第一篇：手术患者查对制度(乡镇卫生院)
手术患者查对制度
1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
6、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
第二篇：手术查对制度
手术查对制度
1、六查十二对：
六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
八、供应室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。
2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。
9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
手术室一般工作制度
1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。
2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。
3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。
4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。
6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。
7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。
8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。
9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。
10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。
11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。
手术室医院感染管理制度
1.入室人员的管理
（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。
（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。
（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。
（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。
（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。
（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。2.参观制度
（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。
（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。
（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。
（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。
（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。
（三）手术室的消毒隔离制度 1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。
3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。
4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。
6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7.做好各类物品的终末消毒。
8.手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。
9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。
手术室标本管理制度
1、术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。
2、术中标本要放于标本盒中妥善保管，液体标本不加固定液，冰冻标本不加固定液，用湿盐水纱布包好，立即送检。
3、巡回护士检查标本，并用10％甲醛液固定，在标本登记本上注明科室、姓名、标本部位并签名。
4、术后手术医生填写病理单，注明标本采取部位、病人姓名、病志号。
5、传染性标本、须注意处理，并特殊注明。
6、送标本的护士再次检查登记本，确认无误后送病理科。
7、与病理科接标本人员核对，检查病理单及标本，确认无误后签名。
手术室工作流程
病人入出手术室流程：
一、手术前一日准备工作
1、由次日配台手术的巡回或器械护士于前日携带“术前访视单”与病人本人及家属见面。
2、了解病人基本情况，如：姓名、性别、年龄、床号、手术名称、手术部位、手术方式、传染性疾病检查结果、皮试结果等，与病人沟通做好心理护理。
3、病人于手术前一日晚沐浴后换上病员服等待次日手术室专人到病房迎接，手术室人员查对并确认病人。
二、手术当日接病人入手术室
1、手术当日由手术室护士查对手术通知单、手术安排表、病人财产交接表，确认无误后通知病房护士做好术前准备。由手术室专人携带手术通知单和病人财产交接表将推车推至病床旁迎接病人，并与病房护士仔细交接并签名确认。
2、病人到达手术室后，由该台巡回护士、麻醉医师再次核对病人及腕式识别带、手术通知单、病历、病人财产交接本、手术安排表五者一致后接入手术间。
3、手术进行前由主刀医师和主管医师再次核对病人有关信息，确定具体手术部位后开始手术。
三、手术后送病人回病房
1、手术完毕等待病人完全苏醒或病情许可方可送回病房。
2、将病人用物、病人财产交接表、病历、麻醉记录单、手术护理单放于推车挂蓝内。同时通知手术病人科室值班护士到手术室。
3、由麻醉医师、巡回护士、科室值班护士一同将病人送回病房。送病人途中注意观察病人呼吸、脉搏，保持输液及各种引流管道通畅。
4、病人回病房后，手术室护士与病房值班护士交接病人一般情况、各种引流管、皮肤情况和病人财产等。待病房值班护士在病人麻醉交接本上签字后方可离开病房。
手术人员入出手术室流程：
一、手术人员入手术室
1、一般准备：
（1）更换鞋。进手术室换指定的清洁鞋，将自己的鞋放入外用鞋柜内，进入更衣室更衣。
（2）更换洗手衣裤。脱去外衣，内衣尽可能换下，否则衣领衣袖不可外露，洗手衣扎于裤内。（3）戴好手术帽和口罩。口罩盖住鼻孔并夹住鼻梁，帽子盖住全部头发及发际，胡须剃净，防止头发、发屑落入手术无菌区。（4）剪指甲，除去甲缘下积垢。
（5）注意区分半限制区和限制区，预防和减少地面的再污染，经除尘后进入限制区。
2、手的清洁和消毒：
（1）手的清洁。一般性洗手可消除手部97%的暂居菌。用皂液认真揉搓双手、腕部、前臂及肘关节以上10cm，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，揉搓时间不少于15秒，然后用流动水冲洗，必须两次。
（2）烘干（或无菌巾擦干）双手臂，使用外科手消毒液揉搓双手臂。
二、手术人员出手术室
1、手术结束后于本手术间脱去手套、手术衣至医疗垃圾袋和污衣袋，刷手间进行手部清洁后离开限制区。
2、至更衣室更换回自己的衣裤和鞋后方可离开手术室。更换的洗手衣裤和清洁鞋经清洁消毒处理后备用。
手术室相关的工作流程及应急预案
（一）停电和突然停电的应急预案及程序
【应急预案】
1、通知停电后,立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。
2、突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。
3、与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。
4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。【程序】
接到停电通知 → 备好应急灯 → 准备动力电器的应急方案
突然停电后 → 采取措施保证抢救仪器的运转 → 开启应急灯 → 与电工班联系 → 查询停电原因 → 加强巡视病房 → 安抚患者→ 防火、防盗 住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序
（二）发生输血反应时的应急预案及程序
【应急预案】
1.立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。2.报告医生并遵医嘱给药。
3.若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。4.必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。
5.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。6.患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。【程序】
立即停止输血 → 更换输液管 → 改换生理盐水 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 严密观察并做好记录 → 必要时填写输血反应报告卡 → 上报输血科 → 怀疑严重反应时 → 保留血袋 → 抽取患者血样 → 送输血科
（三）发生输液反应时的应急预案及程序
【应急预案】
1.立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2.报告医生并遵医嘱给药。
