中专护理专业课程设置存在的问题及对策

第一篇：中专护理专业课程设置存在的问题及对策

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中专护理专业课程设置存在的问题及对策 作者：康丽华

来源：《职业·中旬》2010年第01期

中等职业教育的培养目标确定为在九年义务教育基础上培养数以亿计的高素质劳动者。新的培养目标对课程设置提出了新的要求,笔者就现行中专护理专业课程设置中存在的问题及对策进行初步探讨。

一、课程设置存在的问题

1.课程设置与专业培养目标相脱节

中专护理专业的课程设置往往仿效高等教育课程模式,这不仅脱离中专护理教育的培养目标,也与当前和今后我国护理人才市场需求严重脱节。中专护理教育比较注重强化专业能力训练,但在培养学生的综合职业能力、良好职业道德、创业能力和创新精神等方面还不能适应社会的需求。

2.课程设置缺乏护理专业特点

现行中专护理专业课程内容轻视人文素质教育,对学生的综合素质、职业责任感、与人沟通能力等方面的课程设置甚少。部分学生表现为:不能树立正确的世界观、人生观和价值观;不注重伦理道德修养,在诚实、守信等基本文明方面表现欠佳;缺乏对社会历史、现实人生及人际关系的认识和了解,心理承受能力不佳。

3.理论与实践教学相脱节

目前,国内大多数护理院校均采用传统的“三段式”课程模式,即基础课、专业课、实习三阶段,这种模式在客观上造成了理论与实践的脱节,课堂、实验教学与临床脱节。在临床实践过程,学生对于临床的常规处理产生诸多不解,动手操作常常束手无策,从而引发学生专业自信心不足,在某种程度上也影响临床实习的顺利进行。另外,课程设置本身造成了某些课程的前后衔接困难,临床实践与理论教学相对脱节。如大多数临床课,安排在《护理心理学》和《健康评估》之后,学生对疾病没有感性和理性认识,对患者的临床表现和心理就更难以想象,很难开展案例教学和讨论式教学。

二、对中专护理专业课程设置改革的设想

1.根据专业培养目标设置课程

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课程设置应适应先进的系统化整体护理的需要,趋向合理化、实用型,注重对人关怀和整体护理,注重奠定继续教育基础,强调通用技能的训练、关键能力的培养,使受教育者具有从事各种护理服务工作必备的知识、技术和能力。

2.课程体系淡化学科意识,强化整体观念

创立体现生物—心理—社会医学模式的、以人为本的、以综合课程为主的护理专业课程体系。在课程结构中体现各门课程都是以护理教育为主线,为共同的专业培养目标服务。因此,护理课程结构改革必须紧紧围绕护理教育的宗旨,即在人、环境、健康、护理基本概念的基础上,突出护理教育的特点,突出整体护理的理念。设置上应淡化学科意识,打破传统的内科、外科、妇科、儿科护理的课程设置模式,强化整体观念,建立以综合课程为主的护理专业课程体系,基本构成是公共和人文修养课程群、专业基础课程群和专业课程群三大部分。

3.按护理人才素质要求,构建素质教育课程模块

课程设置影响学生素质水平的提升,而学生素质直接影响培养目标的完成。按照护理人才素质要求,构建素质教育课程模块具有很强的教育针对性,有利于提高师生双方对素质教育的认识程度,有利于学生自觉按素质教育的要求去磨练自己,不断提高职业综合素质。以全面素质为基础,加强和改革文化基础教育,文化基础课程的必修内容要达到国家规定的基本标准,提高学生的科学文化素质;政治教学以德育课为主,充分利用课堂教学及各种综合实践活动加强护理哲理教育,提高学生的职业心理素质。加强思想政治教育课和专业课程、学生学习及日常生活的联系,把德育教育体现在教育教学的各个环节之中,每个课堂之上。

4.改进教学方法,加强实践教学,使护理教学更贴近临床

护理学是一门应用性、操作性强的学科,根据中专护理专业的人才培养目标,护理专业实训课程主要是加强学生临床实践技能的培养,包括生活护理技能、生命体征的观察与维护技能、院内感染的预防与控制技能以及专科护理操作技能等。建立规范的实验室和稳固的实习基地。改进教学方法,采用合作式学习以充分发挥学生的积极性、主动性,强调培养独立学习、解决问题的能力,培养创造性思维的能力;开放实验室,让学生参与实验室管理;定期组织学生到医院、社区见习,使护理教学与临床紧密对接。

