质控记录应分析的内容

第一篇：质控记录应分析的内容

质控记录应分析的内容

一、科会的医疗质量、护理质量、院感质量、病历书写改进等，多方面分析。

二、财务维度得分方面的努力方向如何提高，得分高的部分如何改进。

三、应记录详细的科室改进措施和方法，具体方法可行性。

四、科室其他方向存在问题的改进，如：满意度调查、科室建设、教育学等方向。

五、效果评价应有对比性的指标或改变的程度。

六、试行绩效系统质控填写。

第二篇：质控记录

2015年1月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.质控管理小组的职责履行还没完全到位。

2.门诊到岗时间合格率有时达不到98%。，听筛人员到县医院筛查，听筛门诊有时没有工作人员。

3.工作人员院感基本知识和技能掌握不够熟练。质量缺陷分析：

科室质量控制是弱项，这方面的知识欠缺，需要加强学习。整改措施：

1.质控管理小组认真履行职责，每月检查一次。2.加强工作纪律，门诊到岗时间合格率达到98%。

3.加强学习，工作人员院感基本知识和技能熟练掌握，合格率≥90%

2015年2月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.儿保科个人材料未及时上交。

2.科室医疗质量控制与个人绩效考核未能很好挂钩。3.门诊处方有空项、错项、书写不规范的现象，合格率约50%左右。

质量缺陷分析：

1.由于年假，个人材料上交延迟。

2.2月份由于过年你，让科室职工能过个好年，所以这个月科室医疗质量控制与个人绩效考核没有挂钩。整改措施：

1.领取登记本，完善各项记录登记。

2.加大执行力度，科室医疗质量控制与个人绩效考核能很好挂钩。

3.学习《处方管理办法》，规范开方，门诊病历书写合格率≥95%。

2015年3月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.儿保科应急预案不完善。缺少突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.发生投诉出生医学证明管理1例，12345热线，患者投诉2014年3月10日生孩子至今未给办理出生证明。质量缺陷分析：

1.考虑欠缺，应急预案制定不完善。

2.经过调查，患者在我院住院出院时未结账，请示院领导后，不允许办理。整改措施：

1.完善应急预案。制定突发事件预案、发生盗窃预案、患儿意外伤害预案。

2.根据要求已做出回复，并给予办理出生证明。

、2015年4月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.院内继续医学教育讲座参会有迟到、未经允许不参加的情况。

2.发生投诉出生医学证明管理1例，患者民生热线投诉。3.《出生医学证明》室无监控及防盗窗，不符合管理要求。质量缺陷分析：

1.儿保科人员少，基本上每个门诊都是单人值班，学习时诊室有病人，没有向院领导请假，没有去学习。

2.患者因非法生育未给予办理出生证明。没有生育证明。整改措施：

1.加强管理，按时参加院内继续医学教育讲座及各种会议。2.根据要求已做出回复，患者也及时办理出生证明。3.《出生医学证明》室安装监控及防盗窗，严格按照管理要求办理。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。2.各项记录登记不完善。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。质量缺陷分析：

1.由于院感知识学习不到位，对手卫生没有足够的认识。2.儿保科逐渐发展，随着业务增加，各项记录登记不完善。3.《出生医学证明》管理学习不到位。整改措施：

1.手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2.领取登记本，完善各项记录登记。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年5月份儿保科质控检查记录

存在问题：

1.手卫生用品不齐全、制度落实，操作简单、不规范。2.应急预案不完善。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核、把关，盖章登记不够规范，有漏登现象。质量缺陷分析： 1.整改措施：

1.手卫生用品齐全、制度落实，操作正确率≥95% 2.领取登记本，完善各项记录登记。

3.《出生医学证明》专用章专人保管，使用，严格盖章审核，把关，盖章登记规范，合格率100%。

2015年6月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1.儿保门诊登记记录混乱、记录不全。2.缺少辖区内儿童流行病学控制预案。

