职工非因工死亡领取费用的程序（合集5篇）

第一篇：职工非因工死亡领取费用的程序

职工非因工死亡领取相关费用的程序

职工非因工死亡，企业应向其亲属发放丧葬补助费、一次性救济费、生活救济费（符合条件的）。职工家属具体领取程序如下：

一、丧葬补助费、一次性救济费。

职工直系亲属（包括职工父母、配偶、子女）全部到场，持该职工死亡证明、户口本、身份证、直系亲属的户口本、身份证到公司人事部门领取。上述材料公司核实后复印备案。

二、生活救济费。

1.根据《企业职工供养直系亲属管理暂行办法》（辽劳险字[1992]141号）由企业认定所需发放生活救济费的人数和期限。

2.职工供养直系亲属持其户口本、身份证、结婚证、其他能证明与职工具有直系亲属关系的材料到公司人事部门办理手续。公司按月发放生活救济费，直至供养的直系亲属不符合发放条件时止。

如果职工供养的直系亲属为未成年人，则须由该未成年人的监护人代为受领并持本人户口本、身份证、结婚证、授权委托书、未成年人的户口本、职工死亡证明等材料本到公司人事部门办理手续。

授权委托书应载明：委托人、受托人、委托事项、监护人使用的转款银行账户、委托期限等。委托人亲笔签名、按手印，注明身份证号，签署日期。建议代为受领的监护人办理授权委托书公证。

第二篇：山东省职工非因工死亡抚恤标准

山东省职工非因工死亡抚恤标准

第一章 关于调整企业职工因病或非因工死亡后供养直系亲属生活困难补助标准的通知（鲁劳社[2007]9号）

各市劳动和社会保障局、财政局、总工会，省直各企业主管部门，养老保险省直管企业：

为解决企业职工因病或非因工死亡后其供养直系亲属（以下简称遗属）生活困难问师，经研究，从2007年1月1日起，调整遗属生活困难补助标准。现就有关问题通知如下：

一、企业职工（含离退休人员）因病或非因工死亡后，符合领取遗属生活困难补助条件的供养直系亲属，每人每月补助标准按企业所在地调整为5类：280元、250元、220元、200元、180元，各地具体标准见附表。