目前中专护理教育在课程设置、课程内容、实践教学等方面的改革取得了一定的成绩,但尚未形成独立的、完整的、具有鲜明护理专业特色的护理学课程体系。护理学教育仍要坚持不断改革,把握好课程设置,不断完善课程体系,以适应不断发展的社会需求和医疗卫生改革的需要。

(作者单位:河北秦皇岛市卫生学校)

第二篇：高职院校舞蹈表演专业课程设置问题及对策研究

高职院校舞蹈表演专业课程设置问题及对策研究

【内容摘要】随着经济的快速发展，高职舞蹈表演专业的发展也取得了进步，但现在很多高职的舞蹈专业还只是单纯地模仿和依赖于本科的教学方法，没有很好地针对高职院校学生的实际特点进行教学方法上的变革和创新，对于培养职业舞蹈表演人员造成了一定的障碍。文章对高职舞蹈表演专业中的教学方法和问题进行分析，从而找到更加适合高职舞蹈表演的教学方式，不断地提升高职舞蹈专业的教学效果。

【关键词】高职舞蹈表演专业教学方式创新解决措施

随着社会的不断变革，现在的高职舞蹈表演专业变得越来越重要了，现在的高职教学模式基本上是围绕着“工学结合、校企结合”的原则，很多的高职舞蹈教学还只是对本科教学的一种照抄和模仿，没有考虑到高职舞蹈教学的实际情况，从而对学生舞蹈能力方面的培养造成阻碍。现在社会普遍关注的就是高职舞蹈表演专业中人才的真实能力和社会的实际需求之间的问题，所以我们要仔细考虑和分析其中存在的问题。

一、在教学过程中出现的状况

1.没有整体的教学模式

一个好的教学方法能够有效地调动学生的学习热情和兴趣，从某个层面上来说，教学方式能够很好地把教师和学生进行紧密的联系，教师采取适当的教学方法把教学的内容转达给学生，让学生在这个过程中更好地掌握学习能力。现在有很多高职院校因为过去都是技术学院和中等的职业学校，通过融合变成高职院校。因为这个过程发展比较快、时间不长，在学校变成高职院校之后，有很多地方都在进行一系列的改革，其中包含了对教学方法和教学模式的探寻和摸索。很多高职舞蹈表演专业的教学方式和内容都是照搬本科类的教学模式和方法进行的，使得其中缺乏必要的系统性和合理性，没有创新模式的教学方法，没有表现出“职业性”这个鲜明的特点。

2.教学方式的探讨和摸索程度不够

现在，针对高职舞蹈表演专业的教学方法的探寻和摸索的程度不够，主要是我国高职院校舞蹈表演专业的发展进程的关系，很多高职院校也是刚刚进行转型，还处于调整阶段，主要的关注点在于生存和发展。因为对高职舞蹈表演专业教学的方法和内容进行更加系统的研究，需要更多的精力和物力以及人力的投入。没有对学术进行系统和全面的总结，改革的进程就无法进一步发展，其中舞蹈界、学术界和教育界都需要投入更多的精力。在对高职院校的舞蹈表演专业教学方式上面，要紧紧抓住理论基础，不断地推动高职舞蹈表演的进一步发展。

3.因材施教的效果不明显

因为高职院校的学生大多是来自于中职、技校和高考后的学生，学生的舞蹈功底各不相同，使得教师在组织教学的时候产生困难，也造成了学生学习的困难。在这样的大背景下，教师要从实际情况出发，采取因材施教的办法，通过对教学方式的不断改革和创新来激发学生的学习兴趣，从而进一步发现学生身上的学习潜力和专业水平。现在，不注重对学生职业能力的培养，只是单纯地进行课堂模式教学，这样的教师还是占有很大的比例，所以就使得在对高职院校舞蹈表演专业的教学方法的改革和创新变得越来越艰难。①

