第一篇：消毒供应中心质量管理追溯
消毒供应中心质量管理追溯、召回制度
1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。
2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。
灭菌器生物监测不合格时，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析原因生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。
供应室质量管理追溯、召回制度
1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。
2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。
5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。
6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析原因生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。
7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，进行跟踪观察。
第二篇：消毒供应中心质量管理及实施效果探讨
.消毒供应中心质量管理及实施效果探讨 梁云霞 于翠香 邓娟 吴可萍 柯秀钰 魏旺荣 史艳梅 中国实用护理杂志2006年8月11日第22卷第8期中旬版
【摘要】目的 探讨医院消毒供应中心以《广东省消毒供应中心评审验收标准》为指南进行质量整改和管理(以下简称为新标准)的效果。方法 以《新标准》为指南制订可行的整改计划，包括对硬件改建、设施增置、人员培训、完善制度和职责!质量标准!工作流程及严格的PDCA质量控制方法等。结果 按照新标准对问题进行整改和质量监控。结论 通过全面质量整改和质量监控,使供应室质量有了根本性的改变,基本达到了新标准的要求,并顺利通过评审验收。
【关键词】 消毒;质量管理;效果
供应室是医院物品的消毒供应中心，是防止院内感染，确保医疗安全的重要部门。我院供应中心于2002年10月建成使用,建筑面积约900m2，虽有基本区域划分和设施，但距《新标准》要求相差甚远，因此，在2004年10月在省厅专家组对我院供应室评审时,现场提出存在的诸多问题，并未予通过。随后我们以《新标准》为指南，按照PDCA管理循环持续质量改进，从而使供应室的质量有了根本性的改观，于2005年4月29日再次评审时以优异成绩通过验收，成为广东省第一家按照《新标准》通过验收的三级医院,现报道如下。整改前存在的问题
1.规章职责不健全，工作流程不规范，记录和资料不完整，质控方案不完善，没有应急预案和质量标准[1]。2.管理监控不到位，管理体系不健全，职责不清，没有质控小组，更没有对质量严格监控。3.专业素质较低，培训不到位，业务知识欠缺[2]。
4.质量意识不强，无菌观念淡漠，器械清洗、包装和装载质量不符合要求。5.收发运输物品未按无菌要求。
6.环境布局不合理，各区域分隔不明显，没有实际屏障；双扉门传递窗和缓冲间、敷料打包间、人流物流未分开，存在交叉污染情况。
7.设施不配套。没有超声洗涤机、蒸馏水机、电脑、干手机、接物台、针头冲洗器。其中打包台、刷洗池、洗手池、物品传递车、下收车、储物架和盛物筐不能满足使用，必要的防护设施不到位。整改措施
1.健全组织管理架构，确保质量监控。(1)由业务副院长及护理部主任主管供应室工作。(2)成立了以护理部为主的重点区域质控组对供应室的质量加强监控。(3)科护士长负责指导供应室护士长具体落实整改和质量检查。(4)成立了以护士长为组长，以各区护士为主的科室质量控制小组。
2.完善规章制度，规范工作流程。为使各项工作更加规范化，并使大家在工作中有章可循，以《新标准》为指南，参照2000版供应室消毒技术规范，结合外院先进经验和自己的实际情况，反复修订和完善了以下制度，并强调认真落实。(1)规章制度和岗位职责。完善的制度，如消毒隔离、各区管理、物品管理、下收下送、卫生清洁、安全检查、交接班、无菌物品监测、灭菌器监测等17项。明确了各级人员职责、护士组长及洗涤班、消毒班、包装班、收发班职责等共18项。(2)工作流程和质量标准。规范的工作流程,如灭菌器和洗涤机的操作流程、各类器械清洗流程、各类包包装流程、收发物品流程、各区穿脱隔离衣流程等共17项。各类质量标准及监控方法，如器械清洗质量、包装质量、装载质量、灭菌物品质量、空气监测和灭菌器监测质量标准等共10项。(3)应急预案。突发事件中的应急处理预案,如停水、停电、停气、灭菌器出现故障、院内大型抢救和针刺伤职业暴露等6项预案，体现了安全和职业防护。
3.完善各种监测和管理登记。根据需要健全了管理登记本15个，如空气、灭菌器、无菌物品监测、灭菌器运行、安全检查、交接班记录等，要认真记录所做的工作,所有记录表格化。对持续质量改进起到了重要作用。
