2011年中医院整改情况

第一篇：2011年中医院整改情况

碑林区中医院

有关医院管理年检查发现问题整改报告

根据国家中医药管理局中医医院管理年活动总体安排，我院接受了中医医院管理年检查组的检查。专家组按2010年中医医院管理年活动检查评估细则对我院进行了仔细的检查，检查中发现了一些硬件和软件上的问题，我院对检查组检查中发现的问题，非常重视，立即成立整改小组，着手解决相关问题。整改小组人员如下：

组长： 卢纪南院长

副组长： 刘军安党支部副书记

鲁艳玲副院长

成员： 赵波医务科主任

房颖总护士长

任正芝门诊主任

张育汉综合病房主任

李雯检验科主任

赵治国药剂科主任

王雁军公共卫生科主任

杨学栋总务科科长

王惠芳财务科科长

陈冰办公室主任

葛光华基建科科长

整改小组下设办公室，办公室设在医务科，由赵波兼任办公室主任。

在医院管理年检查中所发现问题及解决措施：

一、发挥中医药特色优势的措施落实不到位，中医特色不突出。

解决措施：

出台五项措施，解决上述问题。一是坚持到正规医药公司采购中草药，保证中草药药效质量；二是增加中医特色诊疗设备，先后在内科、针灸科、乳腺科、病房投入中医诊疗设备，并鼓励医护人员使用，既减轻了患者经济负担，又增加了疗效，得到了患者好评；三是鼓励门诊、病房医生使用中医特色疗法，坚持辨证施治，以中药饮片、中药制剂及理疗为主，由于价格低廉，疗效好，就诊患者络绎不绝；四是强化优质服务，中药房实行党员挂牌上岗，调剂规范化，一般每位病人十几分钟就能取到药，并开展了代煎中药服务；五是大力开展中医新技术新项目，如TDP神灯配合二乌汤照射治疗乳腺增生，光电离子治疗配合膏剂外敷治疗腮腺炎，刺猬皮汤口服治疗乳腺增生等，这些中医绿色疗法，为医院带来了良好的社会效益和经济效益，深受患者青睐。

二、人员配备上，中医药人员所占比例较低。

碑林区中医院的前身是碑林区红十字会医院，相当于二级综合医院，专业技术人员以西医院校毕业为主。现有正式职工142人，其中中、高级职称70人，占专业技术人员的60%。但中医药人员只占到专业技术人员的27.27%。

