重点档案的认定标准与监管措施（精选五篇）

第一篇：重点档案的认定标准与监管措施

文章标题：重点档案的认定标准与监管措施

加强档案工作监管，是档案行政管理部门依法行政的主要任务，而突出重点，抓好重点档案管理，是档案依法治理的重中之重。因为重点档案真实记载了本地区政治、经济、科学、技术、文化、教育、宗教等重大活动或重要事项，反映了本地区社会进步和经济发展的进程，只有依法加强对重点档案的监管，才能确保重

点档案的完整、准确、系统与安全。

一、界定重点档案范围

根据《上海市档案条例》第十八条第二款“重点收集和保管的档案的具体范围，由市或者区、县档案行政管理部门确定并通知有关的法人、其他组织或者个人”的规定，作为档案行政管理部门首要任务是正确划定重点档案的范围，经过多年的探索，我局界定重点档案的标准为：区级机关、街道、镇、群众团体、民主党派；区属二级医院，区内市、区重点学校及其它重点事业单位；区管企业、区属骨干企业、重点民营企业；区重点基建工程项目、实事项目、技改项目、重点科研项目及本区范围举行的重大活动。根据此标准，确定重点档案内容和需履行档案登记义务的具体相对人，为下一步重点档案依法监管提供必要依据。

二、依法监管重点档案

突出重点，加强管理，确保重点档案完整、安全，是上海地方法规赋予档案行政管理部门的职权和职责，依法对重点档案进行监管，可从以下几个环节进行。

1、告知。将重点档案登记义务和具体登记事项通知有关单位，并明确重点档案登记具有法定性，被列入登记范围的单位必须到档案行政管理部门进行登记，逾期不登记，将承担法律责任。

2、登记。各单位在法定期限内携各门类档案案卷目录和重点档案登记证进行登记，在受理登记过程中档案行政管理部门根据登记材料检查其归档文件材料是否完整、齐全，案卷质量是否符合规范，对不符合规范的单位责令其进行整改。

3、检查。对未按时进行重点档案登记的单位进行专项行政检查，依法敦促其整改，显示档案行政管理部门工作的权威性和强制性，保证了重点档案登记工作的依法开展。

4、服务。服务是档案工作永恒的主题。为确保重点档案登记备案工作的顺利进行，必须实施监管指导并重，对列入重点档案登记名录的单位要开展重点指导，在服务中实施监管，在服务中体现指导，保证了重点档案的规范化、标准化建设。

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第二篇：重点部门管理标准与措施标准与措施

医疗质量重点部门管理标准与措施

静乐县人民医院

医 务 科

医疗质量重点部门管理标准与措施

一、手术室管理标准和措施

（一）标准：

1.术前检查齐全，准备完善。

2.术前小结，大型手术、复杂手术、危重病例、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4.麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5.病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.严格执行手术和围手术期管理制度。

2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症及相对禁忌症。

4.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。5.严格执行手术分级管理制度。

6.提前通知手术相关部门做好手术准备。

7.严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9.严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10.严格手术器械管理，术前术后清点无误。11.严格查对制定。

12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13.及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。14.标本必须送病检，必要时展示给病员及家属。

15.麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

16.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

17.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

19.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、急诊室管理标准与措施

（一）标准：

1.急诊急救人员相对固定（75％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

2.急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

3.急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，能满足院内院前急救需要。

4.病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

（二）措施：

1.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5.加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救

7.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、重症病室安全管理标准与措施

（一）标准：

1．ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

2．严格执行《ICU患者转入转出制度》，对入住ICU的患者实行疾病严重程度评估。； 3．严格执行交接班制度及医生值班制度，24小时专人值班监护。4．执行ICU管理制度及ICU探视制度。5．病历质量按照《病历书写规范》执行。

6．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。7．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1．严格执行ICU工作常规。

2．ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，执行联合查房、病历讨论制度，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3．及时与患者及近亲属加强沟通，通报病情及诊疗计划等。4．严格交接班，班班交接，床头交接。

5．非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。

6．患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，按我院ICU探视制度探视。7．保持仪器、设备完好，建立仪器使用登记制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

8.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、新生儿室安全管理标准与措施

（一）标准：

1.新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度，湿度，通风良好。2.新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

3.严格执行手卫生规范及无菌操作技术。工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。4.病历质量按照《病历书写规范》执行； 5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.室内每日通风换气，进行空气消毒。

2.新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。

3.工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。

4.新生儿室内的器械、物品均应固定专用。5.新生儿使用腕带识别。

6.新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。

7.及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

8.加强质量控制、查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、内窥镜室安全管理标准与措施

（一）标准：

1.诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和人流程执行。2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3.消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。4.检查报告及时.描述准确，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行病情评估，做好检查前各项准备，做好肝功能，HBV，HCV标记物检查，异常者，严格消毒隔离。

