2008年城关街道社区卫生服务中心慢病工作计划

第一篇：2008年城关街道社区卫生服务中心慢病工作计划

2008年城关街道社区卫生服务中心慢病工作计划

慢病管理是社区卫生服务工作的重要组成部分，慢病工作关系到社区居民的健康问题。作为慢病管理组的成员应根据省卫生厅社区慢病工作的考核标准来要求自己，积极全面、有效地开展工作。通过社区慢病健教宣传及干预，使社区群众能更加了解慢病的危害，积极参与，使慢病防治工作开展得更快更好。

由于本社区中心成立才半年，社区慢病工作还较薄弱，为提高本中心2008年慢病工作效率，从而更加有目的、有效地开展慢病社区管理工作。本中心2008年的主要工作目标就是积极开展社区慢病的普查及建档工作，首先是高血压、糖尿病等社区常见慢病的普查工作，根据省、市、区卫生局的有关慢病管理要求给予随访、督导。现特制定本中心2008年慢病工作计划：

第一季度

1、本部及各社区站积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

2、各社区开展慢病建档普查工作，并使慢病建档率达到30%以上。

第二季度

1、中心开展慢病学习培训2次，各社区站要按时到会参加学习。使中心及各社区站了解省卫生厅对慢病管理的要求，更好地开展工作。

2、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

3、继续在各社区开展慢病建档普查工作，并在第一季度的基础上给予随访、干预、督导。

4、各社区站做好上半年慢病工作的统计。

第三季度

1、各社区站做好工作量的统计工作，并上报中心慢病组，中心慢病组做好工作统计，迎接省、市、区社区工作的检查。

2、中心慢病组开展下半年慢病学习培训工作2次，各社区站要按时到会参加学习。

3、继续在各社区开展慢病建档普查工作，给予随访、干预、督导，使慢病社区管理率达到80%。

4、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。第四季度

1、大力开展社区慢病普查，力争使建档率达到50%以上，管理率达到80%以上。

2、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

3、各社区做好社区慢病全年统计工作，并上报中心。

4、中心对各社区给予考核。

城关街道社区卫生服务中心慢病组

2007年12月16日

第二篇：社区卫生服务中心慢病管理

花溪区溪北社区卫生服务中心

慢性病管理工作交流材料

各位领导：

按照会议安排，我就溪北社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目慢性病管理工作开展情况作简要发言。

一、溪北社区卫生服务中心慢性病管理基本情况溪北社区卫生服务中心当前服务溪北社区服务中心和明珠社区服务中心，辖区人口54000余人，其中包含在校大学生25000余人。根据《基本公共卫生服务规范要求》，中心今年转变服务理念，改变服务模式，组建由医生、护士、公共卫生人员组成的3人责任医生团队，积极开展“卫生进社区”活动，彻底的改变过去以坐堂为主的模式。以团队走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下到社区和村，主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座，针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行每年一次肝肾功能、心电图、血糖及必要的体格检查。

截止到2012年6月，共建立健康档案30000余份，并进行计算机管理，今年来中心通过开展门诊35岁以上患者

首诊测血压制度（今年1-6月份门诊共测血压700人次）健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记87人，目前共建立慢病健康档案1600余份，并进行了计算机管理，其中高血压管理1150人，管理率达100%，规范管理人数888人，规范管理率80%，血压控制率54%。糖尿病管理人数450人，管理率达100%，规范管理人数204人，规范管理率91%，血糖控制率60%，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了人民群众的高度赞誉。

二、主要措施及做法

为了加强对辖区内慢性病的管理，中心严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）要求，制定《溪北社区卫生服务中心慢性病管理实施方案》，明确专职人员具体负责此项工作，先是将管理流程量化，把慢病管理的“数量”抓起来，对慢病的发现率、管理率、随访次数等数量指标适度提高考核权重。

1、健全网络

合理布局社区卫生服务网点，积极组织医务人员进行全科医生培训，以社区卫生服务中心为核心，社区卫生服务站、村卫生室为支点，组建责任医生团队，团队有一名全科医生、全科护士、公共卫生医生组成，并公示到社区、行政村。

2、建立健康档案，加强对慢性病高危人群的管理 为了加强对辖区内慢性病人的管理，及时发现高血压及糖尿病患者，中心为村卫生室、社区卫生服务站配备血糖仪、血压计和听诊器，建立门诊测血压制度，对35岁以上初诊病人进行首诊测量血压，筛出慢性病高危人群。对辖区内65岁以上老年人体验逐步形成常规化工作，通过健康档案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、强化对慢性病管理