（一）建国前参加革命工作职工遗属的补助标准，在上述补助标准的基础上提高20％。

（二）职工遗属为孤寡一人者，在上述补助标准基础上提高10％。

（三）兼有

（一）、（二）项情况的，补助标准在上述补助标准上提高30％。

二、过去已领取遗属生活困难补助、现仍符合供养条件的，按本通知规定重新核定遗属补助标准。

三、享受遗属补助的人员范围、资金列支渠道等问题，仍按鲁劳社〔2003〕34号文件及有关规定执行。

附件：企业遗属生活困难补助标准表

单位:元/月、人

地 区

补助标准

济南市：市中区、天桥区、历下区、槐荫区、历城区

青岛市：市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区

淄博市：张店区、临淄区

东营市

烟台市：芝罘区、莱山区、福山区、莱州市、龙口市、招远市、蓬莱市

威海市 280

济南市：长清区、章丘市、平阴县

青岛市：胶州市、即墨市、平度市、胶南市、莱西市 淄博市：淄川区、博山区、周村区、桓台县

枣庄市：市中区、薛城区、腾州市

烟台市：牟平区、莱阳市、栖霞市、海阳市、长岛县

潍坊市：潍城区、奎文区、寿光市

济宁市：市中区、任城区、兖州市、邹城市、曲阜市 250

济南市：济阳县、商河县

淄博市：沂源县、高青县

潍坊市：寒亭区、坊子区、青州市、诸城市、安丘市、高密市、昌邑市、临朐县、昌乐县

济宁市：微山县、鱼台县、金乡县、嘉祥县、汶上县、泗水县、梁山县

泰安市：泰山区、新泰市、肥城市

日照市

莱芜市

临沂市：兰山区、罗庄区、河东区

滨州市：滨城区、博兴县、邹平县 220

枣庄市：峄城区、台儿庄区、山亭区

临沂市：沂南县、郯城县、沂水县、苍山县、费县、平邑县、莒南县、蒙阴县、临沐县

德州市：德城区

聊城市：东昌府区、临清市、高唐县、茌平县

滨州市：沾化县、无棣县、阳信县、惠民县

菏泽市：牡丹区 200

泰安市：贷岳区、宁阳县、东平县

德州市：乐陵市、禹城市、陵县、宁津县、庆云县、临邑县、齐河县、平原县、夏津县、武城县

聊城市：冠县、莘县、阳谷县、东阿县

菏泽市：曹县、单县、成武县、巨野县、郓城县、鄄城县、定陶县、东明县 180

第二章 《关于调整企业职工丧葬补助费标准的通知》

（鲁劳社〔2003〕53号）

各市劳动和社会保障局、财政局，省直各企业主管部门，各养老保险省直管企业：

经研究，决定对企业职工丧葬补助费标准作适当调整。现就有关问题通知如下：

一、企业职工（含离退休人员）逝世后，不分职务级别，丧葬补助费的标准调整为每人1000元，包干使用，节约归家属，资金按原渠道列支。

二、企业为逝世职工举行遗体告别的费用，包括租礼堂、花圈、遗像放大等开支，由企业据实报销。

三、按《劳动保险条例》第13条丙款和鲁革发〔1972〕143号、国发〔1978〕104号文件规定办理退职手续并按月领取退职生活费的人员，亦按照本通知规定执行。

四、本通知自2003年9月1日起执行。过去有关规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

第三章 关于调整国有企业因工与非因工死亡职工供养直系亲属生活困难补助标准的通知（鲁劳发[1993]343号）

各市、地劳动局、财政局、总工会（工会办事处），省直各企业主管部门：

近年来，各地反映物价上涨幅度较大，企业因工与非因工死亡职工供养直系亲属的待遇明显偏低，已不能保证其基本生活，鉴于国家机关、事业单位的同类人员今年已作了调整，企业职工反响较大。经研究，决定对国有企业因工与非因工死亡职工（含离退休人员）供养直系亲属待遇作如下调整：

一、职工死亡后，有直系亲属的，发给一次性抚恤金或救济费。其标准为：

（一）职工因工死亡的，发给20个月全省上月平均工资的抚恤金。

（二）职工因病或非因工死亡的，发给10个月全省上月平均工资的救济费。其中按《劳动保险条例》规定的一次性救济费高于上述标准的，可按原规定执行。

二、职工因工与因病或非因工死亡，其供养直系亲属的定期生活困难补助标准按参加革命工作的不同时期，分别调整为：

（一）红军时期，抗日战争时期、解放战争时期参加革命工作的，其供养直系亲属系非农业户口的，每人每月分别为75元、73元、70元；系农业户口的，每人每月分别为60元、58元、55元。

（二）建国后参加革命工作的，其供养直系亲属系非农业户口的、每人每月为65元，系农业户口的，每人每月为50元。

三、按本通知第二条 规定领取定期生活困难补助费的供养直系亲属，凡是孤独一人者，在上述标准的基础上每月增发10元。

四、上述费用，已纳入社会统筹的，从统筹基金中列支；没有纳入社会统筹的，企业从管理费用中列支。

五、本通知自一九九三年十月一日起执行。

六、非国有企业，凡是执行《劳动保险条例》的，均可参照本通知规定执行。

第四章 《山东省关于调整企业职工因病或非因工死亡后供养直系亲属生活困难补助标准的通知》

各市劳动和社会保障局、财政局、总工会，省直各企业主管部门，养老保险省直管企业：

近几年来，随着经济发展和居民消费水平不断提高，企业因病或非因工死亡职工供养直系亲属（以下简称遗属）生活困难补助标准已明显偏低。为解决遗属的生活困难问题，经研究，决定对企业职工遗属生活困难补助标准作适当调整。现就有关问题通知如下：