2.HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人使用专用内窥镜。每月进行卫生学检测，并记录。

3.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4.对高危患者进行检查时，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意后由经治医师陪同进行。

5.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书，操作结束后即刻完成有创诊疗操作记录。

6.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、产房安全管理标准与措施

（一）标准：

1.产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2.产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3.产房严格执行24小时值班制。

4.工作人员无传染病者。非工作人员不得入内。谢绝参观、探视。5.产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况才可送回病房。

6.出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送病房。7.病历质量按照《病历书写规范》执行。

8.工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。

9.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1.值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度；

2.产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

3.应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况；

4.产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患者有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周打清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。

5.接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。6.新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。

7.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、血液透析室管理标准与措施

（一）标准：

1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2.血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。1)清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求； 2)清洁区每日进行有效的空气消毒；

3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。3.血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。1）血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

2）医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

3）根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。4）血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

（二）措施：

1.透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml。

2.透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml。

3.透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml。

4.定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定。

5.透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，结果应当符合规定。

6.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。7.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。8.血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

9.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

10.血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。11.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

12.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第三篇：保密认定办法与标准变更重点说明

认定办法与标准变更重点说明

一、基本管理模块变更

旧：保密责任、保密组织机构、保密制度、保密监督管理、保密条件保障 5大类，226小项

新：保密责任、归口管理、保密组织机构、保密制度、保密管理、监督与保障 6大类，243小项

二、重点资格标准变化

第4条 归口管理（核心变化）单位科研生产、人力资源、信息化、新闻宣传、外事等职能部门，应当明确职责，结合各自业务工作实际，归口负责业务工作范围内的保密管理工作和相关工作制度规定。

注：新增内容，在评分标准中多处体现，涉及分数达到近30分。

第5条 保密组织机构

5.1.3 保密委员会（保密工作领导小组）应当实行例会制度，对保密工作进行研究、部署和总结，重要问题应当及时研究解决。

5.1.4 保密委员会（保密工作领导小组）成员应当每年向保密委员会（保密工作领导小组）报告履职情况。

注：保密委员会（保密工作领导小组）成员应为各归口管理部门负责人构成，因此在总结或者参与的会议中应形成相关文件作为材料支撑。

5.3.1涉密人员1000人（含）以上的，专职保密工作人员配备不得少于3人；200（含）以上1000人以下的，不得少于2人；200人以下的，不得少于1人。涉密部门应当配备兼职保密工作人员。

注：配备兼职保密工作人员的涉密部门，工作要求按照归口管理的标准运行。

第6条 保密制度

6.4 单位各职能部门应当将保密管理要求融入业务工作制度中，并组织落实。

注：原标准二级制度取消，但各归口管理部门应制定各自保密职能工作的相关制度，形成业务管理制度。

第7条，保密管理 7.2 涉密人员管理

7.2.3 进入涉密岗位的人员应当通过审查和培训，签订保密承诺书，并定期组织复审。

7.2.4 单位应当对在岗涉密人员进行保密教育培训，每人每不少于15学时。7.2.6 单位应当每年对涉密人员进行考核，考核不合格的，应当及时调离涉密岗位。

7.2.7 单位应当根据涉密人员的涉密等级，给予相应的保密补贴。7.2.8 单位应当及时将涉密人员在公安机关出入境管理机构备案。

注：按照归口管理的要求，由人力资源部门承担与人员管理相关的保密业务职责。保密办（保密分管部门）不具备相应人事管理的履职技能，但应对相关保密工作要求发挥监督和指导职责。

7.5 保密要害部门部位管理 7.5.5 未经审批，不得将具有通信功能的设备和具备拍摄录音等功能的电子设备带入保密要害部门部位。严禁将手机带入保密要害部门部位。

注：保密室应增加办公空间（中间过渡），增设手机储物柜，同时监控视频必须达到3个月（90天）容量，目前监控经过内保改造升级，也仅能勉强达到28天，必须对现有存储硬盘进行升级。

7.6.4单位应当明确信息化管理部门，负责信息系统、信息设备和存储设备的安全保密管理；指定或者委托具有相应资质的机构（单位）负责信息系统、信息设备和存储设备的运行维护。（P385）

7.6.4.1信息化管理部门应当组织指定由信息安全策略、管理制度和操作规程等组成的信息安全保密管理体系文件，对信息系统、信息设备和存储设备的运行维护工作进行监管，组织对信息系统、信息设备和存储设备的安全保密检查。（P385）