4.严格质量监控,坚持持续质量改进。(1)按照《新标准》要求制订了可行的质控方案，加强了质控力度，重视基础质量、环节质量和终末质量的监控，特别抓好环节质量的监控。(2)强化供应室区域管理，充分发挥护士组长的作用，确保护士组长工作负责制的落实，按照质量标准，每日做好本区的质量自控，并督促制度职责和各项流程执行。(3)护士长坚持每日对工作质量进行抽查，每周进行全面检查，科护士长不定期到...科内进行检查。(4)护理部不定期对供应室工作质量进行检查，每月将供应室作为重点区域进行质量检查。(5)按要求每月对室内空气、灭菌物品、物体表面和工作人员的手进行细菌监测。(6)按要求对灭菌器做生物监测和每炉的BD试验。(7)抓服务满意度，一切围绕临床工作，每月下发调查表，了解科室对供应室工作满意度。(8)每周、月对存在质量问题和整改情况进行总结分析，并在科室例会进行反馈，提出整改措施，坚持持续质量改进。以书面形式上报科护士长和护理部，以便全面了解和督促整改。
5.加强培训力度，提高人员专业素质。为适应供应室专业发展及《新标准》要求，提高供应室人员整体素质，在管理上加大了培训力度，制订了各类人员的培训和考核计划，强调对验收评审新标准的学习和理解。因《新标准》体现了新的质量要求和管理目标，并注重转变人员的思想观念,强化管理的参与意识、安全意识、质量意识、消毒隔离意识及临床服务意识,培养慎独的工作责任心。在整改初期，先后利用15个晚上组织全科人员进行三轮业务培训，包括专业方面的应知应会，消毒隔离技术、制度和职责、工作流程、质量标准、应急预案等。通过培训，各类人员不仅掌握了供应室的相关知识等，并能自觉按照区域要求、工作职责和各项流程、质量标准进行工作、遵守各项规章制度。为提高管理水平，护理部主任带科、区护士长和护士骨干先后到兄弟医院参观学习，还派供应室护士长和质检员脱产进修学习，并多次参加省厅举办的供应室专业学习班。
6.环境硬件改造。(1)改建图纸设计和设施添置。根据《新标准》要求，设计绘制出的布局改建图多次请专家指导、审核，反复论证通过后才开始动工。并在改建时始终有人在现场监督实施，以便在有关细节的合理性与施工人员协商。本着节约的原则，把所需物品作成本分析比较，因在此次整改中，添置设施和物品达30多种，如超声洗涤机、蒸馏水机、电脑、双扉门传递窗、洗手池、分检台等，都较顺利得到了院领导批准和部门的支持。(2)热力清洗消毒机功能的调试。根据器械种类的增多和酶使用范围的扩大，多次请工程师对热力消毒机进行调试，包括洗涤模式、温度!时间，同时要求科室人员熟练掌握清洗机的操作使用。(3)电脑的配置为信息化管理提供了方便。电脑的配置开通了局域网，方便了洗涤间和无菌物品间的发物单传递核对，改变了以前把病房污染过的回收单再拿到无菌间使用的问题，避免了交叉污染，保证了上百种一次性物品的发放。目前，正把逐步进行的成本核算资料纳入信息管理内容，不断完善和提高信息化管理水平。
7.完成实施了再生医疗器械集中处理的模式[4]。(1)转变观念。统一认识，转变观念，了解集中回收处理的目的，积极配合新的工作模式。事实证明，由专科浸泡刷洗器械，实际上是不能达到质量标准的，因科室并不具备清洗条件，没有专用的浸泡池和洗涤池，没有专业洗涤人员，不懂洗涤方法，只有改变以前的工作模式，才能使物品灭菌达到质量标准。(2)时间的安排。把需要集中处理器械的科室和种类制订出时间表，逐步有序的安排了口腔科、妇产科、导管室、眼科、耳鼻喉科等。先后对全院的止血带、湿化瓶、呼吸机管道等物品均统一回收处理。(3)物品的准备。由于供应室人员不熟悉专科器械和专科包的包装方法等，特请临床专科护士到供应室指导、示范，使供应室人员尽快熟悉掌握专科器械名称、功能以及包内物品和各类包的包装方法。为避免因物品周转期延长而影响治疗，在增加相应的物品基数的同时调整物品收送时间，以满足临床需要。(4)保证质量。对专科器械安排专人收送，专人清洗和专人包装，以保证专科器械的数量和质量。(5)在全体人员的努力下，克服了专科器械特殊和种类繁多等困难，取消了所有器械在病房浸泡，用后密闭保存回收供应室集中处理，既减少了病房因大量消毒剂浸泡造成的空气污染，又减轻了临床护士的工作量，降低了经济成本，还改变了科室处置室的卫生环境，更确保了器械的清洗灭菌质量。实施效果评价
整改坚持突出3个“新”字，即管理理念“新”、人员要求“新”、质量标准“新”。把质量持续改进放在首位，并始终惯穿于整改中的每一环节。通过6个月的质量整改和管理，工作有了质的飞跃，现供应室布局合理：严格区域划分和配置缓冲间，人流物流分开，洁污分开，一般物品和感染性物品浸泡分开、手工和机洗并用，设备齐全，能满足工作需要，管理体系健全，制度完善、职责明确，流程预案可行，各项质量监控到位，器械清洁达标率97%，物品包装达标率99%，灭菌物品合格率100%，空气、物表和护士的手等各项监测达标人员能严格遵守制度，自觉履行职责，服务意识强，满意度由原来的73%上升到现在的97.2%。...2005年6月省卫生厅专门在我市举办了供应室专业师资培训班，并组织会议上的300多人到我院参观。现来我院供应室参观的已有68家医院共459人，21人来我院供应室进修。
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第三篇：供应室质量管理追溯
供应室质量管理追溯、召回制度
1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。