一、企业职工（含离退休人员）因病或非因工死亡，符合领取遗属生活困难补助条件的供养直系亲属，每人每月补助标准按企业所在地调整为5类：180元、170元、150元、140元、130元。

(一)建国前参加革命工作职工遗属的补助标准，在上述补助标准的基础上提高20％。

（二）职工遗属为孤寡一人者，在上述补助标准基础上提高10％。

（三）兼有

（一）、（二）项情况的，补助标准在上述补助标准基础上提高30％。

二、过去已领取遗属生活困难补助、现仍符合供养条件的，可按本通知规定重新核定补助费。

三、职工死亡后，其配偶再婚的，配偶本人原享受的遗属生活困难补助应予取消，其他符合补助条件的遗属可继续享受补助。

四、已领取生活困难补助的遗属，被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚或劳动教养的，服刑或劳动教养期间停止享受遗属生活困难补助；服刑或劳教期满后符合条件的，可继续享受困难补助。被判处管制、有期徒刑宣告缓刑或监外执行的，可以继续享受遗属生活困难补助，但管制、缓刑或监外执行期间不参与调整。

五、发给遗属生活困难补助的单位，应采取定期走访、函调等方式了解受补助遗属的情况变化，对不再符合享受补助条件的，要及时取消其生活困难补助。

六、职工供养直系亲属条件的确定，仍按国家和省现行规定执行。

七、调整后的遗属生活困难补助，已纳入养老保险统筹项目的，从统筹基金中列支；未纳入统筹项目的，由企业从原渠道列支。

八、本通知适用于各类企业及其职工。

九、本通知自2003年7月1日起执行。过去有关规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

第三篇：关于职工因病或非因工死亡经济补偿

关于职工因病或非因工死亡的一次性抚恤金发放对象的批复



粤劳薪[1997]233号

惠州市劳动局：

你局《关于职工因病或非因工负伤死亡的一次性抚恤金是否按供养关系给予的请示》(惠市劳薪[1997]77号)收悉。经研究，答复如下：

《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》(粤劳薪〔1997〕115号)第十条规定的死亡抚恤待遇标准，是在国家《劳动保险条例》规定标准的基础上调整提高的，同时增加了一次性抚恤金待遇。一次性抚恤金是对死亡职工直系亲属的慰问，因此发放对象应是死者的直系亲属。而供养直系亲属一次性救济金，必须是与死者生前有供养关系的直系亲属才能享受。

此复。

广东省劳动厅一九九七年八月五日

广东省劳动厅

粤劳薪［1997］115号

关于印发《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》的通知

广东省劳动厅

关于印发《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》的通知

粤劳薪[1997]115号

广州、深圳、各地级市劳动局，省直有关单位：

现将我厅制订的《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》印发你们，请认真贯彻执行。

一九九七年四月二十八日

广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定

为了适应劳动制度改革需要，保障企业职工合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》及其配套政策法规和国家其他有关法规，制订本规定。

一、企业在以下法定节日，应依法安排职工休假：

（一）元旦放假1天；

（二）春节放假3天；

（三）国际劳动节放假1天；

（四）国庆节放假2天。

二、在一个单位连续工作满一年以上的职工，可享受带薪年休假。休假时间按本企业工龄计算：工作满一年未满五年者5天；满五年未满十年者7天；满十年未满二十年者10天；满二十年以上者14天。

三、职工本人结婚，可享受婚假3天，晚婚者（男年满25岁周岁、女年满23周岁）增加10天。职工结婚双方不在一地工作的，可根据路程远近给予路程假。途中交通费由职工自理。

四、职工的直系亲属（父母、配偶、子女）死亡，可给予3天以内的丧假。职工配偶的父母死亡，经单位领导批准，可给予3天以内丧假。需要到外地料理丧事的，可根据路程远给予路程假，途中交通费由职工自理。