注：按照归口管理的要求，信息化管理工部门必须与保密办（保密分管部门）分设，形成工作相互监督。在“三员”设置中，系统管理员可由信息化管理部门涉密人员担任。

7.6.13 涉密信息系统、涉密信息设备和涉密存储设备，不得具有无线通信功能，不得连接具有无线通信功能的设备。

注：涉密笔记本必须拆除蓝牙和WIFI模块，不得采用操作系统内禁用硬件的方式处理。

7.6.21 应当定期对信息系统、信息设备和存储设备进行审计，并对审计内容进行综合安全分析，形成审计报告，报信息化管理部门和分管业务负责人。

7.6.23 应当建立互联网接入审批和登记制度，严格控制互联网接入口数量，并采取符合有关规定和标准的监管技术措施。

注：信息化部门必须按照标准要求，在定期保密检查的基础上，以软件检查日志、管理措施等文件资料作为支撑形成审计报告，每季度不少于1次。互联网接口严格管理，一个单位互联网对外接口不得多于2个。7.7 新闻宣传管理

7.7.1 涉及武器装备科研生产事项的宣传报道、展览、发表著作和论文等，应当经单位业务主管部门审查；需报上级主管部门审批的，应当履行报批手续。

注：新闻宣传管理职责必须归到保密办（保密分管部门）以外的部门，按要求形成管理文件。

7.8 涉密会议管理

7.8.1 涉密会议应当确定密级，在具备安全保密条件的场所召开。

注：我所配置的干扰器必须升级，以应对4G网络的普及。

8.1 保密检查

8.1.1 单位应当每半年组织一次保密检查；对发现的问题提出书面整改要求，并督促整改。

8.1.2涉密部门应当每季度进行一次自查，自查及整改情况报单位保密工作机构。

注：保密办（保密分管部门）为保密检查牵头组织部门，负责对保密检查中的各项进行分工并提供监督指导。原有的涉密人员自查制度取消，但涉密部门配置的兼职保密工作人员应按照归口管理的要求，在保密办（保密分管部门）指导下，按要求进行自查并形成管理文件。

8.4 保密工作经费

8.4.1 保密工作经费分为保密工作管理经费和专项保密工作经费。保密管理工作经费用于单位日常保密管理工作；专项保密工作经费用于保密防护设施的建设和设备的配备。

8.4.2 保密管理工作经费应当列入单位财务预算，根据工作需要保证足额开支；专项保密工作经费应当按照实际需要予以保障。8.4.3 保密管理工作经费按照下列标准计算：

核心涉密人员每300元，重要涉密人员200元，一般涉密人员100元。经合计高于20万元的单位，以20万元为保证基数，低于10万元的单位以10万元为保证基数，不足部分按照实际工作需要增补。

注：管理工作经费主要包括保密教育培训、调研、咨询、宣传、项目评审、技术检查工具购置、表彰奖励等工作开展所发生的费用。禁止将保密人员补贴与保密工作人员工资薪酬列入保密工作经费。

8.5 保密工作档案

8.5.1 单位应当建立保密工作档案，由保密工作机构和业务部门按照职责分工分别建立。

8.5.3 保密工作档案应当按照规定保存，保存期限一般不少于3年。注：按归口管理的要求，工作档案必须分别建立、分别保存。目前保密室需要改造，文件柜必须增加，满足相应人员管理相应工作档案的需求。

三、重点评分标准变化

第38-40条．归口管理，总计6分，38.未根据业务工作实际，明确定密、涉密人员、信息化、新闻宣传、外事等归口管理部门的，扣10分；（必扣）39.未明确归口部门职责的，扣3分； 40.归口管理部门未履行职责的，扣3分。

注：总分为6分，但最高可累计扣16分。

第55条．兼职保密工作人员未按要求配备的，扣2分。

注：涉密部门未配置兼职保密工作人员，此项分应扣除。

第62-64条．专项制度，相应归口部门未按要求制定工作制度、职责分工不明确、未结合任务特定制定具体措施。扣5分。

第65条．业务制度，未将保密管理要求融入业务工作制度中的，扣3分。

第76条．未对进入涉密岗位的人员进行审查和定期复审的，扣4分。

第77条．未对进入涉密岗位的人员进行岗前保密教育培训、签订保密承诺书的，扣2分。

第133条．为明确信息化管理部门和运维机构的，扣2分。

第134条．信息化管理部门和运维机构设置及人员配备未到位或者不能满足实际需要的，扣2分。

第141条．“三员”未实现相互独立、相互制约、存在兼任或者替代的，扣4分。

第198条．单位在一地的互联网接入口多余2个，或者对接入口未采取符合规定的防护监管技术措施的，扣2分。

第200-206条．新闻宣传管理，归口部门为落实相关工作的，最高扣12分。

第241-243条．保密工作档案，总计6分，未按职责划分保存的扣2分，最高可扣6分。第228-231条．保密检查，信息化管理部门和业务部门为按归口要求完成相关工作，扣15分。

