社区卫生服务状况调查问卷

第一篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好：我是荆楚理工学院护理专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老年人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平及时向有关部门提出建议，我们组织这次对社区内退休老年人社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！

2011年10月

一．调查对象个人基本情况

1.您的性别： 男（）女（）

2.您的年龄： 60岁—65岁（）66岁—70岁（）

71岁—75岁（）76岁—80岁（）80岁以上（）

3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）

4.文化程度： 未上过学（）小学（）初中（）

高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）

5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（）

7.您每个月退休金情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

8.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）

二．日常疾病治疗花费与报销情况调查

9.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）

您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿

药（）其他（请注明）

10.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（请注明）

11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社区卫生服务中心情况调查

12．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:非常满意（）

基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）

13.您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便

很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（）

14.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:

能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）

15.你对社区卫生服务机构的收费看法如何

合理（）比较合理（）不合理（）

16.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）

17．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：

就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）

就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）

四．上门服务与保健服务情况调查

18.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：

有（）没有/不清楚（）

19.责任医生（护士）是否与您联系过： 联系过（）没有联系（）

20.责任医生（护士）是否到过您家访问：

来过（）继续做a、b题没有（）不必做a、b题

[a]责任医生（护士）多久到您家访问一次：经常（）1个月（）3个月（）半年（）一年及以上（）

[b]责任医生（护士）到您家都干什么：建立健康档案（）为您看病（）为您提供健康咨询（）上门推销物品（）其他（）

23.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)

（1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）

(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）

24.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他

25.您是否希望有医生上门服务： 是（）做a题否（）不做a题

[a]您在什么情况下接受上门服务或居家护理

患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）

27．您参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗

参加过（）做a 题没参加过（）

[a]

28.社区服务中心（站）对特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有无帮扶优惠政策？ 有（）没有（）

29.目前您所在的社区提供的医疗保健服务具体有哪些：举办健康知识讲座(常见疾病预防等)（）上门出诊、定期检查身体（）病理病因咨询（）其他（请注明）

29.社区服务中心（站）为老人提供短期照顾服务的机构吗？

有（）没有（）

30.社区服务中心（站）有为不能自理或无人照顾的老人提供专门公寓或院舍吗？

有（）没有（）

五.老年门诊及心理慰藉

31.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：

有必要（）没必要（）无所谓（）

32.您所在的社区内是否有专门为老年人易患疾病而开设老年门诊：

有（）没有/不清楚（）

33.您对所在社区的老年门诊服务满意度如何：

满意（）一般（）不满意（）

34.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）： 医疗水平问题（）服务设备问题（）服务态度问题（）其他（）

35.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）： 有必要（）没必要（）无所谓（）

36.您所在的社区内是否有专门的心理门诊（心理咨询室）：

有（）没有/不清楚（）

37.您觉得心理咨询室应该为老年人提供哪些服务（可多选）

心理测试（）心理咨询（）协调老人与子女间的关系（）临终关怀（）其他（）

（心理咨询内容包括丧偶心理抚慰、邻里心理沟通、原有单位中问题解决等等）

六．卫生服务意向与建议：

您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务

(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务

（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加

（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）最需要项：

需要项：

不需要项：

1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人

员的评价

2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议

调查到此结束，谢谢您的支持与合作

第二篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常

医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！

一．调查对象个人基本情况

1.您的性别： 男（）女（）

2.您的年龄： 22岁以下（）23岁—35岁（）

36岁—55岁（）56岁—75岁（）75岁以上（）

3.配偶情况： 在婚（）离异（）丧偶（）

4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

5.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）

二．日常疾病治疗花费与报销情况调查

6.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）

您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）

拿药（）其他（请注明）

7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（请注明）

8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社区卫生服务中心情况调查

9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往（）

有，比较远，可以坐车前往（）没有（）不清楚（）

10．您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是: 非常满意（）

基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）

11.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:

能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）

11.你对社区卫生服务机构的收费看法如何

合理（）比较合理（）不合理（）

14.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）

15．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：

就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）

就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）

四．上门服务与保健服务情况调查

16.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：

有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题

17.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)

