第一篇：新打印版医务管理制度目录
中华人民共和国国务院令................1
护 士 条 例
第一章 总则....................1
第二章 执业注册...................2
第三章 权利和义务...............2
第四章 医疗卫生机构的职责....................3
第五章 法律责任...................4
第六章 附则....................5
中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）
一、“十一五”时期护理事业发展现状.................6
二、指导思想与原则.................7
三、主要目标....................7
四、重点任务....................8
五、重大工程项目...................11 “十二五”期间护理事业发展主要工作指标
............................13 卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知....................14
综合医院分级护理指导原则
第一章总则.........................15
第二章分级护理原则................15
第三章分级护理要点................16
第四章质量管理.................17
第五章附 则.......................17
卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见
一、指导思想....................18
三、工作任务...................18
四、有关工作要求...................20
第一章护理管理组织体系
第一节护理管理组织体系...............21
一、垂直管理...................21
二、管理组织架构..................21
三、护理质量与安全管理委员会................21
四、护理质量管理制度（核心制度）...............22
五、护理质量管理持续改进方案................23
六、护理质量标准...................23
七、护理质量考核指标..................24
第二章护理人力资源管理
第一节护理人员管理办法...............25
一、护士管理办法...................25
二、护士资质审核规定..................25
三、未注册护士携带制度.....................25
四、护理人员执业一级准入制度................26
五、护士执业二级准入制度.................26
第二节护理人员职责................27
一、护理部主任职责.....................27
二、病房护士长职责.....................28
三、门诊护士长职责.....................28
四、病房护士职责...................29
五、门诊护士工作职责..................29
六、手术室护士职责...............29
八、助产士职责......................30
九、副主任护师职责...............30
十、主管护师职责...................30
十一、护师职责.......................31
十二、护士职责.......................31
十三、病房卫生员职责.................31
第三节护理管理人员岗位要求..............32
一、护理部主任岗位要求.....................32
二.急门诊注射室护士长岗位要求.............32
三、病区护士长岗位要求.....................34
四、开发区医院责任护士二级岗位要求..........35
五、石河子开发区医院责任护士一级岗位要求............37
六、石河子开发区医院助理护士岗位要求..............38
第四节护理绩效考核及岗位绩效收入分配方案..............39
一、考核的目的.......................39
二、考核原则....................39
三、考核内容....................39
四、绩效分配....................40
五、护理人员奖金组成.................40
第五节护理人员培训、考核....................40
一、护理人员培训制度.................40
二、护理人员考核制度.................41
三、护理人员学习培训考核管理规定...............41
四、新护士岗前培训制度.....................41
五、护理人员分层次培训计划...................42护理部工作制度.....................43
护士长夜查房制度.................43
护理人员外出培训进修管理规定..............44
护士层级培训制度.................45
第三章临床护理质量管理制度
第一节护理质量管理制度（核心制度）................46
第二节分级护理制度（核心制度）..............46
第三节护理交接班制度（核心制度）.............48
第四节责任制整体护理工作制度.................49
第五节责任制整体护理实施方案.................49
第六节护士分层使用指导原则..............50
第七节危重患者管理制度...............51
一、危重患者抢救制度.................51
二、危重患者护理管理制度.................51
三、危重病人安全管理措施.................52
四、护理查房制度（核心制度）....................53
五、危重患者护理业务查房规范................53
六、护理会诊制度（核心制度）................54
七、护理病例讨论制度.................54
第八节围手术期管理................55