第238条．保密管理经费数额未达到标准要求的，扣2分。

四、重点说明

新版与旧版认证办法最核心的区别在于：在日常保密工作中，明确和强化了归口管理的重要性。

除了将归口管理单独列为大类进行考核外，在其他类的评分标准中又对具体归口职责的要求、工作内容作出了明确规定。本次保密认证专项培训中，新版认证办法编委员会的专家还就归口管理作出如下解释：

各保密资格申请单位必须切实做到归口职责明确，保密办（保密分管部门）主要负责保密日常运行、保密工作流程的监督与业务指导。保密工作中涉及的科研生产、人力资源、信息化、新闻宣传、外事等日常保密事务必须由保密办（保密分管部门）之外的部门承担，同时按照归口管理的要求，相应的归口部门要认真做好相关保密工作制度、办法、审批表格的编制以及完成各项日常工作记录。

在保密认证和现场检查的过程中，各省认证办公室应严格按照办法中与归口管理相关的标准，作出评判。

第四篇：重点科室管理标准和措施

手术室的管理标准与措施

1、人员管理：手术人员不得擅自换岗、换台、离台，禁止术中离台接电话、打电话，手机禁止带入手术间，禁止在手术间内谈笑风生，高声喧闹。手术期间要严肃认真，有条不紊，谨慎言语。

2、手术室无菌物品必须标签清晰，注明失效期，并按效期先后使用。无菌物品与非无菌物品必须分室存放，有专人定期检查失效期和药品存放情况。

3、手术室、麻醉科内服药与外用药应分柜存放，药品标签必需醒目，药品必须定位、定量。特殊麻醉药品应有专人保管，保存柜上锁。参加手术的科室一般不应将其它药品带进手术室，如遇个别特殊情况（如术中需用的抗癌药等）也应将带入的药品妥善保管，并提醒麻醉医师和手术护士以免误用。

4、要加强手术标本管理，术中取下的各种标本，未经手术主刀医师同意，任何人不得丢弃。应由手术护士将标本固定好，妥善放置，医师填好病检申请单，作好登记，指定专人送病理科。

5、手术室清点制度：手术室必须认真执行清点制度，防范医疗差错事故发生。任何手术术后均由手术者、巡回护士认真清点手术用品（包括器械、沙布、缝针、刀片等），并在登记本上作好记录，方可关闭手术体腔。如发现异常情况，一定要认真查找原因，在原因未明确前，不得关闭手术体腔。严禁任何人私自在备用的手术包内拿取部分器械，若情况特殊，急需部份器械也应报告手术室护士长同意。

6、要注意有感染手术的处理。无论受术者一般感染，特殊感染或乙肝阳性等感染者，术前都尽量备齐、备足用品，所有感染手术用品都应在手术间内进行清理，然后进行手术间的消毒。

7、手术室护士责任重大，要认真执行查对制度，术前再核对病人姓名、性别、年龄、手术部位和术式，手术用品与特殊器械要齐全，随时了解病人生命体征和手术进展情况，掌握好输液速度，对手术时间较长或术中变换体位的患者要注意管道、电刀情况。

急诊科的管理标准与措施

1、急诊室随时应诊，节假日照常接诊，工作人员必须明确急诊工作性质、任务，严格执行首诊负责制和急诊抢救程序、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急诊急救措施、严格执行交接班制度、护理制度、会诊制度、消毒隔离制度等，严格履行各级各类人员岗位职责。

2、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知值班医生，同时予以一定处置(测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院时间及单位等信息。值班医师在接到急诊通知后，必须在5—10分钟内接诊患者，及时处理。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，值班人员应坚守岗位不得脱岗。实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师经专业组主任同意，报医疗部批准，方可参加值班。

4、急诊室各类急救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查、及时补充更新、修理和消毒保证急救需要。

5、工作人员对待急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、快速地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应及时组织会诊。对需立即行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房和手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由拒收 急诊和危重患者。

6、对于需收入观察室的急诊患者，由急诊医师书写急诊病历，开好医嘱、值班护士负责协助治疗，医护人员要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施，观察时间不超过72小时。

7、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部，主管院长亲自指挥抢救。凡涉及医疗纠纷的患者，在积极救治的同时要逐级向上级报告。

血液透析室管理标准与措施

1、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2、血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

（1）清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；（2）清洁区每日进行有效的空气消毒；

（3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

3、血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

4、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

5、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗 或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