4.教师的教学水平跟不上发展

因为很多的高职院校都是处于学校教育的转型期，使得原来的技校和中专教师渐渐地转变成为了高职教师。随着学校办学规模和档次的不断提升，使得高职教学的内容也在不断增加和拓展，所以出现了很多教师在教学模式和教学水平上不能够很好地与办学程度相适应。主要表现在表演专业教师的实际舞台经验不充分，缺乏具有综合性能力的“双师”素质教师。过去的教学方式和教学的内容已经不能和现在的高职院校的水平相对称，所以要求高职院校的教师改变教育的理念，积累更多的舞台经验，并在实际操作的过程中找到更加适合舞蹈表演的教学模式，从而能够更快地适应现在的高职院校的教育水平。

二、关于高职院校舞蹈表演课程设置的相关对策

1.目标促进法：以“学”为核心，用“导”来帮助“学”

现在高职舞蹈表演专业的教学模式还是传统的教学模式，主要是教师进行相应的示范和讲解，在这个过程中没有考虑到学生的自主学习能力。长期进行这种模式的教学，就会使教师的工作变成备课、讲解、示范、考评等固定的模式，也使得学生的精力更多地放在对教师的行为进行模仿、练习和应对考试方面，这样就会大大减少学生的学习积极性，和现在高职教育目标的培养是不相适应的。为了扭转这种局面，就需要改变过去的教学模式，把关注点更多地放在“学”上面，以主动学习为主要的学习方法，教师一定要考虑到如何更好地激发学生的学习热情和学习主动性，对学生进行适当的引导和启发，从而树立起学生的学习信心。

目标促进法是指在进行教学的时候，建立适当的情景教学模式，从而引起学生的学习兴趣和欲望，激发学生的学习热情，使得学生在学习的过程中掌握更多的主动性。比如，在维吾尔族舞蹈学习的过程中，不要从单独的动作进行教授，而是要建立“尝葡萄”的教学环境进行学习的引导，从而引发学生的学习热情，通过对维吾尔族民间风俗的了解，从实际生活中找细节，进行舞蹈动作的编排、组织教学和丰富学生的表情等，让学生在不断地完成一个个目标的时候，激发学生自身的创新性、自觉性和学习热情，从而进一步锻炼学生的学习能力。当然，在高职舞蹈表演专业进行教学的时候，要考虑到对学生信心的建立和培养，要符合学生的实际情况，这样才能够有效地激发学生的学习兴趣和信心，使学生积极主动地参与到学习中去，从而提升学生的专业学习能力。②

2.加入多媒体元素：讲究方法，加强学生的自主学习能力

随着经济的快速发展，各个行业的信息水平也得到了很大程度的提升，面对这种情况，职业教育就需要更多地关注学生的学习方法，加强培养学生的自主学习能力。加入多媒体的因素，能够更好地把图画、文字和声音进行有效地融合，使得生硬的物体变得更加的生动，所传递的信息更多，能够有效地吸引学生的学习兴趣。过去的舞蹈教学，主要是教师进行示范，所讲授的内容有限、练习模式单调。加入多媒体教学的元素，可以有效地培养学生的学习自觉性。学生能够利用多媒体了解到各个优秀的舞蹈家的舞蹈表演。在进行教学的时候，可以适当了解一下该舞种的风俗背景，还能把自己在课堂上的表演进行录像，然后课后进行观看找到其中的不足之处。在实际操作中，学生都会对优秀的舞蹈产生兴趣，让学生主动进行作品的学习和练习，能够有效地激发学生的学习热情。多媒体元素的加入，也有效解决了教师课程少和教学内容多之间的冲突问题，能够及时掌握最新的信息资料。多媒体还能够进行生动的示范表演，使得学生能够快速地了解到最为优秀的舞种和表演技巧。教师的表演能力有限，也可以适当地使用多媒体教学的帮助。但是需要注意的是，虽然是为了进一步培养学生的学习主动性，但是也不能因为这个原因就随意缩短课程的时间，加强学生的自学时间，要把这个思想很好地融合到整个教学的过程中去。③