2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。
5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。
6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析原因生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。
7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。
第四篇：消毒供应中心护理质量管理与监测
消毒供应中心护理质量管理与监测
1、工作流程合理，符合院感控制要求
(1)建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求(2)消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求(3)有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准
(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录
(5)有供应室特殊感染记录
(6)有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点：
（1）CSSD四个区域划分明确，人流物流不交叉，三个通道不逆行。检查复用器械的处理流程。（2）除特殊感染外，物品的处理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。
（3）预真空灭菌器每日空锅正确进行B-D测试（下排气压力灭菌器不做），每周有一次生物监测。必要时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。（B-D测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？）（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。
（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。
2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）
检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情况
*
3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施 检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的记录和存在问题整改。查看相关资料，询问护士
4、有各项培训及考核记录
检查科室的培训和考核记录本，并有签名
查看相关资料，询问护士
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5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施 检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士
6、有各种安全警示标识
科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识
实地查看，询问护士
7、有突发事件的应急预案，有演练
科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签名记录
查看相关资料，询问护士
第五篇：护理部对消毒供应中心质量缺陷追溯管理探讨
护理部对消毒供应中心质量缺陷追溯管理探讨
【摘要】目的提高消毒供应中心的工作质量，确保无菌物品安全供应。方法护理部对消毒供应中心质量定期不定时进行指导、监控与评价，采取正向及反向缺陷追溯管理。结果实行质量缺陷追溯后，消毒供应中心质量检查缺陷发生数由2003—2004年的87例减少至2005—2006年的20例，缺陷发生相对比减少77％，实行质量缺陷追溯前后各项检查项目，经对比数据差异均有统计学意义(P<0．05)。结论护理部通过对消毒供应中心进行缺陷追溯管理，强化了每位工作人员的质量意识，增强了责任感，提高了环节质量，从而使整体质量得到持续提升，减少了质量缺陷的发生。
近年来。随着医学技术的快速发展，消毒供应中心成为独立的专业学科，越来越显示出它的重要性。为提高消毒供应中心工作质量，确保无菌物品质量，预防医院感染，保障医疗安全，我院护理部在常规管理的基础上，又探讨实行质量缺陷追溯制、灭菌物品质量缺陷召回制及管理办法。2006年以来通过对消毒供应中心进行有效指导、质量监控与评价，对缺陷实行追溯管理，效果显著，现报道如下。方法
