手术室管理标准（本站推荐）

第一篇：手术室管理标准（本站推荐）

手术室管理标准

1、本标准系综合医院分级管理标准的配套文件，是评审各级医院护理工作的依据。

2、本标准分医院护理管理标准和评审办法两部分。以加强护理队伍建设和提高基础护理质量为重点。

3、医院护理管理标准包括基本标准和分等标准两部分，各按100分计算，分开打分。基本标准得分与分等标准得分之和除以2，计入医院总分。基本标准得分必须≥85分方可进入相应等次＜85分时在医院总分达到相应等次的基础上下降一等。

4、要求各省、自治区、直辖市卫生厅（局）制订相应的护理管理和护理质量标准及具体实施细则。

护理管理标准

一级医院护理管理标准基本标准

一、护理管理体系

（一）组织领导

根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。

1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。

2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。

3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。

4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。

5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。

（二）人员编制

各级护理人员结构应符合以下比例：

1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1。

2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%。

3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。

二、规章制度

（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：

1、各级护理人员岗位责任制

2、护理工作制度

3、查对制度

4、值班、交接班制度

5、分级护理制度

6、执行医嘱制度

7、消毒隔离制度

8、护理文件书写制度

9、护理差错、事故登记报告制度

10、物品、药品、器械管理制度

11、卫生宣教制度

12、饮食管理制度

13、病房管理制度

14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度

（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

三、医德医风

（一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。

（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。

（三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%.四、质量管理

（一）有护理质量管理兼职人员。

（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。

（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。

（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。

五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：

（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。

（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。

（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。

分等标准

一、护理管理标准

（一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。

（二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。

（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。

（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。

（五）有护理质量考评制度，定期组织考评。

（六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。

（七）有护理工作例会制度。

（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

（九）作好护理资料的登记、统计工作。

（十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。

二、护理技术水平

（一）护理人员三基水平平均达标≥70分。

（二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。

（三）熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。

（四）掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。

（五）掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。

（六）能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。

（七）每年有一篇护理工作总结。

三、护理质量评价指标

（一）护理技术操作合格率≥85%。

（二）基础护理合格率≥80%。

（三）一级护理合理率≥80%。

（四）五种护理表格书写合格率≥85%。

（五）急救物品完好率100%。

（六）常规器械消毒灭菌合格率100%

（七）年褥疮发生次数0。

（八）年严重护理差错事故发生数≤1

（九）年护理事故发生次数0

（十）一人一针一管执行率100%

二级医院护理管理标准基本标准

一、护理管理体系

（一）组织领导 根据卫生部（86）卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与二级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。

1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，根据需要设副主任（副总护士长）和护理干事。300张床位以上医院要逐步创造条件设专职护理副院长兼护理部主任。

2、医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任（总护士长）、护士长二级管理，并保证其行使职权。

3、护理部主任（总护士长）由院长聘任，副主任（副总护士长）由主任提名、院长聘任；科护士长、护士长由护理部主任（总护士长）聘任。

4、护理部主任（总护士长）应具有二级医院护理业务

第二篇：手术室的管理标准与措施

手术室医疗质量管理标准及措施

为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生，提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定本措施。

1.管理标准严格落实围手术期管理制度，手术分级管理办法，手术医师能力评价与再授权制度与程序，手术部位识别标识制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术室术前准备制度，手术室物品清点制度，手术室病理标本管理制度，急症手术管理制度，重大、急诊手术报告审批制度与程序，急诊手术绿色通道保障措施及协调机制，非计划再手术上报及监测制度，手术室管理制度，手术室标本管理制度，手术室接送患者制度，手术患者访视制度，手术室外来器械管理制度，手术室医院感染控制制度，手术部位医院感染的预防与控制制度，围手术期预防用抗菌药物管理规定等。

2.安全管理措施（1）术前访视制度，为避免接错病人，手术部位错误，患者紧张，制定术前访视制度，术前一天医护人员凭手术通知单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、手术名称、手术部位、手术时间，了解患者基本情况如生命体征，各项生化指标结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病等，有无手术史及药物过敏史、进病房衣帽整洁，态度热情亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第2天输液做准备，与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免用专业术语，观察患者肢体，姿态，告诉患者术中必须承受的痛苦，使患者放松心情坦然面对手术，同时建 初级经济师考试：工商管理专业知识与实务工商企业的概念...工商企业制度的...议家属给予患者关怀与支持，树立战胜疾病的信心，进入手术室后再次核对病人科室、床号、姓名、手术名称、手术部位，轻握患者手部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误，还减轻患者紧张度，顺利完成手术。（2）接送病人签字制度，为避免术中用物、器械不足和质量不良造成意外，护士接病人时将病历、X线片、CT片等病历资料带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手术流程，把错误事故降到最低。（3）严格的查对制度，为避免遗留物品于患者体腔，术前、术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在《手术器械物品清点单》上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性和完好性。（4）预防切口感染的一系列制度，为避免无菌操作不严格造成切口感染，严格执行操作流程，手术室灭菌手术包灭菌等，无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是否松动、潮湿、破损、失效等，及时重新灭菌，外用药和静脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更换，手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如有物品怀疑被污染均不得再用，如无菌敷料被无菌液，酒精、血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。如为关节置换手术则用手术消毒液消毒完毕无菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴双层手套。（5）密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过敏措施。（6）扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，避免扎止血带时间过久造成四肢缺血坏死，甚至肢体坏死，扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，缓慢松开，至少10min后方可 再扎。（7）标本登记，为避免标本丢失或损坏，一般病理标本，术毕由巡回护士与器械护士共同核对床号、姓名、病历号与标本名称后，加入福尔马林浸没标本并双人签字确认无误后由专人送往病理科。（8）手术中严格落实医嘱制度中口头医嘱执行的流程，并及时补记相关医嘱，体现准确性、真实性、及时性。（9）护送病人回房时，各种管道和引流管应由负责人看管防止脱落，并在接送病人单上签字，查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤等带回，避免由此带来的不便。