3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
5.及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。
6.保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。【程序】
立即停止输液 → 更换液体和输液器 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 就地抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 → 及时上报 → 保留输液器和药液 → 送检
（四）医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序
【应急预案】
1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。
2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。
3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内去预防保健科抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访等。
【程序】
立即挤出伤口血液 → 反复冲洗 → 消毒 → 伤口处理 → 抽血化验检查 → 注射乙肝免疫高价球蛋白 → 并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访
（五）手术室突发意外伤害事件应急预案及程序
【应急预案】
(一)手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充,以保证应急使用。(二)对特殊器械如开胸器、骨特包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应用o。
(三)各类抢救药品，仪器固定房间放置性良好，严格交接,以备应急使用。(四)全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。
(五)工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。
(六)按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。
(七)敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。(八)巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装量等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。
(九)洗手护士密切配合手术医师进行手术。
(十)根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。
(十一)同时安排1～2名工人负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。
(十二)各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。【程序】
平时做好准备 → 熟悉抢救技术 → 按伤情合理安排 → 尽快手术抢救 → 密切配合 → 做好记录及时报告
（六）手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序
【应急预案】
1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。
2、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。
3、参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。
4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。
5、急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达 100%，保证应急使用。
6、护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。【程序】
立即抢救 → 胸外按压 → 气管插管 → 快速输液 → 遵医嘱用药 → 密切配合 → 对症处理 → 及时记录
（七）消防紧急疏散患者应急预案及程序
【应急预案】
(一)做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。
(二)住院患者不允许私用电器。
(三)当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。
(四)当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。
(五)集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。(六)所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。
(七)在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。
(八)发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。
(九)如室内无人,也无易燃易爆物品，不要急于开门,以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。
(十)关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸(由消防中心或电工室人员操作)。
(十一)发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。【程序】
做好病房安全管理 → 消除隐患 → 紧急疏散患者 → 立即通知保卫科或总值班 → 极积极扑救 → 尽快撤出易燃易爆物品 → 积极抢救贵重物品、设备和科技资料 → 火情无法扑救立即拨打“119” → 告知准确方位
（八）泛水
【应急预案】.各班人员每日检查水、电、气管道。2.发生泛水情况应立即疏通排水系统。
3.当班人员或护士长立即通知维修班，及时维修。【程序】
每日检查 → 发生泛水立即疏通排水系统 → 通知维修
手术室的消毒隔离制度
1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。
3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。
4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。
6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7.做好各类物品的终末消毒。
8.手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。
9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。
第三篇：《查对制度及患者身份识别制度》
查对制度及患者身份识别制度
一、查对制度
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要严格进行 “三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血时要严格三查十二对制度，确保输血安全。
6.使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。
二、患者身份识别制度
1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。
4、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。
5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
8、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。
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END
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第四篇：查对制度及患者身份识别制度
查对制度及患者身份识别制度
一、查对制度
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要严格进行 “三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血时要严格三查十二对制度，确保输血安全。6.使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。
二、患者身份识别制度
1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。
4、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。
5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
8、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。
第五篇：患者身份查对制度、方法
患者身份识别确认制度
医院病人身份识别制度和程序 病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和 住院病人。
