医院二甲达标——技术文档管理制度

第一篇：医院二甲达标——技术文档管理制度

双流县妇幼保健院

信息技术文档管理制度

1、信息技术文档所指范围：计算机硬件、网络设备的资料；医院信息管理系统；采用数字设备采集制作的图像文件；用于信息发布的影像资料；各种备份数据；使用视频捕获设备录入或使用软件生成的影像文件；用音频设备录入的声音文件；软件开发活动中形成的程序文件和参数文件。

2、信息技术文档所含种类：纸质文档、电子文字文档、电子表格、视频文档、音频文档、电子图像、光学存储介质、U盘存储介质。

3、信息技术文档收集、整理分红、黄、绿三级。红色级别：重要的信息数据备份、重要信息技术参数文档、政策规范信息技术资料、信息相关法律法规资料等；黄色级别：硬件驱动程序、软件安装程序、硬件设备使用说明手册、系统软件操作说明等；绿色级别：培训课件、学习资料记录等。

４、信息技术文件收集、整理要求是为确保信息技术文档的真实性、完整性、可识别性、保密性，采取加以防范的管理制度：

1）定期每月5日至10日对红、黄级文档进行备份，对重要文件应脱机保存，分异地备份，15日至20日对绿级文档进行收集整理；

2）在条件允许的情况下，将部分重要信息技术文档设定为只

读方式，不可对其进行修改和删除等恶意篡改操作；

3）红、黄级部分文档在条件允许的情况下，采用加密技术，确保文档真实、有效性；

4）与黄级文档相关的支持信息和背景信息、数据资料，规为绿级文档管理；

5）红级文档保存为一式两份，分信息管理科集中管理备存和异地封存。黄级文档统一收集，由信息管理科管理以备查阅调用。绿级文档列为普通文档管理，科室自行管理备存。

第二篇：二甲医院达标工作实施方案

二甲医院达标工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接河北省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备二甲医院的条件，从即日起正式启动二甲医院迎评达标工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕二甲医院达标这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年9月底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立评审领导小组，全面负责二甲医院达标工作的领导、组织及协调工作。

3、二甲医院达标办公室在医院评审小组的领导下，负责二甲医院达标的具体工作，制订全院达标实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核达标工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成达标所需的各种相关资料。

4、评审领导小组按照《河北省二级综合医院评审细则标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院达标实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院评审领导小组的统一部署下，成立工作小组，在科主任的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在评审达标工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为评审二甲医院达标工作做出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、医院健康导航等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与迎评，事事关系达标” 的争二甲达标的浓厚氛围。

9、评审领导小组及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、评审领导小组要适时向卫生主管部门汇报二甲医院迎评达标的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段

1、医院召开全院动员大会，宣讲二级甲等医院评审达标对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《河北省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《河北省二级综合医院评审标准》，按《河北省二级综合医院评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部进行标准的解析培训，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《河北省二级综合医院评审标准》，及医院实施方案，提高认识，深刻领会二级甲等医院评审达标的重要性与必要性。

（二）组织实施阶段

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《河北省二级综合医院评审标准》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《河北省二级综合医院评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的评审达标工作小组要认真组织实施工作计划，对照《河北省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目。（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。

3、各部门、各科室应按《河北省二级综合医院评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、收集、整理全套达标自查资料，报医院评审达标领导小组审阅，此项工作应于2013年8月底前完成。

（四）冲刺迎检阶段

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《河北省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过二甲医院评审，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《河北省二级综合医院评审标准》，评审前三年，医院如有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对有设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将二甲医院评审工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院工作人员在工作中的表现，各科室要按照《医院管理制度》，严格进行考核。

4、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要以二甲医院迎评为中心，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、奖惩办法

(一)为使医院等级评审各项工作任务落实到位，确保医院等级评审顺利通过，特制定本办法。

（二）本办法适用于全院在职员工及聘用人员（含临时工）。

（三）为鼓励等级评审工作中表现突出的科室及个人，医院决定在等级评审工作顺利结束之后，在院内开展等级评审工作先进科室和先进个人评比活动。被评选出的先进科室和先进个人，将按照医院有关规定给予奖励（评比标准另行发布）。