五、在一个单位连续工作满一年以上的职工，与配偶或父母不住在一地，又不能在公休假日内回家居住一个白天和一个晚上的，应在年休假期间安排探亲。其中，国有单位职工探亲时，年休假天数不

足于原规定的探亲假天数部分可给予补齐。旅途车船费按财政部门有关规定执行。

六、女职工生育，产假90天，其中产前休假15天。难产的增加产假30天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加产假15天。实行晚育者（24周岁后生育第一胎）增加产假15天。领取《独生子女优待证》者增加产假35天，产假假期间给予男方看护假10天。

七、职工享受节日休假、年休假、婚假、丧假、探亲假、产假、看护假期间，企业应按劳动合同规定的工资标准支付工资。其中，参加了生育保险的企业，女职工产假工资，可按当地生育保险规定的标准发给。

八、按国家规定可出国、出境探亲的职工，其探亲假待遇按国家有关规定办理。

九、年休假、婚假、丧假、探亲假、产假，看护假的假期原则上应一次性连续安排，假期内遇公休假日的，均不另加假期天数。

十、职工（含离退休人员）因病或非因工负伤死亡，发给丧葬补助费、供养直系亲属一次性救济金（或供养直系亲属生活补助费）、一次性抚恤金。

丧葬补助费的标准：3个月工资（月工资按当地上社会月平均工资计，下同）；供养直系亲属一次性救济金标准：6个月工资；一次性抚恤金标准：在职职工6个月工资；离退休人员3个月工资。

已参加社会养老保险的离退休人员死亡，由当地社会保险机构按

养老保险有关规定发放待遇；在职职工因病或非因工负伤死亡，除有规定纳入社会保险支付的地方外，由企业按上述标准发给死亡抚恤待遇。

十一、职工供养直系亲属死亡，由企业发给丧葬补助费，标准一个半月工资。

十二、本规定适用于广东省境内的企业、个体经济组织、社会团体和与之形成劳动关系的劳动者及国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者。

十三、本规定自发文之日起实施。今后国家有新规定，按国家的新规定执行

《中华人民共和国劳动保险条例》

第十四条工人与职员及其供养的直系亲属死亡时待遇的规定：

甲、工人与职员因工死亡时，由该企业行政方面或资方发给丧葬费，其数额为该企业全部工人与职员平均工资三个月；另由劳动保险基金项下，按其供养的直系亲属人数，每月付给供养直系亲属抚恤费，其数额为死者本人工资百分之二十五至百分之五十，至受供养者失去受供养的条件时为止。详细办法在实施细则中规定之。

乙、工人与职员因病或非因工负伤死亡时，由劳动保险基金项下付给丧葬补助费，其数额为该企业全部工人与职员平均工资二个月；另由劳动保险基金项下，按其供养直系亲属人数，付给供养直系亲属救济费，其数额为死者本人工资六个月到十二个月。详细办法在实施细则中规定之。

【颁发部门】：中华人民共和国劳动和社会保障部 【颁布日期】：2000-10-9

【法律文号】：劳社部函[2000]171号【执行日期】：2000-10-9

中华人民共和国劳动和社会保障部

劳社部函[2000]171号

中华人民共和国劳动和社会保障部关于提前退休人员养老金计

发有关问题的复函

河南省劳动和社会保障厅：

你厅《关于贯彻落实劳社部发[2000]13号文件提前退休人员养老金计发问题的请示》（豫劳险[2000]35号）收悉。经商财政部，现答复如下：

劳动保障部、民政部、财政部《关于贯彻国务院8号文件有关问题的通知》（劳社部发

[2000]13号）规定的资源枯竭矿山关闭破产中提前退休人员基本养老金减发办法，适用于企业因病或非因工致残退休和按111个“优化本结构”试点城市国有破产工业企业的有关规定提前退休的人员，即每提前一年减发2%（不含个人帐户养老金）。减发基本养老金的计算公式为：基本养老金=（基础养老金+过渡性养老金+调节金及各种补贴）×（1-提前退休年限×2%）+个人帐户养老金。提前退休人员达到法定退休年龄后，基本养老金不再重新计算。