（1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）

(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）

18.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家

庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他

19.您是否希望有医生上门服务： 是（）做下一题否（）跳

到第27题

20.您在什么情况下接受上门服务或居家护理

患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）

六．卫生服务意向与建议：

您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务

(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务

（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加

（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）

1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人

员的评价

2.您对社区卫生服务中心如何更好的为社区居民服务有何建议

调查到此结束，谢谢您的支持与合作

第三篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务调查问卷

您好：

营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。

一、调查对象基本情况

1.您的年龄：20岁-40岁（）

41岁-60岁（）

61岁-80岁（）80岁以上（）2.文化程度： 初中（）

高中（）

大专（）大学本科（）硕士及以上（）3.您月收入：1000元以下（）

1001-3000（）

3001-5000（）5001-10000（）

10001以上（）

4.您目前身体状况： 很好（）一般（）

体弱（）差（）

二.新医改政策了解程度

知道√

不知道×

5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？

6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价

7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销

8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民

三、医疗卫生保健需求

10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是:

A.营中社区卫生中心

B.王营社区卫生服务中心

C.卫生服务站或诊所

D 区医院

E市一院

11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（）外科（）口腔科（）中医科（）

五官科（）中医理疗（）

化验室（）

B超室（）

放射科（）

康复科（）

计划免疫接种大厅（）

妇保科（）

儿保科（）

慢病科（）

12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是： 非常满意（）基本满意（）不满意（）

非常不满意（）您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是： 非常满意（）基本满意（）不满意（）

非常不满意（）

14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（）有点作用（）无所谓（）

15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）

比较合理（）

不合理（）您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫

（2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等

（3）开展健康检查

（4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加

（5）贫困户的医疗救补

（6）健身康复

（7）其他

衷心感谢您的支持和协作！祝您身体健康生活愉快！

第四篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。

本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。

衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！

首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组

2011年3月

一、社区卫生服务中心基本情况调查

1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？

1、√ 有

2、没有

3、不清楚

1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？

1、非常满意（选此项请跳至1.4题）

2、√ 基本满意

3、一般

4、不太满意

5、非常不满意

1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选）

1、医生服务态度不好

2、存在乱收费现象

3、√ 药品种类匮乏

4、社区卫生服务机构卫生环境不好

5、社区卫生服务机构资源匮乏

6、无法提供相配套的转诊服务

7、无法提供相应的康复护理服务

8、无法提供上门就诊服务

9、其他_____________________________________________________________________

1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选）

1、√医生服务态度好

2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开

3、药品种类丰富

4、√社区卫生服务机构卫生环境良好

5、社区卫生服务机构设施全面

6、提供相配套的转诊服务

7、提供相应的康复护理服务

8、提供上门就诊服务

9、其他_____________________________________________________________________

1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？

1、√很近，很方便

2、有点远，需要坐公交车或开车

3、太远了，不方便

1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？

1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查

2、诊治检查不细致

3、三言两语就开处方

4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院

5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院

1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？

1、√合理

2、一般

3、不合理

1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗？

1、√愿意

2、不愿意

3、说不清楚

1.9上题中影响您的觉得的重要因素是什么？（请按重要性排序）

1、√就医便捷情况

2、就医技术水平和设备情况

3、√就诊所花费用情况

4、√服务态度情况

5、转诊服务及康复治疗情况

6、其他因素___________

二、日常疾病治疗花费与报销情况调查

2.1您去过社区卫生服务站吗？

1、√去过

2、没去过（跳至2.3题）

2.2您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务？（可多选）

1、√看病

2、只打针输液

3、√拿药

4、其他________

2.3您过去一年中医疗费用大约为多少元？

1、0-1000元 2、1000-2000元 3、2000-3000元

4、√3000-4000元 5、4000元以上

2.4其中您在社区卫生服务机构花费占上题所花费用多少？

1、0-20% 2、20%-40% 3、40%-60% 4、60%-80%

5、√80%-100%

三、卫生服务意向与建议

3.1您认为现阶段社区最需要建立哪些健康服务（可多选，并将选项按重要性排序）

1、拥有更专业的社区全科大夫

2、在社区建立护理院，提供服务

3、家庭病床

4、在社区进行预防、康复服务

5、建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先就诊

6、贫困户的医疗救助

7、上门医疗服务

8、举办健康教育讲座或宣传活动

9、其他_____________________

3.2您对社区卫生服务中心如何更好的落实与三甲医院的服务有何建议？

_________________________________________________________________________________________ 注释： “双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。