1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。
2、腕带佩戴规范 目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。
①手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病 人必须佩带腕带，作为病人识别标志。
②腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损 坏，及时更新，同样需要经两人核对。
③按操作规范给病人佩带腕带，垫 1-2 指按紧搭扣，松紧适 宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病 人需经家属确认尸体后才去除）④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。
附：国际病人安全目标管理规程
（一）目的
保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以 确保病人安全，减少意外事件的发生。
（二）标准
1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其 他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少 要有两套病人识别码。
（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为 病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的 病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的 医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进 行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊 卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作 为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些 补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。
在核对病人 的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。
（3）放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内 必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。
（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印 出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他 标本时要对病人的识别码进行核对。
（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。
2、有效改善相互沟通（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的 紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报 告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口 头报告内容，对方确认无误。
（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用 口头医嘱。
在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即 处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医 嘱。
原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下 级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由 值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要 在病程记录中记录相关内容。
（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可 记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内容 大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明 确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的 情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要
求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医 嘱内容。
口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电 脑系统内补录，并打印签字。
手术病人的口头医嘱单要求下 达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。
（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检 验结果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。
检验科 和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要 包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报 告责任人。
并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入 职员工进行培训。
检验危急值得报告可以通过 LIS 系统自动 控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和 /危急值 结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科 室，以便医师及时得到相关报告。
（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检 查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内 容大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内 容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听 电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。
各科要有 记录本登记，以便职能部门检查。
（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及 时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示 报告，并在病程记录中记载。
（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将 收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本 病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼 吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电 话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对 方的确认，同时医护应相互告知。
其他情况下进行的电话沟 通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。
3、消除手术错误（1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术方案和手术部 位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。
（2）手术前核对 ①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和 门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他 所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病 人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手 术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且 功能正常。②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录》中“手术前核对清单” 中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参 与核对人员名单记录。
③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的 病人）、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护 士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，并将参与核 对人员名单进行记录。