3.方法展示：注重时间，用演促学

高职专业教学的主要内容是对实践能力和操作能力的培养。所以，高职舞蹈表演专业的教学应该更多地关注学生的实践教学，注重对舞台表演的人才的要求，把课堂内容和实际操练紧密联系在一起，不断强化学生的舞蹈技能和水平。进一步强化学生的能力，就需要把“演”融合到教学中去，在课堂上进行舞蹈技能的展示，适当进行“练”和“演”的配合，加强学生的表现力和能力的培养。详细的过程就是在对每一组动作进行学习后都要进行观看和展示，把学生分为表演者和观众两部分，观看的人及时给予评价和鼓励。这样不但激发了学生的学习热情，增强了能力，而且也能够在观赏的过程中找到问题，加强学生的知识能力和水平。为学生营造舞台的氛围和“真实观众”的感觉能够有效调动学生的舞蹈表演情绪，让其发挥最好的水平，这也是现在舞蹈表演人才所需要具备的基本素养之一。舞蹈是一种艺术，专业的舞蹈表演者的最后目标就是面向舞台，发挥自己的舞蹈技能，接受观众的审查。所以，相对于高职舞蹈表演专业来说，登上舞台是必要环节，所以要充分融合到课堂中去。

4.进行鼓励，尊重学生，激发学生的潜力和动力

对于学生进行鼓励和尊重是必要的教学方法，通过对学生优点的发现能有效建立起学生的信心。对学生进行赞许，能够有效地激发学生想要取得成功的欲望，使学生产生学习的主动性。在教学的过程中，要善于激发学生的潜能，不但要树立学生的学习信心，还要鼓励学生积极主动、大胆地进行表演和展示。在进行教学的时候要充分考虑到学生的心理特征。比如，学生在完成一个动作时，教师及时进行鼓励和点评，能够有效地激发学生的信心。对学生进行及时的赞许，能够使学生积极主动、大胆地进行展示，对增强学生的舞蹈能力也是一种培养。

结语

舞蹈表演专业的教学任务还是比较艰巨的，对学生的要求也越来越高，要求学生具备更加全面的表演能力。针对舞蹈表演专业来说，应该更加注意培养学生的学习主动性和实践能力的培养。所以不断完善舞蹈表演专业的课程教学已经迫在眉睫了。④

注释：

①蔡艳.高等职业教育舞蹈表演专业课程设置问题研究[J].北京舞蹈学院学报，2009（3）.②黎恬恬.高师舞蹈教材现状调查及对策研究[D].湖南师范大学，2012.③王翔燕.高职院校旅游管理专业课程设置研究[D].西南大学，2012.④穆艺丹.我国体育院校表演专业课程设置的研究[J].课程教育研究，2012（8）.作者单位：云南文化艺术职业学院

（责任编辑：张斐然）

第三篇：护理文件存在问题及对策

护理文件存在问题及对策

2008.9.29 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗、教学科研、法律上有其特殊价值，而且它是护理人员的素质、文化水平和工作态度的体现。

危重病人护理记录是护理人员记录危重病人及大手术后病人的病情变化，及时了解危重病人的生命体征、治疗效果及护理情况的文字记载，它在临床医疗中直接影响到医师的观察诊疗效果、调整抢救及治疗方案；在护理科研、教学及管理上成为可利用的资料、可共享的信息资源。

《医疗文件书写规范》规定：护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。因此书写必须规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，且妥善保管。

新的《医疗事故处理条例》第9、10条明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

新的《医疗事故处理条例》第28条明确规定：医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括：„„ 护理记录等。

随着《医疗事故处理条例》的颁发及人们法律意识的加强，护理记录就具有不容置疑的举证依据和严肃的法律效力。因此，护理记录书写质量越发显得重要，更应受到重视。

一、从法律意识分析护理记录单书写缺陷

1、涂改。重症护理记录中写错字或笔误时，护理人员常使用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改，有时无法修改时，护理记录就整页重抄，临床上此现象较普遍，并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的现象，尤其是一些关键词或一些重要数据（如心衰、休克病人的血压、呼吸记录及时间记录）有涂改痕迹，执行医嘱时间有涂改等。这样做的结果，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生医疗纠纷，法律意识较强的家属就立即要求封存病历，原告律师就可以着力证明这是企图掩饰，这无疑是对护理记录可信度的挑战，将成为败诉的主要原因。

2、字迹潦草、模糊不清。有些护理记录字迹潦草，难以辩认，给人一种不严谨、不认真负责的印象。甚至有时记录人签名不清，作为不相识的人，根本不能确认是她的签名。这样，如果发生医疗纠纷时，在法律上对我们护理人员及工作很不利。