一、围手术期护理管理制度................55
二、围手术期护理常规..................56
三、围手术期护理评估制度.................59
四、围术期术前处理流程图................60
五、围手术期术中处理流程.................61
六、围手术期术后处理流程.................6
2七、术前访视、术后回访制度...............62
第九节输血工作制度................62
护量安全输血管理制度................62
输血反应的报告处理制度...................63
护士输血流程.........................64
护量安全输血管理制度................62
护量安全输血管理制度................62
第十节医嘱执行制度................65
第十一节口头医嘱执行制度和流程.............65
第十二节护理文书书写基本要求与管理............66
第十三节患者健康教育制度（核心制度）............66
第十四节出院病人随访制度..................66
第四章患者安全管理制度
第一节护理安全管理制度（核心制度）................73
第二节查对制度（核心制度）................73
第三节给药制度（核心制度）...............74
第四节患者身份识别制度（核心制度）.............75
第五节腕带管理制度................75
第六节护理不良事件报告制度（核心制度）............77
第七节护理不良事件自愿报告制度.............77
第八节预防患者坠床护理安全管理制度............78
第九节预防病人跌倒护理安全管理制度............79
第十节预防压疮护理安全管理制度.............80
第十一节预防导管脱落护理安全管理制度.............80
第十二节用药错误的预防措施............81
第十三节护理差错事故防范措施...............8
2第十四节护理差错事故登记报告处理制度...............83
第十五节常用护理操作告知程序.................83
一、病人告知制度...................83
二、护理各项操作前告知制度....................84
三、应用静脉套管针注射的告知程序...............85
四、应用输血的告知程序.....................85
五、应用吸氧的告知程序.....................86
六、应用超声雾化吸入的告知程序............86
七、应用鼻饲管的告知程序................86
八、应用胃肠减压的告知程序....................87
九、应用三腔二囊管的告知程序................88
十、给病人备皮时的告知程序...................89
十一、应用导尿术的告知程序....................89
十二、应用灌肠术的告知程序...................89
十三、应用保护性约束的告知程序............90
十四、皮内注射法告知程序.................90
十五、皮下注射法告知程序................91
十六、肌肉注射法告知程序................91
十七、静脉输液法告知程序................91
十九、热疗法告知程序................92
二十、使用烤灯告知程序....................92
二十一、膀胱冲洗告知程序.....................93
二十二、膀胱灌注告知程序.....................93
二十三、尿管护理告知程序.....................94
二十四、皮肤护理告知程序.....................94
二十五、肛诊（内诊）检查告知程序.................9
4二十六、心肺复苏告知程序.....................95
二十七、洗胃的告知程序...................95
二十八、口服葡萄糖耐量试验前告知程序............95
第五章 病房管理制度
第一节病房管理制度（核心制度）.................96
第二节病房安全管理制度...............96
第三节病人入院、出院制度...................97
第四节病房一般消毒隔离管理制度（核心制度）..............98
第五节治疗室工作制度...................99
第六节换药室工作制度...................99
第七节抢救室工作制度.................100
第八节病区药品管理制度....................100
第九节病区冷藏药品使用管理制度...........101
第十节病房物资管理制度....................102 第十一节病区仪器、设备的使用及管理制度..........102 第十二节护士工作站计算机系统用户（护士）管理制度.....103
第六章护理人员职业防护制度
第一节护士职业安全管理制度............104
第二节护理人员的职业伤害的防护管理..........104
第七章护理教学管理制度
实习生管理制度...................106
第二篇：管理制度目录
1）安全生产职责（见安全管理手册）；
2）法律、法规、标准及其它要求管理；
3）安全生产会议管理；
4）安全投入保障；
5）安全生产奖惩管理；
6）制度评审和修订管理；
7）安全培训教育；
8）特种作业人员管理；
9）安全活动管理；
10）风险评价控制管理；
11）隐患排查治理管理；
12）重大危险源管理；
13）变更管理；
14）事故管理；
15）防火、防爆管理；
16）消防管理；
17）仓库、罐区安全管理；
18）关键装置、重点部位安全管理；
19）生产设施管理；
20）安全设施管理；
21）特种设备管理；
22）监视和测量设备管理；
23）安全作业管理；
24）危险化学品安全管理；
25）危险化学品运输、装卸安全管理；
26）安全检维修管理；
27）生产设施拆除和报废管理；
28）承包商管理；
29）供应商管理；
30)职业卫生管理；
31）防尘、防毒管理；
32）劳动防护用品（具）和保健品管理；
33）作业场所职业危害因素检测管理；
34）应急救援管理；
35）安全检查管理；