第三篇：手术室标准预防措施

手术室标准预防措施

标准预防是指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均是有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。标准预防措施1

一、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后要洗手或使用快速手消毒剂洗手。

二、手套：接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套 标注预防措施2

三、面罩护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻粘膜。

四、隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用，脱去隔离衣后立即洗手，以避免污染其他病人和环境 标准预防措施3

五、可重复使用的设备：（1）可重复使用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。（2）处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时要防止工作人员皮肤和粘膜暴露，工作服的污染以致将病原微生物传播给病人和污染环境。（3）需要重复使用的利器应放在防刺的容器内，以使运输处理和防止刺伤。（4）一次性使用的利器。放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理

第四篇：手术室考核标准

手术室考核标准

考核科室考核内容分值扣分标准

手

术

室

1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。

2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。

3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。

4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。

5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。

6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。

7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。

8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。

9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。

10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分检查不合格项目按分值扣

第五篇：手术室管理

手术室

（一）基本要求

1、建筑布局

（1）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。

（2）应当邻近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应室中心等部门，周围环境安静、清洁。

（3）应设立急诊手术病人绿色通道。

（4）布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、病人麻醉和手术区域；清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；污染区包括病人车辆更换区、器械初步清洁区、污物回收处理等区域。应设有工作人员出入通道、病人出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

（5）手术间的数量结合本医院手术科室的床位数及实施量进行配臵，满足医院日常手术工作的需要。

（6）手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配臵齐全。功能完好并处于备用状态。

（7）应当根据手术量配臵足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。三级医院手术室（部）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术室（部）护士长应当具备护师及以上专业技术职务资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理工作知识与技术的再培训。根据工作需要，手术室应当配臵适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。

（8）设有隔离手术间、便于隔离感染手术病人。（9）空气净化科采用层流净化、静电吸附等消毒设备。

2、环境清洁与消毒管理

（1）手术室内环境应保持整洁、无尘、无污染。

（2）手术过程中应当严格控制血液、体液污染环境，一旦污染应立即用高效消 毒剂进行消毒盒局部清理。

（3）接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。

（4）墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当每天开始手术前和手术结束进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5m，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

（5）净化系统应在手术前30分钟开启，术前的风速、压力、湿度等指标应满足手术级别要求，术前应有相关数据记录。

（6）连台手术时，空气净化系统应连续运行带清洁、消毒工作完成后计算时间，Ⅰ~Ⅱ级手术间不短于20分钟，Ⅲ ~Ⅳ级手术间不短于30分钟。

（7）不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设臵，不得混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。拖布应使用片状地拖，用后立即洗净、消毒、烘干。

（8）进入手术洁净区域的一次性医疗用品和药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

3、洗手池及洗手用品

（1）洗手池应设臵在手术间附近，大小湿度，易于清洁。

（2）洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设臵，不应当少于手术间的数量。（3）洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或皂液。（4）盛装肥皂或皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应丢弃，使用固体肥皂应当保持干燥。

（5）用于刷手的海绵、毛刷就指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每天清洁。

（6）手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放臵的位臵应当方便手术人员使用。

（7）洗手后使用的无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。（8）洗手区域应当安装钟表。

（二）工作人员手卫生管理

1、基本要求

（1）层流洁净手术室，普通手术室医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。（2）医务人员的手不得检测出致病微生物。

2、手卫生

（1）清洗双手、前臂及上臂下1/3.（2）洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲。

（3）取适量的肥皂或皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢。

（4）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3.（5）使用清洁毛巾彻底擦干双手的每个部位、前臂和上臂下1/3。

（6）将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2~6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦拭干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

（7）手术人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

3、手卫生监测 感染管理部门每季度对手术室人员的手卫生消毒效果进行监测，当怀疑手术切口感染与手术人员手有关时，及时进行监测。监测方法如下：

（1）被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指屈面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子。

（2）将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。

（3）将试管振打80次，取出1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2各平皿，平皿内加入已溶化的45~48oC的营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，臵36o±1oC温箱培养48小时，计数菌落数。

