重大事故灾难调查报告（精选合集）

第一篇：重大事故灾难调查报告

河南理工大学

重大事故灾难调查报告

院系：应急管理学院

专业班级： 公共安全管理09-？班

学号：学生姓名：

目录

1引言……………………………………………………………………………… 1 2啊啊啊啊………………………………………………………………………… 1

2.1啊啊啊啊啊啊………………………………………………………………… 1

2.2啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊……………………………………………………… 2 3啊啊啊啊啊啊啊啊啊………………………………………………4

3.1啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊………………………………4

3.2啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊………………………………4 4啊啊啊啊啊啊啊……………………………………………………5

4.1啊啊啊啊…………………………………………………………………………5

4.1.1水水水水水水水水……………………………………………………………5

4.1.1.1啊啊…………………………………………………………………………5

4.1.1.2啊啊…………………………………………………………………………6

4.1.1.3啊啊…………………………………………………………………………6

4.1.1.4啊啊 ……………………………………………………………………… 6

4.1.1.5啊啊…………………………………………………………………………7 5结语……………………………………………………………………………… 8

1引言(黑体 小三 加粗)

开学伊始，我们迎来了新的大四生活，也开始了大学里面的一件十分重要而且也十分有意义的课程~~~~~实习…………（正文 宋体 四号 单倍行距）

2啊啊啊啊(黑体 小三 加粗)

2.1啊啊啊啊啊啊（黑体 四号 加粗）

河南新飞电器有限公司崛起于改革大潮成长于市场风雨之中，位于黄河之滨、中原腹地，是 中国冰箱、冷柜、空调等白色家电的领军企业，中国最大的绿色环保冰箱生产基地。（正文 宋体 四号 单倍行距）

2.2啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊（黑体 四号 加粗）

中国一拖集团有限公司总部座落于中国历史文化名城、九朝古都洛阳，是一家在国内外许多地方设有工厂、子公司和代表处、以机械制造为主的综合性公司。1955年建成投产。（正文 宋体 四号 单倍行距）

说明：若报告字数较多，正文使用宋体五号，1.5倍行距，标题字体不变，字号相应减少。

（1）小组报告要求：

1、格式完全按照这个模板来做。封面、目录、引言、正文。报告内容没有固定的模板，一般应包括调研时间（见封面模板，不要改动）、调研内容、调研收获。

2、小组调研报告正文不低于3000字以上。

（2）个人调研报告：

封面同小组报告，其他格式可以参照小组报告，不做强制要求，字数1500字以上。

（3）最后将小组报告电子版发送到邮箱：***@163.com

第二篇：重大事故调查报告

该事故为重大设备事故。由于开车时膨胀机有备用机所以没有对用气客户造成影响，但由于备件损失对公司造成一定影响。

原因分析

1、膨胀机设备设计或制造缺陷，经调查，苏氧生产的膨胀机在金龙也出现过类似故障。

3、轴承损坏原因为轴内端伞形螺母脱落，使膨胀机叶轮送动，转子失去动平衡导致轴承抱死。

由于格式原因所认以下提供原报告下载:调查报告完整版 href=“/Article/UploadSoft.asp/200712/200712***.rar”>事故调查报告完整版

第三篇：BP炼油厂重大事故调查报告

重大 事故调查报告

异构化装置爆炸最终报告

美国

得克萨斯州

得克萨斯城

事故发生日期：

：5 2005 年 年 3 3 月 月 3 23 日

报告日期：

：5 2005 年 年 2 12 月 月 9 9 日

由事故调查组组长

J.Mogford 批准签发

执

行

概

要

2005 年 3 月 23 日，英国石油公司（BP）位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化（ISOM）装臵发生火灾和爆炸，此次事故共造成 15 人死亡、170 多人受伤。

为了让大家能很快汲取此次事故教训，并加速整改措施的实施，我们于 5 月 17 日发布了一份中期报告。该报告确定了此次事故的关键因素。为早日公布上述报告，中期报告中并未分析导致此次事故的下列根本原因。

最终报告旨在深入了解此次事故的原因，并提出补充的整改措施，以避免类似事故的再次发生，并提高现场的安全绩效。

事故调查组认为，如中期报告所述，此次事故有四个关键因素，假如没有这四个关键因素，这次事故也就不会发生、或者说事故所造成的影响也就不会象现在那样严重。

 失去控制

 残液 分馏塔 开车程序和知识与技巧的应用

 工作管理和临时 移动办公室的建筑 选址

 排放烟囱的设计和施工

造成事故的原因是由于比空气重的烃类蒸汽与着火源（可能是运转的车辆引擎）接触后发生燃烧而引起的。由于塔内物料装填过满以及过度加热而造成残液分馏塔过压保护系统启动后，由液相生成的烃类开始从 F－20 排放烟囱中溢流出来。