④当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得 进行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值 班同意。
紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为 主要责任，可以先抢救，后报告。
（3）术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行 的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行 手术标记。
标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出 病变部位。①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术 的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁 到病人的生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进 行手术标记。
手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进 行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认 同。
昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人 家属的认同。②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺 单后还能够看得清楚。
手术标记要使用蓝色和紫色油性标记 笔。
③手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知道 具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消 毒后的标记笔供使用。
标记笔只能用来作手术标记，不准它 用。
③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生 部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。
4、减少病人跌倒风险（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的 危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。
（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如 有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防范 措施。
（3）住院病人 ①每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的 风险评估（新生儿除外）。
跌倒风险评估内容包括病人的年 龄、意识状况、走动能力、自我照顾程度、跌倒病史、药物 使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人 及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。
②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情况 需随时评估：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压 /、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人 或家属时；同时对病人家属进行预防跌倒教育，并有书面记 录。③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医院 的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划 要得到执行。
④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行 评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人的伤 情进行进一步评估，并进行相应处理。
同时要对病人进行相 关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要按流程和 要求报告。
报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程 度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议 ⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病 人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务 人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素 存在时，及时通知后勤进行处理。
⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提 出改进意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。
⑦科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防跌 倒的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教 育。
⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指 引。门诊患者身份识别制度
一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或 家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实 施正确的操作。
二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
在进行各项诊 疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法 确认患者身份。
三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行” 就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分 诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊 错误导致换号、退号。
四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正 确输入患者信息。
五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手 机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年 龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。
医师为患者诊治 前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身 份。
六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生 儿、7 岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须使用腕带
作为识别身份的表示和查对的有效手段。
在各种诊疗、护理 操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。
七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，必须经两名 医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重 新核对。
八、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。患者身份确认制度、方法及其程序
1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
护士在标 本采集 , 给药或输血等各类诊疗活动前 , 必须严格执行查对 制度,应至少同时使用 2 种患者身份识别方法。
2、能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床 头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执 行。
3、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识 作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床 头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。
4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自 与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正 确的患者实施正确的操作。
5、对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向 医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓 名。
