决问题的对策或措施，但措施是否被采纳，还在于同级政府或上级合作医疗管理机构，监督组织无权采取纠正措施。

(2)信息反馈的渠道:对发现的问题和偏差，主要有两种途径来反映，一是及时反馈给同级或上级合作医疗管理机构，由管理机构进行处理和修正；二是反馈给同级或上级政府，必要时由政府采取行政干预。对违法事件可报请司法部门予以查处。

（五）多种形式开展新型农村合作医疗的监督

1.民主监督

县级人民政府、卫生行政部门、合作医疗管理机构、经办机构、定点医疗卫生服务机构要采取公布举报电话、开辟各种投诉途径(设立投诉箱、投诉接待站等)、经常主动走访群众等多种形式，听取群众对合作医疗、医疗服务的意见和建议。合作医疗管理和经办机构要采取张榜公布等形式，定期向社会公布农村合作医疗基金的收支和使用情况，使合作医疗基金收支和使用情况完全公开、透明，真心实意地接受群众监督，积极努力地改进工作，确保参加合作医疗农民的知情权和监督权。

2.制度监督

通过制定各种管理规章制度，检查规章制度的落实情况，加强对合作医疗基金筹集、使用、管理和医疗服务提供的监督管理。

3.自身监督

(1)农村合作医疗管理办公室定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况，以及存在的问题和解决问题的建议。

（2）农村合作医疗管理委员会定期向同级党委、人大、政府汇报工作，主动接受监督，努力改进工作。

(3)合作医疗经办机构的会计监督，是加强新型农村合作医疗基金监管的重要环节，不可忽视，必须加强并充分利用。

4.审计监督

卫生、财政、审计、监察等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部及外部审计监督，及时发现问题，纠正错误。

第二篇：新型农村合作医疗监督管理制度

新型农村合作医疗监督管理制度

一、院长全面负责本单位新农合的监督管理，是监管工作的主要责任人。

二、建立以院长为组长，有医、药、技、护、财等各类人员代表参加的医院新农合管理领导小组。

三、新农合领导小组结合有关规定负责制定本院出入院及“双向转诊”标准、诊治规范、操作常规等规章制度。

四、新农合领导小组负责对结算报销人员、统计报表人员、及医院其他人员进行培训及管理。

五、新农合领导小组负责定期对辖区村卫生所及本院院门诊参合病人的登记处方、收费及资料留档进行检查。

六、卫生院应安排一名脱产或半脱产、有技术职称及执业资格的医技人员担任新农合专职管理人员。

七、新农合专职管理人员负责本单位日常工作监督管理，对本院病人的出人院指诊、合理诊断、合理检查、合理用药合理收费进行审查，对新农合录入清单的内容、项目、收费标准进行签字把关。

八、新农合专兼职管理人员负责做好与县农合办进行业务联系、信息沟通、争议调解、接洽等工作。

第三篇：新型农村合作医疗管理规定

新型农村合作医疗管理规定

1.目的

为保证广大参合农民享受基本医疗服务，规范医务人员诊疗行为，认真履行新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议，更好的为新农合患者服务。2.服务对象

新农合患者。3.适用范围

医保科、临床科室。4.规程

4.1严格执行首诊负责制，坚持因病施治原则，优先向患者推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。做到合理用药、合理治疗、合理收费，减轻患者负担。

4.2接收参合患者住院前，应认真核实患者身份，确认该患者是否在当地新农合管理办公室办理转诊、备案，未办理者应及时告知患者相关政策，协助患者及时联系当地新农合管理办公室办理相关手续。

4.3接诊医师、管床医师、责任护士（护士长）必须对参合住院患者身份进行核对并签字，如发现病人身份与新农合信息不符者，应拒绝出具相关证明，并及时通知新农合管理办公室处理，杜绝冒名顶替。