由于慢性病人健康档案使用率较高，中心配备一名专职慢性病管理人员，对慢性病人健康档案进行一人一档管理模式，并将慢性病人健康档案录入微机，实行动态监管。每季度对慢性病管理病人进行一次面对面或电话随访，加强对饮食、运动等行为干预。

4、定期宣传，培训慢病知识

我们通过图片、多媒体、影像等多维方式加强慢性病管理健康宣教，针对不同阶段的居民健康状况，定期组织高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民宣传高血压、糖尿病的防治知识，收集高血压、糖尿病、滥用抗生

素危害等影像专题资料定期播放，一定程度上带领居民对慢性病的管理和认识走出“误区”和“盲区”，给社区的预防保健工作打下了坚实的基础，同时一定程度上的解决看病难和看病贵的问题。

谢谢大家

二0一二年七月三十一日 溪北社区卫生服务中心

第三篇：xx社区卫生服务中心慢病管理工作自查制度

xx街社区卫生服务中心 慢病管理自查制度

一,自查目的:了解慢病各项工作的进度、缺漏，有利于进一步完善工作,为员工绩效考核提供第一手依据,为中心进一步工作措施提供参考。

二,自查主体：包括xx中心及xx站网格化团队负责慢病管理工作的人员。

三，自查要求：必须遵循认真负责，实事求是的原则。自查工作由中心主任或社区部负责领导监督执行。

四、信息管理项目

1，及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息。

2．建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。

3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。

4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。6.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

五、慢病筛查项目

1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

六、档案管理

1.加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。

2.做好各类文件资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的分类管理，件件有登记，卷上有编号。

3.建立专人、专室、专柜保存档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保档案安全。

4.借阅档案需经主管领导批准，并做好登记，阅后及时返还。5.坚持以防为主，切实做好档案“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6.达到保管期限的档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

xx街社区卫生服务中心

2012-06-23

第四篇：2015年卫生服务中心慢病工作计划

2015年双桂路五福卫生服务中心

慢病防治工作计划

为了切实的实施《成都市锦江区促进基本公共卫生服务均等化指导中心工作计划文件》（锦卫指），同时随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

现制定2015年慢性病防治工作计划如下：

一、落实基本公共卫生服务规范

1、建立慢病基础信息管理系统。

认真做好基本公共卫生慢病项目的月报工作，对上报的报表进行自我审核，并将慢病工作开展情况上报区疾控中心。

2、规范做好慢病筛查工作。

利用建立居民健康档案、组织居民进行健康体检和开展健康教育讲座义诊活动等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高管理率和规范管理率。高血压、糖尿病管理率分别不低于95%，血压、血糖规范管理率分别不低50%、40%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成2015年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。本中心截止目前高血压患者管理1823名，糖尿病患者管理755人，严重精神障碍患者登记85人，2015年将加大筛查力度，高血压患者管理达到2000人，糖尿病患者达900人，严重精神障碍患者管理筛查登记人数达120人。

4、大力推进健康教育与健康促进行动。

加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

5、扎实做好评估诊断工作。

社区应完成慢病防治的报告工作，做好自我评估，并上报区疾控中心。

二、居家养老工作

1、中心与街道社区居委会、社区物业等机构进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2015年将根据“养老计划”为辖区老人进行免费健康体检。若发现高血压、糖尿病等慢病及时转诊，发现其他可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、2015年继续收集完善和更新老年人群基础资料，争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。

3、老年人慢病健康教育工作：2015年将与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成老年人健康教育活动。

三、家庭医生式服务

根据家庭医生式服务工作方案，全科医生团队里的每个团队要完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作，并加强家庭医生式服务的宣传。

四、强化慢病防治人员业务培训

为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，参加上次医疗卫生机构的技术指导和培训会议。

五、组织开展工作督导评估

为了不断提高辖区慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，中心应配合区疾控中心对慢病防治工作的考核评估和督导检查工作，积极接受和采纳督导意见和建议。在完成慢病防治工作的同时，继续完成疾控中心等上次机构临时布置的各项工作。

双桂路五福社区卫生服务中心

2015年1月5日

第五篇：2015年卫生服务中心慢病工作计划

2015年泉河街道社区卫生服务中心慢病工作计划

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣传，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。

4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

（二）居家养老工作：

1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2015年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。

2、2015年继续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。

3、老年人慢病健康教育工作：2015年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。

（三）家庭医生式服务

根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。

（四）、高血压自我管理工作

根据去年卫疾控统一部署，在2013年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。

（五）继续完成社管中心、疾控中心布置的各种临时性工作。

赵娟

2013年12月24日