一、常规质量管理方法(2003—2004年护理部对消毒供应中心质量管理方法)1．完善三级质量控制体系。一级质控：护士长按照消毒供应中心各项质量标准，严把环节质量关，随时对各组各操作环节进行检查，纠正偏差。二级质控：科护士长每周对各组工作环节质量进行随机检查。三级质控：护理部每月进行随机检查 和终末质量控制，对检查中发现的缺陷进行组织讨论分析、查找原因并制订防范措施。2．根据发生缺陷的程度制订三级质量缺陷标准。(1)轻度缺陷：一般差错或缺点，不影响正常诊疗护理工作，未造成后果。(2)中度缺陷：影响诊疗护理工作，延长治疗等待时间，未给患者造成不良后果。(3)重度缺陷：供应的物品不符合灭菌质量标准或灭菌不彻底，用后引起患者感染，给患者造成痛苦或其他严重后果者。延长了患者的住院时间并增加住院费用。3．按照发生质量缺陷程度，根据医院制定的处理程序实行责任追究，中、重度缺陷填写“护理差错事故报表”，报送护理都，护理部分析后下发整改通知书，并跟踪整改，直至达标。4．质量评价内容和方法。消毒供应质量，每次随机抽查制度落实3项，随机抽检清洗后器械20件，灭菌前的诊疗包包装5个，回收下收、下送发放4人次，压力蒸气灭菌1锅次，记录文件4份。检查缺陷具体见表l。
表1常规质量检查缺陷统计例
5．质量缺陷分析。工作人员区域更衣、洗手等自我防护不规范；器械洗涤分别为器械关节处、咬合面欠洁净、器械处理后有少量自斑；包装分别是个别器械扣齿及锐利器械未采取保护措施，包装方法欠规范；灭菌员将洁净物品装放在灭菌器内操作不规范、放置物品动作过大；下收回收物品数量少收、回收临床使用后的已失去功能的器械；下送发放准备物品时少装、漏装、错装，导致少送、漏送、错送；记录文件不及时、不规范等。6．发生原因分析。管理不到位，制度欠完善，员工配备不足。新上岗员工培训不到位、业务不熟练。操作人员责任心不强、慎独素养差。洗涤水质不达标等。
二、实行质量缺陷追溯管理方法(2005—2006年质量管理方法)1．护理部加大管理力度，合理配备技术人员，加强专业培训，提高员工综合素质。
2．进一步完善各项规章制度，增定质量缺陷追溯管理制度。发现消毒、灭菌物品在处理、质检、监测、记录等方面发生缺陷时，根据发生质量缺陷器物的名称、数量、灭菌日期等立即前往使用科室召回。并及时对缺陷进行追溯性的讨论，收集缺陷资料一分类一原因分析一制订改进措施一落实措施纠正偏差一跟踪监控一进行持续质量改进一记录存档。
3．追溯方式。正向追溯，也是消毒供应中心内部质量管理的一种主要追溯方式。在一级质控中发现问题，及时追溯并予以纠正。反向追溯：临床使用科室的反馈或护理部检查发现问题，根据手术器械包，外粘贴信息卡(信息卡内容包括品名、灭菌锅号、锅次、灭菌日期、无菌有效期打包姓名和编号)，追溯到具体操作责任者等。结果 表1显示，在2003—2004年定期不定时各项质量抽检中发现陷87例，其中经分析轻度缺陷85例，中度缺陷2例。经过消毒供应中心实施质量缺陷追溯管理后，2005—2006年在定期不定时抽检中发现缺陷20例，均为轻度缺陷。与2003—2004年未实施质量缺陷追溯管理之前相比，消毒供应中心工作质量前后状况见表2。
表2显示，护理缺陷追溯制度实行后，消毒供应中心制度落实、回收下收、下送发放、器械洗涤、包装、灭菌、记录文书等质量缺陷发生数由前2年的87例减少至后2年的20例，缺陷发生相对比减少77％，实行质量缺陷追溯前后各项检查项目，经对比数据差异均有统计学意义(P<0．05)。
表2 质量缺陷追溯实施前后结果比较
讨论 1．护理部加大对消毒供应中心质控管理力度，定期不定时抽查、指导，随机抽样监控、评价及缺陷追溯。落实各项监测制度是
做好全程质量管理工作的关键11．21，以跟踪为突破口，跟踪实际运行全过程，建立信息采集和交换机制。规划的采集信 息，即：过程、人员、时间、材料等情况。2．消毒供应中心建立关键操作流程和供应工作手工记录或电子记录，主要包括回收、清洗消毒、包装制作、灭菌、发放等流程。所有要素都需要被界定和记录，实现可追溯性，发现问题及时处理。摆脱多年来的经验管理状态，趋向无菌物品全 程质量管理的阶段【¨】。并完善各项规章制度及操作规程、各级人员的职责、岗位责任制、工作日程安排。组织人员认真反复学习，逐条理解、掌握、执行并落实，开展绩效管理，让管理更科学。
3．注重人员培训，强化质量“零缺陷”意识及工作理念。加强操作人员责任心。提高操作技能。在各项工作流程中，实行“三工序”管理，即监督上工序、做好本工序、服务好下工序【61，工作中相互检查、相互监督、相互补漏，不合格的物品返回前一个工序，严把环节与终末质量控制，杜绝医疗护理缺陷的发生，确保医疗护理安全。4．实行消毒灭菌物品全程的信息化管理，建立机器清洗消毒设备运行状况和操作的过程记录；灭菌器械运行参数及灭菌效果记录；手术器械包外粘贴信息卡(信息卡内容包括灭菌锅号、锅次、品名、灭菌I：1期、无菌有效期、打包姓名或编号、校对者)及质量过程记录。定期对各种存档记录进行分析，查出质量缺陷进行跟踪监控。5．护理部通过对消毒供应中心质量缺陷追溯管理，进一步完善建立了管理体系，强化了每位员工质量意识，增强了责任感；提高了环节质量，达到质量管理关口前移，更有效的预防质量缺陷的发生；最大限度地保证了患者的权利，降低患者受到伤害的危险；确保了医疗护理无菌用物的安全，避免了医源性医院感染的发生。从而科学、规范地向全面提高质量、安全管理水平的目标发展。
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