6、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

7、血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

（1）透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml；

（2）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

（3）透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml；

（4）定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；

（5）透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，结果应当符合规定。

8、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

9、血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

10、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

11、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标 准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

12、血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

13、血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

14、血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理

内窥镜室管理标准与措施

1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。﹙二﹚措施

1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症，相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备，如心理、胃肠道等。先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

2、HbsAg、HCV、HIV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒--再清洗--灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测并记录。

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4、对个别高危病人必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病人及家属同意并报有关部门和领导后进行。

5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

重症病房的安全管理标准与措施

1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。

2、保持病房整洁、舒适、安静、避免噪音，不得在病房内大声喧哗。、医务人员着装整洁、严肃，不得在病区内打手机

3、保持病房环境清洁卫生，注意通风，每日通风3次，清晨、上午、下午各一次。

4、病房床位和物品摆放规范，所有与医务、护理有关的仪器和物品、药品及一次性用物等放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

5、急救仪器设备和物品应处于完好应急状态。专人负责每日清点、检查、补充。

6、患者住院期间必须穿病员服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

7、医务人员听到报警后必需立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。

8、医护人员每日查房二次。

9、护士的工作地点就是患者床旁，除工作需要离开患者外，护士不允许离开患者。值班医生24小时不允许离开病房。

10、各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。

11、遇到严重感染、免疫力低下等患者应隔离，有条件应安排在单间隔离病房，专人护理。

12、护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

13、与医疗护理无关人员限制入内，科室外公示家属探视制度。探视人员应穿隔离衣及鞋套。

14、全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式，以及应付紧急情况，任何时候都要以病房的工作为先。

15、护士长全面负责保管设备，并指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

产房工作管理标准与措施

1、产房助产人员除具备护士任职水平和注册证明

需经过专门培训、考核获得《母婴保健技术考核合格证书》方能正式上岗。

2、工作人员进入产房许不得入内。

3、产房应24小时值班

值班者不得私自离开岗位。应戴好帽子、口罩

更换拖鞋非本科人员未经允

4、产房应常备产程所需物品、药品和急救设备固定位置专人保管 , 定期检查、维修 , 补充更换。未经科室领导同意不得外借。

5、产包打开1小时产妇未分娩者应更换产包再进行接生。

6、严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况不能理处时及时报告上级医师。

7、严格交接班制度。接班者要测血压、听胎心、观察宫口开放情况等好各种记录。

8、产妇产后留观2小时

应

做

无特殊情况方可送回病房。新生儿处理完毕应抱给产妇辨认性别、全身检查、验留脚印、手圈等。

9、接产后接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

10、每次分娩结束均应及时整理用物种物品归原位。

11、保持产房清洁每日紫外线消毒，每周大清扫1次。产后及时消毒处理。

12、各种消毒灭茵物品每周定期灭菌1次。敷料筒、无菌镊罐、无菌器械盒按规定定期清洗消毒并更换消毒液。泡手消毒液每日更换1次。

产床、被服行常规清洁消毒各新生儿病房的管理标准与措施

1、新生儿病室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，室内每日常规紫外线空气消毒，并做空气培养。

2、工作人员必须是无传染病者，新上岗工作人员经体格检查，合格者才能入室工作。

3、新生儿病室谢绝参观，新生病儿家属应按规定入室探视，非本室工作人员不得入内。

4、工作人员进入新生儿病室前必须洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣，更 换专业鞋，每次护理新生儿前后，应洗净双手。感染患儿须分开放置及护理，先护理非感染患儿洗净双手后再护理感染患儿。

5、新生病儿使用的面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，新生病儿出院后，床位要进行终末消毒。

6、新生病儿入院时须称体重、测体温（每四小时一次连续三天），早产儿每日称体重一次，其它新生病儿每星期称体重一次。新生病儿入院时应有家属在场，将其足纹印于病历纸上，手圈、床及包被外面，均需标明患儿的姓名、性别，以便识别。

7、新生儿病室工作人员要加强责任心，坚守工作岗位，不得随意外出，要密切观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生，并协助医生进行各种抢救。

8、新生儿病室内的器械、物品均应固定专用，专人管理，抢救药品和器械随时补充，定时消毒，工作人员应熟练掌握各种仪器的使用方法、注意事项及故障的一般处理。

9、认真、仔细地做好基础护理，新生病儿每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位的清洁，要求无分泌物、无臭味，注意臀部护理，大便后用温水冲洗，如发现红臀及时处理；保持床单清洁、整齐，如有污迹，应随时更换。浴盆每日消毒一次。

10、严格遵守交接班制度，除书面交班外，还要严格执行床头交班。

11、有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。

急危重患者管理标准及措施

1、标准：

﹙1﹚、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

﹙2﹚、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。﹙3﹚会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

