医疗卫生机构传染病报告类文书记录规范

第一篇：医疗卫生机构传染病报告类文书记录规范

医疗卫生机构传染病报告类文书记录规范

1、门诊登记：

基本项目：所有科室门诊日志至少要包括姓名、性别、年龄、职业、住址（工作学习单位）、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容。

2、出入院登记：

基本项目：所有科室住院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九项基本内容。

3、检验登记： 登记内容至少包括送检科室、姓名、检验结果、检验日期、阳性结果反馈等，可认为登记完整，随机翻阅化验登记，查看登记是否完整。

4、影像登记： 登记内容至少包括开单科室、姓名、检验结果、检验日期、阳性结果反馈等，可认为登记完整，随机翻阅化验登记，查看登记是否完整。

传染病与突发公共卫生事件管理组织

1）县级及以上医院：由院领导、保健科负责人及具体专业工作人员三方面组成；

2）乡镇级卫生院：由院领导及具体工作人员两方面组成。

疫情管理制度包括：

1）传染病与突发公共卫生事件报告管理制度；2）疫情自查与奖惩；3）对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训；4）门诊日志、住院登记及化验影象登记的管理；5）保健科和防保组的管理。

第二篇：医疗文书书写规范试题

医疗文书书写规范试题

1.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成（）。

A.随时记录

B.6小时

C.12小时

D.当天

E.18小时 2.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病

A.随时记录

B.6小时

C.12小时

D.24小时

E.18小时 3.下列哪项属于既往史：（）

A.病因与诱因

B.预防注射

C.诊疗经过

D.工业毒物接触史

E.生活习惯

4.病史中最重要的是:（）

A.个人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.现病史 5.对主诉的正确理解是:（）

A.症状加持续时间

B.体征加持续时间

C.病名加持续时间 D.症状和体征加持续时间

E.症状，体征和病名加持续时间 6.诊断疾病最基本最重要的手段是:（）

A.详细的问诊

B.全面体检

C.实验室检查

D.心电图检查

E.影像检查 7.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手术记录必须由下列那位医师签字（）?

A.主任或三级医师

B.主刀医师

C.经治医师

D.一助

E.上一级医师

(二)填空

1.处方管理规定：处方书写字迹清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过__种药品。

3.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，________并再次_________。

4.处方一般不得超过____日用量；急诊处方一般不得超过____日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当________。5.出院记录必须在病人出院后________小时据实补记。

6.首次病程录应当在入院后_________小时内，由_________医师或_________医师书写。

7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间______和_______经过的记录，应当在死亡小时_______内完成。

8.门诊病历分初诊、复、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到_________。

第三篇：医疗文书书写规范试题

新病历书写基本规范测试题

一、选择题：

（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B）

A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改

C、手写签名、一定时间内可以修改

（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B）

A、认真B、规范C、详略得当

（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。

（C）

A、义务B、权利C、责任

（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B）

A、6小时B、8小时C、12小时

（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C）

A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名

二、判断题：

（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）

（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）

（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）

（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）

三、填空题：

（1）门诊病历首页需详细记录患者： 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。

（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。

（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。

（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。

（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、简答题：

（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？

答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？

答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？

答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？

答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。

（3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。

第四篇：医疗卫生机构传染病报告及消毒隔离制度执行情况检查表

医疗卫生机构传染病报告及消毒隔离制度执行情况检查表

1、建立传染病报告及消毒隔离制度：（有无不全）

2、门诊日志，门诊日志登记项目完整：（是否）

3、传染病登记本及报告卡：（有无）

4、传染病预检分诊工作符合规定（是否）

5、传染病救治专业队伍（有无）

6、对传染病人、疑似病人的隔离观察设施（有无）

7、传染病病人的病历记录、保存、移交规范（是否）

8、按规定对传染病病人进行转诊（是否）

9、对人员进行传染病知识的培训（是否）

10、流动水设施：（有无），石英紫外线灯：（有无）医用高压锅（有无），开展化学监测（是否），生物监测（是否）

11、消毒记录：（有无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是否）

12、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它消毒毁形记录：（有无）。

13、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是否）。

14、全部使用一次性注射器具：（是否）。

15、如使用非一次性注射器具则消毒方法为：（煮沸、高压、其它）。

被检查单位：检查人员：检查日期：

第五篇：关于规范乡村医疗卫生机构执业行为保障居

《关于规范乡村医疗卫生机构执业行为保障居

民安全就医专项检查的通知》的通知

各村卫生所：

为规范我乡医疗卫生机构执业行为，现将平卫字〔2012〕22号转发山西省卫生厅《关于规范乡村医疗卫生机构执业行为保障居民安全就医专项检查的通知》的通知（晋卫农〔2012〕3号）文件传达给你们，并跟据文件要求和我乡实际情况，制定成立专项检查组，望各单位按照文件要求做好自查和整改工作。

一、检查宗旨

本次检查的主题是：规范医生执业行为 保障居民安全就医。重点关注乡村医疗卫生机构，主要严查违法违规行为。目的是堵塞医疗安全漏洞，进一步规范乡村医疗卫生机构执业行为，切实保障广大居民安全就医。

