2014年医院等级评审应知应会知识况赛活动方案

第一篇：2014年医院等级评审应知应会知识况赛活动方案

2014年医院等级评审应知应会知识竞赛活动方案

为扎实推进迎评工作，营造医院等级迎评氛围，激发全员对学习、掌握、巩固等级医院评审应知应会知识的自觉性和主动性，促进医院迎评工作顺利进行，我院拟定于5月17日开展“2014年度医院等级评审应知应会知识竞赛活动”，现将活动方案下发各科，请积极准备。

一、竞赛组织

1、组委会负责人：潘辽燕。负责2014年医院等级评审应知应会知识竞赛活动方案、竞赛题、竞赛规则的初审和制定。

2、工作人员：王庆军、冯梅、全旭耘、陶富芬、刘学明、张翎宇、胡志平、彭雪婧、张志娥。负责会场的准备、音响设备的调试、场内计时、积分、人员的协调与协作。

3、仲裁组：梁斌、金卫来、赵伟、李博、米吉提。负责2014年医院等级评审应知应会知识竞赛活动方案、竞赛题、竞赛规则的审核及现场答题评判。

二、参赛对象及参赛形式

1、参赛对象：全院员工

2、参赛形式：以科室为单位组队参加，每队4人，具体如下： 第一组：办公室、医务科（办公室两人、医务科两人）

第二组：财务科、总务科（财务科两人、总务科两人）

第三组：内系（两名医生、两名护士）

第四组：外科（两名医生、两名护士）

第五组：妇产科（两名医生、两名护士）

第六组：门急诊（两名医生、两名护士）

第七组：医技科（影像两人、检验两人）

第八组：药剂科（四名工作人员）

答题顺序及参赛人员名单在参赛的前一天，由科主任、护士长到等级评审办公室抽签确定。

三、竞赛时间：拟定2014年5月17日

四、竞赛地点：医院大会议室

五、竞赛内容：

由医疗、护理、院感、药事、医技、行政、总务后勤各工作组提供的相关等级评审应知应会核心内容。

六、竞赛办法：

竞赛分简答题、判断题、问答题三种形式。（每个参赛组的基础分为100分）

1、题型分类：分为个人简答题，（每位参赛选手必答1题)、判断题答题(每位参赛选手必答1题)、问答题30分(每个参赛代表队必答1题)，问答题50分(每个参赛代表队必答1题)，各队根据抽签顺序进行答题。

2、答题时间：个人简答题每题答题时间为40秒;判断题每题答题时间为10秒;问答题每题答题时间分别为30分题100秒，50分题150秒。超过时间答题无效。

3、评分办法：各参赛代表队底分为100分。简答题每题20分，答对加相应分值，答错不扣分;判断题每题10分，答对加分，答错不扣分;问答题分为30分、50分二种类型，答对加分，答错反扣相应分。

4、如出现相等分数不能确定排名顺序时，分数相同的竞赛组进行加赛。加赛时成绩相同的队分别加赛一题，以问答题50分的题为加赛内容，胜者名次排前。

七、奖项设置

所有答题结束后，根据各参赛队的累计积分高低决出一、二、三等奖，优秀奖一名，其余为鼓励奖。

一等奖：奖金1000元；

二等奖：奖金800元；

三等奖：奖金600元；

优秀奖：奖金400元；

鼓励奖：奖金200元；

互动答题答对者获得奖品一份。

八、竞赛基本规则

1、为求公平，所有参赛选手不得携带任何文字资料上场，随身携带的手机及电子设备需提交现场工作人员保管。

2、设主持人1名，负责比赛的进程，设计时员和计分员各一名，分别负责计算时间和分数。为了公平起见，参赛组成员在答题时必须严

格按照下发资料逐句回答，若有漏句或漏项视为回答不正确，不得分。仲裁小组对队员答题进行评判。5名仲裁组成员确认回答正确，给予加分，如视为回答不正确，不得分或倒扣分，仲裁组成员应公正、准确地对队员的答题及时做出评判。

3、仲裁小组对参赛选手有监督权，参赛组员不得在比赛期间翻阅资料、借助手机及电子设备查阅相关内容或向场外观众询问答案，简答题、判断题在答题时，同队的参赛队员不可以相互提醒；问答题答题前先随机抽签确定一名参赛人员进行答题，答题时不可以相互提醒，在100秒或150秒中完成即可。如出现赛场不允许的情况时，由仲裁小组提出警告，并且仲裁小组每提出一次警告将倒扣该组 5 分。情节严重者，取消参赛资格。

4、当某组在答题时，任何人不得干扰其回答。答题组员需起立回答主持人提问。答题结束后，组员要说“回答完毕”。由主持人确定并宣布加分、扣分或不得分。组员说“回答完毕”后再补充答题的，回答的内容无效。

5、各组的答题顺序由抽签决定，各组员的编号由各组自己决定，就座后不得改变位置。每组代表由4名选手上场，编号分别为一号选手、二号选手、三号选手、四号选手。

职工医院等级办公室

2014年4月30日

第二篇：医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审？

医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2、医院评审的目的是什么？

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。

3、医院评审的原则是什么？

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

4、医院评审的方式有哪些？

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

5、医院评审的周期是多久 ？

4年一次。

6、申请复核的医院何时提出评审申请？

申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。

7、等级医院评审复审内容有哪些？

以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德 内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括：（1）医院基本标准符合情况；（2）医院评审标准符合情况；

