4.16.6.1病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

第一篇：4.16.6.1病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：① 依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；② 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③ 健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④ 加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：① 严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；② 严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”；③ 严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④ 加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤ 加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥ 严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦ 科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：① 严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；② 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③ 加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④ 科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟

通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标。

检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。考核方法与改进措施：① 不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标；② 安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：① 遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全；② 严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境；

检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。

改进措施：① 科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施；② 定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

第二篇：病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：① 依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；② 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③ 健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④ 加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：① 严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；② 严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③ 严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④ 加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤ 加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥ 严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦ 科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：① 严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；② 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③ 加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④ 科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；每季度由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标。

检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。考核方法与改进措施：① 不断提高标本取材和标本切片的质量，每季度由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标；② 安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：① 遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全；② 严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境；

检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。

改进措施：① 科主任定期从检查反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施；② 定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

第三篇：药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：

（一）药剂科全面质量管理组织及任务

1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；

1、药学工作质量考核主要治疗

（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%。（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。

（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测，促进临床合理用药。

2、药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。

（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。

（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。

（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）

1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。

2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。

3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。

4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。

5、质量管理与奖金挂钩。

（四）药学工作质量持续改进

1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。

3、通过以上方案，使药剂科工作质量得到持续改进。

第四篇：药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：

（一）药剂科全面质量管理组织及任务

1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；

1、药学工作质量考核主要治疗

（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。

（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。

2、药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期

整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。

（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。

（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。

（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）

1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。

2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。

3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。

4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。

5、质量管理与奖金挂钩。

（四）药学工作质量持续改进

1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。

2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。

3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即plan-do-check-act循环），使药剂科工作质量得到持续改进。

第五篇：病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报

病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报

尊敬的评审团专家：

您们好！

病理科在医院领导的大力支持和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种病理检查项目，完善了各项规章制度。现汇报如下：

一、病理科工作情况简介。

1． 能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免

疫组化等项目。

2． 能够开展病理解剖。

3． 能进行多种细胞染色。比如：苏木素-伊红染色、巴氏

染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂肪染色等。

4． 有各种常用病理设备。如：徕卡2015切片机、奥林帕

斯显微镜、液基细胞涂片机、生物组织摊烤片机及组织冷冻包埋机等。

二、制定和完善了各种规章制度。

1． 建立了病理检查服务目录和病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度。

2． 有病理切片的借阅、审批、管理制度，病理报告签发、复核制度，标本验收、核对制度，疑难病例的专家会诊制度等。

3． 对病理资料进行了计算机管理等。

三、在医疗质量管理与持续改进中，我们不断改进了如下几

点：

1． 我科原来的布局不合理，现在布局基本合理了。

2． 以前不能开展薄层液基细胞涂片技术，现在能开展了。

3． 以往病理资料不能做到计算机管理，现在已经解决了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰冻病理切片因技术水平有限，准确性不够等原

因，还需要进一步外出学习，掌握好该技术。

2． 病理科在全院科室发展中，如有更大的投入，比如设备

更新，学习新知识新技术，将能更好的为医院提供医疗质量和医疗技术水平。满足于临床，服务好患者。

病理科

2011年11月30日