三甲评审要求100%需知晓内容21条

第一篇：三甲评审要求100%需知晓内容21条

评审要求100%需知晓内容有那些？

答、1.全院开展应急培训和演练，应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。

2.有主动报告医疗不良事件的制度和可执行的工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100％。

3.将病历书写规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

4.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100％。

5.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100％。

6.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100％。

7.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师知晓率100％。

8.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，有职业防护和职业暴露相关知识培训，有职业暴露的应急预案与处置流程，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100％。

9.有全员传染病防治知识和技能培训的计划，定期开展传染病防治知识和技能培训，医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100％，医务人员传染病处置流程知晓率100％。

10.实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100％。

11.实行检验检查结果互认，医务人员知晓率达100%。

12.有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，标本交接制度与流程相关人员知晓率100％，并有效执行。

13.根据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件，输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

14.有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录，相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓达100%。

15.相关医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100％。

16.执行手卫生规范，医务人员手卫生知识知晓率100％。

17.掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全，相关医师对上述要求知晓率100%。

18.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护理人员知晓率100％。

19.有主动报告护理不良事件制度与激励措施，护理人员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％。

20.医院开展法律法规教育，有教育评价，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

21.依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门依据此制定内部工作制度和流程。管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

第二篇：二甲评审护士应知晓内容

等级医院评审护士应掌握或知晓的内容

1、掌握科室护士职责、本岗位职责。

2、掌握护理核心制度，本科室护理常规、操作规程、3、掌握本专业的专科护理常规

4、掌握本部门、本岗位的人员资质和履职要求

5、相应岗位职业防护制度

6、分级护理内容

7、优质护理服务的目标和内涵

8、护理人员对病人做到“八掌握”

8、危重患者护理常规及抢救技能、技术规范、工作流程

9、危重患者风险评估、安全护理措施

10、医嘱核对与处理制度、流程

11、观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

12、掌握常用仪器、设备和抢救物品使用制度、流程并熟练使用

13、掌握符合科室专业特点心理与健康指导、出院指导、健康促进的资料内容

14、护理病历书写基本规范

15、护理不良事件报告制度

16、掌握护理不良事件报告的流程、途径

17、知晓护理部和科室培训的安全警示教育内容

18、掌握常用药物的配伍禁忌

19、知晓患者发生跌倒或坠床的处置和报告程序 20、知晓压疮内容

21、掌握压疮护理操作规范

22、熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见操作及并发症预防措施及处理流程

23、知晓重点环节应急管理制度

24、知晓病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案

第三篇：二甲评审护士应知晓的内容

二甲评审护士应知晓的内容

一，护士应知晓的内容

（1）医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？

口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，特别注意诊疗医嘱，如导尿、抽血等所有医生下达的指令。护士记录口头医嘱复读或复述，第二人核对后方可执行（2）输血查对流程？ 1）抽血交叉床边核对流程

确定输血后，护士执输血申请单和贴好标签的使馆，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病史/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

取血：白天有本科室护士取，晚间如无副班，叫ICU护士取 2）送血护士和病房护士的核对流程

A双人办公室核对血袋、送血单、血交叉配血报告单上姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。B在送血单上签名

3）病房护士办公室双人核对流程

双人核对血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、床号、性别、年龄、病案号、学号、有效期、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。4）病房护士床边双人核对流程

A询问病人姓名；用病历首页和腕带核对病人身份信息；询问病人血型

B双人在治疗车上核对病历首页、执行单/变更单、血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量、血袋号 C查看血交叉配血报告结果 D血袋质量、血袋有无破损

E核对血袋和病人腕带上的姓名、病案号并再次与病人确认身份和血型 F用输血器输血

G双人在血袋、执行单/变更单/PDA、电子医嘱上、交叉配血报告单上双签名； H每袋血都需要执行床边双人核对流程（3）交接班的内容？

1）住院病人总人数，出入院，转科（院），手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。

2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点

3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚 4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及其性能

5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。6）床边交接内容：

A病情、意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等； B输液情况：速度、有无渗漏、静脉炎及输液反应等。

C各种导管有无脱落或堵塞，是否通畅、引流液色、性状、量等。D全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化。E特殊治疗

F床铺是否整洁、干燥； G病人的情绪变化等。7）床头交接班的要求： A床头交接班人员

护士长参与病区查房，责任组长参与本组病人床头查房，责任护士参与自己负责病人查房。

B交班顺序

按病区区域或床号顺序依次交班，重病人交班时从头到脚，从前到后查看病人。交接双方护士应同时交接一个内容，避免分散交接，如中午各自看病人输液情况，查看病人时分散查看病人的伤口、引流管等是错误的。C站姿与站位

交接班要求护士精神饱满，不随意依靠床沿；一般交接班护士站于病人右侧床头位，责任组长站于右侧床尾位。D分工

危重病人及一级护理：床边交班时，床位两边的护士长和责任组长拉床帘保护病人隐私，接班者主动查看病人情况（与病人交流，查看意识、管道、伤口、协助翻看皮肤）、心电监护等仪器使用和报警范围、环境；交班者与接班者同步并以协助为主。