6、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室 使用“腕带”作为患者身份识别标识。
7、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方 可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包 括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。
9、“腕带”原则上佩带在病人“左手”，患者使用腕 带松紧适度，皮肤完整无破损。
10、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施、交接程序与登记制 度。
11、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压 氧等直接与患者当面接触的科室都应进行患者身份识别制 度。
12、定期检查腕带使用情况，科室每月督导并有记录。患者身份识别程序：患者身份识别程序在采血、给药 对 能 有 效 沟 对 无 法 有 效 在 实 施 任 何 输 血 等 操 作 通的患者，实 沟通的患者，介 入 或 有 创 前，必须严格 行 双 向 核 对 如 手 术、昏 诊疗活动前，执 行 患 者 身 法。
即除了核 迷、神 志 不 实 施 者 亲 自 份 识 别 查 对 对 床 头 卡 以 清、无自主能 与 患 者 或 家
制度，应至少 外，还必须要 力 的 重 症 患 属沟通，作为 使 用 两 种 身 求 患 者 自 行 者，在各诊疗 最 后 确 认 的 份 识 别 方 法 说 出 本 人 姓 操作前，除了 手段，以确保（床头卡、腕 名，确认无误 核 对 床 头 卡 对 正 确 的 患 带双向核对）后方可执行。
以外，必须使 者 实 施 正 确 用、核对腕带 的操作。识别患者身 份。转科交接时患者身份识别的制度与流程为确保患者医疗安全，完善关键流程，急诊、临床科室、手术室、ICU、产妇等的患者身份识别措施，健全转科交接 登记制度。
特制订患者身份识别、转接与登记的相关制度。
1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身 份；
2、检查 ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用腕带 标识；
3、护士在为患者使用腕带标识时，实行双核对，腕带 记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科 别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写；
4、护士在使用腕带作为标识时，必须双人核对后方可 使用，若损坏需更新时同样须经双人核对。
佩戴腕带标识应 准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好；
5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进 行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作；
6、急诊、病房、产房、新生儿室、手术室、ICU 之间患 者识别，必须有患者身份识别的如下具体流程：（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运 安全，出示患者在急诊就诊的复写病例，认真与科室医护人
员交接，内容包括患者一般资料 病情 置管情况 特殊情况 等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。（2）门诊急诊患者与 ICU、手术室、病房转接患者：由 医务人员护送，确保搬运安全。
认真与科室医护人员交接，内容包括患者自然情况 生命体征 意识状态 皮肤完整情况 出血情况 引流情况等，并填写门诊急诊患者与 ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真核对，做好 术前准备，认真与手术室进行交接，内容包括： 床号 姓名 手 术名称 生命体征 手术前准备 用药情况 等，并填写病房与 手术是患者对接记录单。
（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应 该按识别卡与病区做好病情 药品及物品交接，填写手术室 与病房对接记录单，无误后方可离开。
（5）病房与 ICU 转接患者：由医务人员负责转送，保证 搬运安全，病房护士认真交接，内容包括，意识 瞳孔 生命 体征 输液 各种引流 皮肤完整情况等，填写对接记录单，无误后离开。
（6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包 括，患者一般资料，生育史情况 子宫收缩情况，会阴准备 情况，胎心音，药品，并发症等填写对接记录单，无误后离 开。
（7）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包 括：分娩情况 出血情况 会阴及子宫收缩情况 药品应用情 况 新生儿情况等，填写交接记录，无误后离开。（8）产房与新生儿室转接患者：产房护士认真交接，内 容包括，分娩过程情况 羊水情况 饮食与二便情况 出生后 评分情况 新生儿一般生命体征 用药情况等，填写产房与新 生儿室对接记录单，无误后离开。
患者腕带识别制度准确识别患者是保证医疗护理安全有效的前提和基础，对确保医疗安全具有关键性的作用。
为进一步规范临床医疗 工作，保障医疗安全，特制定患者腕带识别制度。
（一）对门急诊急危重患者、急诊抢救室和留观的患者、无 名患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障 碍等患者，使用腕带识别患者身份。
（二）新生儿科（新生儿普通病区、NICU）使用双腕带识别 患儿身份。
（三）“腕带”应按规定标明患者的相关信息，包括姓名、性别、年龄、科室（住院患者还包括床号、住院号）等。
传 染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。
（四）确保“腕带’’佩戴准确无误。
“腕带”内容填写完 毕后，需由双人核对（护士一一患者、护士一一家属、护士 一护士、护士一一医生）无误后可给患者佩戴。
（五）在标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食、手术、诊疗（有创、无创）等活动前要认真核对腕带信息。
（六）佩戴部位皮肤完整，无损伤，手部血运良好。
（七）责任护士定时检查患者佩戴“腕带”部位皮肤情况，保证佩戴部位皮肤完整，无擦伤。
（八)责任护士发现住院患者腕带遗失，按腕带佩戴流 程 重新佩戴。
（九）将使用识别“腕带”的工作纳入医疗护理质控检查项 目中。
腕带使用与管理制度（试行）腕带是各项诊疗操作前识别患者身份的重要标识，本制 度适用于在我院就医的住院及急诊患者的身份确认。
一、腕带使用范围“腕带”作为识别患者身份的标识，应在以下情况使用：
（一）需全部患者佩戴腕带的科室：重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿室、小儿内科、小儿外科、手术室、急诊抢救室与留观室。
（二）其它住院科室需佩戴腕带的患者：意识不清、无 自主能力、语言交流障碍、抢救、输血、手术、特殊诊疗（如： 胃镜、ERCP、介入手术等）、镇静期间、新生儿、12 岁以 下儿童等患者。
（三）对于传染病、药物过敏等特殊患者应在腕带上进 行标志或使用特殊颜色腕带。
二、腕带管理要求
（一）使用腕带患者须在各项操作时查对该患者腕带信 息。
（二）使用蓝色圆珠笔，完整、清晰填写腕带上患者各 项信自息如科室（病区）、床号、住院号、性别、年龄等。
（三）为患者佩戴腕带时，护士须持病历根据腕带所填 信息逐一与患者或其家属进行查对，确认无误后方可佩戴。
（四）为患者佩戴腕带应松紧适宜并加强观察，确保佩 戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
（五）腕带一旦丢失应立即补戴。
（六）患者出院时需将腕带取下。
医院腕带识别制度采用给病人佩戴腕带的方法，是针对住院病人一种安全 措施，是对病人身份进行准确而可靠的标记和识别，也是对 医院整个医疗活动的基本要求。
一、当病人被收治住院时，使用病人标识腕带对病人身 份进行 24 小时随身标识。
标识应记载病人姓名、病人编号 等重要信息，并保证对病人身份能进行准确快速识别。
病人 腕带标识必须不怕水及酒精擦拭。
二、在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输 血、样本采集、手术、转送病人到其它科室、进行尸体解剖 等，必须核对病人标识腕带以确定病人身份。
除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换标识腕带。
三、在病人住院治疗期间，值班、护理和工作人员应经 常检查病人腕带，确保病人随身佩带，确保病人标识腕带上 记载的信息足够清晰并可以辨认。
四、当且仅当病人出院时，医护人员才能将病人佩带的 标识腕带除去。
如果病人在医院死亡，应让标识腕带保留在 尸体上。医院腕带佩戴流程
一、对住院病人应佩戴腕带，对病人身份进行随身快速 识别。
二、正确填写腕带内容：病区、姓名、年龄、床号、住 院号、性别、诊断等信息。
三、医务人员为患者佩戴腕带标识：告知患者住院期间 请不要离开医院或随意取下腕带。
四、进行各项诊疗操作前，除按常规核对病人外，必须 核对病人腕带以确定身份。
五、住院期间，医务人员经常检查腕带，以确保腕带信 息清晰、完整，易于辩认。
并告知病人不能随意取下丢失。
六、住院期间，医务人员应经常检查佩戴部位皮肤是否 完整，有无擦伤，手部血运是否良好。
七、出院时，医务人员才将佩带标识除去，动作轻柔，以免损伤病人；病人死亡，标识腕带应保留在尸体上
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