由于未能建立塔内液体外流、且未能及时采取有效的紧急行动，最后导致爆炸前的失控。这些事实都说明操作未能遵循许多既定方针和程序。另外，装臵指定的班长当时不在现场，未能监督按既定程序进行操作，而这已经是日常运行中的一项惯例。

另外，许多人聚集在临时移动办公室内和其周围又加剧了事故的严重性，上述临时建筑的位臵又离换班地点太近。那些受伤人员本应受到警告并离开上述危险区，但是意识到上述事件的人员并未向他们发出警告。现在还不清楚为何那些意识到工艺波动的人员未能发出警告信号。要是切断了用于轻烃类烟囱的排放并安装了本安型仪表（如果有），本可以降低此次事故的可能性。

调查组没有发现任何迹象表明有人有意或故意采取行动或作出决定而将他人臵于危险境地。

尽管现场管理组织实施了各种整改计划，例如 1000 天计划等，并在整个现场范围内完成了重大事故风险评估（MAR）工作，除此之外，还在以前的事故发生后开始在培训、审查以及企业文化方面引入了许多改进措施，但是事故调查组仍然发现现场有许多方面还未按照各项程序、方针和预期行为实施各项工作。

调查过程中，调查组发现许多方面的惯例亟待改进（虽然不是此次事故的关键因素），并就此提出了一些建议。

调查中我们采用了 BP 的根本原因法，CCPS（化工工艺安全中心）指南对该法做了补充。期间我们做了文件记录作为证明，从面谈中我们收集了相关证据，独立证据都是至少从两个当事人处获得的。如未经确认，我们就会在报告中加以注明。

主要原因确定如下: :

 多年以来，由于对变革的抵触、缺乏诚信和动力、没有发展目标，工作环境已日趋恶化。再者，对监控和管理行为含糊不清的期望意味着不能不折不扣的按照规定行事，缺乏严厉、个别人在提供建议或提出整改措施时感觉没有发言权。

 未能建立工艺安全、操作绩效和减少系统风险为上的原则，并且在管理上未能始终如一强制贯彻执行。

 由于复杂的组织机构发生诸多变化而导致了缺乏明确的职责和有效沟通，二者共同导致了工人们对自己岗位和职责模糊不清。

 由于对危险意识不强以及对现场工艺安全理解不透彻，结果导致了人们竟然理所当然地接受了那些比同等装臵风险程度高许多的风险。上述后果的一种表现就是临时移动办公室竟然布臵在离排放烟囱 150 英尺远的范围内，而该烟囱的作用是把比空气重的烃类排放到大气中，而对此已建立的行业惯例竟未表示任何疑问。

 在竖向沟通和绩效管理程序较差的情况下，工厂内既没有足够的早期问题报警机制，也没有独立的了解标准过时的方法。

事故期间所表现出来的上述行为和行动的主要原因很复杂，所以调查组在此方面花了很长时间。

很显然，上述原因的形成由来已久，所以需要协力和尽职尽责的行动方能调查清楚。

中期报告就下列各方面提出了建议措施；  人员和程序  工作管理和移动办公室的建筑选址  设计和工程施工 本报告通过一些补充的建议对上述三方面做了增补，并就管理层和主要体制方面提出了一些新的建议。

目录

执行概要...........................................................................................................................................................................................主体部分 1.简 述............................................................................................................................................................................................2．事故背景....................................................................................................................................................................................3．事故叙述....................................................................................................................................................................................3.1 造成事故发生的事件顺序............................................................................................................................................3.2 事故.....................................................................................................................................................................................4．证 据...........................................................................................................................................................................................4.1 现场检查............................................................................................................................................................................4.2 目击证人............................................................................................................................................................................4.3 样品.....................................................................................................................................................................................4.4 设备测试............................................................................................................................................................................4.5 文件检查............................................................................................................................................................................5.证据分析......................................................................................................................................................................................