以前的有关规定与本复函不一致的，以本复函为准。已按原规定核定基本养老金的，不再改变。【颁发部门】：广东省人民政府办公厅

【法律文号】：粤府办[2002]6号【颁布日期】：2002-1-29 【执行日期】：2002-1-29

广东省人民政府办公厅

粤府办[2002]6号

关于调整过渡性养老金计发基数的通知

各市、县、自治县人民政府，省府直属有关单位：

为进一步完善社会养老保险待遇的调整机制，健全我省社会养老保险制

度，经省人民政府同意，现对过渡性养老金计发办法进行调整。调整后如下：

2001年7月1日以后退休的被保险人，过渡性养老金按以下办法计算： 以2001年6月30日为截止日期，按指数化平均缴费工资办法计算出计发基数，以后与被保

险人所在地企业过渡性养老金调整比例同步调整，计算出当年实际应发过渡性养老金数额。过渡性养老金的其他计发办法仍继续按照《广东省社会养老保险实施细则》第十条 规定执行。

第四篇：四川省职工死亡待遇(含企业职工非因工死亡享受待遇)

四川省职工死亡待遇（含企业职工非因工死亡享受待

遇）

四川省职工死亡待遇

一、职工因工死亡待遇

（一）待遇项目和标准

1、丧葬补助金

丧葬补助金为６个月的统筹地区上职工月平均工资。

2、供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月４０％，其他亲属每人每月３０％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加１０％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定。

3、一次性工亡补助金

一次性工亡补助金标准为４８个月至６０个月的统筹地区上职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省人民政府备案。行业单位职工因工死亡，一次性工亡补助金标准按省本级工伤保险统筹所在地规定的标准执行，即按照发生工亡事故时成都市上职工月平均工资 50个月计发。

职工因工死亡待遇项目标准表

待遇项目 待遇标准

丧葬补助金6个月的统筹地区上职工月平均工资。

以工亡职工本人生前工资为基数，配偶每月 40%，其他供养亲

供养亲属抚恤金属每人每月30%；孤寡老人或孤儿每人每月增发10%。核定的各

供养亲属抚恤金之和，不得高于工亡职工本人生前工资。

48至60个月的统筹地区上职工月平均工资。具体标准由统一次性工亡补助筹地区人民政府规定，报省人民政府备案。金行业单位职工因工死亡，一次性工亡补助金标准按成都市上年

度职工月平均工资 50个月计发。

（二）相关政策规定

1、工伤职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受丧葬补助金、供养亲

属抚恤金、一次性工亡补助金。被鉴定为一至四级伤残的职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金。

2、供养亲属抚恤金由省劳动保障厅根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时制订调整办法，各统筹地区及用人单位应按照省制订的调整办法和标准对供养亲属抚恤金及时进行调整。

3、职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起３个月内照发工资，从第４个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的５０％。职工被人民法院宣告死亡的，按照职工因工死亡的规定处理。

4、职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按照国务院《工伤保险条例》规定被认定为工伤或视同工伤死亡的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤死亡职工供养亲属未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。

5、因工死亡农民工的供养亲属选择一次性享受供养亲属抚恤金等问题，按照以下办法处理：

（1）符合享受工伤保险待遇条件的因工死亡农民工的供养亲属，选择一次性享受供养亲属抚恤金的，其待遇计算办法为：供养亲属为子女的，以18周岁为失去供养条件，以按月发给的供养亲属抚恤金标准进行计算；其它供养亲属，以按月发给的供养亲属抚恤金标准计算20年，但55周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，最低不少于5年。

（2）我省境内各类用人单位的农民工，参加了工伤保险社会统筹的，由社会保险经办机构按本办法支付工亡职工供养亲属待遇；未参加工伤保险社会统筹的，由用人单位按本办法支付工亡职工供养亲属待遇。

