等级医院科室自评及分析

第一篇：等级医院科室自评及分析

内科等级医院科室自评及分析

经对照《福建省中医医院评审实施方案》，内科进行了自评，寻找差距。

Ⅲ类指标中：

1、本科需要准备被检查病历三年共90份。根据抽样方法要求，第一、二年抽取所需样本的25%，第三年50%，其中第三年在科运行病历应占第三年病历的20%。故本科需准备2007、2008年各30份出院病历，可能被抽查的为各10份病历；2009年需准备10份出院病历和6份在院病历。目前本科在准备2008年优势病种、疑难、死亡、输血、抗菌素应用等各重点病种病历，已完成2008年度优势病种“糖尿病、高血压”科室的诊疗规范；病历的再加工正在进行中，但日常事务繁忙，已完成部分。困难在于优势病种的中医治疗率、辨证论治优良率及正副主任指导作用优良率等方面，已根据估算情况，考虑在相应的比率要求基础上下降10%，计算出具体得分，详见附表。其余各项指标也在完成中，但时间紧，任务重，准备在8月底前务必完成2008年度的病历，在接下来的1个多月中，将继续完成2007年及本年度的备检病历。

2、⑴各种归档材料的准备，总计17项。因历史原因，材料准备不足，目前能够比较容易实施并且已在准备的材料有：院部文件、法律、法规、各项规章制度（包括十三项核心制度的熟悉及实行）、职责、科室学习、会议记录、交接班本、传染病登记、院感规章制度等。2008年度危重病历抢救制度、记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、输血登记等记录均在积极完成中。但文字材料需相当的精力去补缺补漏，及时完成。

⑵较困难且本科平时完全没有存档材料有：教学和科研、科室“三基”、“三严”考核记录、科室质控自查及分析材料、科室医疗管理实行责任追究制度等，均需要花费大量精力去完成，但2008及2007年材料很难完成。

Ⅱ类8项指标中，本科可能被单列扣分的主要有：

⑴实际住院床位使用率≥85%：本科目前医院核定为50张病床，需42.5张病床使用率，2009年3月以来，基本能够达到，根据检查方法为查阅前一年统计，则本科2008年及2007年不能够完成，扣10分。

⑵出院者平均住院日，二级医院≤15天，本科2007年，2008年 ⑶病房主要病种中医治疗率≥60%，⑷

第二篇：医院等级评审自评结果汇报

**医院等级评审自评结果汇报

医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：

一、自评得分结果：

1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。

2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。

3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、目前主要存在问题：

1、手术室：

⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供应室：

⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。

⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。

⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。

⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。

⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。

3、医院办公室

⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。⑵、质量控制科无独立的办公室。⑶、院务公开不全面。⑷、人力资源配备不合理。

⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。

⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）

4、医务科

⑴、医疗救助制度没有落实。

⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣传工作无健教处方。

⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。

⑸、上级医院会诊登记记录不全。

⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。

⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。

⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。⑽、无专职病案质量监控人员。⑾、医院无病案管理信息系统。

5、质控科：

⑴、质控科无专职人员，职责不明确。

⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。

⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。

⑷、无医疗安全管理的专职人员。

6、护理部：

⑴、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。⑵、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。

⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。

7、感染办：

⑴、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求

8、财务科：

⑴、医院无内部审计机构。

⑵、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。

9、总务科：

⑴、采购工作记录、成效分析不全。

⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计规范》要求。⑶、无双路供电系统。

10、急诊科：

⑴、急诊科建筑布局不合理。⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。

11、药剂科： ⑴、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。

⑵、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。

12、检验科：

⑴、院内感染控制方面工作不到位。

⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。

13、功能科：

⑴、无省市CDC对超声环境的监测报告。⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。

三、整改措施：

1、手术室、供应室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资源配备不足。在下一步的工作中，将对手术室、供应室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进行指导，严格按照《**省医疗机构临床基础质量考评标准》关于手术室、供应室建筑布局的要求进行改造，确保手术操作间、消毒物品的质量安全；等级办将向院领导建议，给供应室、手术室增加1—2名护士，达到二级医院要求的人员编制标准。

2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员不足，在检查督导、人员培训、信息反馈等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室配备2—3名的高年资医师，以此改善医院的服务设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，提高医院的诊疗服务水平。

3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量安全管理工作不到位。等级办在下一步的工作中将要求各科健全质控组织，完善科室质量控制方案，加强对质控员培训，定期进行质量安全工作检查，及时反馈信息，对存在的问题限期整改，通过质控办不定期抽查促使医院质量安全管理工作上台阶。

第三篇：医院等级评审科室工作汇报

等级医院评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

第四篇：等级评估自评报告

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级

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金葵花学前班2013年10月15

-日

汝州市寄料镇金葵花学前班建于2000年，位于寄料镇南坡村，隶属寄料镇中心校管理，是一所对幼儿全面教育的学前班，我学前班按照幼儿学前教育和发展的要求，贯彻学习《3—6岁儿童学习与发展指南》精神。通过几年来的辛勤努力，从各个方面都有了新的突破。对照《汝州市学前班等级评估评定标准》进行自评，现将有关情况总结如下：