（四）医院将评审标准实施细则分解，逐条逐项落实到科室、个人，科室和个人应认真对照所分配的任务，逐条加以落实。在等级评审前，医院将组织评审自查或模拟评审，并按照所分配条款的完成情况进行处罚。

（五）在评审工作中，存在下列情形之一者，实行责任追究：

1、发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审被一票否决的；

2、对等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行等级评审工作方案和部署、落实等级评审标准指标的；

3、安排本科室等级评审工作不得力，对等级评审工作任务敷衍了事，没有按照医院要求保质保量完成工作任务的；

4、在等级评审工作中，拒不执行医院决定或不接受等级评审工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助的有关工作的；

5、在迎接等级评审工作中不按计划要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏的；

6、医院组织评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求及规定的时间和进度完成整改任务，形成短板效应的；

7、医院等级评审工作领导小组成员对医院等级评审工作督察不力、指导不力，产生不良后果的；

8、在上级组织的正式评审中，各类考试、考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历评分出现乙级病历的，因主观原因造成考评扣分影响医院考评达标的，有其它违纪违规行为的。

（六）被认定为以上情形之一的，根据不同情况，分别采取以下处罚措施：

1、诫勉谈话；

2、通报批评；

3、扣发1-3个月奖金；

4、待岗1-3个月并享受相应待遇；

5、延期晋升技术职称或降聘技术职称；

6、对聘用人员及返聘人员予以辞退或解聘。

（七）在等级评审中工作不力的认定途径：

1、评审领导小组听取责任部门、科室或个人的意见和建议；

2、医院在模拟评审工作中的检查结果；

3、上级评审组织在评审工作中的检查结果。

（八）责任追究处罚程序

1、调查核实。医院评审办公室根据自查或模拟评审的情况、上级评审组织评审工作检查的情况、医院有关部门、科室或个人反映的情况，进行全面深入的调查核实，并提出初步处理意见。

2、讨论决定。医院评审领导小组在听取评审办公室情况汇报后，按照规定程序，经集体讨论研究做出处理决定。

2013-6-7

第三篇：二甲复审医疗技术管理制度(修改版)

中医院

医疗新技术准入管理制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入管理制度。

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入管理制度。

三、新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务科牵头成立医院医疗技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目临床试用申请书”交医务科审核和集体评估。

1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请书”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

2、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：

（1）医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

（2）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

（3）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；（4）拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

（5）卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

3、探索使用技术、限制度使用技术项目评估和申报（1）受理申报后由医务科进行形式审查；

（2）首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

（3）各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

（4）由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、医院医务科职责

1、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

3、医务科组织科室医疗新技术管理小组和医院有关职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

4、医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

八、各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医

疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

十、申报医疗新技术成果奖

1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

2、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3、医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术做出相应结论。

十一、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十三、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度执行。

十四、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十五、本制度由医院医学技术委员会监督，自颁布之日起实行。

中医院

2012-09-5

第四篇：二甲医院等级达标实施方案2.0(新)

XX县人民医院

创建二级甲等综合医院的实施方案

医院等级评审是国家卫计委对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。四川省新一轮医院评审工作即将全面展开，评审结果将对医院的长期发展产生极大的影响。为了确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)评审，根据卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求, 结合我院实际情况特制订本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义实现为指导，全力实施健康中国战略，全面推进医疗卫生体制改革,满足人民群众多层次 1 的医疗服务需求，我院将认真按照卫计委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，切实做好各项工作。紧密围绕医院能力建设，以提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗服务，降低运行成本为重点。加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，全面达到二级甲等医院评审评价新标准，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展，更好地履行社会职责和义务。

二、目标任务

（一）全力以赴，在2018年顺利通过省级医院评审专家委员会对我院二级甲等医院的评审。

（二）以评促建、以评促改、评建并举，重在内涵，进一步把 “三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。

（三）通过二甲评审工作，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和一套有秩序、有约束、有激励、有活力的运行机制，使医院综合实力得到强有力提升医院整体实力和技术水平进入州内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织机构

为确保达标工作顺利进行，医院成立“二甲”达标领导小组，院长是“二甲” 达标工作第一责任人，达标领导小组下设达标 2 办公室，负责起草制定达标工作方案、任务分解、组织实施、工作检查、督办问责等，并负责全院达标资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导等工作；科室成立达标工作小组，科主任是科室达标工作第一责任人，各科室设内审员、资料员负责科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管工作。