3.门诊处方出现“另”售处方，诊断、用法用量不规范。质量缺陷分析：

1.儿保科发展快，新业务新技术增加多，各项记录登记不完善。

2.儿保科群体保健数据少，辖区内儿童流行病学控制预案没法整理。

3.以前医院没有规定不能开“另”售处方。整改措施：

1.领取登记本，完善各项记录登记。2.与教育局协商，每年到幼儿园查体一次。

3.认真学习《处方管理办法》，不开“另”售处方，正确书写诊断、用法用量。

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1.残疾儿康复训练不规范，语训、感统训练没有正规病例，在训4个孤独症孩子，均免费。

2.上报科室信息不及时。

3.在实际工作中，有些医务人员在医疗活动中，存在着安全意识淡薄、法律意识不强、医疗行为不规范、违反医疗工作制度、规范的现象。质量缺陷分析：

1.加强残疾儿康复训练，到总院学习病例书写。办理医保住院。2.及时上报科室信息。

3.加强人员的安全意识、法制意识、质量意识的培养，科室集中进行有关医疗质量控制方面知识的业务讲座，定期进行科室医疗质量控制情况的总结通报会。整改措施：

2015年7月份儿保科质控检查记录

质量情况汇总：

1.出生证明政策执行不规范。出生证明补发程序未及时安装，缺少出生证明终生承诺书。

2.高青县听力筛查管理不规范。高危儿管理不到位，没有随访登记本。

3.门诊处方有3分不合格。质量缺陷分析：

1.由于出生证明软件更换程序，首次签发、补发必须安装在两台电脑上，医院迟迟没有落实到位。

2.由于出生证明办理人员更换，没有签订出生证明终身承诺书。3.由于县医院听力筛查办公室不配合我院工作，在县医院出生的高危儿管理不到位，没有用AABR筛查。整改措施：

1.出生证明补发程序已安装并投入使用。

2.办证人员和补发人员已经签订出生证明终身承诺书。3.已经请卫生局协调，加强对县医院听力筛查的管理，加强对全县听力高危儿的管理。

4.按照《处方管理办法》开处方。

第三篇：质控小组活动记录

1、护理文书书写：

1）部分护理人员法律意识淡薄，未意识到书写护理文书的重要性。2）个别护理人员责任心不强，未按制度要求落实工作规范。3）个别护理人员学习意识较差，不能及时学习新病历书写知识。4）护士长、科室病历质控员未能切实履行职责，进行病历质量控制。

2、基础护理及病房管理：

1）患者较多时，护理人员急于为患者完成治疗而忽略了晨间护理。2）护理人员相对短缺、梯队结构不太合理。3）部分护理人员对基础护理认识不到位。

4）医院清洁工虽经过感染相关知识培训，但对感控的重要性仍认识不足。

3、病区管理方面：

1)护士长对科室管理不到位，未按医院制度指导科室护理人员加强治疗室管理、备用药品、物品管理。

2）科室人员对感控认识不到位，各室使用拖把、毛巾标识不清。3）护士长对学生带教工作认识不到位。

4）护士长、科室护士学习培训、督察不到位。

4、护理技术：

护士长、科室护士对护理常用护理技术学习、培训不到位。

5、消毒隔离：

部分医护人员对医院感染管理工作认识不到位。

6、护理满意度：

1）科室责任护士更换频繁（不固定），所以患者不知道责任护士姓名。2）护理内涵建设不够，缺乏与患者沟通的意识与有效技巧。3）护理人员忙于完成基本的治疗，疏于与病人交流。

7、仪容仪表方面存在的问题及原因：

1）个别护理人员未遵守护理人员着装规范。

2）个别科室对护理人员的仪容仪表管理力度不够。

8、供应室：

1）工作人员对制度学习少。

2）现有房屋流程不合理，需进行改扩建。

四、改进措施

1、将存在的问题及时在护士长例会上反馈。

2、每月下发督查整改通知书，要求各科室针对存在问题积极整改，并将整改措施上报护理部。

3、护理部随时到科室督察整改情况。

4、需要其他相关部门协调解决时，报请有关部门协调。

五、效果评价

1、通过医院、科室的培训、学习，连续的质量检查和不断的督察，各科室也分别对存在问题制定了相应的有效整改措施，并定期进行质量评价，各科护理文书、基础护理、病房管理、病区环境、药品、物品管理、责任制整体护理工作质量的到了提高，护理人员对护理工作制度知晓率在原基础有所加强。手术室存在问题也已改进，个别流程不合理问题正在计划改进中；供应室享有房屋流程不合理，近期也正在准备改扩建。