一、园舍设备

1、我学前班环境优美，配备设施齐全，占地面积5000平方米，建筑面积2000平方米，户外活动3000平方米。配有大中型玩具等幼儿户外活动设施。

2、我们有教室，有活动室，还有舞蹈室和图书室等，还配有电视机、DVD、饮水机，教室都装有空调，院内有灭火器材，室内宽敞、明亮，日照充足无噪音，无污染。

二、园务管理

1、办园思想

我们坚持《依法办班》和以爱为本的教育理念，我们提倡对待孩子要爱心，服务孩子要全心，教育孩子要精心，对待工作要尽心，孩子舒心，家长放心。在实际过程中体现正确的指导思想。

2、教职工作队伍建设

根据工作需要，我们设园长1人，门卫1人，教师6人，教师都是有实践经验，从事幼教多年，有一定的教研指导能力。教师合格率达70%。

3、园务管理

为不断完善激励机制，提高我们的效益，我们实行园长负责制，依据《规程》要求，负责全面工作，并实行教师聘任制，教师的工资根据教学水平和教师教龄制定。结合我们的实际情况制定了奖惩制度，学习制度和卫生保健制度等。

4、招编班

三、安全卫生

1、安全保卫

我们把安全工作放在第一位，安全大于天，近年来我们制定了一套有效的安全管理体制，教职工首先起带头作用，几年来没有安全事故发生，我们营造了一个和谐稳定的校园环境。

2、卫生保健

幼儿要养成爱卫生的好习惯，要勤洗手勤理发。我们坚持每天幼儿室外活动，上午10：30做操。院内卫生消毒，在季节性疾病高发期，严格控制各种传染病的流行，并及时向家长发放通知，使家园同步，促进幼儿健康成长。

几年来，我们在政府部门和教育部门的领导下，在教职工的努力下取得了一定的成绩，后对新时期幼教工作的严峻

挑战，我们今后的努力方向十分明确，继续认真贯彻执行国家教育方针和《幼儿园工作规程》，深入学习实践《3—6岁儿童学习与发展指南》，认真领会并落到实处；继续从多方面提高教职工业务素质，从各方面提高办班素质，不断提高硬、软件质量水平，为汝州幼教快速发展而努力。

金葵花学前班 2013年10月29日

第五篇：等级医院评审临床科室档案盒

等级医院评审临床科室档案

文件盒1依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---迎评办

2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发

3)人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致 {医护人员毕业证书、资格证、执业证书复印文件夹}----各科室

4)科室月排表存档 科室2012年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室

文件盒2医疗质量持续改进管理、医务科、护理部的医疗管理通知

1)医院医疗核心制度----医务科下发

2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4)职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物-----相关部门提供

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室可通过网上下载相关资料 

（1）医疗管理规章制度----医务科统一下发

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册 

*（3）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 

（4）2012年每月质量检查反馈给科室的检查结果 

（5）科室质控本2011年及2012年质控信息

6)医师定期考核管理办法及新疆维吾尔自治区医师定期考核管理办法实施方案

7)二级医院评审标准

8)2011、2012年医疗质量管理年实施方案

9)麻醉药品、精神药品目录

10)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《医院病历质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》、《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒3疾病诊疗指南、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗指南、常规----医务科下发

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度----医务科下发

文件盒4医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编----医务科下发

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

*3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患科室是怎样进行防范的内容}

4)职业安全制度及记录

5)各种抢救、防护、污水、污染处置预案-----各科室制定

6)转科、转诊登记本 {一般病人----护士危重病人----医护}

文件盒5医院感染管理与传染病管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料（各类相关登记本）

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

4)各种传染病记录本

5)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒6科研成果及科室医疗技术准入管理

1)科研成果记录{科研项目申报表 立项审批表科研论文【提供原件】前3名作者}

1)科室一类技术目录

2)医院新技术、新项目管理资料

3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经卫生厅、卫生部批准的技

术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容未申报的则无

此项内容}【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)

*3)

*4)

5)疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 {手术科室} * 会诊记录本死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}

文件盒8科室培训及临床教学 {含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务培训、学习资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)继续教育2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

4)临床教学管理制度

5)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

6)实习生讲座

6)教学总结

文件盒9科室医师交接班记录本

(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划单向性计划、季度、半年、、总结资料}

2)科室报告 {2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告及回复}

*3)科务会记录本

4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}

*5)科主任管理记录本

6)院务会议记录提供原件

文件盒11医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册及医院服务规范----党办下发

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

*4)关于纠正行业不正之风记录本{关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之

风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案 医护

人员拒绝接受患者红包、馈赠等的记录}

文件盒12临床危急值

制度及记录、培训提供原件

文件盒13临床路径

临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床

路径病人登记、临床路径空表。

文件盒14院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件如质量管理委员会文

件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处

方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起便于查阅

这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装便

于增加后装入装2010年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒15统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2011年科室报表【到病案室复印】}

2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容按统计【病案室获取资料】}

文件盒16输血记录本

有关输血方面的制度、及培训资料

输血登记本

备注文件盒内第一页要有大目录每组一卷封面要有标题根据需要标明时间每一卷要小目录及页码。

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表衬。

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明。

4、材料编号要全院统一。

*目前科室没有的记录本、医院统一下发。