解决措施：

1、向上级卫生行政部门申请，以后在接受大中专毕业生时，以中医院校毕业生为主。

2、有计划的每年从社会上招聘3—5名中级职称以上中医专业

技术人员。

三、临床科室建设上，科室设备不足，病历缺少中医内容。

解决措施：

1、医院今年已经投入40余万，用于采购中医诊疗设备。

2、利用省卫生厅扶持县级中医医院200万设备项目，采购了80

余万中医诊疗设备。

3、利用省卫生厅组织的西学中项目，本院所有西医医师，全部

参加西学中培训，考核合格后，门诊、住院部统一实行中医病历。

4、全院专业技术人员参加中医适宜技术培训。

5、护理人员分批参加西安市中医院组织的护理人员培训。

6、每年有计划的派出2名医务人员到三级中医院进修。

7、院内每月组织一次中医知识培训。

四、重点专科建设上，学术人对名老中医经验掌握不全面，缺乏跟师记录、论文。

解决措施：

专科把名老中医学术经验总结成文字性资料，专科每一位医师必须掌握，每季度考核一次。学术人要求每两年写一篇专科论文。

五、中药药事管理上，存在中药房面积不够的问题，未开展质量控制、监测工作。煎药室消毒、清洁记录不全。

目前，本院门诊楼正在拆迁改造，完工后中药房面积即可达标。另外，要求药房必须规范管理，及时开展质量控制、监测工

作，并补全相关记录。

六、中医护理上，培训资料不全，护理人员培训落实不到位，开展的中医特色护理较少，对中医药特色的康复及健康指导不足。

解决措施：

1、在院内定期开展中医知识培训。

2、定期邀请外院专家来本院，对医护人员进行培训。

3、按计划，选派护理人员到上级中医医院进行培训。

七、中医药文化建设有待加强。

解决措施：

以后在院周会上，加强中医药文化建设宣传，努力让全体职工了解中医院的中医药文化是中医院立足之本，决定着中医院的竞争力和发展潜力，更是树立品牌的基础。首先在办院宗旨和发展战略上强化中医药文化价值观，增强继承创新的信念和责任感。其次，在人才的培养上、科室的建设、医疗管理、技术服务、学术研究、道德建设等方面尊重中医药学术特点和遵循中医药文化发展规律，制定有利于中医药事业发展的管理规范。再次，营造宣传中医药文化并符合公众审美情趣的文化环境，促进职工热爱中医、使用中医，最终引导社会大众崇尚中医、选择中医。请策划公司编制员工手册，并做好院内中医药文化宣传。

碑林区中医医院

2011年11月8日

第二篇：中医院药剂科整改报告

肇源县中医院药剂科整改报告

市局领导于近期对我院药剂科情况进行了现场检查,经检查发现药剂科工作中存在一些问题，针对现场提出的问题和整改意见，我院领导高度重视，立即召开会议，做了全面认真讨论与部署，制定切实可行的整改措施，并要求认真落实，每项均落实责任管理人员，现将整改情况报告如下：

1.现有恒温保存药品冷藏设备不达标

马上购进医用恒温箱,门诊药局放置一台，住院药局放置两台加大恒温箱，已经研究在药库构建小型恒温库，把所有冷链药品恒温保存，确保药品在合格的环境下储存，平时做好温湿度记录。

2.门诊药局个人物品没有妥善放置

已经组织药剂科全体人员开会，强调平时的工作纪律，加强药房工作人员管理，增强工作责任心，落实各项规章制。

3.住院药局有部分药品没有离地储存

已经购进各种型号的药品离地储存地拖30个，已经通知药库及个药房管理人员做好药品离地储存管理。

4.住院药局温湿度表已经破损，用胶带固定

已经和相关责任人谈话，给予警告处理，保证此类事情以后不再发生，已购进新的温湿度表，认真做好药房环境温湿度控制，积极采取有效措施，保证药品按温湿度要求储存在相应的环境中。

总之，我院上下对本次整改行动非常重视，自查自纠，严格执行药品管理购进、验收、储存制度，加强职能部门对药房工作的监督管

理，发现问题及时整改，确保医院药房药品管理规范化，制度化。

第三篇：馆陶县中医院校验整改报告

馆陶县中医院校验整改报告

河北省中医药管理局（中医院、中西医结合医院）：

河北省卫生厅卫生监督局医疗卫生监督处于2012年5月22日对我院采取听取汇报、查看资料、现场检查、核实职业登记项目、抽查病案和处方检查依法执业情况等方式依法进行了现场校验，发现了如下问题：

1、每台机器没有建立档案，无规范交接手续及使用登记

2、规章制度不全、复用间检测不到位、复用间无单独配备防护服及防目镜

3、医务人员要加强培训学习，提高业务水平。

4、护理人员安排不到位、需要充实护理人员

5、抢救药品及设备不到位

6、医护人员体检不规范

针对以上发现的问题，院级各领导非常重视于当日便制定了如下整改措施，并积极逐步整改到位，具体如下：

1、对每台机器建立档案，水处理机填写使用记录，保养、性能监测、反渗水质量检测记录、故障和维修记录。透析机建立单机档案并编号，填写使用记录、定期保养、故障和维修记录。

2、建立健全各项规章制度、进入复用间内穿专用防护服、专用鞋，冲洗消毒复用透析器时戴防目镜。复用间要有每日消毒记录、每月空气培养记录，复用间各项制度要上墙。

3、对医护人员加强培训学习，每周由主任护士长进行培训一次，每次40分钟、主要针对业务学习、三基三严，技术培训等。建全血液透析室紧急情况预案、认真学习新技术，并定期进行考试、测评。