36）专家安全检查；
37）绩效考核和自评管理制度。
第三篇：主要管理制度目录
主要管理制度目录
1、……………………………… 安全例会制度（每周一次）
2、……………………………… 安全绩效考核奖罚制度
3、……………………………… 安全检查制度（每旬一次）
4、……………………………… 项目应急救援制度
5、……………………………… 领导干部入井和值班制度
6、……………………………… 事故隐患排查制度
7、……………………………… 安全施工责任制度
8、……………………………… 职工安全教育培训制度
9、……………………………… 安全资金和物品管理制度
10、………………………………安全生产费用管理制度
11、………………………………安全统计和事故调查报告制度
12、………………………………“一通三防”、提升运输、顶板管理、供电、设施检修等安全管理制度
13、………………………………各职能科室工作职责、工作任务制度
14、………………………………各级领导、管理人员岗位责任制
15、………………………………安全技术措施会审制度
16、………………………………施工设备定期及检修制度
17、………………………………班前安全碰头会制度
18、………………………………工程质量检查验收制度
19、………………………………施工日记制度
工程质量检查验收管理制度
1、掘进工作面工程质量按照国家煤矿安全监察局制定的《煤矿安全质量标准化及考核评级办法》（试行）进行验收。
2、掘进工作面工程质量在每月末进行验收，接受检查验收的单位，必须由队长和技术负责人陪同检查。
3、掘进工作面必须配齐质量检查的各种工器具。
4、验收人员在现场必须使用验收工器具进行检查，取得现场准确的数据资料。
5、上井后，根据验收原始记录，认真填写工程质量验收评定表，同时，对查出的质量问题和安全隐患进行“三定”。
6、在工程质量进行评级前，必须收集下列有关资料；（1）隐蔽工程记录：包括冒顶、宽帮、壁后充填、钢筋布臵和绑扎质量，锚杆间排距和角度。
（2）锚杆拉拔试验报告、锚杆预紧力试验报告和砼、砂浆强度试验报告。
（3）水文地质资料、施工验收记录。
7、掘进工作面必须进行施工技术工作月度总结和巷道竣工验收，并认真填写《掘进巷道施工技术工作月度总结表》和《掘进巷道竣工验收报告》，在生产科存档管理，其中《掘进巷道竣工验收报告》上报公司生产技术部。
防尘管理制度
为了搞好防尘管理工作，保证安全生产和职工身体健康，特制定本防尘管理制度：
一、由技术负责人对防尘工作负责技术管理，必须安排两名工作责任心强的同志负责全矿防尘工作。
二、必须在地面修建一个容量不小于200m³的防尘水池，并经常保持储备有足够的防尘水。
三、要健全防尘水管路系统，以满足现场生产及防尘洒水的需要，防尘管路必须敷设到所有采掘工作面和下煤（矸）眼。
四、井下所有的下煤（矸）眼必须安装有喷雾洒水装臵，每个喷雾洒水装臵必须雾化好，灵敏可靠、使用正常。
五、实行放炮作业的掘进面，必须实行湿式打眼，坚持使用水炮泥。
六、必须坚持定期清扫积尘，主要进回风巷至少每月清扫或冲洗一次；巷道内积尘冲洗周期由技术负责人决定、必须保证井下所有巷道内不得有煤（岩）尘堆积。
七、井下采掘工、装车工、打眼工、放炮员、瓦斯员等必须坚持配戴防尘口罩。
八、必须绘制防尘系统图，建立防尘设施台帐，做到记录准确、符合实际。
九、做到合理配风，以利防止粉尘的产生。井下各种巷道的风量和风速应符合《煤矿安全规程》的规定，不得随意减少巷道
施工断面，各种材料按规定存放和堆码整齐，不得人为造成通风断面减少。
十、必须按规定安装隔爆设施，隔爆设施的安装地点、数量、水量及安装质量符合规定，并建立隔爆设施台帐，做到记录准确、符合实际；防尘工必须经常检查水袋完好状况和水量情况，发现不合格必须立即进行整改。
十一、矿按《粉尘防治规范》的要求，配备一人专职负责测定工作。粉尘测点布臵符合《矿井粉尘测定及评定办法》的规定。井下各测点的全尘、呼吸性粉尘、粉尘分散度、游离二氧化硅含量的测定次数必须符合《煤矿安全规程》的有关规定；粉尘测定结果必须每月报矿。
十二、测尘工必须做好测尘仪表的维修及校正工作，保证仪表能正常使用。防尘负责人要经常检查情况，发现问题，必须批评指出，监督整改。
十三、防尘工作必须实行齐抓共管、防尘设施的安装使用必须明确责任并建立严格的工作制度和考核办法、严格进行考核。
十四、各级管理人员必须把防尘工作纳入安全生产管理的重要议事日程，随时下井检查防尘工作落实情况，凡发现人为损坏防尘设备、设施或人为造成通风巷道断面减少、干打眼以及不接规定使用或佩戴个人防护用品，必须按有关规章制度进行追查处理。
工程质量检查验收制度
为了加强工程管理，明确和规范质量检查验收责任，严格工程质量检查验收，提高工程质量，特制定本管理办法：
一、工程质量的日常监督、检查、验收规定
1、工程质量的监督检查验收由生产技术管理人员、班组长、质检员、安监员共同负责，通过班自检、互检、班评估、日常检查验收、组织的月度安全质量标准化验收等方式进行。
2、为了及时监督、掌握、和促进工程质量，在组织的每周一次安全质量标准化检查中均要严格依据《采掘工作面安全质量标准化标准》进行验收评级，其中掘进工作面每月进行3次安全工程质量检查，月底的一次检查要对当月施工的巷道进行全面的安全工程质量验收和评定等级。
3、检查人员要对检查结果负责，每次检查必须填写巷道检查位臵范围并签名，以备核查。
4、为了便于检查，各区队要作好检查准备工作：（1）巷道每30米有一组准确的中腰线、（锚喷巷道要有检查孔），区队延线标注要与测量所放中、腰线有明显区别。（2）准备好检查工具：线绳、尺子、锚杆拉力计、压力表等。
二、施工准备阶段的质量管理：
1、施工前，技术人员必须编制切实可行的《作业规程》，必须制订保证工程质量的技术措施，技术措施必须符合技术规范和质量标准。
2、为保证工程质量，在施工前必须向作业人员组织学习贯彻《作业规程》，深刻领会，牢固掌握。
3、在执行工程质量管理技术措施中，技术人员和施工人员要经常监督检查，发现问题及时研究补充和完善。
三、购进材料的质量检查验收：
1、严格检查和验收工程所需的锚杆，网片、水泥、石子、锚固剂等材料，对不合格的材料不验收，不发放、不入井。
2、由技术负责人负责严格按规定监督材料购进，严把材料质量关。
四、施工作业过程中的质量管理：
1、安全员、班组长、队长以及相关部门负责人必须严格按施工质量标准及检验方法以经常对工程质量进行检查。发现违反施工顺序，不按图纸和《作业规程》施工，使用材料、设备不符合质量要求的，要坚决制止，必要时向主管领导提出暂停施工或返工处理，并给予一定的质量否决。
2、各级领导干部和工程技术人员下井检查时，必须检查工程质量，发现问题及时责令处理，并坚持由项目部主要领导负责级织每旬进行一次的质量检查。
3、技术负责人、技术科职员每次入井都必须加强对工程质
量的检查，认真填写质量检查记录表，对存在问题及时处理，特殊情况及时向调度值班领导和有关领导汇报，以便及时得到解决。