（一）达标领导小组及职责 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 职 责：

1.在组长领导下，研究和决策迎评工作实施方案和工作计划；

2.听取评审办在不同推进阶段存在的问题并提供解决方案的汇报，研究和决策，解决问题；

3.根据不同领导成员所负责的专业管理委员会，定期召开多部门协作会议（原则上每月不少于一次），研究解决跨部门协作方面的问题，统筹各组做好达标工作的协调运作工作;4.授权评审办可结合医院奖惩办法对准备推进过程中不作为因素（每阶段工作中落实不力，整改不到位，督查不严格的科室及个人）有权实施处罚，并确保任务下达及政令畅通；

（二）达标领导小组下设达标办公室（简称达标办），成员如下：

主 任：XX 副主任：XX 成 员：XX 职 责：

评审办为院内等级评审的统筹部门，为院领导决策评审相关事宜提供参谋和建议，并负责传达和执行评审领导小组会议有关决定，制订和推进整体工作进度，监督和检查各部门迎检准备推进情况。具体职能如下。

1.制定迎评工作实施方案和具体工作计划，研究和落实不同阶段工作部署；

2.结合评审标准分解任务，并负责检查、指导、督导任务完成；

3.收集准备阶段中相关问题，为院领导决策评审相关事宜提供解决方案和建议；

4.制定等级医院评审培训计划，督办各部门落实培训任务； 5.负责督查各管理组达标工作的落实、检查、改进情况并提出指导性意见；

6.根据医院评审小组的授权，代表院方针对推进阶段存在的问题，下达督办通知并限期整改，督办问责,对工作主动、任 4 务完成成效突出的科室提出奖励；

7.统筹协调主控部门与责任部门间任务关联，协调好各方面关系；

8.做好医院评审期间的有关院外交流与参加外部培训； 9.组织做好医院的自评与申报工作。

10.现场评价后，做好各部门存在问题的督办与整改，并向卫生主管部门反馈。

（三）科室成立达标工作小组

各科室成立达标工作小组，由科主任任组长，护士长任副组长，内设内审员（可由科主任兼任）、资料员。全院各科室在医院达标办的统一部署下，成立各科室的达标工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作

内审员职责：

1.受科室负责人的委派，熟悉掌握有关专业知识及审核技能，负责科室内部质量管理体系的内部审核工作；

2.监管科室内部日常运行情况与评审标准的依从性和符合性；

3.通过内审，对不符合要求的工作提出纠正和改进措施； 4.跟踪、验证纠正措施的落实情况；

5.参与院内组织的各项相关培训并组织做好科内二次培训；

6.与评审办主动沟通，定期完成科内责任条款的自评。资料员职责：

1.受科室负责人的委派，协助科室负责人分解资料建设任务；

2.督促科内文档、资料建设进度，并做好相关资料的汇总和整理；

3.参与院内组织的各项相关培训，做好与主控部门及时沟通，指导科室内部人员规范和完善各项工作制度与医疗文书；规范资料标识，管理好各类评审相关资料。

（四）全院总体上分为医疗药事组、护理院感组、综合管理组三个管理组，每组由一名院领导牵头负责，相关院级领导、部门及相关负责人任成员，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评评审工作。具体成员及职责如下：

1.医疗药事组 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XXX 6 职 责：

（1）负责对临床、医技和相关职能部门的检查，对手术科室主要关注手术分级授权管理制度，院科两级管理规定具体落实过程，质量管理体系对质量安全的保障情况，发现问题有无改进措施及能否解决情况；对非手术科室重点关注对复杂疾病如何实施多学科联合诊治，药物授权使用、药品管理及安全、药师的作用等评审标准的资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

2.护理院感组 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 职 责：

（1）负责医院临床护理、医技科室的检查，对手术和有创操作主要关注围手术期管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感的预防等；对非手术科室的检查选择护理难度和护理量大的科室，重点是在操作过程中的查对、患者权益、7 药品使用安全和院感预防措施的落实及涉及其他组有关护理、院感管理层面的问题的评审标准的资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

3.综合管理组 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 职 责：

（1）负责院级行政管理、职能部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的评审标准资料准备和工作落实；