4.4严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药品目录》，应优先和合理使用我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，采取措施，严格控制目录外药品、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施费用，所占比例不得超过总费用的10％。不断提高医疗质量，切实维护参合人员的合法权益，新农合住院患者实际补偿比在40%以上。

4.5严格掌握药品适应症和用药原则，使用目录外药品费用占药品总费用的比例不得超过3％。【药物目录】内同种或同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应优先选择甲类药物或价格较低的品种，不得要求病人到门诊或药店购药。

4.6严格控制医疗费用不合理增长，内参合人员次均住院费用增长幅度不超过5%。参合患者使用大型检查（MRI、CT、彩色多普勒等）的阳性检查率在70%以上，病程中应有相关说明及分析。

4.7及时为参合住院患者打印发放费用清单（重大疾病救治和单病种付费患儿除外），对使用自费项目和超限价一次性材料，必须征得患者和家属同意并签字，未签字使用发生纠纷的，其费用由科室承担。

4.8参合人员住院期间，适当减低住院押金的数额。参合患者出院不得带与本次疾病无关的药，按规定不超过7天，疾病相关药品品种不超过5种。

4.9对转诊手续齐全的参合患者出院时实行即时结报，严格掌握入（出）院标准，杜绝挂床住院、分解住院。4.10及时协助需回新农合参合所在地报销的患者办理报销所需要资料。

4.11病程记录应清晰、准确、完整、真实，即时手写签名，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。4.12 严格做到票据、费用清单、住院医嘱、诊疗记录和病程记录“五吻合”。严禁为参合农民提供假病历、假票据等虚假证明，骗取合作医疗补助资金。

4.13科室因医疗违规导致各地新农合管理部门拒付的医疗费用由违规科室全额承担。

第四篇：新型农村合作医疗

新型农村合作医疗

农村孕产妇住院分娩补助实施细则

一：新农合补肋对象：

参加了新型农村合作医疗并符合划生育政策的住院分娩孕产妇。

二：住院分娩新农合补助标准：

（一）：平产按单病种定额补偿（基本服务项目范围内）：县内县级医院每例补助550元，乡镇中心卫生院每例补助300元，县外医院每例补助300元。

（二）：剖宫产按单病种定额补偿（基本服务项目范围内）：县内县级医院每例补助1000元，乡镇中心卫生院每例补助700元，县外医院每例补助600元。

（三）：不管平产或剖宫产财政定额补助300元。

（四）：病理产科：在县内定点医疗机构住院分娩和在县内定点医疗机构住院分娩过程中发生严重并发症须赴上级医院抢救治疗并办理了转诊转院手续的，仍按新农合原来规定的有关补偿标准进行补助。

三：住院分娩新农合补助程序：

（一）：在县内定点医院住院分娩的孕产妇, 凭县住院分娩管理办公室统一印发的＜＜双峰县农村孕产妇住院分娩补助经费凭证＞＞的第四联到所在定点医院新农合补偿兑付窗口办理补助手续, 还需提供的其他补偿兑付资料按新农合补助的要求不变。

（二）在县外医院住院分娩的孕产妇, 回所属乡镇卫生院办理补偿兑付手续, 未达到本地补助标准的, 据实给予补助, 超过标准的,平产分娩每例由财 需提供的补偿兑付资料按原来的要求不变。

第五篇：新型农村合作医疗

“新型农村合作医疗”

“新型农村合作医疗”背景：

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

“推进新型农村合作医疗”面临的问题：

一、以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

二、相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

三、农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都

是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我也交”。在已参合的农户中，70%的人不了解参合知识，绝大多数农户对农村合作医疗的目的和意义一知半解，普遍对缴纳的10元参加的新农合抱有较高期望值，希望能马上得到回报，然而现实状况（大病统筹）又使农户积极性受挫，参合率自然不高。