4、必须有专门负责鉴定和校正中、腰线的技术人员，必须严格按标定的中线和作业规程规定施工，确保工程质量全面符合设计标准。
五、工程质量验收：
1、由技术负责人组织有关职能处室负责人、主 管领导参加，坚持每月三次工程质量验收大检查，对查出问题，要采取措施限期解决。
2、由主管领导组织技术科及有关单位负责人进行阶段性工程质量验收，符合工程质量标准和作业规程方可填写工程验收结算表，对存在问题要给予一不定期的质量否决或返工处理。
3、工程验收表中的名称必须同设计、规程中的名称一致，验收表中必须注明该工程岩性、巷道坡度、规格、掘进方式、支护方式、进尺等内容。
4、工程进尺采用挂月度工程验收标志牌板及喷漆标志确定位臵，并符示意图标志，保证井上下一致，图文并茂。
5、各项工程质量验收要认真填写质量验收检查的有关记录表和工程验收结算表。写明存在问题，整改意见，工程质量验收人员签字，报公司相关部门批准，并存档保存。
第四篇：管理制度目录
管理制度目录1、2、3、4、5、6、7、8、9、安全检查制度
安全生产目标管理及安全生产奖惩制度 职业危害预防制度 安全教育培训制度 安全生产事故管理制度 重大危险源管理制度 隐患整改制度 设备安全管理制度 安全生产档案管理制度
10、爆破器材使用管理制度
11、劳动防护用品管理制度
12、安全生产费用投入及提取和使用管理制度
安全生产费用投入及提取和使用制度
1.总则
1.1 为了保障我公司人员的人身安全及财产安全建立安全生产投入的长效机制改善生产作业环境确保安全生产。根据国家的法律、法规和行业规定制定本办法。
1.2 本办法适用我公司生产经营活动中安全生产费用的提取、使用和管理。
1.3 安全生产费用是各厂生产按照规定标准提取在成本中列支专门用于完善和改善本项目安全生产条件和作业环境的资金。
2、安全生产费用的使用和管理
2.1 安全生产费用应当在以下范围内使用
2.1.1安全设施及安全生产技术措施费用完善、改造和维护安全防护设备、设施支出。安全防护措施、设备包括：
1、各部门及生产现场防护设施
2、配电及用电安全防护设施、接地保护、触电保护等装置变压器、配电盘周边防护设施、电器防爆设施防水电缆及备用电源。
3、各类机电设备安全装置。
4、防风、防腐、防火、防尘、防水、防辐射、防雷电、防危险气体等设备设施及备品。
5、各种安全警示警告标志。
6、安全防护通讯设备
7、其他安全防护设备、设施
2.1.2配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出。
2.1.3以保证安全生产为目的为从业人员配备的劳动保护用品费用支出。
2.1.4安全生产检查与评价支出。
2.1.5重大危险源、重大事故隐患的评估、整改支出。
2.1.6从业人员安全教育、安全技能培训费用支出。
安全教育培训包括新员工“三级”安全教育全员日常安全教育上岗前、转岗培训采用新工艺、新设备、新材料、新技术操作技能培训特种作业人员培训取证等。
3.1.7其他与安全生产直接相关的支出。
3.2本办法规定的使用范围内应当将安全生产费用优先用于满足安全生产监管理部门对安全生产提出的整改措施或达到安全生产标准所需支出。
3.3为施工现场作业人员办理意外伤害保险所需保险费用直接列入成本费用不在安全生产费用中列支。
3.4为职工提供的职业病防治、工伤保险、医疗保险所需费用不在安全生产费用中列支。
3.5提取安全生产费用应当专项核算按规定范围安排使用。
3.6应当确保安全生产费用专款专用在财务管理中列出详细的安全费用使用支出清单备查。3.7安全生产费用不得以任何形式挪用。
4、管理程序
4.1 本公司安全生产费用必须保证科学、合理、真实、完整。财务部门必须保存原始发票、协议、支付凭证不可分割的必须提供发生安全生产费用部位的费用构成。
5、财务监督
5.1应当及时、足额提取安全生产费用并按规定使用。在财务报告中应当披露安全生产费用的提取和使用的具体情况。
5.2财务、生产部门对本公司的安全生产费用提取、管理、使用进行监督检查。
5.3未按本办法提取和使用安全生产费用、安全投入不到位明显落后公司进度要求或挪用安全生产费用、弄虚作假的单位将依据《安全生产奖惩制度》予以处罚。
5.4安全生产费用的会计处理应当符合国家统一的会计制度的规定。
5.5本办法自发布之日起施行。
安全生产检查制度
安全生产是企业持续、稳定、健康发展的前提和基础。为了进一步做好安全生产工作，贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，立足防范，落实责任，深化整治强化监管，推进安全技术进步与创新、真正做到安全工作以防为主，防治结合。依据《中华人民共和国安全生产法》制定本制度。
一、认真贯彻执行“三级”安全生产检查制度。
二、每月由人事科长带头，开采队管理人员为主对全矿各班组生产环节进行安全生产大检查。
三、对查出的隐患，以通知形式下发生产部责令整改，对不能如期整改的项目，将追究相关人员的责任。
四、开采队必须每旬对本队进行安全生产检查一次，查出的隐患采用“三定”办法安排整改，并书面上报安全领导组。
五、全体员工在工作中要经常检查和排除不安全因素，坚持现场交接班制度，有关安全生产的注意事项要详尽，准确交接清楚，并认真填写记录。
六、各班组在开始工作前，必须对工作现场进行日常安全检查，发现问题立即处理上报，确保安全后方可开展工作。
七、杜绝安全生产检查走形式，讲过场，在查思想、查隐患、查班组基础工作的同时，对危险源(点)实施有效的控制。
八、杜绝违章指挥，违规操作，违反劳动纪律的现象，一旦查出严肃处理。
第五篇：材料目录 新
THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录
自评达标等级A□B□C□ D□
1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。【C】
1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。科室相关目录：
（1）关于调整对各乡（镇）场卫生院、村卫生室卫生技术人员培训领导小组暨专业小组的通知
（2）（3）医院人才培养师资
医院培训实施的设备设施及设备设施照片
【B】符合“C”，并
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。科室相关目录：
（1）（2）申请乡镇基础医疗机构人才培养基地的报告
巩卫字（2013）3号关于建立巩留县人民医院为乡镇基层医疗机构人才培养基地的批复
【A】符合“B”，并
1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。科室相关目录：
（1）（2）医院对现在医疗机构培训计划安排表
第一、二季度基层医疗机构医务人员参加各类培训学习人员名单
THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）对基层医疗机构医务人员培训课件、签到册 基层医疗机构医务人员培训记录
关于安排基层卫生院妇产科人员进修培训的通知 医院对口支援乡镇卫生院进修人员登记表 基层医疗机构医务人员考试卷 基层医疗机构医务人员进修表 基层医疗机构医务人员资质证书
THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录
自评达标等级A□B□C□ D□
1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。【C】
1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）巩医字（2011）25号关于成立临床医疗、医技、药剂教学管理领导小组的通知平凉医学高等专科学校“实习就业直通车”协议 关于成立教学实习基地的协议书 实训基地照片
巩医字（2013）106号关于成立临床医疗、医技、药剂教学管理领导小组的通知
（6）（7）（8）（9）临床带教老师职责 医院实习生管理规定 医院实习生管理规定（修订）医院见习医师管理制度
（10）医院教学查房制度
（11）伊宁卫校临床实习管理办法及规定
（12）关于平凉医学高等专科学校2012届毕业实习生后期实习及返校工作安排通知（13）2013年医院实习生人员登记表、综合考核情况（14）平凉医专2012年届实习生实习情况小结（15）医院平凉医专实习生总体评价（16）实习生考试卷
（17）2013年外出参加进修、短期培训及学术交流学习人员登记表
THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料
【B】符合“C”，并
承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。科室相关目录：
THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录
自评达标等级A□B□C□ D□
1.5.3.1 开展继续医学教育工作。【C】
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆维吾尔自治区专业技术人员继续教育规定 新疆维吾尔自治区继续医学教育管理办法 新疆维吾尔自治区专业技术人员继续教育条列
新疆维吾尔自治区计委关于制定卫生技术人员继续医学教育收费标准的通知 巩医字（2013）18号关于调整继续医学教育管理领导小组的通知
巩医字（2013）53号关于下发《巩留县人民医院继续医学教育管理规定（修订）》的通知
（7）（8）（9）有关学术论文和著作制度 继续医学教育项目管理流程 巩留县人民医院科技工作一栏
（10）我院为继续医学教学所提供的设备、设施（11）2012年好医生网站学习卡征订单
（12）2013年巩留县人民医院赴张家港市进修人员名单（13）2013年外出参加进修、短期培训及学术交流学习人员登记
（14）伊州卫科教（2013）2号关于公布2013第一批自治州级继续医学教育项目的通知
（15）2013年第一批自治州级继续医学教育项目
THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料（16）自治州级继续医学教育项目申报表（护理规范化管理培训班）
（17）自治州级继续医学教育项目申报表（内儿科常见病的诊疗与急重症的处理）（18）自治州级继续医学教育项目申报表（妇科内分泌疾病的诊治方法及产科并发症预防及诊治）
（19）自治州级继续医学教育项目申报表（内科常见病的现代化治疗措施）（20）自治州级继续医学教育项目申报表（脑外科常见病的诊疗与急重症的处理）（21）巩留县人民医院院内学习学分卡
（22）关于“持续治疗改进做好迎评准备工作”培训学习、签到册、培训资料、通报（23）关于“1.手卫生2.医疗质量安全报告暂行规定及不良事件报告制度”培训学习、签到册、培训资料、通报
（24）关于“人感染H7N9禽流感防治知识”培训学习、签到册、培训资料、通报（25）其他相关培训学习记录
【B】符合“C”，并
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。
4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：
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6.4.3.3 实施卫生专业技术人员继续教育制度。【C】
1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。2.有职能部门负责具体组织实施。3.有保障继续医学教育的资金投入。
4.有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。科室相关目录：
（1）（2）巩医字（2013）18号关于调整继续医学教育管理领导小组的通知
巩医字（2013）53号关于下发《巩留县人民医院继续医学教育管理规定（修订）》的通知
（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）有关学术论文和著作制度 巩留县人民医院科教工作一栏 2012年好医生网站学习卡征订单 巩留县人民医院继续教育资金投入去处 医院培训学习通报 院内学习情况汇总
2013年上半年继续医学教育工作总结
（10）巩留县人民医院院内学习学分表
（11）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案
【B】符合“C”，并
全院卫生技术人员继续医学教育达标率≥90%。
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等级医院评审材料科室相关目录：
（1）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案
【A】符合“B”，并
全院卫生技术人员继续医学教育达标率≥95%。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案
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1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的提供适当的经费、条件与设施，取得成果。【C】
1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。、科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）关于成立医院科技领导小组的通知