4、对乙肝、丙肝阳性患者与阴性患者操作护理人员要分开，派有资格、责任心强的护士去上级医院进修学习，以充实透析室护理人员。

5、透析室配备抢救药品、心电监护仪，除颤器，呼吸机等设备。

6、每年对透析室医务人员进行一次乙肝标志物监测，对乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。

通过这次检验整改，我科人员进一步加深了对血液透析的认识，加强了对提高自身素质的认识。血液透析关系重大，我们每一个医护人员都万万不可掉以轻心，稍有疏忽便可能造成严重后果，彼时悔之晚矣。只有平时把工作做实做细，时时刻刻把患者的透析安全放在工作的第一位，才能避免给患者带来伤害，给医院带来损失。

这次检验整改活动，使我们提高了认识，给我们指明了方向，有了上级专家的工作指导，相信我们以后的工作会更上一个台阶。

第四篇：中医院“二甲评审”整改实施方案（本站推荐）

青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。将监督检查和持续改进工作贯穿始终。认真扎实开展持续改进自查整改工作。

一、管理组：

（一）发挥中医药特色优势的措施

1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。

2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。

（二）队伍建设

1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。措施落实实情况标识明确。

2、中医类别医师占总医师比例应提高。招聘中医人员与医师总数吻合。急诊科应配备其他类别医师。

3、各科学习、培训、讲课：发通知、签到薄做1级支撑材料：讲义手稿、学习照片2级支撑材料。

4、如医院根据上级文件制定符合医院本身文件后，上级文件（国际、省级）不必一起存档。

5、师承最好每年制定计划和措施。

6、西学中，不必每月进行考核，可每年或两年考核一次。

（三）“治未病”服务

完善体检流程、增加中医技术应用、让首周接受中医理念、宣传中医文化、用中医文化增加中医收入，做大、做强治未病科。

（四）基本要求和医院服务

1、医院名称不规范。在文书书写、制度落款中存在医院名称不规范问题，如制度落款为“青龙中医院”,在超声报告单中为“河北省青龙满族自治县中医院”，都应该写成标准名称，即青龙满族自治县中医院。

2、在双向转诊中，下转诊人数缺少详细统计。

3、下乡义诊应向卫生局提出申请，并加以备案。

4、安全知识与应急技能应急演练应有上报信息、宣传，向卫生局提出申请并予备案，保证演练的真实性。

5、门诊交费、取药秩序比较乱，应加强管理。

整改计划：邵宏军副院长主管，医务科、护理部及各科室合作，改善人才梯度建设。整改措施：

1、科室综合目标考核实施细则立即以红字头文件下发。

2、由账务科主管、办公室协调制定本院的绩效工作管理办法。

3、由办公室制定10年的长期规划。

4、拟招聘中医人员中医人才13人，中药学人才3人，急诊科进行人员调整。

5、加强医务人员业务学习并留取资料。

6、存档文件管理进一步加强，依据上级文件制定的符合本院的上级文件不用存档。

7、积极开展中医院师承教。

8、西学中每年进行一次考核。

9、治未病科完善体检流程，增加中医内容，制定相关制度，上交到医务科备案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、辅助检查科室报告单统一报告单位“青龙满族自治县中医院”。

11、我院为基层医院下转病人较少。

12、下乡义诊活动由邵宏军院长负责，完善相关手续。

13、安全知识与应急技能演练及时上报，向卫生局提出申请予以备案，保证演练的真实性。

14、保卫科负责维持秩序，导诊人员负责优化服务流程，加强门诊交费、取药管理。

二、护理组

优质护理服务示范病区未实行考评激励机制，不能体现多劳多得。在入院评估表中辩证施护内容缺乏时间上的变化，未在不同时间根据病人具体情况体现辩证施护内容，施护要点。紧急状态下调配的护理人员无专业培训，未制定计划。