（3）选择一次性享受供养亲属抚恤金的，需由工亡农民工供养亲属在待遇核定时提出。均应与统筹地区社会保险经办机构或用人单位签订书面协议，终止其工伤保险关系。

（4）本通知施行前发生的农民工工伤死亡的待遇问题，已经按原有关规定处理了的，不再重新处理；待遇问题尚未处理的，按照本通知规定处理。

二、职工因病死亡待遇

（一）职工因病或非因工负伤死亡时、退休养老后死亡时或非因工伤残完全丧失劳动力退职后死亡时，发给丧葬补助费和供养直系亲属救济费。丧葬补助费标准为 2个月的企业职工平均工资；供养直系亲属救济费标准为：供养1人的，为死者本人工资6个月；供养2人的，为死者本人工资9个月；供养3人或3人以上的，为死者本人工资12个月。

（二）从 2005年7月1日起，企业离退休人员因病和非因工死亡后一次性抚恤金（救济金，下同）标准，按以下规定执行：

1、企业离休人员死亡一次性抚恤金标准，按本人死亡时上月领取的基本养老金数额的10个月计发。

2、企业退休人员、退职人员，个体劳动者、灵活就业退休人员死亡一次性抚恤金标准，按本人死亡时上月领取的基本养老金或退职生活费数额的7个月计发。企业离休人员和建国前参加革命工作的退休人员，其按规定享受的 1-2个月生活补贴的月平均数，也一并作为计算一次性抚恤金的基数。

（三）企业、单位或死亡人员遗属办理申请领取一次性抚恤金手续时，因病死亡的，应向社会保险经办机构提交医疗机构出具的死亡通知单（或死亡地有关部门出具的死亡证明）、火化证（当地政府未规定火化的除外，下同）；非因工死亡的，应提交有关部门出具的遭受意外伤害的证明和医疗机构死亡通知单（或死亡

地有关部门出具的死亡证明）、火化证。社会保险经办机构依据上述证明材料和死亡人员身份证支付一次性抚恤金，并将证明材料复印件存档。

（四）企业离休人员、退休人员、退职人员一次性抚恤金由企业养老保险基金支付后，原单位不再支付一次性抚恤金。

三、职工供养直系亲属死亡待遇

（一）职工供养的直系亲属死亡时，发给供养直系亲属丧葬补助费。丧葬补助费标准为：死者年龄在 10周岁以上的，为该企业全部职工平均工资1个月的二分之一；1周岁至10周岁者，为平均工资1个月的三分之一；不满1周岁者不给。

（二）全家有 2人或2人以上在同一企业内工作，其共同供养的直系亲属死亡时，丧葬补助费应由其中一个领取，不得重领。

第五篇：非因工死亡补偿协议书

非因工死亡补偿协议书

甲方：XX物业管理有限公司，法定代表人：XX

委托代理人：XX，XX

乙方：，男，岁，住址，身份证号：系受害人XX之(写明与受害人的关系)。

甲方单位职工XX，于X年X月X日在XX人寿保险公司值夜班期间意外死亡。后经XXX单位检验，XX血液中酒精含量为XXmg/ml，可认定为醉酒，基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定XX为非因工伤死亡。XX于××××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址 母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理XX非因工死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《河南省关于调整企业职工和离退休人员因病或非因工死亡待遇等问题的通知》等有关法律法规文件的规定，现甲乙双方在平等协商的基础上，就赔偿自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助费元（大写：人民币XX元整）;

二、甲方一次性赔偿一次性抚恤金XX元（大写：人民币XX元整）;

三、甲方一次性赔偿乙方遗属生活补助费XX元（大写：人民币XX元整）;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元； 上述一、二、三、四项合计人民币XX元（大写：人民币XX元整）。

四、付款方式和付款时间;

五、乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主XX其本次非因工死亡依法可获得的其他非因工死亡的待遇，双方之间无其他纠葛。协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方补偿款之日起，乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

九、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

十、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十一、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后

即发生法律效力。

甲方：(盖印)签字：乙方（手印）签字： 委托代理人：

日期：年

月日年日日期：月