牟定县人民医院

2013年4月12日

第四篇：护理质控记录

一月份护理工作小结 一月份工作计划：

1、制定护理工作年计划、季安排、月重点

2、制定“三基三严”培训计划。

3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

2、工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。一月份护理工作存在的问题：

1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。

3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。

4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。

5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。

6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

3、整改措施：

1、护理部加强制度落实的督导。

2、强调护士长在科室管理中的重要性。

3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。

4、加强护士言行规范的学习。

5、严格执行技术操作规程和护理常规。

6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。

4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：

1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。

2、安排春节值班和组织节前巡查。

5、工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：

1、各科 室春节值班人员已落实。

2、急救药械管理规范，完好率 100%。

3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。

6、存在问题：

1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。

2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。

3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。

4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。

7、整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。

2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。

3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。

4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。

5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

9、二、整改措施

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。

3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。

4、严格执行技术操作规程和护理常规。

5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

10、护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划

1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）

2、重点检查各科室院感管理情况。

11、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。

12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。

13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。

15、护理部 五月护理工作小结 五月工作计划

1、组织庆祝 5.12 护士节活动。

2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况

16、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施

一、存在问题：

1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；

2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。

3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣．

4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

二、整改措施

1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。

2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。

3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作。

4、护 士 长 加 大 管 理 力 度，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式，加 强 工 作 责 任 心。护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划

1、组织全院护理操作考试．

2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．

3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位． 按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 ． 本月存在问题：

1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位． 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．

3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极． 整改措施： 1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．

3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量． 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考． 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。

3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。

5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。

5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。

6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划

1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。本月存在问题：

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。

3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。

4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。

5、交接班制度落实不到位，交接记录未按时记录。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。

5、晨会强调护士职业礼仪规范，对违反规范要求的给予相应经 济处罚。

6、严格交接班制度，加强责任心，每班做好各项交接工作。护理部 2010 年 9 月 十月护理工作小结 十月工作计划 1、组 织 护 理 基 础知 识 理 论 考试

2、全面落实创优的各项护理工作 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在 的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健 康宣教；病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消 毒隔离制度落实到位。急 救 药 品 器 械 管 理 规 范，完 好 率1 0 0 %;组 织 护 理 基 础 知 识 理 论 考试，考试合格率 100%。各科室无菌物品完好率 100%;落实 创优工作． 本月存在问题：

1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实不到位。安全教 育知识床尾无标识。还需加强病房巡视和输液观察。

2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘；消毒液更换不及时；进 入无菌室未按要求更换隔离衣。

3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。

4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。工作 中未做到四轻。

5、供氧装置未完好备用。整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工 作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病 历质量。

4、对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人 重新学习再补考。

5、做好急救器材的准备工作，供氧装置和吸引装置完好备 用。护理部 2010 年 1 0 月 十一月护理工作小结 十一月工作计划 组织护理礼仪培训，重点检查护士行为规范。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教（因为病 房未设置储物柜，产科病人用物多造成病房杂乱）；护理病历文书书 写质量大提高；消毒隔离制度严格落实到位。急救药品器械管理规范，完好率100%；组织护理礼仪培训，对各科室护士分别进行行为规 范的检查考核，对不符合礼仪规范的督导改进；做好迎接创优工作的 准备。本月存在问题：

1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实到位。还需加强病房巡视 和输液观察。

2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾 一带”，拔针不带治疗盘；氧气湿化瓶未好终末消毒；治疗室、产房 台面欠清洁；儿科静脉留置针未记录开始时间。有个别科室有生活和 医疗垃圾未严格分开的现象。

3、护理文书极个别字迹欠工整，患者外出无护理记录。

4、护士行为欠规范，有戴耳钉和黄发的现象，有夜班睡觉现象。整改措施：

4、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作，多巡视病房和输液观察。

5、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。严格 执行“一人一针一管一巾一带”，做好特殊管道的护理，严格按 操作规程执行。