﹙4﹚门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。﹙5﹚紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术原则上按照医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的医师主刀。

﹙6﹚急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

﹙7﹚消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

2、措施：

﹙1﹚认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

﹙2﹚为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

﹙3﹚急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。﹙4﹚参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

﹙5﹚在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。﹙6﹚严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

﹙7﹚严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。﹙8﹚及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。﹙9﹚及时完成病历书写和记录。

﹙10﹚加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

围手术期管理标准与措施

1、手术前管理

﹙1﹚凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

﹙2﹚手术前手术者及麻醉医师巡回护士必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目和手术中的配合等内容，征得其同意和配合并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。﹙3﹚主管医师应做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制定手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录及手术审批书上，并上报医务处备案。

﹙4﹚手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

﹙5﹚手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

﹙6﹚手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

2、手术当日管理

﹙1﹚手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

﹙2﹚当日参加手术成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。﹙3﹚手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。﹙4﹚手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。﹙5﹚手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

﹙6﹚核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

﹙7﹚术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

﹙8﹚凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3、手术后管理

﹙1﹚手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

﹙2﹚麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。麻醉师和巡回护士要对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

﹙3﹚凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在 病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

4、围手术期医嘱管理

﹙1﹚手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。﹙2﹚对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行.。

有创操作管理标准与措施

1、标准

﹙1﹚操作人员必须有相应的资质。﹙2﹚有创操作项目必须是必要的、可行的。﹙3﹚病员及家属同意，配备必要的抢救药品和设备。

﹙4﹚消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。﹙5﹚医疗废物按《医疗废物管理条例》处理。

2、措施

﹙1﹚严禁无资质人员操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意权、履行告知义务、签署同意书和其他相关医疗文书。

﹙3﹚严格执行相关法律法规、规章制度、严格执行诊疗操作规范和常规。﹙4﹚认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理工作、物品、药品、器械等。

﹙5﹚及时完成相关操作记录。

﹙6﹚操作结束后及时告知操作结果，交代注意事项并认真观察随访。

输血安全管理标准和措施 1标准：

﹙1﹚医务人员必须具有相关资格。﹙2﹚输血与用药必须严格掌握适应症。﹙3﹚患者及其家属同意并签字。﹙4﹚药品要严格掌握等级权限。

﹙5﹚在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。﹙6﹚完善输血前各项检查。

﹙7﹚消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。﹙8﹚医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2、措施：

﹙1﹚严禁无资质人员操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

﹙3﹚严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。﹙4﹚严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。

﹙5﹚严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。﹙6﹚及时完成相关操作记录。

﹙7﹚操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访。

安全用药管理标准与措施

一、安全用药管理标准及措施

安全用药是一个动态过程，包括药品的采购、储存、保管、调配、使 用等一系列环节。为加强药品管理，坚持“以病人为中心”的服务理念，促进临床合理用药，避免药源性疾病的发生，最大限度地保障人民群众用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规，结合医院实际，制订安全用药管理制度。

1、科学、规范我院药事管理工作。药事工作是医疗工作的重要组成部分。要将医、药、护三个方面有机的结合起来，建立医师—药师—护士、药库—药房—病区的立方体空间体系，建立药剂科与医务科、护理部等管理部门的沟通机制，制定包括药品采购、储存保管、调配及使用等每一个环节的相关管理制度，全面保证用药安全。

2、执行《药品采购管理制度》和《新药采用管理制度》，执行“新药遴选程序”，坚持“质量第一，按需进货，择优采购”的原则，确保药品质量和购进的合法性。

3、执行《药品储存、保管管理制度》、《效期药品管理制度》、《高危药品管理制度》、《相似药品管理制度》等，遵守药品储存管理规范，执行各项工作程序，按照药品性能，对药品实行分区、分类管理。对高危药品做好醒目标示，避免差错事故的发生。根据药品储存条件的要求，将药品分别存放于常温环境0—30℃、阴凉环境≤20℃、冷柜2—10℃中，并保持相对温度达标。

4、严格执行《麻醉药品、精神药品管理制度》，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。入库验收必须货到即验，至少双人开箱，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。药库、药房要做到“五专”。

5、医师要严格按照《处方管理办法》的要求，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。并使用药品通用名称和复方制剂药品名称。按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

6、医师必须尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。医务人员发现可能与用药有关的严重不良反应，在做好观察记录的同时，必须按规定及时上报。

