第一篇：餐饮服务食品安全公众满意度调查表
连江县卫生局餐饮服务食品安全公众满意度调查表
餐饮业是关系到广大群众日常消费与身体健康的重要领域，依法及时消除餐饮食品安全隐患，维护群众身体健康是卫生行政部门的重要职能，下面请您对目前我县餐饮服务食品安全情况提出宝贵意见或建议：
一、按照《食品安全法》规定要求依法办理《餐饮服务许可证》后方可经营的做法：
A.满意B.一般C.不满意
二、餐饮服务单位食品安全实行动态量化分级管理，便于消费者了解食品安全状况的做法：
A.满意B.一般C.不满意
三、要求餐饮服务单位建立严格的索票索证与台账登记制度的做法：
A.满意B.一般C.不满意
四、要求从业人员必须进行健康体检与卫生知识培训的做法：
A.满意B.一般C.不满意
五、外出就餐时是否选择持有《餐饮服务许可证》的餐饮单位就餐：
A.是B.否C.无所谓
六、您对一次性集中消毒餐饮具的卫生状况是否满意：
A.满意B.一般C.不满意
七、您对我县宣传《食品安全法》等有关法律法规的做法：
A.满意B.一般C.不满意
八、您对我局向社会公布网上投诉和12345投诉举报的做法：
A.满意B.一般C.不满意
九、您对近期在我县餐饮单位消费的情况：
A.满意B.一般C.不满意
十、您对我县餐饮消费食品安全的做好有何意见或建议：
A.没有B.有（具体内容）：
被调查者姓名：性别：行业：
第二篇：餐饮服务食品安全工作公众满意度调查方案
附件3：
餐饮服务食品安全工作公众满意度调查方案
为了做好餐饮服务食品安全监管工作效能评价，提高公众的食品安全意识，根据餐饮服务食品安全工作绩效考评办法，制定本方案。
一、调查对象
调查对象选择有代表性的人群，包括城镇居民、农村居民、学生、进城务工人员等。
二、调查方式
采用现场问卷等方式进行。现场问卷调查人员比例约为城镇居民占30%、农村居民占30%、学生占30%、进城务工人员占10%等。
三、调查区域及样本规模
调查抽样区域由省辖市、县、乡（镇）三个层面组成。以每地级市不少于100份为基础确定调查样本规模，以确保调查结果的代表性和有效性。
餐饮服务食品安全公众满意度调查问卷
公众基本情况
您的年龄_____岁、性别____、文化程度_________、居住地_______省_______市_______县（或区）_________乡、职业_______________________。
1．您是否关注本地餐饮服务食品安全？
A.关注B.比较关注C.不关注
2．您认为本地餐饮服务食品安全吗？
A.安全B.基本安全C.不安全
3．您认为下列哪些环节会影响餐饮服务食品安全？
A.种植养殖B.生产加工C.市场流通D.餐饮服务
4．您担心哪些因素会影响餐饮服务食品安全？
A.烹饪原料B.服务人员健康状况C.加工过程卫生状况
D.餐具卫生状况
5．您知道下列哪个部门是餐饮服务食品安全的监管部门？
A.卫生部门B.农业部门C.质量技术监督部门
D.工商部门E.商务部门F.食品药品监督部门
6．您接受过餐饮服务食品安全知识方面的宣传或培训吗？
A.接受过B.不能确定C.没有接受过
7．如果遇到餐饮服务食品安全问题，您知道投诉的渠道或方式吗？
A.知道B.不能确定C.不知道
8．您遇到过餐饮服务食品安全问题吗？是否进行了投诉？
A.遇到过，进行了投诉，有反馈B.遇到过，进行了投诉，无反馈
C.遇到过，没有进行投诉D.没有遇到过
9．您怎样评价所在地区餐饮服务食品安全监管部门的监管工作？
A.措施得力有效B.措施基本有效C.不能确定
10．总体上，您对所在地区的餐饮服务食品安全状况是否满意？
A.非常满意B满意C 基本满意D.不满意
您对提高本地区餐饮服务食品安全的建议：
年月日
餐饮服务食品安全公众满意度问卷调查评分表
注：1.每份调查问卷按评分标准进行评分，计算总得分，满分为100分。
2.所有有效调查问卷总得分的算术平均值作为公众满意度的评价结果。
第三篇：服务对象满意度调查表
广安区服务对象满意度调查表（调查儿童时家长代答）
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□□
1.性别：①男②女2.出生年月：年月
3.文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
4.职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单位管理者②大中型企业高中层管理人员③私营企业主④专业技术人员⑤办事人员⑥个体工商户⑦商业服务业员工
11无业人员 ⑧工人⑨学生⑩离退休人员○
5.医疗费支付方式：（可多选，最多3项）
①自费②公费医疗③职工基本医疗保险④大病统筹医疗保险⑤劳保医疗⑥低保医疗救助⑦商业保险⑧其他
6.接受该中心卫生服务的项目是：（可多选，最多3项）
①看病②开药③慢性病随访④咨询⑤针灸、理疗⑥预防接种⑦儿童查体⑧孕妇查体⑨其他
7.您到这里，步行大约需要分钟。
8.您觉得到这里来方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
9.您这次来该中心看病（或接受其他服务）共花费的时间大约为分钟。
9.1其中您在这里等候服务的时间大约为分钟。
9.2其中您在这里接受诊疗（或其他服务）的时间大约为分钟。
10.您对等候时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
11.您对医务人员为您服务的时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