3、危重护理记录不能反映危重病人病情演变的连续性和护理效果评价的及时性。有时上一班次发生的病情变化和实行的护理措施，在下一班没有继续观察、评价记录。例如一位结肠癌根治术后并发频发室性早博的病人，予可达龙静脉给药后，就没描述病人的心率频率和节律的变化，没有及时打印心电图纸贴在护理记录单上，没有记录用药后的效果。另外，危重护理记录在书写患者因药物或手术等引起主诉不适时（如腹疼、头痛等），护士在对病人进行了必要的解释后却没有及时在护理记录上反映。

4、记录及时性、完整性缺陷。医生开医嘱时间与护士执行时间有差距，特别是临时医嘱的特殊用药，记录不及时、不完整。例如某病人推注西地兰，护理记录时间与医生记录时间不一致，或者没有写明用药的原因，用药后的不良反应及观察内容等。

5、词义表达不恰当，含糊其辞，主观描述及判断过多，可以量化的数量没有量化，如精神差、食欲可、病情稳定、血压高、血氧饱和度低等记录。

6、危重病人的病情观察与护理措施记录不全面、不深入、不够细致，重点不够突出。例如，一位右侧股静脉穿刺置管的病人，突然出现右侧下肢肿胀，而护理记录只描述了患者右侧下肢肿胀，之后就无下文，这样，护理缺乏推判性思维，没有考虑到有动静脉栓塞的可能，没做相应观察及记录病人是否疼痛、皮肤色泽、皮肤温度、足背动脉搏动强弱及腿围等情况。

另外，某些护士省略自认为不重要，而医生又没有开医嘱的记录。例如，术后病人带入止痛泵镇痛，而危重护理记录往往缺少记录止痛泵的镇痛效果、镇痛药物对呼吸系统的影响等方面的内容。发生这样的疏漏和不全面现象，使护理记录不能真实反映护士已做的护理工作并取得成效的客观事实，反映不出护士具有相应的护理专业水平，导致护理记录质量水平不高。

7、危重记录未能突出专科特点。因为急诊ICU收治范围广，涉及内、外、妇、儿、五官等各专科疾病，所以护士应该结合相应专科疾病的特点，确定病情观察重点内容并及时客观地记录所观察到的病情、所采取的护理措施和效果。如对呼吸科病人重点观察血氧饱和度、呼吸频率、节律、血气分析及痰液情况等，对脑科病人重点观察神志、瞳孔、肌力、病理性神经反射等。

8、只注重本科室的疾病，忽视对患者的整体评估。如：一位心力衰竭患者合并白内障，在心血管内科住院时，护理记录是“患者诉呼吸困难半年，加重伴不能平卧2个月”，7天后转入眼科治疗，眼科护理记录是“患者诉视物不清一年”。几天之内，患者入住两病区，但护理记录判若两人，说明护士只重视专科疾病，没有全面评估患者。又如：绝对卧床病人，护理记录缺少对皮肤状况的评估及预防压疮发生所采取的措施的描述。

9、抄袭医生的病程记录。护士担心护理记录与医生病程记录不符合给自己引起麻烦。例如：护理记录出现“患者两肺湿啰音，右下肺哮鸣音。”这说明护士对护理记录是护士对病情变化的客观记录缺乏认识。

10、病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。如：“患者诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述腹痛时间、性质，未进行疼痛程度的评估，给予什么处理。又如：记录“患者体温39°C”，以后没有再继续描述是否通知了医生，是否给予降温处理，体温什么时间再观察，是否恢复正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”、“痰液性状”具体、准确描述，是否给予了拍背等辅助措施应给予真实记录。

11、主观与客观的判断有混淆。如：“患者病情稳定”、“患者生命体征平稳”、“患者血压偏高”等为主观记录，如需描述应写具体数值。又如：“患者请假外出，已嘱其注意安全”，此记录会使人误认为护士已同意病人外出。可记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于××时发现病人离开病房，于××时返回”。

12、字迹潦草，记录修改过多或有涂改、写错别字。

13、护理记录书写不规范、缺乏条理性、罗嗦。如：“患者诉恶心欲呕”，应记录为“患者诉恶心”；有的缺乏条理，如：“患者诉疼痛难忍，医嘱予度冷丁75mg肌注，疼痛面容评估为5分”，应写为“患者诉疼痛难忍，疼痛面容评估为5分，医嘱予度冷丁75mg肌注”。