6、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。对不合格的病历考核到人，给予相关的经济处罚。

7、对违反礼仪规范和劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格 的人重新学习再补考。通过礼仪规范的学习，大家的整体面貌 焕然一新，护理投诉大大减少，增加了病人的满意度。护理部 2010 年11 月 十二月护理工作小结 十二月工作计划

1、安排年终护理工作检查，进行护理工作年终总结。

2、做好迎接市创“二优”评审工作。

3、制定2011 年工作计划和目标管理计划。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在 的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健 康宣教；病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消 毒隔离制度落实到位。急 救 药 品 器 械 管 理 规 范，完 好 率1 0 0 %;组 织 护 理 基 础 知 识 理 论 考试，考试合格率 100%。各 科室无菌物品完好率 100%;全面落实创优各项工作，制定了2011 年护理工作计划。本月存在问题：

1、病房杂物较多，还需加强病房巡视和输液观察。

2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘；消毒液更换不及时；

3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。

4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。整改措施：

4、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工 作。

5、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

6、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病 历质量。

7、对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人 重新学习再补考。护理部 2010 年 12 月

第五篇：分析后质控

分析后质控，确保检验报告准确最后防线

《中国医学论坛报》“检验医学”专栏今日正式与广大读者见面了。这是一座连接临床医学与检验医学的桥梁，是《中国医学论坛报》为临床医师和检验医师搭建的沟通平台。

近十多年来，临床检验已经从传统的“医学检验”向现代的“检验医学”转变。这种转变不仅仅是一个名称的变化，而是临床检验在学术性、学科建设、理念方面的巨变；不仅仅是一些新的检验手段的出现，一些技术设备的更新，更突出的是理念变化，即从过去的“以标本为中心，以检验结果为目的，只看标本不管病人的工作模式”转变为“以病人为中心，以检测结果更好地服务于临床为目的理念”。

《中国医学论坛报》意识到这种变化对临床医学的重要意义，开设“检验医学专栏”，并以临床医师和检验医师为目标读者，旨在通过这个平台，向临床医生介绍检验医学的理念变化和学术进展，使临床医学与检验医学能更密切地结合，检验医学更及时、更优质地参与临床诊治。

该栏目将从学术角度，介绍国内外检验医学及相关学科实验室诊断领域的最新学术进展及成果、新方法与新技术，为临床医生选择先进且实用检验项目提供参考；从疾病角度，介绍循证检验医学方法及证据，临床案例解析，为临床医师解惑答疑。

作为该栏目的特约主任编委，我希望能联合更多的检验医学领域和临床医学领域的专家学者为该栏目撰写高质量的文章，为临床医生更充分、有效地利用实验室诊断助力，为检验医师更广泛参与临床诊治，进而提高检验医学的学术地位开路。

在国际标准化组织颁布的《医学实验室质量和能力的专用要求》（ISO15189）中，对临床实验室检查和诊断是这样要求的：“医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告以及提出建议”。

这一论述不仅确立了现代检验医学的内涵，更新了学科建设的理念，也为质量管理的过程控制提供了理论基础。

根据实验室的服务内容,临床检验全程质量管理可分为分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。

曾有调查显示，由分析后期产生的误差占临床检验总误差的 18.5%～47%。可以说分析后质量控制，是实验室检验全程质量管理的最后一道关口。其内容包括：结果确认、规范报告、授权发布、临床解释、传送报告以及保存检验样品。这一阶段的质量保证工作有3个方面：①检验结果的审核和发出；②检验样本的保存和标本的处理；③咨询服务，即检验结果准确的解释及其在临床诊治的合理应用过程。

在此笔者以检验结果的审核和发出为例，阐述分析后质量控制在临床的应用。

检验结果确认要注意以下几方面问题

1.注意标本质量问题。应检查标本采集、保存、送检情况，注意标本有无溶血、乳糜血，还应考虑药物影响。如可能有这些情况存在，应暂停药或排除这些原因后再进行复查。又如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等凝血试验，室温条件下取血至检测完成的时间不能超过4小时。在某些特殊情况下，样本不符合要求而又进行了检测，在结果确认时必须加以说明。