整改计划：由张志伟院长负责，李翠红总护士长负责督促与管理，各科室护士长协调配合，组织学习中医辩证施护，并考核，建立奖惩制度。

整改措施：

1、根据职称、学历、患者满意度实行按劳分配，评选优秀护士名额多于普通病房，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善。实施弹性排班，提高患者和护理人员满意度，降低差错发生了，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。

2、组织全院护理人员学习中医辨证施护内容，并根据辩证施护标准计划对患者通过望、闻、问、切了解患者的主要病情，应用中医八纲辩证等方法进行分析和归纳，评估提出护理诊断，并采取有效的护理措施，在不同时间根据病人具体情况体现辨证施护内容，施护要点。护理部每月抽考科室护士背诵中医护理方案内容。

3、护理部组织医院储备护士学习紧急医疗救援、心肺复苏、简易呼吸器等技术的培训和考核。

三、检验 检验科布局欠合理，与县医院微生物培养重点数量少，加强与三甲医院外检、外送、以满足临床需要，未装备微生物室。文件及记录存在用圆珠笔书写。输血相关文件欠完善。

整改计划：刘庆友院长主管，检验科主导，改善检验科布局，积极参加国家输血评审，医务科及手术科室加强输血病历质控。

整改措施：

1、办公室已搬出检验科外，按照相关要求合理明确划分污染区、半污染区和缓冲区。

2、与我县人民医院合作，加强细菌培养及药敏工作，住院医师认识细菌培养与药敏的重要性。

3、试剂与校量准品出库单不再登记抄写。

4、文件及记录一律用钢笔或黑色中性笔书写。

5、酒精不再登记。

6、消毒记录合并归类。

7、更换输血知情同意书格式。督促临床科室加强对输血病历的质控。

8、大量用血审批单要审批签字，急诊及时补办。

9、与秦皇岛市中心血站联系，上血站统一管理系统。

四、临床组

（一）临床科室建设

中医病历格式不完全一致。中医治则未做详细记录，中医处方单位标注不清，上级医师辩证分析与治疗法则讲解记录不全。诊疗方案定期优化欠缺。围手术期中医干预未在首次病程中有所记录。未在医嘱中书写实施中医临床路径。病情评估表各科项目无本科特点。处方书写中，个别医师字迹潦草。

（二）、患者安全

转科交接登记不全，职能部门管理未尽到督导职能，无监管记录。“危急值”管理欠规范。手术安全核查、手术风险评估建议进一步加强。

（三）、医疗质量管理组织与制度

缺少院长医疗质量活动办公会记录。科室考评指标不细化，术前讨论记录中缺少术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。手术记录在最后术者签名下方标注时间不具体。麻醉单排放顺序不正确。病历书写持续改进措施自查出现问题少，病历书写质量要每年有提高。门诊登记欠规范。

依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。

整改计划：由刘庆友院长负责，医务科主管，相关科室协调配合，加强医疗质量管理。整改措施：

1.进一步规范中医病历书写：加强病历书写培训，积极组织医务人员参加上级主管部门主办的病历书写培训班，加强院内及科室病历书写培训。统一全院中医病历书写格式，病程记录中详细记录中医治则及中药处方，处方中详细标明单位。上级医师查房详细讲解辨证、治疗法则及用药，指出缺陷及不足之处。2.加强医疗质量管理，细化科室考评，医院联查小组每月一次全面检查、医务科定期抽查，检查的内容包括病历中诊疗活动的记录以及医生对本科优势病种诊疗方案的掌握情况，运行病历中的诊疗记录与科室诊疗方案要一致。

3.进一步学习《国家中医药管理局制定的中医临床路径》，完善各科室中医临床路径实施方案，科室人员熟练掌握科室中医临床路径，并在临床中组织实施，要求出入路径医嘱、入路径同意书、路径表单齐全。