二、检查范围

乡村医疗卫生机构，包括卫生院，村卫生室，以及辖区执业的个体医疗机构等。

三、检查内容

结合打击非法行医专项行动和卫生监督协管项目要求，重点检查乡村医疗卫生机构执业资质和执业行为，对于未取得《医疗机构执业许可证》、《乡村医生执业证书》和《医师执业证书》等资质,违法开展诊疗活动的，写出检查报告。

（一）加强机构和人员准入资质和执业范围管理 1．加强乡村医疗卫生机构准入管理，严格执行《医疗机构基本标准（试行）》(卫医发〔1994〕30号)，淘汰一批不达标准、有严重医疗安全隐患的医疗卫生机构。

2．认真贯彻落实《乡镇卫生院管理办法（试行）》严格按照核准登记的诊疗科目开展预防保健和一般医疗服务。乡村医生不得进行实验性临床医疗活动，变更执业地点应当办理变更注册手续。

（二）规范做好公共卫生服务工作

1．预防接种单位、预防接种人员必须具备区卫生局颁发的全省统一的预防接种门诊证书、预防接种人员资格证。

2．疫苗储运全程冷链运转，冷链设备温度及有关记录符合要求。

3．严格按照《预防接种工作规范》要求接种有关疫苗，所用疫苗为疾控逐级配送或正规途径购入，所用注射器为一次性自毁型注射器，保证接种安全，做到一人一针，不能出现多人一针的情况。

4．预防接种门诊有明显标识，有完善的工作制度、工作流程、注意事项，有关公示内容上墙。

（三）突出抓好医院感染管理工作

1．严格执行《医院感染管理办法》等法律法规及规章制度，相关人员要参加医院感染管理培训，对各类人员应进行职业防护知识培训。2．医务人员严格执行无菌技术操作规范或流程，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一针一管或一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定；一次性使用医疗用品证件齐全、储存符合要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。化学消毒剂的使用方法正确，定期进行消毒灭菌效果及设备的质量监测，发现问题及时纠正。

3．重复使用的诊疗器械、器具和物品要集中回收进行清洗、消毒、灭菌处理。

4．医务人员要按照《医务人员手卫生规范》的要求洗手，配备并使用快速手消毒剂，根据需要配备个人防护用品，有锐器伤管理方案及报告制度。

5．加强医疗废物的管理，医疗废物和医疗污水的处置要严格按照《医疗废物管理条例》的规定执行。

6．村卫生室要至少诊断防保、治疗、药房三室分开，开展静脉输液业务须增设留观室。

7．开展静脉输液的村卫生室及诊所，必须具备各种规格的消毒备用注射器、有盖方盘、消毒罐、持物钳、棉球、纱布、高压灭菌锅、污物桶、紫外线灯、消毒剂等。所属人员应掌握输液的适应症、常用药品的配伍禁忌、输液反应及其抢救原则和方法。

（五）加强不良事件监测报告及双向转诊工作

1．按照《药品不良反应报告和监测管理办法》的规定，落实药品不良反应报告制度。

2．按照《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的规定，建立医疗器械不良事件监测管理制度和监测记录。

3．落实首诊负责制和双向转诊制度，完善首诊登记和转诊记录。

4．认真落实应急管理有关规定，按时上报医疗安全群体事件。

（六）认真落实基本药物制度

1．乡镇卫生院用药目录为《国家基本药物目录》及《山西省补充药物目录》，村卫生室用药目录为《国家基本药物目录》。

2．乡镇卫生院和村卫生室使用的基本药物实行省级网上集中采购、统一配送。村卫生室使用的基本药物由其所属的乡镇卫生院代其采购。麻醉药品、精神药品、免疫规划用疫苗、免费治疗的抗结核病药、抗艾滋病药、抗疟药、计划生育药品以及中药饮片等的采购配送，按国家现行规定执行。

3．乡镇卫生院和村卫生室应在醒目位置公示基本药物的名称、生产厂家、剂型、规格、价格等相关信息。

4．乡镇卫生院和村卫生室药品的存放应当符合药品说明书标明的条件，采取必要的控温、防潮、避光、通风、防虫、防鼠、防污染等措施。5．乡镇卫生院应当配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。

四、成立检查组：

（一）卫生院成立乡村医疗卫生机构执业行为专项检查工作组，负责卫生院自查及辖区卫生所的检查任务。

组

长： 靳爱斌

卫生院院长

副组长： 侯江州

卫生院负责计划免疫 成员: 王喜军

卫生院负责基本医疗

赵金龙

卫生院负责传染病防控

靳新华

卫生院负责护理质量

（二）检查步骤 专项检查分三个阶段进行

第一阶段：自查阶段卫生院及卫生所要认真自查整改。第二阶段：卫生院检查组对各单位进行执业行为大检查并写出自查报告。

第三阶段：迎接县、市卫生局督查验收。认真自查，及时整改

（三）加强监管，追究责任

卫生院要加强对乡村医疗卫生机构的日常监督检查，发现问题，要立即予以纠正处理。对问题严重者要追踪其整改后续工作，以确保整改落实到位。

（四）探索建立长效机制 此次检查旨在探索建立一套切合乡村医疗卫生机构的服务规范制度、准入制度、责任追究制度、医疗质量安全巡查制度和通报制度，努力筑牢乡村医疗卫生安全防线，确保乡村医疗卫生机构服务好、质量好、医德好、群众满意。

中五井乡卫生院