5.1 证据分析简介....................................................................................................................................................................5.2 失控－可能的情形..........................................................................................................................................................蒸汽压力/液体夹带....................................................................................................................................................蒸汽生成.........................................................................................................................................................................5.2.1 (c)氮气.................................................................................................................................................................5.2.1 (d)不合适的进料..............................................................................................................................................5.2.2 污水系统..............................................................................................................................................................5.2.3 情形结论..............................................................................................................................................................5.3 工艺模拟.............................................................................................................................................................................5.3.1 残液分馏塔中的液体存量..............................................................................................................................5.3.2 往残液分馏塔中装料.......................................................................................................................................残液分馏塔的进料成分.............................................................................................................................................5.3.4 进入分馏塔的热输入.......................................................................................................................................5.3.5 分馏塔进料预热和进料蒸发.........................................................................................................................5.3.6 排放到排污罐中的烃类数量.........................................................................................................................5.3.7 排放到下水道中的烃类数量.........................................................................................................................5.3.8 排放到空气中的烃类数量..............................................................................................................................5.3.9 动态模拟..............................................................................................................................................................技术分析的结论...........................................................................................................................................................5.4 排放模拟............................................................................................................................................................................5.4.1 排污罐的蒸汽扩散...........................................................................................................................................5.5 爆炸模拟............................................................................................................................................................................5.6 下水道..................................................................................................................................................................................5.7 样品分析............................................................................................................................................................................5.8 操作.....................................................................................................................................................................................5.8.1 控制表盘指示.....................................................................................................................................................5.8.2 介入.......................................................................................................................................................................5.8.3 残液分馏塔塔釜液显示液位和实际液位..................................................................................................5.8.4 液位测量的密度误差.......................................................................................................................................5.8.5 残液分馏塔压力控制.......................................................................................................................................5.8.6 结论.......................................................................................................................................................................5.8.7 排污罐的高液位报警.......................................................................................................................................5.8.8 卫星控制室.........................................................................................................................................................5.8.9 外操.......................................................................................................................................................................超时工作.........................................................................................................................................................................结论..................................................................................................................................................................................5.9

危害分析..........................................................................................................................................................................5.9.1 Hazop 和重审......................................................................................................................................................5.9.2 重大事故风险（MAR）

..................................................................................................................................5.9.3 行动追踪..............................................................................................................................................................5.9.4 结论.......................................................................................................................................................................5.10 操作程序..........................................................................................................................................................................5.10.1 开车程序............................................................................................................................................................5.10.2 开车程序的使用..............................................................................................................................................5.10.3 开车程序各个步骤签字................................................................................................................................5.10.4 正常开车............................................................................................................................................................5.10.5 偏离开车程序..................................................................................................................................................5.10.6 以前历次开车中与开车程序不符的种种情况.......................................................................................5.10.7 开车前审查.......................................................................................................................................................5.10.8 故障排除和介入..............................................................................................................................................5.10.9 安全作业规程..................................................................................................................................................交接班.............................................................................................................................................................................操作波动/问题报告....................................................................................................................................................结论..................................................................................................................................................................................5.11 培训（知识和技能）

.................................................................................................................................................5.11.1 培训计划............................................................................................................................................................5.11.2 培训记录............................................................................................................................................................5.11.3 ISOM 操作工.....................................................................................................................................................5.11.4 ISOM 班长（包括代班长）

.........................................................................................................................5.11.5 实战演习............................................................................................................................................................5.11.6 缺乏模拟器.......................................................................................................................................................5.11.7 故障排除培训..................................................................................................................................................5.11.8 应急培训............................................................................................................................................................5.11.9 工艺安全知识和技能.....................................................................................................................................培训计划审核...............................................................................................................................................................培训..................................................................................................................................................................................结论..................................................................................................................................................................................5.12 建筑选址..........................................................................................................................................................................5.12.1 规定.....................................................................................................................................................................5.12.2 行业指南............................................................................................................................................................5.12.3 Amoco 工作规程书..........................................................................................................................................5.12.4 得克萨斯城的相关程序................................................................................................................................5.12.5 移动办公室.......................................................................................................................................................5.12.6 检修用的 MOC（变更管理）程序...........................................................................................................5.12.7 移动办公室的位臵.........................................................................................................................................5.12.8 建筑选址法比较..............................................................................................................................................5.12.9 结论.....................................................................................................................................................................5.13 装臵设计、工程和操作性..........................................................................................................................................5.13.1 残液分馏塔.......................................................................................................................................................5.13.2 排污罐................................................................................................................................................................5.13.3 控制室................................................................................................................................................................5.13.4 危险区域等级..................................................................................................................................................5.13.5 结论.....................................................................................................................................................................5.14 设备测试..........................................................................................................................................................................5.14.1 现场测试............................................................................................................................................................5.14.2 车间测试............................................................................................................................................................5.15 维修/机械完整性..........................................................................................................................................................5.15.1 维修计划............................................................................................................................................................5.15.2 残液分馏塔.......................................................................................................................................................5.15.3 排污罐（F－20）

