化验室检查申请单

第一篇：化验室检查申请单

化验室检查申请单
姓名： 性别： 年龄：
□穿刺液

科室：
□其它：

床号：

住院号：
门诊号：

标本类型： □血液 □尿 主要临床症状及体征： 临床诊断： 申请检查项目（在申请项目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

规

项

目

酶 联 免 疫

生 化 项 目

阴道分泌物检查 □ 白带常规 15 □ 细菌性阴道病快速检测（BV）20 □ 白带革兰染色涂片找淋球菌 40 宫颈管分泌物检查 □ 衣原体抗原测定（CT）50 □ 支原体培养及药敏实验（UU）150 □ 支原体培养 50 尿液检查 □ 尿液分析（小便常规）16 □ 尿妊娠实验（尿 HCG）16 □ 黄体生成素检测 LH（排卵试验）30 □ 淋球菌快速测定 40 血液检查 □ 全血细胞三分类计数（血常规）24 其它检查 □ 精液常规检查 60 □ 穿刺液常规检查 60 □ 大便常规检查 5 □ 大便隐血试验（OB）5 □ 优生优育 TORCH-IgM 检测 □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗体）□ 不孕抗体检测 180（金标法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋体抗体测定 □ 人类乳头瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二项（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十项（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四项（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 肾功（BUN、CREA）20 □ 血脂两项（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 电解质（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、铁、锌、镁（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 试 验

□ □ □ □

凝血酶原时间测定（PT）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）血浆纤维蛋白原测定（FIB）凝血酶时间测定（TT）

化 学 发 光 项 目

甲状腺功能测定 □ 促甲状腺激素（TSH）□ 甲状腺素（T4）□ 三碘甲状腺原氨酸（T3）□ 游离甲状腺素（FT4）□ 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）□ 甲状腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂体泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黄体激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清总睾丸酮（TT）□ 人绒毛膜促性腺激素（HCG-β）肿瘤标志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 肿瘤相关糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 优生优育（□IgM □IgG）□ 风疹病毒抗体（Rub）□ 弓形虫抗体（Toxo）□ 巨细胞病毒抗体（CMV）□ 单纯疱疹病毒 1、2 型抗体（HSV-ⅠⅡ）唐氏筛查 □ 妊娠相关血浆蛋白 A（PAPP-A）□ 游离绒毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游离雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申请日期：

年

月

日

医师签名：

第二篇：CT检查申请单

宁远县社会福利医院

CT检查申请单

CT号：

姓名性别：年龄：通讯地址： 住院号：科别：病室：病床号：电话 简要病历及检查：

临床诊断：

最近是否作过钡造影检查：是、否、日期 如复查请带老片比较

X线、超声及其它特殊检查结果：

此次检查主要目地：

申请检查部位：

医师: 日期年月日

预交费： 补交费： 医院：

放射检查告知书：

欢迎您在我院进行健康诊疗，由于X线具有核辐射性，长期大量接触X线对人体有一定的损害；如果您已怀孕，请及时告诉医生，祝您身体健康！

电话：

第三篇：07肌电图检查申请单

07肌电图检查申请单、报告单； 规格：19*13cm宽（笔记本大小）

……医院肌电图检查申请单

姓名 性别 年龄 科室 病室 门诊号 住院号

症状体征：

临床诊断：

检查部位：

申请医师： 年 月 日

……医院肌电图检查报告单

姓名 性别 年龄 科室 病室 门诊号 住院号 临床诊断：

检查项目：（左右胫前骨神经）

一、检查结果： 放松： 轻收缩： 强收缩：

二、传导速度检查结果：

检查意见：

检查医师： 年 月 日

第四篇：65岁以上老年人免费检查申请单

湖北口回族乡65岁以上老年人免费辅助检查申请单

生化检查及常规检查申请单

姓名性别年龄岁身份证号码: 家庭住址：村组号（门牌号）联系电话: 申请编号检查时间年月日申请人： 检查结果：

尿常规尿蛋白（）尿糖（）尿酮体（）尿潜血（）

血常规血红蛋白（g∕L)红细胞×1012白细胞×109 血小板×109 肝功能谷丙转氨酶(U∕L)谷草转氨酶(U∕L)白蛋白（g∕L)总胆红素(umol∕L)结合胆红素(umol∕L）