12.您对这里的服务环境和设施（包括厕所）满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
13.您对这里服务流程的方便、合理性满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
14.您对医务人员在接待和交谈时的服务态度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
15.您对医务人员提供服务时，对个人隐私的尊重程度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意1
16.您对医务人员提供服务时的解释、交流满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
17.您对这里医务人员的技术水平满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
18.您觉得在这里接受医疗卫生服务安全吗？
①很安全②比较安全③一般④不安全⑤很不安全
19.您认为这里的收费价格合理吗？
①很合理②比较合理③一般④不太合理⑤很不合理
20.您对本次卫生服务的费用满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
21.您知道如何查询卫生服务费用吗？
①知道②不知道（答2跳问第23题）
22.您认为在这里查询服务费用方便吗？
0没查过①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
总体评价与建议
23.您对该中心的卫生服务结果满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
24.您知道当对服务不满意时，如何进行投诉吗？
①知道②不知道（答2跳问第26题）
25.您认为对服务不满意时，进行投诉方便吗？
0没投诉过 ①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
26.您对这里提供的服务最不满意的是什么？（可多选，最多3项）
①无②服务态度差③技术水平低④设备环境差⑤做不必要检查或开不需要药品⑥收费不合理⑦服务费用高⑧不能赊账
11来这里不方便12其他⑨服务手续烦琐⑩等候时间过长○○
27.您对这里进一步改进工作的建议是
28.服务对象组别为
①医疗② 计划免疫③ 慢性病管理④儿童保健管理⑤孕妇保健管理⑥低保特困人群⑦残疾人⑧其他
29.调查员对被调查者回答情况的总体判断：
① 真实②基本真实③有一定出入④出入较大
调查员签字：调查日期：年月日2
第四篇：医院服务满意度调查表
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解**医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对**医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
二、您对医生的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
三、您对护士的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
四、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的就诊环境是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
六、您认为医院价格是否合理
1、是
2、否
七、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
八、请您对本次就诊全过程给予整体评价(1-100分)
1、分数：
2、不评分
九、如果您需要医疗保健服务，您会选择再来吗？
1、会
2、不会
3、不一定
十、如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗？
1、会
2、不会
3、不一定
如果您还有其他意见和建议，请留下您的宝贵意见：
第五篇：客户服务满意度调查表
客戶服務滿意度調查表
1.您對本公司業務人員之服務態度，感覺滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
2.您對本公司採樣人員表現，感覺滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
3.您對本公司採樣人員工作配合程度，是否符合 貴公司需求？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
4.您對本公司業務人員溝通協調能力，感到滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
5.您對本公司檢測報告品質，水準表現感覺如何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
6.您對本公司服務品質，整體感覺如何？
A很满意B满意C较满意D一般E不满意
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