四、农村合作医疗筹资效率低下，成本过高。由于农民对新农合了解甚少，自愿参保积极性很低，为了保证较高的参合率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作，大部分的参合额都是工作人员一个一个谈出来的。再加上农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。另外，工作人员办事效率低下也是导致高筹资成本的重要原因。赣州市的调查显示，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。

五、农村合作医疗基金管理水平有待提高。现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行（信用社）管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施。这样做虽然相对简单，但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面，成为各级地方财政的沉重包袱。尤其是在经济欠发达的中西部地区，这种浪费的负面影响是相当大的。部分地区采用了在银行（信用社）设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用。虽然这样充分利用了银行庞大的业务网络，在收入和支出两个环节降低了管理成本，但是银行（信用社）的介入只是部分的，介入层次也很低，并不能真正提高新农合基金的管理和使用效率。少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本，但是保险公司面临的最大问题就是对医疗机构的管控力度偏弱，对医疗费用上涨的控制还不够，而且引入保险公司又增加了保险公司与政府有关部门、医疗机构和参合农户的协调难度。

六、农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未有机地结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致病的一种制度。虽然医疗救助和新农合都是为了共同解决农民看病就医问题，但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。

七、农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。以安徽省16个“新农合”试点县为例，尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用，但由于乡镇卫生院服务水平太低，60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。更为严重的是，很多农村基层医疗机构限入了“缺人才——发展缓慢——经营困难——更缺人才”的恶性循环。据四川省卫生厅统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%，农村医疗人才匮乏已成为阻碍“新农合”长期安全运行的重要隐患。

八、农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，在一些地区，甚至出现了医患双方共同欺骗新农合组织，骗取医疗补助的现象。

“推进新型农村合作医疗”的对策：

一、加强农民的思想宣传工作。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。

二、改善农村医疗机构的服务水平。加强对农村基层卫生技术人员的培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能，同时加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。

三、探索建立稳定的合作医疗筹资机制。要在农民自愿基础上，探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式；同时进一步完善财政补助资金的拨付机制，规范和完善中央财政和地方财政的资金拨付管理办法；有条件的地区可以根据自身财力和农民收入增长情况，相应提高筹资标准，探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，进一步提高了医疗保障水平。

四、形成科学规范的合作医疗统筹补偿方案。统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。试点中，许多地方采取了住院统筹加家庭账户的统筹补偿方案。有些地方增加了健康体检，门诊大额补偿，慢性病、地方病和住院分娩补偿等，扩大了受益面；有些地方利用医疗救助和基金结余进行二次补偿，提高了受益水平。还有许多地方探索住院统筹加门诊统筹，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平。起付线、封顶线和补偿比例也直接关系到受益面和受益水平，各地也根据实际情况不断做出一些调整。统筹补偿方案要与基金的规模相适应，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因为盲目担心基金透支，未经科学测算，人为地缩小受益面，降低受益水平。要科学研究、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。

五、加强合作医疗基金运行管理和经办能力建设。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，财政部、卫生部要研究制订财务会计制度，各地区要不断规范基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。审核报付作为基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。采取参合农民就医时先付费后到新农合经办机构报销的地方，要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法。这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于精简经办机构的人员。同时，要积极推行计算机网络即时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量。

六、加强对医疗服务和医药费用的监管。加强农村医疗机构的内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理；根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。对违规行为，要严肃处理，决不姑息。同时，要进一步规范农村药品零售价格和进药渠道。

七、整合相关资源，大力推进新型农村合作医疗。其次，要着力整合相关制度、政策和社会

资源，协同推进新农合制度发展，实行新农合制度与医疗救助制度的有机结合。2003—2006年，中央财政共投入18.5亿元支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。一些地方开展的补充商业医疗保险，红十字会开展的贫困农民医疗救助，又进一步解决了这方面的问题。事实上，还有许多在农村推行的政策，比如计划生育，扶贫开发，“降消”项目，艾滋病、血吸虫病、结核病和地方病等方面的防治政策，都可以通过部门协调，与新农合制度有效衔接。