关于开展本区域常见病、多发病相关的调研的工作制度 科研立项申请及评审制度 课题组长负责制度
科研经费管理、物品请领和使用制度
【B】符合“C”，并
1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策 科室相关目录：
（1）（2）科研项目检查、总结、报告制度 科研工作原始资料的管理制度
【A】符合“B”，并
评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。科室相关目录：
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等级医院评审材料（1）（2）（3）（4）关于报送2007年至2011年科技教育工作总结及今后工作思路的通知 巩留县科技技术进步奖
巩留县友谊医院与我院简历科研项目的协作函
关于申报巩留县高层次紧缺人才科研项目的通知、申请书
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6.4.4.1 加强重点专科的学科建设和人才培养。【C】
1.有临床重点专科建设发展规划。2.有学科带头人选拔与激励机制。3.有人才培养计划和人才梯队。
4.有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。5.有卫生行政部门批准的临床重点专科。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）关于成立临床重点专科建设领导小组暨专家组的通知 巩留县人民医院重点专科带头人及继承人选拔与激励机制 巩留县人民医院重点学科建设五年发展计划 巩留县人民医院临床重点专科培育与支持措施 巩留县人民医院人才培养计划与人才梯队建设
巩医字（2013）98号巩留县人民医院关于临床重点专科的请示
巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复
（8）（9）巩留县重点专科评估申报书
巩留县人民医院学科带头人选拔考核评分表
（10）临床重点专科医师进修情况统计表
【B】符合“C”，并
有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥1个。科室相关目录：
（1）巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的 THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料批复
【A】 符合“B”，并
有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥2个。科室相关目录：
（1）巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复
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4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。【C】
1.根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。科室相关目录：
（1）（2）（3）巩留县人民医院2013年医疗质量与医疗安全目标管理责任书 医疗质量及医疗安全教育培训计划
全院质量与安全培训学习通知、签到册、相片、内容记录
【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。科室相关目录：
（1）全院质量与安全培训学习通知、签到册、相片、内容记录
【A】符合“B”，并
培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。科室相关目录：
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1.6.2.1 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】
1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）医院支援农村三级卫生服务网络图
巩医字（2013）58号关于成立双向转诊领导小组的通知 双向转诊制度 双向转诊流程图 双向转诊协议书
【B】符合“C”，并
1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆维吾尔自治区人民医院与基层医院或社区医院双向转诊协议及流程图 伊犁州友谊医院与巩留县城镇职工、居民医疗双向转诊协议书 伊犁州友谊医院双向转诊下转登记单 医保绿色通道流程图 医保急诊入院流程图 医保患者转诊入院流程图
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等级医院评审材料【A】符合“B”，并
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。科室相关目录：
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1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【C】 1.一级科室：
（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中 医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。
（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。2.二级科室或专业组：
（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌 科等专业科室（专业组）中至少4个。
（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专 业组）中至少4个。
（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等 专业科室（专业组）中至少2个。
4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历 证实，下同）。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院学科设置（2）关于内一科、内二科诊疗项目通知（3）临床科室人员梯队
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等级医院评审材料【B】符合“C”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。科室相关目录：