（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；

（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。

（五）任务分解

达标办依据评审分级及评审条款分配原则将《二级综合医院 8 评审标准实施细则（2012年版）》评审条款分解后于XXX年12月28日下发至各个科室，希望各个科室认真学习。

（六）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院“二甲”评审实施方案、各阶段的工作安排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

四、实施计划及节点

（一）学习动员阶段（XX年12月—XX年1月）

1.制定二级甲等医院评审的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围；

2.召开全院动员誓师大会，宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好“二甲”评审工作；

3.全院科室与医院签订创二甲责任书

4.医院组织中层以上干部认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准实施细则》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《标准》分解的支撑材料，落实各管理组、职能科室及临床科室任务，把任务层层分解，落实到科室，明确到个人，做到千斤重担人 9 人挑，人人肩上有指标；

5.各职能科室工作人员要认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的“二甲”评审工作。

6.各临床科室应紧密联系工作实际，认真组织学习《二级综合医院评审标准实施细则》，按《标准》要求，将工作任务逐条落实、分解到个人，同时做好医疗质量、医疗安全、学科建设及科室管理工作，要将日常管理与评审要求有机结合。要求科室每周组织学习一次，于月底前完成相关内容学习；

7.学习结束后，各职能科室及临床各科室要理清思路，认真总结，完成达标工作计划交于领导小组管理办公室。

(二)组织实施阶段(XX年1月-XX年4月)1.各管理组有关人员和各级负责人按照《标准》要求进一步梳理完善各项管理规章制度、工作流程、考核标准、应急预案、诊疗指南与操作规范、应知应会知识要点等支撑材料，并汇编成册，做到内容简洁全面，操作简单可行；

2.各科室要根据《标准》要求，有计划、有步骤地逐条落实，责任到人。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、应急输血及医疗安全管理、“三基三严”及技能操作培训等。能够立即解决的立即解决，不能解决的要明 10 确列出并作出应对的可行性计划，对于本科室难以解决的硬性指标，由医院部署，进行重点突破；

3.XX年1月份安排辅导老师组织医院前期工作指导安排； 4.于XX年3-4月期间邀请上级医院管理专家，对医院达标工作进行现场指导；

5.定期召开达标专项工作会议，听取和收集各科室在达标工作中遇到的困难，并协调解决；

6.各部门、各科室在加强工作落实的同时，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为XX--XX年，应有详实的原始材料作支撑，并作好达标汇报材料的准备；

7.各职能科室、临床科室每月向达标办上交一份工作总结，内容涵盖各自管辖范围内的工作进展情况。

(三)督查促进阶段(XX年4月—XX年5月)1.各管理组每月定期督导检查（与质量检查同行），及时发现问题，督导相关科室整改到位；

2.于XX年4月底组织第一阶段大型自查，同时邀请上级卫生行政主管部门和院外医院管理专家进行现场指导；

3.于XX年5月中旬召开全院达标工作大会，展示成绩，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对达标工作进展情况的认识；

4.XX年6月底完成医院评审自评报告；

11(四)查漏补缺阶段（XX年6月）

1.XX年6月聘请院外专家对评审工作进行检查，有针对性地开展查漏补缺工作，实事求是地分析我院在评审工作中依然存在的缺陷与不足，并予以妥善解决；

2.组织进行关于评审迎检礼仪培训。(五)实地评审阶段（XX年7月左右）1.加强对外联系，确保评审时信息畅通；

2.做好评审接待工作，包括布置评审会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作重点要求：

（一）做到杜绝以下情况（一票否决）发生：

1.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；

2.未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；

3.未依法执业，未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；

4.医院编制床位数和实际开放床位数未达到卫生部规定二级医院床位数标准；

5.医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 6.发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 7.严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶 12 劣影响；

8.帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家； 9.无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；

10.未按规定上报医院数据、资料，医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

（二）条款性质评审结果要求做到：

基本条款C≥90%、B≥60%、A≥20%；核心条款要求做到：C=100%、B≥70%、A≥20%。

（三）医院达标目的旨在建立科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各部门、科室要按照《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建评审，理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