14、特殊性检查没有护理宣教记录及签名。世界人权宣言：“病人有知情同意权利”。在给病人进行特殊检查、治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法知识等知识告诉病人。

15、思想上对护理记录书写的重要性认识不够。在临床护理工作中，个别护士认为医生写的病历

是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，只重视解决患者的实际问题，而不重视护理记录的书写。因此，患者入科后护士只是片面地针对本专科疾病进行评估，而忽略了整体评估，使患者不能及时得到全面的护理，有可能会造成安全隐患或纠纷。

16、工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录就不能客观反映患者的情况。甚至个别护士弄虚作假，编造护理记录。

17、护理记录书写的基本功不扎实。一部分才从学校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

18、护理人员编制不足。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重；而且重复记录越多，越容易出现失误。

19、科室对护理记录书写重视不够，未注意抓护理记录书写各个环节的质量检查。

20、法律知识淡薄，缺乏自我保护意识。护理记录属可复印病历资料，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。因此，及时、准确、完善地书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。

二、整改措施及对策

1、各科室组织护士以本院《护理文件要求与管理》为蓝本进行学习，并结合本科室的专科情况，规范本科室各项护理记录的书写。对于原来书写不规范之处，重新进行统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。要切实做到做自己所写的，写自己所做的内容。

2、医院护理部也针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出整改措施，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。

3、加强督促、检查，严格落实护理病历环节质量控制。实行每日质控制，以便及时发现、修改问题。科室护理病历书写指导小组（护士长或高年资护师）每月对本科室护理记录书写进行讲评；质控科护理组成员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。对于病危患者病例，做到每日科室督促、检查，及时给予指导、纠错，将问题消灭在萌芽状态。

4、护理部根据护理记录书写质量评分标准，开展病区之间护理文书质量的评比活动，并采取奖惩办法，提高护士对护理记录书写的积极性。

5、在维护病员权益的前提下，同时懂得自我保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，科室组织护士对一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。

6、抓好全科护士病历书写的基本训练，特别是新毕业的护士。贯彻执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》之规定、河南省《病历书写基本规范》的书写要求及原则。组织护士认真学习我院《护理文件要求与管理》等内容，科内授课时添加讨论为主要形式的教学，让每位护士都有机会参加学习，学习后评价效果。

7、病历书写如有新要求、新规范文件时，及时通知护士进行学习。时刻提醒护士们在下笔书写护理记录时可能发生的错误，我们在每本病历夹及床头记录桌面上都贴有标准的书写要求样板，这样可明显减少危重护理记录单不应有的书写缺陷，如书写不规范、涂改等。

8、加强护理人员法律知识的教育，增强法制观念，提高自我保护意识。就目前来看，法律知识的教育在医学教育和继续医学教育中还未受到足够的重视，没有设一门法制教育的专修课程。因此，护理部或科室必须在此方面加大法制教育力度，补回这重要一课，并列入护理人员继续教育课程。

组织全科护士分批分层学习《医疗事故处理条例》和相关文件，对新条例中的重点内容和要求的精髓吃深吃透，让护理人员学法懂法，知道哪些临床护理记录缺陷隐含着法律问题，使护士懂得自我约束，增强自我保护意识，从而使护理人员意识到真实的、准确的、客观的、及时的、完整的危重护理记录的重要性，提高护理人员对危重护理记录的重视程度。写好危重护理记录不仅是对自身工作的要求及病人负责，同时也是保护自己、支持自身的关键证据。

9、及时讲授小课。定时组织科室护士学习护理常规和专科护理常规，年资高、有经验的护士每人承担一项专科护理的授课，如心衰病人的观察、记录、护理要点；心律失常判断、观察、记录；脑科病人的观察、记录内容及脑室引流护理等等。

科室新收病例或某一专科疾病时，要求当班接收的护士第二天早上床头交接班时讲小课，结合病人的临床表现实行个案分析或护理查房，有目的地指导护士如何观察、如何记录及如何护理等，使护士由感性认识上升到理性认识，提高护士的观察能力及记录水平。