轻症病人：接班者查看病人是否在病房，必要时询问病人是否舒适及查看伤口，病房整洁和环境检查。每看完一个病人常规快速手消毒剂洗手。

二、护士应知晓掌握内容

1、评估落实患者隐私、民族风俗和宗教信仰。

2、腕带，唯一标识：病案号

3、院内条形码管理（脑科楼、检验、供应、输液配置、急诊、日间等）。

4、身份确认方法：病案号+姓名：熟悉“护理人员辨识患者身份制度”和“查对制度”。

5、操作前核对病人身份，让病人陈述姓名。

6、知晓“转院/转科病人护理服务程序”，有交接单、身份识别和登记。

7、知晓“危重病人转运规程”、“手术病人交接程序”，科室如何进行转接的质量改进。

8、急诊、住院病人必须有腕带，腕带上有姓名和住院号（或唯一号）进行身份核对

9、知晓医嘱处理制度、医嘱查对制度、医嘱有医师录入计算机

10、知晓口头医嘱制度及处理流程

11、知晓手术部位标记制度，具体标记的方法

12、手术室护士知晓手术安全核查、风险评估制度并知晓

13、知晓手卫生管理制度，重点是实施标准；医院对手卫生的培训内容；院感科定期进行手卫生的检查和洗手率的反馈

14、特殊药品（麻醉药/精神药、高危药品、高浓度电解质、相似药物）的使用管理制度

15、知晓医嘱核对程序，医嘱单/执行单/变更单/PDA上须有签名

16、按时发药，发药到口

17、知晓化药流程，输液反应应急预案（药物不良反应出来流程+过敏、肺水肿、发热、空气栓塞等救护）

18、药剂科为临床提供服务，如药典、出院用药指导、医院网“药剂科-药物警戒”

19、知晓危急值管理制度，了解接收程序，危急值的项目和范围 20、知晓跌倒坠床的危险及预防措施及病人采取的具体预防措施

21、知晓“护理事件报告制度”及“跌倒/坠床风险管理制度”

22、跌倒/坠床网络呈报有案例分析

23、知晓压疮的预防、压疮的处理，知晓有督查考核（专科护士对高危压疮病人审核督查考核工作）

24、知晓科内压疮的上报情况和压疮上报网络系统；及科内所做的案例分析和持续质量改进

25、知晓压疮诊疗规范

26、知晓不良事件和隐患缺陷的主动报告制度和程序、无惩罚、年末有奖，有持续质量改进

27、有全院性医疗安全教育每年两次（上下半年各一次）

28、护理部和科室的三基培训，重点回答考核过“核心制度、护理文书书写、人文沟通、CPR等”

29、护理管理人员配置、护士长的聘用和考核制度 30、自己的岗位职责

31、定期有护理管理制度的培训，回答与护理部、科室记录一致

32、护士知晓护理工作制度（核心制度先掌握）

33、护士分级管理知晓（培训和季度考评，组长、带教老师、专科护士）

34、新护士：岗前培训（医院、护理部、科室）专科护士：培养计划各级人员知晓自身培训计划、新护士、专科护士更要清楚

35、中级以上人员有一类学分并知晓学习题目

36、专业技术档案的大致内容，护士长对护士的季度评价内容

37、预备人员知晓护理部人力资源紧急调配预案，自身职责、知晓大概的培训内容、联系通畅、迅速到位

38、合同制护士同工同酬

39、分级护理制度及所管患者的护理级别、护理内容 40、科内对分级护理工作的持续质量改进使如何做的

41、科室有危重患者护理常规，并实施给患者

42、掌握危重患者的病情

43、交接班制度、交接班的内容

44、知晓行动受限的危重患者的安全防范措施并落实（主要是管道、约束、压疮、跌倒等，结合病人情况灵活回答）

45、危重病人转运的要求，转科时的交接单，交接的内容

46、有创操作的风险告知内容

47、大致了解有危重患者护理质量专项评价

48、用药等质量的查对制度，注意落实（如用药查对、输血查对等）

49、知晓病人的主要用药、抢救药的药物观察要点、不良反应及意外情况的处理

50、掌握输血操作规程，输血过程的观察、输血反应的处理员（主要是溶血、发热、过敏等和输血不良反应的上报程序）

51、正确操作本科急救仪器（除颤仪、皮囊、心电监护、口咽通气管、吸引器等）

52、《仪器清洁消毒制度》、《抢救工作制度》、《护理单元设备仪器管理制度》

53、护士知晓本科健康教育相关内容

54、科室护理质量与安全小组，自己的职责、患者安全计划及实施情况，季度会议内容体现的持续质量改进内容

55、基础护理、专科护理质量检查单内容（了解大概内容，能拿出表单）

56、单病种管理的监控指标、职责（相关科室护士知晓）

57、单病种是如何开展质量评价活动的，如何改进质量

58、护理部薄弱环节、重点环节及管理制度（主要指跌倒/坠床、管道、压疮、危重病人的转运、保护性约束等）

59、转科有交接单

60、熟悉标本采集电脑送检系统（另熟悉不良事件上报系统、高危压疮申报系统）

61、特殊科室和重点科室的院感监控，护士了解本科室院感监控的项目，监控的记录，持续改进的项目内容 62、有护理操作并发症的相应资料，问一个并发症的预防和处理 63、随机考护士操作（体现规范及人文关怀）