7、药师必须严格执行各项操作规程和《处方管理制度》，认真审查和核对，确保发现药品的准确、无误，并进行安全用药指导。

8、药师对有配伍禁忌、超剂量等严重不合理处方，应拒绝调配，以保证药品安全。

9、药师应利用自己所掌握的药学知识和药品信息，承接医师、护士、患者及公众对药物治疗和合理用药的咨询服务，执行《用药咨询制度》。

10、为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。

11、建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师要深入临床科室，积极参加查房、会诊和病例讨论等工作，合理用药，提高用药水平，确保病人用药安全有效。

12、加强护士执行医嘱时的管理，严格执行医嘱，执行查对制度及相关规程，保证用药安全。

13、所有医务人员均有责任监测和报告药品不良反应/事件。根据《药品不良反应监测和报告制度》及有关程序，对临床所使用的药品进行不良 反应监测。一经发现药品不良反应/事件的，要执行《药品不良反应/事件处理程序》，立即逐级报告，并进行详细记录、调查，按要求填写报告表。同时开展医疗救护、将药害降到最低。

14、各药库、药房药品安全管理责任人为其负责人，各病房用药安全责任人为科主任及护士长。

二、注射药物配伍禁忌管理标准及措施

1、医护人员应熟悉与了解药物的作用和副作用，正确执行各项医嘱。

2、使用注射剂药物时，必须注意药物的配伍禁忌，查看药物配伍禁忌表或相关的药物说明，确认药物无配伍禁忌，方可使用。

3、为病人静脉输液时，根据病情及药物特性调节滴速，控制静脉输注速度，预防发生反应。

4、医护人员应加强巡视，严密观察用药后反应，并做好记录。

三、患者用药后管理标准及措施

1、护士应熟练掌握本科所用药物的疗效和不良反应。

2、对易发生不良反应的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒等反应立即停止用药，并报告医师，必要时做好记录、封存及检验等工作。

3、应用输液泵、微量泵或化疗药物及特殊用药时，应密切观察用药效果和不良反应，及时处理，及时记录，确保用药安全。

4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调节输液滴数，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医师进行处理。

5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

四、预防输液反应措施

1、配制合格的输注液体是预防输液反应的重要措施之一。所用管道器具应清洗干净，溶酶原辅料应该符合《中华人民共和国药典》的规定。配制时应该严格防止污染，尽量缩短操作时间。灭菌应该完全彻底，并作有关检查，合格后方可用于临床。

2、输液器具应按照操作规程严格清洗消毒，尤其是管道部分。

3、输液前应严格检查，看有无瓶身或者瓶口受损松动，有无异物等。

4、输液环境应保持清洁卫生，空气新鲜。输液时严格执行无菌操作和注射技术规范。

5、输液中加入其它药物时，应注意其相互反应和配伍禁忌。输液时尽量使用终端过滤器。输液瓶已经打开应该一次用完。

6、根据病情尽量减少输液。避免同时加入多种药物，否则易增加毒性、降低药效以及增加输液中的微粒数，可能引起一系列的输液反应。

五、相似药品管理标准及措施

为了防止相似药品混淆错发、错用，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，制订本项制度。本制度适用于药库、各药房及病区药品存放、使用过程中相似药品的管理。

1、相似药品分类、品名相似药品、包装相似药品、规格不同的相同药品、剂型不同的相同药品。

2、各部门要根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师、护士特别注意，保证药品调配、使用准确无误。

3、对于相似药品，定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。

4、对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意，如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。

5、对于包装相似药品，药房要双人复核调配，病区护士双人核对使用。如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。

6、对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。

7、胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。

8、本制度的制订可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药品质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理服务理念，各部门应认真贯彻落实。

六、高危药品管理标准及措施

为进一步加强高危药品管理，减少不良反应，保证用药安全，结合医院实际，制订高危药品管理制度。

1、高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。主要包 括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品、胰岛素制剂及地戈辛等具体品种。

2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其它药品混合存放。

3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌，提示药学人员注意，避免错误调配。病区药品在治疗室药柜内应固定摆放位置，有明显的提示标记，注明药品名称、浓度、含量等，提醒护士注意，避免错拿、错用。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

5.高危险药品调配、发放、使用要实行双人复核，确保调配、发放、使用准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出、安全有效。

7、加强医、药、护人员的沟通，加强高危药品的不良反应监测，临床医护人员要及时观察、上报高危药品的可疑不良反应事件，药剂科要定期总结汇总，并将不良反应监测结果及时反馈给临床。