（1）巩卫字（2013）97号关于同意巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复
【A】符合“B”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临 床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。科室相关目录：
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1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院 工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。科室相关目录：
（1）伊犁州卫医发（2013）18号州卫生局关于印发2013年伊犁州直城市医疗机构支援农村卫生工作实施方案的通知
（2）伊犁州友谊院医院关于支援农村卫生工作实施方案（3）伊犁州友谊院医院关于支援农村卫生工作实施方案（4）张家港市对口支援医院服务能力提升工程五年规划（5）军队医院对口支援新疆、西藏地区县医院协议书
（6）济南军区解放军150医院巩留县人民医院对口支援工作方案（7）济南军区解放军150医院对口医院支援计划（8）援疆专家工作情况汇报（9）济南军区150解放军医院邀请函（10）医院专家需求计划
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
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等级医院评审材料（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。科室相关目录：
（1）主要承担常见病、多发病、部分疑难病人的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务
（2）巩留县人民医院接受对口支援常见病、多发病、急危重症等诊治能力提升相关指标
（3）巩留县人民医院接受对口支援外伤急危重症等诊治能力提升相关指标
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院2013年工作思路、工作计划（2）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案
（3）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案相关人员考试成绩单（4）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案考试卷（5）2013年巩留县人民医院外派张家港市医院卫生人员学习培训表（6）巩留县人民医院接受上级医院对口支援工作成效对比（7）外援专家对口支援登记表
（8）2011-2013年张家港市对口支援巩留县人民医院技术协作人员名单（9）巩医字（2011）06号关江苏援疆专家担任中层领导职务的决定（10）2012年对口支援工作总结（11）2013年上半年对口支援工作总结（12）援疆对口支援巩留县人民医院工作总结
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等级医院评审材料（13）2011年援疆科技工作数据（14）关于执业医师执业地点变更的申请（15）关于州友谊医院儿科专家给予处方权的通知（16）巩留县人民医院“师徒结对”阶段性小结（17）巩留县人民医院“师徒结对”活动工作总结（18）“青蓝工程”师徒座谈会会议议程（19）关于师徒座谈会通知及工作总结（20）2012年上半年对口支援工作汇报（21）赴张家港市学习心得体会
（22）2012年巩留县人民医院赴张家港市学习总结
（23）关于举行第二批援疆医疗人才“师徒结对”仪式的建议方案（24）援疆专家“师带徒”结对子帮带活动方案（25）援疆专家个人简历
（26）巩医字（2012）82号，关于表彰“桃李奖”通知（27）张家港市援疆专家“师徒结对”帮带活动协议书（28）援疆专家授课申请、通知、签到册、相片、培训内容（29）2012年对口支援工作总结
（30）2012-2013上半卫生援疆工作总结（31）卫生援疆中期评估情况汇报
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2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。科室相关目录：（1）医疗纠纷范围界定（2）医疗纠纷处置制度
（3）医疗纠纷处理流程及解决途径
（4）医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定（5）医疗事故处理条例（6）医疗管理相关的法律法规
【B】符合“C”，并
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院医疗纠纷培训学习签到册（2）巩留县人民医院医疗纠纷案例培训（3）巩留县人民医院医疗纠纷工作总结（4）巩留县人民医院医疗纠纷改进措施
【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。
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等级医院评审材料2.持续改进有成效。科室相关目录：
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4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院科室质量与安全管理小组（2）医疗质量管理与持续改进记录表（3）医疗质量持续改进记录填写要求（4）医疗质量管理小组成员及职责分工（5）2013科室质量控制计划（6）每月医疗质量控制重点
（7）科室日常医疗质量管理与持续改进记录（8）巩留县人民医院科室病历质量管理记录本（9）医疗质量和安全管理小组成员
（10）医疗质量管理工作制度、质控员职责、小组工作职责（11）医疗质量安全管理工作计划（12）医疗质量安全管理工作流程
（13）关于下发医疗质量安全事件报告制度的通知（14）急危重症病人诊疗流程管理规范及培训记录（15）开展医疗安全自查自纠，确保医疗质量安全
（16）巩医字（2013）85号巩留县人民医院住院归档病历及运行病历质控管理办法
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等级医院评审材料（17）质量质控小组会议记录
【B】符合“C”，并