（四）医院将达标工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室、各部门要严格管理，确保达标工作顺利开展。各分管领导、各职能科室根据达标工作方案和实施步骤，有计划的及时进行布置、落实、指导，并与每月质量检查同步进行 13 督查，便于掌握达标工作进展情况。督查结果在月质量简报及季度质量简报中通报。对全院职工及中层干部在工作中的表现，及时进行记录，对未完成各阶段工作任务的科室负责人，按达标奖惩办法进行严肃处理。如顺利通过评审，医院将对成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调绩效、调岗的重要依据。

（五）达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门负责人及各科室主任是本部门和本科室达标工作的第一责任人，要以身作则，起好模范带头作用。要求各级各类人员要在工作中切实履行好职责，真抓实干，保证政令畅通和工作落实。

（六）二甲评审工作工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲医院评审工作这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照二级综合医院评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

六、奖惩机制(一)问责

1．每次督查出来的问题，凡是在以前的规章制度规定了的，均按规章制度处理。

2．对查找出来的问题，医院已明令整改而科室不整改的，除对科室负责人提出书面通知批评外，调低当月总绩效的10-20个百分点。

3．对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年和次年不能晋升、不能评优选先、调低当月总绩效的10-20个百分点。

4．对创建工作有抵触情绪和持反对态度的科室和个人，除按本院有关规定处理外，再报上级卫生主管部门严肃处理。

5．在评审“二甲”医院工作中，明显影响医院整体得分的科室和部门，年终考核时视为基本称职或不称职，调低当年科室绩效的20-40个百分点。

（二）奖励

创建工作评审结束后召开全院表彰大会。

对在创建工作中作出突出贡献的人和团体进行表彰奖励。奖励金额初步预定为：

个人XX元；团体XXX元。（具体表彰形式再拟定方案。）XX县人民医院 XXX年12月12日

第五篇：二甲达标动员大会发言稿

尊敬的各位领导各位同仁：

大家好！

今天我们在这里第二次召开创建“二甲”动员大会，它标志战斗的号角已经吹响，评审迎检大幕即将拉开。相信大家都非常清楚，二甲评审这项工作对于我们医院以及我们自身发展的重要性，开展创建“二甲”工作，不仅仅是为了通过评审拿牌子，更是我们不断超越自我、发展自我的过程，是医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的机遇，是学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练，它能进一步完善医院的标准化管理，促进医院的内涵建设，提升医院的社会形象，增强医院的综合竞争力，全面提升我院的服务水平，这一切对于医院的长远发展具有非常重要的现实意义。今天，医院发展的使命选择了我们，责任在呼唤着我们，二级医院达标评审的挑战和机遇就摆在了我们面前。既然历史的重任和光荣的使命落在我们的肩上，我们就必须义无反顾地完成这项使命，就应该责无旁贷地担负起历史的责任。在市场经济的大潮里，医院的发展就象逆水行舟，不进则退，我们没有选择，必须抓住机遇，迎接挑战，医院也必须赢得这次评审。我相信每一名热爱医院的职工，每一个以医院赖以生存发展的人，都会清楚的认识到创建二甲医院对于我们医院长远发展的重要性和必要性。在此，我谨代表我们医技科室所有的工作人员表达我们的心声：我们将一如继往地发扬不怕苦，不怕累的精神，同心同德，团结协作，全力以赴，坚决服从上级领导的工作部署安排，以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，保证每一项具体工作落到实处，不该丢分的项目绝不丢分，能够争取得分的项目必须得分，难以得分的项目力争得分，一步一个脚印，脚踏实地的为迎接检查做好准备。从现在做起，从身边日常的工作做起。以评审标准为准绳，规范我们的工作行为，提高迎检意识，加强学习，力争以最好的状态迎接此次评审工作，展现出我院医务工作人员饱满的精神风貌！

机遇是流动的资源，我们只有乘势而为，才能有所作为，只有真抓实干，才能实现目标。我们要以这次动员会为契机，狠抓落实，抓住机遇，迎难而上。我相信付出就会有收获，当成功的喜悦到来的那一刻的，我们将会永远铭记这一段难忘的岁月。我们用汗水和心血铸就的成绩也将会永远的记录在医院发展的辉煌历史中。为了我们医院更加灿烂辉煌的明天，让我们共同携起手来，团结一心，众志成城，全力以赴，为打好打赢这场‘达标”攻坚战，努力奋斗吧 谢谢大家

2013.8.9