8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

七、药品存放、使用、限额、定期核查标准及措施

1、病区所有基数药品只能供应住院患者，按医嘱使用，他人不得私自取用。

2、病区指定专人负责管理各类药物，包括外用药、内服药、抗菌素、毒剧麻及抢救药，对备用药品要定期检查，定量供应，根据病区用药情况有计划地备用，用后及时补充。

3、各病区应每周清点各类药物（数量、效期、药品质量）并记录，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、各类药物要分类放置，标签明显，外用药用红标签，内服药用蓝标签，字迹端正，如有涂改或字迹不清者不得使用。药柜保持整洁，口服药要求、无霉变、裂变及粉末沉淀，针剂要求无变质、变色、混浊、沉淀。

5、抢救药品定量放抢救车内，每天至少清点检查一次，封存除外，必须帐物相符，标签清晰、在有效期内，保证抢救时急用，使用后应及时补充。

6、特殊和贵重药品，必须专人负责领取，并登记日期、数量、当日用药量及留存数，要求帐物相符，上锁保管，班班清点。医嘱停用、病人出院或死亡，应及时办理退药手续。

7、需冷藏的药品如白蛋白、胰岛素等要放在冰箱内，以免影响药效。

8、危险药品、95%酒精、浓碘伏、浓过氧乙酸等，由护士长定期请领，定时清点，专柜、加锁保管，并有标识。

9、消毒剂须严格分类，如：外用消毒剂、碘伏、碘酒、75%酒精、红汞等和粘膜消毒剂、双氧水等，需分别放置。

10、护士长必须对各类新药的使用方法、使用剂量及使用注意点等加强指导。

八、毒、剧、麻醉药管理标准及措施

1、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

2、设专柜存放，专人管理，严格加锁，钥匙随身携带，按需保证一定的基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

3、医师开具医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后必须保留空安瓿。

4、建立毒、麻药使用登记本，毒、麻药处方登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士二人核对后正楷签全名。

5、剩余剂量应两人核对后签名弃之。

九、重点药物观察制度

1、重点药物包括：抗感染药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、麻醉药及麻醉辅助用药、抗精神病药、抗焦虑药等治疗神经系统疾病药物、中药注射剂和胰岛素制剂等。

2、医师在开具处方前，要询问病人以前是否用过该种药物，有过何种不良反应，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。

3、病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。

4、护士用药前也应询问病人的用药情况，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。静脉给药后，护士必须按药品说明书的规定调节好滴速，并观察20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观察20分种，方可离开。其他方式注射给药，在注射完成后，护士也应观察20分钟，在确认病人无异常反应后方可离开。口服用药时，应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分钟巡视病房一次，询问病人用药后情况。

5、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。

6、发现不良反应/事件后，必须及时报告当班医师，并安抚病人、家属，积极配合治疗及抢救。

7、当班医师接到不良反应/事件报告后，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写药品不良反应/事件报告表上报药剂科。

8、各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，根据用药后观察制度，执行用药后重点药物观察程序。

第五篇：档案材料认定申请书

档案材料认定申请书

申请人： 身份证号： 家庭住址： 邮编： 联系电话：

职工档案滞留原因（内容包括滞留前所在单位，何时、因何原因致使档案滞留个人手中，是否参加过社会保险等）：

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申请人：

年 月 日

*注意事项

1、申请书必须用钢笔或签字笔填写，字迹清楚。

2、原档案持有人对提交的档案材料的真实性负责。

3、本次档案接收是依原档案持有人的申请而“现状接收”，本次有关工龄认定情况将依现有档案材料做出。

受理自持档案协议书

甲方：海淀区职业介绍服务中心 乙方（签名）：

户口所属街道:

一、甲方根据京劳社就发［2007］40号文件精神，只负责受理乙方自持档案的申请，列出材料清单，并经乙方本人签字认可。

二、甲方按文件要求，及时将乙方的人事档案转递给审批部门，并协调审批部门在15个工作日内完成工龄审定工作。

三、甲方对乙方的工龄认定和档案转移等事项只负责上报和转递工作，不承担其他任何责任。

四、乙方需按京劳社就发［2007］40号文件精神实事求是地填写《档案材料认定申请书》，若有弄虚作假的情况发生，责任全部由乙方承担。

五、乙方本人应于申请之日起15个工作日后5个工作日内，持户口本和受理通知到甲方办理后续手续，逾期不来办理，则甲方视为乙方认可上述程序，甲方按相关规定将乙方的人事档案转移至其户口所在街道社保所。

六、申请补充材料重新核定工龄的，应于申请复核工龄之日起15个工作日内提交补充材料。从补充材料之日起，视为乙方再次申请时间，后续手续依本协议第五条规定执行。

七、此协议所涉及各类事项应由本人办理，如委托其他人员办理，需提供委托书和代办人身份证原件及复印件。

八、双方需共同遵守上述条款。

甲

方：海淀区职业介绍服务中心

乙方签字：

****年**月**日

乙方申请补充材料复核工龄时间：

本人签字：