2.注意有无干扰检验结果的因素。输液后立即采血检查血糖及K、Na、Cl等电解质；注射维生素C同时取标本检查血糖、乳酸脱氢酶（LDH）、尿糖、尿红细胞（潜血）；服用阿司匹林5天内测血小板集聚功能；输入大剂量抗生素的同时采血培养等现象,显然都是不恰当的。

3.注意对比申请单上医生填写的临床资料与检验结果,分析是否符合患者的既往史和医生的初步诊断。例如患者是14岁女性，申请单诊断是“贫血原因待查”，但血红蛋白为190 g/L。这样的矛盾结果必须复查。

4.注意相关联检验参数的检验结果之间有无临床资料不能解释的现象。某检验中心曾遇到这样的检验结果: 红细胞（RBC）2.1×1012/L,血红蛋白（Hb）85g/L,红细胞平均体积（MCV）85fl,平均红细胞血红蛋白含量（MCH）42 pg。这样的结果用什么红细胞的病理表现都不能解释。最后检验医师发现是由于采血不当造成标本溶血引起的。在日常工作经常可以见到：外观是“柏油便”，但单克隆潜血试验结果阴性；乙肝“两对半”检查出现表面抗原阴性，而e抗原阳性的矛盾结果，这很可能是抗原与抗体的“前滞”反应，标本稀释后即可得到真实的结果。

5.注意有质控意义参数的表现。如“尿11项”检查中的维生素C（Vic）结果的质控意义要远大于临床诊断价值。因为尿10项化学成分检查中，有5项受尿标本所含的Vic的干扰。因此，签发报告时先要查看Vic的含量，如果超出方法学允许的浓度，必须改用其他方法检测。又如，尿液酸碱度可干扰尿蛋白、尿比重的检测，只有pH值病理变化在一定范围内方可发出报告。特别是用仪器进行白细胞分类时，每个标本在发出报告前必须核实仪器结果是否符合“镜检筛选标准”，不符者必须涂片镜检。

6.要注意分析仪器运转是否正常，质控在可接受范围内，如发现系统误差或漂移，及时修正并验证检测系统恢复正常后，再行检测,发出报告。

检验结果审核与发出

检验结果是临床医师开展诊疗活动的重要参考依据，检验报告就是这些信息的传递载体，必须重视这一环节的质量保证。无论是发送报告单，还是通过网络系统发送检验结果给临床医生，发出的检验报告必须保证完整、准确、及时。

1.严格的报告单签发、审核制度

检验报告单发出前，除操作人员签字外，还应由另一位有资格的检验人员核查并签名，最好是本专业室负责人核查签名。

审核的基本内容有：临床医师所申请的检测项目是否已全部检测、是否漏项；检验结果填写是否清楚、正确；有无异常的、难以解释的结果；是否需要复查等。

2.应建立明晰异常结果、危重疑难患者的复核或复查制度

检验科应规定哪些情况下的检测结果须与以前的检测结果进行比较，观察当前检测的结果及其变化是否符合规律，可否解释，必要时可与临床医生联系。

3.建立危急值紧急报告制度

实验室应规定危急值的报告制度，其中含结果的复核、结果报告的方式（电话报告、病房来取，通过实验室信息系统（LIS）报告，向主管医生发手机短信等）及规定结果报告时间。

因为一些检测项目，如血钾、钙、糖、血气[血pH、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）等]结果过高、过低，都可能危及患者生命。检验医师必须迅速将结果报告临床，并记录报告时间、报告人及结果（报告单）接收者。

4.特殊项目的检验报告及一些关系重大的检验报告

如抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性的报告单、诊断为白血病及恶性肿瘤的报告单、发现罕见病原体的报告单等，需检验科主任或由科主任授权的人员，复核无误并签名后尽早把结果发给临床。

医院应建立这方面的规章制度，患者取报告单应有相应的凭据，一方面可以避免拿错报告单，另一方面可以保护患者的隐私。同时加强医护人员责任心，防止检验报告单的丢失或发错科室。

5.建立检验报告单发送签收制度

6.检验数据管理（略）