64、知晓有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 65、知晓科内护理查房或病例讨论的大致内容 66、知晓有护理专业组的组成，会诊记录的位置

67、手术室护士：知晓手术室规章制度和流程，重点是岗位职责、手术安全核查制度、手术标本管理制度、书中安全用药制度

手术物品清点制度、手术病人交接程序等

68、手术室护士：各项制度的培训和考核是如何进行的

69、手术室护士：手术室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目 70、停水、停电、停氧、防火的应急预案和演练，改进措施的情况 71、供应室护士：特殊感染电脑的规范记录

72、供应室护士：供应室核心制度（消毒隔离制度、消毒灭菌检查制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）、流程、操作常规，自己的岗位职责

73、供应室护士：对临床科室满意度资料中的问题进行改进的措施 74、供应室护士：了解台账种各项培训和考核的大致内容

75、供应室护士：供应室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目 76、供应室护士：知晓烫伤、跌倒、针刺伤、设备故障灯的警示标识和位置 77、供应室护士：停水、停电、停气、防火应急预案和演练，改进措施的情况 78、介入护士…………………..97血透室护士

98、急诊室护士：知晓“消毒隔离制度”和“手卫生制度”，培训和检查的情况 99、急诊科护士：知晓“急诊科护理工作制度”、工作流程、岗位职责、护理常规、操作常规、抢救流程图，自己岗位职责

100、急诊科护士：了解公共突发事件应急预案和培训，备班及时到位

101、急诊科护士：知晓“危急值报告制度”和“接受实验室危急值报告制度”程序 102、急诊科护士：知晓“医疗急救和院前急救衔接制度” 103、急诊科护士：知晓“预检分诊制度” 104、急诊科护士：“急诊室仪器设备管理制度”、“急诊室药品管理制度”、“抢救仪器故障应急预案” 105、急诊科护士：了解科室心肺复苏、呼吸皮囊、除颤、洗胃、呼吸机等培训和考核情况

106、急诊科护士：急诊室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目

107、急诊科护士：停水、停电、停氧、防火或设备故障的应急预案和演练，改进措施的情况（至少2次/年）

三、宣教内容

1、腕带，唯一标识：病案号

2、身份确认方法：住院病人：病案号+姓名；让患者参与和知晓核对程序

3、操作前核对病人身份，让病人陈述姓名

4、知晓跌倒/坠床的危险和预防措施

5、知晓医院“患者的权利和义务”的宣传和资料

6、患者知晓并主动提供身份核对

7、患者主动获取安全用药的知识

8、知晓主管护师及医生，护理人员给药的护理措施、自身的病情

9、危重期转运是否有医护人员陪同

10、有创操作的风险告知内容

11、核对时注重病人的参与，让病人知道护士在核对（用药查对、输血查对等）

12、病人知晓护士在观察药物，了解护士对药物反应的处置

13、知晓护士给予健康指导，并知道内容；知晓自己相关的流程，如出院流程、转科流程等

14、如有护理操作并发症，告知病人我们是如何处理的

15、血透……（略）

第四篇：三甲评审总结报告

三甲评审总结报告

热烈庆祝我院三甲评审顺利通过

三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。

为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。

我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。

不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划

一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。

三甲评审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。评审过后不能刀枪入库，马放南山。也不允许一些已经改正的老毛病重新再犯。我科将以“明天就要评三甲”态度，继续努力，严格按照三甲评审细则从事科室建设和医疗活动。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之路。

第五篇：三甲评审问题

三甲初评，存在问题，其实还是一些平时工作中落实不到位的常见问题：

1、人员，以目前各科人员配置数量，按科室人员总数计算，基本达标，但，科室有自然减员，有喂奶人员，有无资质人员等原因，责任护士管床数量要超标准；所有事项均有责任护士去做，巡视记录、护理记录、护理计划、宣教、评估等，上监护的的2h记录一次，还有大量的治疗，病人均输液至出院；所以，基础护理项目、宣教不到位。

2、科室条件有限，无储物柜、储藏室，患者自带物品、礼品多，离家远的病人不能及时带回，均放在病床下，病室不够整洁，护士花费很多时间督导、协助整理。

3、病房床间距不达标，无法安装隔帘。

4、床位少，有男女混住现象。

5、护理质量检查，平时科室受条件限制，未能严格落实质量督导内容检查。

6、培训方面，内容多，无法达到真正学习、掌握、应用的目的，科室总带教老师管床，自身工作量大，培训任务落实不到位。

改进：

1、探讨排班模式，合理利用人力。

2、严格落实质量控制标准，使平时工作形成常态化，不是未检查而准备。

3、培训内容再具体，对新分、轮转护士结合工作实际制定具体的专科培训计划，重要的是完成培训计划的考核工作，已达到学以致用。