落实护理质量的监控体系，进行分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控相结合。把质量监控重点放在具体的护理工作环节上。首先，要求低年资或新毕业护士或进修护士或院内轮训护士等人员在记录时先进行自查自评，自我完善监控，再由上级护师或组长审签。在审签时护理质控组按《病历书写基本规范》严格把握护理记录的审签标准，避免审签流于形式，对所审签的记录做到心中有数，并能提出指导性意见，以减少护理记录缺陷的存在。另外，每日早上巡房时，所管辖单元的护士长在听取护士床头交接班的同时进行危重护理记录的书写质控及点评，对有缺陷的及时指正。在把病历送入病案室前，再由病区护理病历书写质量员审校，才能把病历送入病案室，避免护理记录带“病”归档。

设立护理记录缺陷登记本。由所管辖单元护士长检查质控护理记录，登记存在的护理缺陷，并每天反映在护士墙报专栏上，通过用红绿黄灯形式来表示。如某一缺陷属红灯范畴，就要扣分。黄灯表示警告，两次黄灯后转为红灯扣分。绿灯表示做得好，加分。之后每月进行总结，以小组为单位进行评比，做出相应的奖罚。这样通过墙报的形式表示，可以对一些护理书写中出现的缺陷进行及时的反馈，提醒其他护士不要犯此类的错误，同时也激发护士们在护理记录中力求完美、争先创优的积极性。

总之，防止护理记录缺陷的发生，提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来，正确认识护理记录、危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性，以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度，增强护理人员的法律意识。在实践中，要不断培养善于收集利用证据的能力，使护理记录合法化的同时，质量更高、更完善。

通过整改，我相信护理记录书写质量会有明显提高，同时也会增强护理人员的法律意识，进而避免因护理记录不规范导致不必要的医疗纠纷，使护士们更安心、更好地为病人服务。

第四篇：护理记录存在的问题及对策

护理记录存在问题及对策

外二科

宋霞

护理病情记录，记录和反应了患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料，观察和评价护理效果的过程记录，在内容上既如实地反映患者病情变化过程，也反映了护士的护理活动、防治疾病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录，记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及疾病预防保健知识的需求，护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确，针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录书写，并对全院临床护理人员进行检查、考核、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。因此，在《山东省医疗护理文书书写规范》中要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是对护理记录写作的基本要求。结合我院及我科工作实际，现将临床工作中护理记录书写体会总结如下：

存在问题及分析

1、护理记录的客观性缺陷：护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时要在对患者病情进行观察的基础之上客观反映患者疾病发生、发展与治疗护理的全过程，如：某一患者手术麻醉记录单上有血压低，给予代血浆快速滴注，而护士在术后记录上则写手术顺利，安返病房，在描述病情时缺少客观数据记录，而仅凭个人的主观判断和估计。护理记录单应记载观察参数的客观情况、处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法上是否正确，而不需写具体分析内容。

2、护理记录的真实性缺陷：（1）修改不规范。在重新转抄和补改时，出现一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，并出现字迹潦草不清、无标点符号、表达能力差、刀刮、错字上有不规范的斜杠、竖杠等，使病历原始记录真实性降低，影响了可利用价值。（2）书写矛盾。在同一时间上体温单和护理记录单所记录的体温度数不相同。（3）不询问病史和测量生命体征而转抄医生测量数据，随意捏造记录，与医疗内容重复和不真实。（4）医护记录内容不一致，如医生开出医嘱时间8：00，而护士执行时间为10：00。

3、护理记录的及时性、连续性缺陷：对于临时的病情变化，采取的措施及效果出现少记、漏记，如体温39℃给予降温措施后，无降温的体温；疼痛者给予止痛药物后，无疼痛是否缓解的记录；高血压者给予口服降压药后，未及时记录用药后30分的血压，此现象多发生在晚、晨间的护士，只听口头交班，未仔细认真查看书面交班，未巡视查看患者而造成抢救危重患者的时候，常因繁忙或疏忽而未及时记录而延误患者抢救和治疗的嫌疑，无论当时或事后补记，都必须据实记录。否则，不论护士是否及时完成操作，都意味没有完成。