四、调查对象个人情况

4.1您的性别

1、男

2、√ 女

4.2您的年龄1、20-30岁 2、30-40岁

3、√ 40-50岁 4、50-60岁5、60-70岁 6、70-80岁 7、80岁以上

4.3您的文化程度

1、未上过学

2、小学

3、初中

4、高中

5、中专

6、√ 大专 7本科

8、研究生及以上

4.4您单位类型

1、国企

2、外资

3、合资

4、民营

5、私企

6、√ 政府或事业单位

7、其他_______

4.5您月收入或月退休金情况？

1、2000以下

2、√ 2000-5000元 3、5000-8000元 4、8000元以上

调查到此结束！感谢您的支持与配合！

第五篇：社区卫生服务居民满意度调查问卷

编号：被访者所属社区：

社区卫生服务居民满意度调查问卷

您好，我是滨州医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反

映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快！

第一部分 个人基本情况

1、您的性别： A、男B、女

2、您的年龄： A、18岁及以下B、19-39岁C、40-59岁D、60岁及以上

3、您的文化程度:

A、初中及以下B、高中/职高/中专C、大专D、本科E、硕士及以上

4、您目前的家庭月收入是：

A、1500元及以下B、1501-4000元C、4001-7000元

D、7001-10000元E、10001-30000元F、30000元及以上

5、您享用的医疗费用支付方式是：

A、城镇居民基本医疗保险B、城镇职工基本医疗保险C、新农村合作医疗

D、公费医疗E、商业医疗保险F、全自费G、其它（请注明）

6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少？

A、5%以下B、5%-10%C、10%-15%D、15%-20%E、20%以上

第二部分 社区基本医疗服务满意度

1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是:

A、医院B、社区卫生服务中心(站)C、私人诊所D、其他医疗机构

2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）：

A、医疗技术好B、卫生服务质量好C、医疗设备完善D、价格适合E、卫生机构信誉好F、方便到达G、其他

3、过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务？

A、是，具体次数是B、否（致谢，终止访问）

4、您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导？

A、是B、否C、不知道有这项服务

5、您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏？

A、是B、否C、不知道有这项服务

6、您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料？

A、是B、否C、不知道有这项服务

7、您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座？

A、是B、否C、不知道有这项服务

8、您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检？

A、是B、否C、不知道有这项服务

9、您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？

A、每次能看到B、偶尔能看到 C、从未看到

10、您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便 ？

A、很近，很方便B、距离刚好、适中C、有点远，但还可以D、太远了，不方便

11、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

12、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

13、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满意？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

14、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

15、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

16、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

17、您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

18、您对社区卫生服务中心(站)的诊疗服务效果的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

19、您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境卫生的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

20、您对社区卫生服务中心(站)的基本设备配置的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

21、您对社区卫生服务中心(站)对您或您的家人进行随访或健康检查的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

22、您对社区卫生服务中心(站)开展的健康教育服务的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

23、您对社区卫生服务中心(站)开展的预防接种工作的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

24、您对社区卫生服务中心(站)开展的妇幼保健工作的满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

25、您对社区卫生服务的总体满意度如何？

A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意

26、为了提高社区卫生服务中心（站）的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面？（多

A、扩大社区卫生服务中心（站）的场地面积

B、配置精密的医疗设备

C、提高医护人员的医疗水平

D、改善医护人员的服务态度

E、降低社区卫生服务中心（站）医疗服务的价格

F、降低社区卫生服务中心（站）药品的价格

G、提高在社区卫生服务中心（站）就医费用的医保报销比例

H、其他

27.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面有较大的提高？