4.加强处方书写管理与培训，对于处方书写多次不合格者暂停处方权并予以扣除科室联查分。

5.各科制定优势病种方案结合本地和本院实际，并加强管理，各科组织学习。

6.围手术期病人术前可不必应用中药，但要在首次病程中记录中医药干预计划。

7、定期组织中医临床路径有诊疗方案学习，并在月联查中抽查医生对方案及路径掌握情况。

8、各科制定符合本科病情的病情评估表。

9.严格处方管理，对不合格处方予以通报批评，三次以上予以暂停处方权处理，并组织处方与病历书写培训。

10.认真落实查对制度，识别患者身份。实施有创诊疗活动前，做到实施医师向患者或其家属告知并签字，继续执行转科交接登记制度。责任人为各科护士长。11.接获非书面患者“危急值”或其他重要的检查的结果时接获者规范、完整、准确记录患者识别信息检查结果和报告者姓名与电话，值班医师做到紧急处理并做好记录。由各科副主任负责检查及监督。

12.认真落实手术安全核查制度及手术风险评估制度，及时填写手术安全核查表及风险评估表并签字。

13.医疗质量管理以院长作为第一责任人，每季度召开医疗质量管理委员会会议，通报存在问题，布置相关工作，责令相关科室进行整改。

14.根据二甲评审标准及评审组提出建议，重新制定院内月联查标准，每月根据联查标准进行联查。

15.各手术科室由科主任负责检查，在术前讨论中增加术中出现危险情况及术有并发症的防范措施。

16.手术记录在最后术者签名下方标注时间具体到分，由医务科组织培训并考核。

17.进一步完善病历书写由医务科组织学习。

18.进一步完善病历书写持续改进措施，提出存在问题，分析问题原因，提出改进措施，使病历书写质量逐步提高。

19.由门诊穆显成主任负责规范门诊登记，详细记录患者地址、联系方式等信息。

五、药事组

药事人员结构低，不能满足我院现有业务需求，要求我科进一步加强人员培训，提高业务素质，以保证指导临床用药。特殊药品应放置在保险柜中。

整改计划：由李兴岭院长主管，吴海燕负责执行和管理，改善人员结构，提高人员业务素质。

整改措施：

1、加强中医药知识学习，制定学习计划，提高业务素质，积极提升职称。

2、向院部提出申请购置保险柜。

六、感染组

未设置肠道门诊，在无传染病科的条件下，收治呼吸道传染病病人，医务人员对重大传染病知识、法律法规、相关制度，治疗规范及隔离措施不能熟练掌握；医务人员对多重耐药菌感染的重视程度不够，标本送检率低，存在有多重耐药菌感染但未被确诊的可能；医院感染病例诊断不及时；目标性监测项目少；手术室清洗池离厕所太近；洗手液、纸巾用的是日化的产品，医疗垃圾暂存点医疗垃圾桶直接放于地面。

整改计划：张志伟副院长主管感控科、医务科、护理部、防保科及各科室合作，针对专家指出的不足、提出的意见，能立即解决的立即改正，需要持续改善的制定整改措施，加强整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、设立肠道门诊和发热门诊。

2、各临床科室不得收治呼吸道传染病病人，检验科、X光室、CT室和发热门诊、肠道门诊一并发现和确认传染病病例必须按规定及时上报保健科，并按程序转送至县疾控中心（结核）或县医院。

3、院感科制定培训计划、防保科配合，加强全院医务人员关于医院感染控制和传染病相关知识，法律法规、相关制度的培训，提高医务人员对医院感染的重视程度、诊断和治疗水平。

4、与县医院签定合作协议，优化标本送检流程；增加送检标本数量，要求各科室重视多重耐药菌感染病例，及时确诊，并做好防控工作。

5、对重点科、重点环节加强管理，院感科、化验室、各临床科室合作做好细菌培养监测工作、并增加目标性监测项目，开展手术部位感染的监测。

6、供应室搬至住院处二楼，手术室、妇产科、外

一、外二科的术后用品有规范的送至供应室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督导检查力度，每月定期或不定期的对科室进行检查，并做好分析、整改，在不断完善中促进工作的提高。