（三）人员管理

（1）所以手术人员均严格执行无菌技术操作规程。

（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工资表、工作鞋、戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。手术衣被污染，应及时更换。

（3）实施手术人员，刷手、戴手套后，只能接触无菌物品和无菌区域；不能在手术者背后传递器械盒用物，坠落在手术器械台面一下的器械和物品应当视为污染。

（4）穿好无菌是手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

（5）手术间的门，除物品及人员通过时均应当保持关闭，尽量减少人员出入。（6）患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制 进入手术室工作。

（7）除手术人员外，严格限制进入手术间的人员数。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制并禁止串手术间。

（8）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位臵后，方可离开手术室。

（四）手术室使用管理

1、基本原则

（1）制订手术室的工作流程、操作规范及工作人员的岗位职责。

（2）手术室的工作人员和实施手术的医生，应接受医院感染管理相关知识的培训，严格执行有关制度、规范。熟悉并掌握手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识。

（3）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

2、手术间使用

（1）设备应简洁，以满足手术需要为准。

（2）不同手术应在不同的手术级别的手术间进行。如关节臵换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术等，需要在Ⅰ级——特别净化手术室（100级净化）内进行。

3、层流设备维护

（1）新风入口过滤网：网眼是否一半以上已堵，1周清扫1次，多风沙地区周期更短。

（2）粗低效过滤器：阻力已超过额定初阻力60Pa，或等于2×设计或运行初阻力，3~6个月清洗一次，超过标准随时更换。

（3）中效过滤器：阻力已超过额定初阻力80Pa，或等于2×设计或运行初阻力，6~12个月清洗一次，超过标准随时更换。

（4）亚高效过滤器：阻力已超过额定初阻力100Pa，等于或2×设计或运行初阻力（低阻亚高效时为3倍）1年以上，超过标准随时更换。

（5）高效过滤器：阻力已超过额定初阻力160Pa，或等于2×设计或运行初阻力，3年以上，超过标准随时更换。

4、其他

（1）传染病病人的手术应当在隔离手术间进行，手术接受，应当对手术环境、物品、仪器等进行终末消毒。（2）消毒气体、麻醉废气应单独系统排放或与送风系统连锁的装臵，不可回风进入循环。

（3）手术废弃物品应按医疗废物分类收集与不同包装袋(盒)内，由专人收集并运送到指定地点。

5、质量监测

（1）洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。

（2）洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。（3）每月对各级别洁净手术室进行静态空气净化效果的监测并记录。（4）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。（5）每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。

（6）每年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的各种状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。

（7）每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。

（五）特殊感染手术间管理

1、术前准备

（1）将手术间内部使用的可移动设备和物品移到室外，不可移动的使用大单遮盖，小件设备可用塑料袋包裹。

（2）关闭空调科空气净化器。（3）手术间门口做“隔离手术”标识。

（4）运送病人过程中，注意接触隔离，不要污染电梯、走廊等区域。如发生意外、应尽快喷洒2%过氧乙酸消毒。

2、术中管理

（1）尽量减少室内人员。

（2）室内人员必须戴口罩、帽子和手套，穿隔离衣。手术人员应无皮肤破损和创伤。

（3）室内用品由室外专人供应，内外人员和物品不能相混（“只进不出”）。

3、术后终末消毒

（1）人员：离开手术间时应脱去污染衣和手套，进行手消毒，更换清洁鞋，并经沐浴后方可进行其他工作。（2）空气：使用过氧乙酸熏蒸消毒，3g/m2，作用1小时。

（3）物体表面和墙面、地面：2000mg/L，含氯消毒剂浸泡30分钟以上。（4）物品和器械：污染的所有一次性用品和废弃物品（含切下组织），均装入两层黄色垃圾袋内，包装严密后，按医疗废物处理程序送垃圾站焚烧处理。各类被服严密包装与塑料袋内进行环氧乙烷灭菌（联系洗衣房处理）。医疗器械及复用物品使用5000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟以上，再进行高压蒸汽灭菌。

4、注意事项

（1）消毒剂浓度应配臵准确，所有的作用时间应充足。（2）操作人员注意做好自我防护。

（3）科室负责人提前做好消毒计划，并告知感染管理部门。

（4）消毒工作完成时做好消毒记录，并记录通知感染管理部门，必要时进行消毒效果监测。

[附]国家卫生部医院手术部（室）管理规范（节选）

（卫医政发[2009]90号）

第二章

第五条 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。

第六条 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。

医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

第七条

手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

第八条 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设臵，满足

基本条件 医院日常手术工作的需要。

第九条 手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。

手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。

第十条 手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。

三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。

手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。第十一条 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设臵在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

第三章

手术安全管理

第十二条

手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。

第十三条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。第十四条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。

第十五条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安臵合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。

第十六条

手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。

第十七条 手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。第十八条

手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。

第十九条 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处臵流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。

第二十条 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。第二十一条 手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。

第四章 医院感染预防与控制

第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设臵工作流程，降低发生医院感染的风险。

第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。

手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。

第二十四条 手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。

第二十五条 手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。

第二十八条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

第二十九条 手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。