4、护理记录的准确性、完整性缺陷：如24小时出入量统计计算错误，工作马虎，缺乏责任心，忙于应付晨间交班，未认真核对实入量和备用量及上一班的记录，常误把备用量和实用量混乱加减，造成出入量错误，影响治疗。护理记录的完整性、协调性十分重要，病历书写是一门细致技术性工作，由多个护士共同完成，如一位全麻患者术后回病房，接班护士记录中有手术顺利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续完整性。

5、护理记录没有突出护理专业特色：护理记录不能体现因需施护，机械性记录、互相仿造、抄袭、不能抓住相关疾病的重点进行观察，如急性阑尾炎患者入院，入院记录“患者因腹痛步行入院“，查神经、双侧瞳孔无异常，而忽视对患者面色、一般腹部体征观察记录；如长期卧床患者护理记录中有多次记录患者病情、用药情况及预防褥疮发生，而没有记录采取了何种措施，以达到预防褥疮发生的目的。

6、护理记录用语不规范：护理记录内容书写不确切，（1）如右大腿、拉肚子、患者视力有所好转、血压正常（应用数据说话）。（2）护理记录出现呼吸平稳、病情稳定。（3）护理记录使用缩略语，如丁卡、甲亢、地米。

干预对策

1、增强法律意识，提高护理记录书写质量。经常进行法律知识学习，增强法律意识，参加多种形式的法制教育和护理安全教育，从法律的高度认识职业的责任，分析差错，认识护理记录在举证中的重要性，树立防范观念，严格依照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求书写，使各项记录及时、客观、完整、有效。

2、规范管理，明确职责，写好一般护理记录单。固定护士分管固定的床位，负责书写每周的一般护理记录，如有病情变化，由专业护士负责书写相关记录。请假者在病历中签字为证，要有文字记录。

3、根据专科特点，规范护理记录的书写程序。加强专科疾病相关知识培训，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，体现因人施护、因需施护的护理记录。

4、加强相互间的沟通，以确保记录的一致性。（1）加强医护沟通，医生必须当天完成首次记录；护士入院记录24小时完成，内容参照医生的首次记录，护理记录中避免写具体发病时间；医护共同采集新患者病史，杜绝回忆性书写；需回顾记录时，参看对方记录，力求一致，另外责任护士要每天参加医生查房，以保证信息来源一致性，医护如发现对方记录中不相符，应核实后修改。（2）加强护护间沟通。护理记录不是一个人或一个班能完成的，必须由全科护士通力合作，注意时段性和连续性，考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士每次记录要看清楚上一班所写内容，要求连贯、协调、完整。（3）加强护患沟通。患者的文化层次、表达能力不同，患者与家属诉说的病史常有出入，甚至同一患者不同时间回答的病史情况不一致，都会影响信息准确采集，加强沟通和联系，才能获得真实有效资料。

5、加强对护理记录书写的质控检查工作。定期检查，保证护理记录的书写质量，加强检查力度，严把三关：病房护士把好自我书写质量关，护士长把好现病历质量关，护士长、主班护士把好出院病历质量关，护士长不定期对病历进行抽查，对危重、疑难患者的记录，发现问题及时修改。总之，护理记录在医疗纠纷增多的今天越来越重要，防止护理记录缺陷发生是一项长期艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，通过规范书写不仅可使护理记录缺陷得到有效的控制，而且护理记录的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负面的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。

第五篇：护理记录存在的问题及对策

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。

存在的问题

1.护理记录不能体现护理动态过程

护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

2.护理记录不能体现护理行为

护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对一位出血病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。又如：对于刚下手术的病人，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，安返病房，就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、病人回病房时间、麻醉清醒时间、伤口引流情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

3.护理记录不全

部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如一位肝硬化病人，在病情稳定一周后的某天夜里出现睡眠欠佳，烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班病人突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

4.护理记录连续性差

护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.护理记录没有体现因人施护和因需施护

相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

对策

1.增强护理人员法律意识，提高护理质量

《条例》实施后，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

2.规范管理，切实做好护理记录

相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

3.合理安排班次

保证管床护士与自己所管病人连续接触，以全面系统地收集病人的资料，总结性地记录护理记录。

4.根据专科特点规范护理记录的书写程序

对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.交流护理记录经验

护士在进行业务学习、业务查房时应把护理记录内容列在其中，并互相交流书写护理记录的经验，同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录。

6.加强对护理记录书写的质控

质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。