...........................................................................................................................................5.15.4 安全关键设备..................................................................................................................................................5.15.5 内部检查............................................................................................................................................................5.15.6 结论.....................................................................................................................................................................5.16 应急响应..........................................................................................................................................................................5.16.1 应急响应计划..................................................................................................................................................5.16.2 疏散警报............................................................................................................................................................5.16.3 结论......................................................................................................................................................................5.17 以前历次事故回顾........................................................................................................................................................5.17.1 残液分馏塔和排污罐.....................................................................................................................................5.17.2 历次开车回顾..................................................................................................................................................5.17.3 外部事故............................................................................................................................................................5.17.4 结论.....................................................................................................................................................................5.18 审查计划..........................................................................................................................................................................5.18.1 PSM 审查............................................................................................................................................................5.18.2 gHSEr 审查........................................................................................................................................................5.18.3 其它审查.............................................................................................................................................................5.18.4 纠正行动............................................................................................................................................................5.18.5 结论.....................................................................................................................................................................5.19 风险...................................................................................................................................................................................5.19.1 风险意识............................................................................................................................................................5.19.2 风险接受............................................................................................................................................................5.19.3 结论.....................................................................................................................................................................5.20 沟通...................................................................................................................................................................................5.20.1 操作.....................................................................................................................................................................5.20.2 工艺安全............................................................................................................................................................5.20.3 结论.....................................................................................................................................................................5.21 业务计划..........................................................................................................................................................................5.22 测量和监控.....................................................................................................................................................................5.23 组织机构..........................................................................................................................................................................5.23.1 操作......................................................................................................................................................................5.23.2 ISOM 装臵..........................................................................................................................................................5.23.3 工程.....................................................................................................................................................................5.23.4 安全委员会.......................................................................................................................................................5.23.5 结论.....................................................................................................................................................................5.24 领导...................................................................................................................................................................................5.24.1 结论.....................................................................................................................................................................6.因果分析......................................................................................................................................................................................

6.1 关键因素............................................................................................................................................................................6.2 关键因素的原因分析.....................................................................................................................................................6.3 潜在文化问题...................................................................................................................................................................6.3.1 业务背景..............................................................................................................................................................6.3.2 “安全”第一......................................................................................................................................................6.3.3 组织架构的复杂性及能力..............................................................................................................................6.3.4 无能力看到风险的存在.................................................................................................................................6.3.5 缺少早期警告.....................................................................................................................................................7.纠正行动建议 ............................................................................................................................................................................7.1 人员.....................................................................................................................................................................................7.1.1 管理层..................................................................................................................................................................7.1.2 监督.......................................................................................................................................................................7.1.3 工作场所的环境................................................................................................................................................7.1.4 个人业绩..............................................................................................................................................................7.1.5 资源.......................................................................................................................................................................7.1.6 沟通.......................................................................................................................................................................7.1.7 操作工..................................................................................................................................................................7.1.8 培训.......................................................................................................................................................................7.1.9 组织架构..............................................................................................................................................................7.2 程序.....................................................................................................................................................................................7.3 作业控制及移动办公室的现场布臵..........................................................................................................................7.3.1 移动办公室.........................................................................................................................................................7.3.2 安全临界设备(SCE).......................................................................................................................................7.3.3 建筑选址..............................................................................................................................................................7.3.4 危险区域等级(HAC)........................................................................................................................................7.3.5 PHAs/MOCs/Hazops........................................................................................................................................7.4 设计方案和施工..............................................................................................................................................................7.4.1 责任...........................................................................................................................................

第四篇：青岛泄漏爆炸特别重大事故调查报告

泄漏爆炸特别重大事故调查报告

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。

3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。

4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。

5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。

6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。

（二）青岛经济技术开发区情况。

青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10 月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。

（三）东黄输油管道相关情况。

东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。

事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。

（四）排水暗渠相关情况。

事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。

排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高 2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。

（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。

输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况。1．企业处置情况。

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2．政府及相关部门处置情况。

11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。

4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。

7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。

8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。

8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。

9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

（二）爆炸情况。

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

（三）爆炸后应急处置及善后情况。

爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领 导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。

青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。原因分析：

通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修 制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促 不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。

（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。

（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23 日批准逮捕。

8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。

15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4．王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管 调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管 道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患 排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。

28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。

34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保 护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不 彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不 严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

（三）相关行政处罚及问责建议。

1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。

2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越 安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各 级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