8、洗手液、纸巾改用医药公司的专用产品，不再用日化产品。

9、医疗垃圾暂存点内的医疗垃圾桶由后勤部门负责腾空放置，不直接放于地面。

七、专科组

重点专科材料目录缺少页码（可用铅笔标识），优势病种及中药使用率无门诊统计及出院统计，诊疗方案标题标识不明确，未突出自己特色，诊疗方案总结、优化、评估无数字说明，依据上述问题我院制定相关整改计划及措施。整改计划：由医务科主管，科主任主抓（李兴岭），责任到人（张海彬、张海英），半年内完成各项不足之处整改工作。

整改措施：

1、加监督管理，责任到人，把存在问题逐条逐项整改落到实处。

2、材料文件用铅笔标识页码，使材料清晰明朗。

3、详细统计优势病种及中药使用率。

4、诊疗方案中整改：标题改为青龙中医院脑病一科，后有日期。

5、详细对诊疗方案总结、优化、评估，内容包括：一总结、实施情况、疗效分析、优点、不足、解决方案。

青龙满族自治县中医院

2013-09-20

第五篇：中医院医改整改报告

2015年医改考核整改报告

2015年医改年终考核工作由市卫生计生委领导带队，聘请第三方专业财务人员、医改、医政、基层、规划、人事药政、妇幼处工作人员和社区、新农合等业务专家参与，通过汇报座谈、核实资料、查看现场、电话调查等方式进行，发现我院主要存在单病种收费工作需要进一步完善的问题。

针对2015年医改年终考核工作中发现的问题，我院立即召开院领导班子、业务骨干参加的整改会议，认真分析原因，制定整改措施，确保单病种收费工作在我院能够运行良好。

一、问题原因及持续改进措施

1、初期对单病种收费不了解，参加人员对单病种收费相关知识培训不到位，致使开展混乱，没有有效建立起一套标准化治疗模式而起到规范医疗行为，降低成本，提高质量的作用，还需对单病种收费实施小组所属人员进行反复培训，使大家明白:要干的是怎么回事?自己该干的是什么?怎么才能做到资源整合?怎么才能把现有的收费制度有机融合并不断深化。

2、依据询证医学的原则，所有单病种收费实施细则在制定之初肯定有这样、那样的不足之处，正是因为发现了这些不足并找到原因，按科学的方法做出了最优化的调整，才能使我们的单病种收费开展工作不断进步，渐入佳境。所以

我们有必要定期回顾、分析，找出需改进的地方并实施之，这样我们才能不断持续改进。

3、受以往传统收费影响，患者及家属对单病种收费接受度差，担心得不到较好治疗，需进一步加强宣传教育及沟通协调，使之明白单病种收费对患者的好处，这样才能进一步扩大进入路径的病源数。

二、改进措施

1、健全组织，完善制度：在院长、分管院长的领导下，建立了三级医疗质控体系负责开展单病种收费管理工作，并负责该工作的管理、督导。成立单病种收费实施小组，由医务科长司彩琴任组长，全体医疗、护理人员任成员，组长主要负责单病种收费的实施，单病种收费实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导单病种收费诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异情况，加强与患者的沟通。

2、提高认识，加强培训：根据我院、我科实际情况，结合卫生部《单病种收费管理指导原则》，科室多次组织相关专题培训，提高对实施单病种收费重要性认识，不断完善目标病种的单病种收费表单，健全落实诊断、治疗、护理各项制度、严把合理检查、合理用药、服务流程、围手术期管理等关键节点，经科室管理小组多次讨论修改，然后逐步投入实施，严格按照单病种收费进行诊治、严格控制诊疗费用，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，提高医疗服务质量。

以上是我院对单病种收费工作的整改措施，妥否，请批示。

二〇一六年一月十八日