肾功能血清肌酐(umol∕L)血尿素氮(mmol∕L)血钾(mmol∕L)血钠(mmol∕L)血脂总胆固醇(mmol∕L)甘油三酯(mmol∕L)低密度脂蛋白(mmol∕L)高密度脂蛋白(mmol∕L)空腹血糖(mmol∕L)

心电图检查申请单

姓名性别年龄岁身份证号码: 家庭住址：村组号（门牌号）联系电话: 申请编号检查时间年月日申请人： 检查结果：

B超检查申请单

姓名性别年龄岁身份证号码: 家庭住址：村组号（门牌号）联系电话: 申请编号检查时间年月日申请人： 检查结果：

注：本次检查必须禁食、水8小时以上，完善以上基本信息，检查时必须带本申请单。

基本公共卫生服务项目服务免费内容公示

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。现将国家基本公共卫生服务部分项目及相关免费服务内容公示如下：

一、健康教育

为辖区居民提供免费健康教育宣传咨询服务，发放健康教育宣传资料，每两个月至少更新一次健康教育宣传栏内容，在候诊区、观察室、健教室等场所现场播放音像资料，每月定期举办健康知识讲座、不定期开展公众健康咨询与义诊活动。

二、预防接种

为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗。

三、0～6岁儿童健康管理

免费为辖区内居住的0～6岁儿童建立《0～6岁儿童保健手册》并提供如下服务，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行，共8次.服务内容包括询问婴幼儿喂养及患病情况，体格检查，生长发育和心里行为发育评估，母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、口腔保健、常见疾病防治等健康指导，6-8、18、30月龄时免费血常规检查。4-6岁时每年1次体格检查。

四、孕产妇健康管理

免费为辖区内居住的孕产妇建立《孕产妇保健手册》并提供如下服务：分别在孕12周、16-20周、21-24周、28-36周、37-40周、产后3-7天、产后42天，进行产前检查、产后随访及对胎儿的生长状况评估等。在12周前并免费血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝五项、梅毒血清学实验、HIV抗体检测，为孕产妇提供健康知识咨询。

五、老年人健康管理

每年为辖区内65岁及以上常住居民提供1次免费健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断）、辅助检查（包括血常规、尿常规、肝功能中的血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素、肾功能中的血清肌酐和血尿素氮、空腹血糖、血脂和心电图检查、肝胆脾胰腺B超检查）和疾病预防、自我保健及伤害预防自救等健康指导。

六、慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2型糖尿病）每年对管理的慢性病人群进行一次免费健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断）、空腹血糖检测（高血压每年1次，糖尿病每年4次）。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群和确诊高血压和糖尿病患者进行用药、饮食运动、心理健康指导，登记管理的慢性病人每3个月至少提供一次面对面随访。

七、重性精神疾病患者管理

对辖区内确诊的重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和健康指导。每年对管理的重性精神疾病患者在自愿或家属配合下进行一次免费健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、空腹血糖、心电图检查、肝胆脾及胰腺B超检查。登记管理的患者每3个月至少提供一次面对面随访。

八、肺结核患者健康管理

对辖区内疑似的肺结核患者（咳嗽、咳痰超过2周以上）进行转诊；对专业机构确诊的肺结核患者进行登记管理，村医接收到新患者信息后，72小时内进行第一次入户随访并确定督导人员、对患者的居住环境进行评估、告诉患者及家属做好防护工作、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育，告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。并提供督导服药、随访评估、分类干预结案评估等服务。结案后回收治疗卡并上交。

第五篇：职业暴露检查申请单

宿州市第一人民医院职业暴露检验申请单

_______ 科 _______ 同志因_____________________

需要查______________请检验科给予抽血检查。

院感科签字：

时

间 ：

宿州市第一人民医院职业暴露检验申请单

_______ 科 _______ 同志因_____________________

需要查______________请检验科给予抽血检查。

院感科签字： 时

间 ：