第五篇：重大事故分析

事 故 分 析 报 告

2003年5月19日16时15分左右在人工拆除15层北外立柱时，因错误地更改施工工艺造成10～11轴的2根北外立柱及一道连梁，从56米高的15层上向北外侧垂直坠落，在结构体重力作用下，将地下停车场顶板及大梁砸坏，主楼北部14层～15层双排施工脚手架被砸坏，幸亏当时塔吊与楼体拉接支撑位于9～10轴，如果砸坏塔吊支撑，将造成塔吊倾倒的重大事故。因事故发生后影响了周边各单位的正常工作，给拆除工程造成了极坏的影响，也给本公司蒙受了耻辱。为了下一步的安全拆除，首先要对此次重大安全事故进行细致的分析，以吸取本次深刻教训，为下一步更有效拆除总结经验，具体事故发生过程及原因分析如下：

1.原施工方案为用人工、风镐将外立柱剔凿，暴露出柱筋，然后用钢丝绳及倒链稳住外立柱，再用吊车稳住外立柱，将钢筋汽割切断，后将外立柱吊至地面破碎拆除。因在拆除外立柱前经与塔吊商谈拆除工艺时，塔吊司机强调塔吊只吊固定不动的物体，不吊卸不稳定的物体，以防发生塔吊倾倒事故，在此情况下需变更拆除工艺，改为将外立柱向楼内拉倒后再用塔吊吊至地面的作法。将外立柱逐根向楼内拉倒后再拆除的工艺，是传统拆除工艺，是先用风镐将立柱的四周内主筋全部剔凿暴露，然后用钢丝绳及大吨位倒链进行牵引，人工气割切断三面立柱主筋，只保留楼内一侧的主筋，利用倒链的牵引力将立柱向楼内拉倒，此种工艺在以前的楼房拆除中多次使用，从没有发生过失误，此次的事故是因为将人工剔凿，改为机械剔凿，致使立柱下端形成凌空面，在立柱倾倒的瞬间，立柱在重力作用下使立柱滑出外墙，此次重大事故的直接原因是人工剔凿改为机械剔凿。

2.人工剔凿后立柱中部是实体，而机械剔凿后使立柱中间形成隔层，凌空高度达0.3m，因立柱断面尺寸为600×600mm，液压锤头从一面进行破碎，造成立柱粉碎创面过大(图1-

1、图1-2)。(略)

3.此时在钢丝绳牵引下，人工汽割东、西及北侧主筋，只保留南侧的主筋(图1-3(略))，使用的机械为轮式液压锤进行牵引，此种机械重量为3.5T，小于立柱的重量(重约8T)，造成牵引时轮胎打滑，倾倒速度过慢，在立柱倾斜450角时，立柱重心向北侧偏移，此瞬间因立柱已形成悬空高度过大，立柱下端向北墙外滑出，又因机械打滑无法将立柱牵引住，导致事故发生(图1-5(略))。

4.此次事故的分析共有几点：

（1）此次小型机械于楼面对结构体进行拆除是国内首次应用，对小型机械使用性能了解不够，此次教训是深刻的，新工艺的采用要考虑周全，主要是在安全方面。

（2）人工剔凿后用倒链拉倒外立柱工艺是正确的，但改为机械剔凿至使立柱形成悬空，是事故的直接原因，上下立柱无拉接及固定受力点时，上立柱在重力作用下端侧滑造成事故。

（3）对原楼房的结构了解不够，此楼外立柱主筋接头采用端头对焊连接工艺，在一

定的重量时，主筋的抗弯及抗拨力很差(目前在规范结构设计中已被废止)，远达不到直筋的抗弯及抗拉力要求。此种工艺搭接的钢筋对接点为钢筋端头，相互接触面很小，当钢筋弯曲到一定角度时，所有里侧的钢筋从焊接点全部断开，致使立柱失去控制，发生立柱侧滑，事故发生(图1-4(略))。

以上几点是事故发生的主要原因，其次是管理及指挥失误，现场主管时采用新工艺，对新工艺了解不够，没能进行细致的分析测算，盲目地使用新工艺来取代旧工艺，在思想上只考虑机械施工的快捷性，并没有考虑到机械在细微部位拆除时不能取代人工拆除，主观思想上的麻痹大意,在拆除进行使用新工艺时,现场管理人员没有经过集中讨论，工长盲目服从都是事故发生的根本原因，总结经验，吸取教训，为以后的拆除工程创造条件，真正贯彻“安全第一”的方针，确保在以后的拆除施工中不发生任何安全事故。

北京****建筑物机械拆除有限公司

2003年5月20日