1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。科室相关目录：
（1）医疗质量督导检查记录
（2）巩留县人民医院医疗质量目标考核表（3）巩留县人民医院医疗质量制度落实督导卡（4）科室督查存在问题及工作计划（5）医疗质量目标考核表
（6）2013年3月医疗质量督导检查情况通报
（7）2013年3月20日州友谊医院督查反馈意见及整改措施（8）2013年4月医疗质量督导检查情况及通报（9）2013年5月医疗质量督导检查情况及通报（10）全院迎评及科室各项工作检查汇总（11）巩留县人民医院保健科工作质量考核（12）信息科考核临床科室医疗指标一览表（13）2013年6月医疗质量督导检查情况及通报（14）六月迎评工作督导检查结果汇总
【A】符合“B”，并
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。科室相关目录：
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4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。【C】
1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院院科二级医疗质控（2）2013年医务科工作计划
（3）医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案
（4）巩医字（2013）39号关于下发《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的通知
（5）关于《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充通知（6）关于对《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充规定（7）巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系（1000分）
（8）巩留县人民医院综合评价考核体系（试行）——行政职能科室（总分100分）（9）巩留县人民医院内科系统（包括ICU）、外科系统（包括妇产科）医师片医疗质量目标考核表
【B】符合“C”，并
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等级医院评审材料1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。科室相关目录：
【A】 符合“B”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。科室相关目录：
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4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）医疗质量管理和持续改进实施方案。医院质量与安全管理制度 医疗质量管理体系 医疗质量管理工作流程图
巩医字（2013）39号关于下发《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的通知
（6）（7）（8）（9）关于《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充通知 巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系（1000分）
巩留县人民医院综合评价考核体系（试行）——行政职能科室（总分100分）巩留县人民医院内科系统（包括ICU）、外科系统（包括妇产科）医师片医疗质量目标考核表
（10）巩留县人民医院医疗质量制度落实督导卡（内科版、外科版）（11）巩留县人民医院住院病历质量评定标准
【B】符合“C”，并
1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。科室相关目录：
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等级医院评审材料
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：
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自评达标等级A□B□C□ D□
4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】
1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。科室相关目录：
（1）（2）（3）医疗质量关键环节管理标准与措施
巩留县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法 巩留县人民医院临床科室医疗质量与安全考核监管记录表
【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：
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4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）巩留县人民医院制度与职责
临床科主任、主任医师、主治医师、住院医师的职责 关于医疗核心制度学习的通知、签到册、相片、培训内容 医疗核心制度考试卷
【B】符合“C”，并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。科室相关目录：
（1）2013年第一季度、第二季度医疗质量管理制度落实的督导检查及整改措施
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：
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4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。科室相关目录：
（1）各科室领取诊疗指南、操作规范登记表
（2）关于《人感染H7H9禽流感》知识讲座的通知、签到册、内容记录
（3）关于《高血压脑出血外科微创治疗及慢性肝炎的诊断治疗》学习培训的通知、签到册、相片、内容记录
【B】符合“C”，并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。科室相关目录：
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