第一篇：患者对乡镇卫生院满意度调查表
患者对乡镇卫生院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否
请写下你的具体意见或建议：
第二篇：患者对医院满意度调查表
患者对医院满意度调查表
为了了解太康卫校糖尿病专科向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对糖尿病专科进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对就诊流程是否方便、快捷印象如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对就诊医生、管床医生的服务态度总体上是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医生提供的诊疗技术是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对护理部的服务态度总体上是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对在院期间化验检查科室的服务态度是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您对药房工作人员的服务态度总体印象如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
七、您对出院时结算、报销工作人员的满意度如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
八、您对科室的服务设施满意度如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
九、您对医院餐厅就餐环境、服务态度、价格（选择项打勾）满意度如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
十、您对医院的室内外卫生环境是否满意？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
十一、您对医院的总体印象如何？
1、满意
2、基本满意
3、不满意
请留下您的宝贵建议和具体意见
20年月日
第三篇：患者对医院满意度调查表
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解我医院提供服务的情况，请您客观的对我院进行评价，在您认为适宜的序号上划“√”。
一、您对医院的总印象如何？
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
二、您对医院的医疗技术是否满意?
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
三、您对医院医生服务态度总体上是否满意？
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
四、您对医院护士服务态度总体上是否满意？
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
五、您对医院的服务设施是否满意?
1、非常满意
2、基本满意3 不满意
六、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过红包？
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过医务人员？
1、是
2、否
八、您认为医院是否尊重、关爱患者、做到主动、热情、周到、文明服务?
1、是
2、否
九、您询问医务人员或有意见向医院投诉、医院工作人员是否热情接待？耐心解释？
1、是
2、否
十、您或您的家属在医院就诊时是否被医生推诿、拒绝过？
1、是
2、否
十一、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”？
1、是
2、否
十二、您对医院有什么意见或建议？请您列出、以便我院改进工作更好的为您服务，谢谢您的配合！
第四篇：乡镇卫生院职工满意度调查表
环县乡镇卫生院职工满意度调查表
时间：年月日
请在每题后最符合您的项目号码上打√。问卷不记姓名，调查资料将严格保密。请每位工作人员认真填写。谢谢你的支持！
你所在的乡镇卫生院名称：________________________
一、基本情况调查
1、性别：①男②女
2、出生年月：＿＿年＿＿月
3、受教育程度：①无专业学历②中专③大专④本科
4、您属于（如果兼职，请选择您的主要工作岗位）
①全科医生②护理人员③公卫医生④管理人员⑤其他__________
5、您的工作年限________年，从事本专业年限______年。
6、您的职称：①无职称②初级职称③中级职称④副高职称⑤正高职称
二、工作状况调查
1、您认为自己所从事的工作有意义吗？
①很没意义②较没意义③一般④较有意义⑤很有意义
2、您认为自己胜任目前的工作吗？
①很不胜任②不太胜任③一般④较胜任⑤很胜任
3、您喜欢自己目前的工作吗？
①很不喜欢②不太喜欢③一般④较喜欢⑤很喜欢
4、您在工作中体会到成就感吗？
①很没成就感②较没成就感③一般④较有成就感⑤很有成就感
5、您对自己的工作条件满意吗？
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
6、您与领导关系怎样？
①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽
7、您与同事的关系怎样？
①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽
8、您与病人的关系怎样？
①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽
9、您的病人信任您吗？
①很不信任②不太信任③一般④较信任⑤很信任
10、您对社会给予乡镇卫生院医务人员的理解是否满意？
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
11、您对政府提供给乡镇卫生院的政策支持是否满意？
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
12、您对本乡镇卫生院领导的工作满意吗？
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
13、您对所在乡镇卫生院的管理制度感到满意吗？
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
14、您对所在乡镇卫生院的发展前景乐观吗？
①很悲观②较悲观③一般④较乐观⑤很乐观
15、总体而言，您对目前自己的工作是否满意？
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
16、您认为目前所在乡镇卫生院发展过程中存在的最大问题是什么：_____________________ ______________________________________________________________________________； 对此您有何建议：______________________________________________________________________________________________________________________________________________。2
第五篇：患者对医院满意度调查表范文
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否 请写下您的具体意见或建议：
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否
请写下您的具体意见或建议：
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