（3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；（5）其他相关内容。

9、社会评价的主要内容和项目包括：

（1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果；

（3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况；（4）其他相关内容和项目。

10、医院不定期重点检查的内容和项目包括：

（1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；

（2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果；

（3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。

11、对评审不合格医院会如何处理？

卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；

再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

12、医院可以不参与评审吗？

等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。

13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？

答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

（3）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；

（4）市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

14、评审复审准备中对全院职工的要求

（一）（1）熟知我院的院训、办院宗旨、愿景、核心价值观等；（2）牢记本人岗位职责；（3）牢记本人岗位相关制度；

（4）熟知本岗位质量标准和改进的方法；（5）知晓突发事件处臵和应急预案的内容；（6）正确掌握灭火器的使用方法；（7）正确掌握心肺复苏技术；

（8）正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；（9）知晓三种以上常用质量管理工具；（10）熟知患者十大安全目标。

15、十八项医疗核心制度

（1）首诊医师负责制度 ；（2）三级医师查房制度；（3）疑难、危重病例讨论制度；（4）会诊制度；

（5）急危重患者抢救制度；（6）手术分级分类管理制度；（7）术前讨论制度；（8）手术安全核查制度；（9）查对制度；

（10）死亡病例讨论制度；(11)病历书写与管理制度；（12）值班与交接班制度；(13)新技术和新项目准入制度；（14）临床用血审核制度；（15）分级护理制度;（16）危急值报告制度；（17）抗菌药物分级管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、医院质量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。其中P（Plan）表示计划；D（Do）表示执行；C（Check）表示检查；A（Action）表示处理。每完成一次计划（P）、执行（D）、检查（C）、提出改进意见（A）即完成一个PDCA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。

（2）追踪方法学：由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价整个过程质量，2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）设计了现场调查方法，追踪调查方法为其中之一，新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体（又称QC小组），我院科室质量管理小组即为一品管圈，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是一种比较活泼的质量管理形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。处理过程包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。所谓根本原因，就是导致问题发生的最基本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案再问一个为什么，并记录下原因。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

（5）标准化管理：通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素（如不同人员、不同环境等）影响，使病人享受到医院的同质服务。临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标十：鼓励患者参与医疗安全。

第三篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

【三级医院评审介绍】

等级医院评审医务人员应知应会材料

1、突发性公共卫生事件与分级：

突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。

2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告(至科主任)--医务科(总值班)应急指挥部--调动应急医疗队处置--市局应急办、局值班室

3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座--医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座--规章制度与医疗质量和安全--医疗诉讼与医院责任--医患沟通系列讲座--医疗纠纷案例评析--医疗文件与法律诉讼--医疗纠纷的处理和预防

4、医院感染与爆发：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。

5、医院感染的标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论 是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

6、发生利器伤的处理：

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。

7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

8、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。(3)医疗废物交接登记本保存三年。

9、法定传染病的种类(共三类 38 种): 甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种）。

10、法定传染病报告时限:(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，2 城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。

11、报告卡填写上报要求（临床）(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例），14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3)除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。

12、常用法律(掌握有关主要内容)：

《中华人民共和国执业医师法》(1999 年 5 月 1 日实施)；《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施)；《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施)；《中华人民共和国红十字法》(1993 年 10 月 31 日实施)； 《中华人民共和**婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施)；《中华人民共和国药品管理法》(2001 年 12 月 1 日实施)；

13、常用法规(掌握相关内容)：

《中华人民共和国传染病防治法实施办法》； 《医疗事故处理条例》(2002 年 9 月 1 日实施)；《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施)；《医疗废物管理条例》(2003 年 6 月 16 日实施)；《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施)；《中华人民共和**婴保健法实施办法》(2001 年 6 月 20 日实施)；《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施)；

14、常用规章(掌握相关内容)：

《医师定期考核办法》；《医师外出会诊管理暂行办法》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 3 定》；《医疗事故技术鉴定暂行办法》；《医疗事故分级标准》；《医疗机构传染病预检管理办法》； 《医疗感染管理办法》； 《医疗机构药事管理暂行办法》； 《处方管理办法》；《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》；

15、核心制度：

(1)首诊负责制度(2)等级护理制度(3)三级医师查房制度(4)查对制度(5)疑难病例讨论制度(6)术前讨论制度(7)死亡病例讨论制度(8)会诊制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)临床用血审核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)医患沟通制度(2)病历复印制度(3)“三合理”规范(4)“危急值”制度(5)不良事件上报制度

17、基本技能考核：

(1)体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性)(重点)(2)洗胃术(3)胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术(7)换药术与拆线(8)导尿术(9)中心静脉压测定(10)三腔管的应用(11)清创术(12)牵引术(13)石膏外固定术(14)气管内插管术(15)气管切开术(16)环甲膜穿刺和环甲膜切开术(17)止血、包扎、固定、搬运术

附：临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3～5ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用 4 血事后应当按照以上要求补办手续。

六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标 本三天内可用于交叉配血。

八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。

九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。

7、工作总结：要有成效，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页 A4 纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。

2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录。

（三）要求

1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬；

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方 签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室，下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前 ？ 名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ？ 名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ？。

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格。

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于 95%。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1。

23、重症医学床位数占总床位的 8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50%。

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带 6 识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生 儿室（2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。

10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自 2006 年以后的、不少于 15 个。）且有修订。

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。

四、急诊绿色通道管理

1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。

5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。6、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投 资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80%。

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发 7 展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以 上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、8 转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系：

1、四项内容--护理分级管理、责任制护理（包干到床位）4 张/人、整体护理、优质护理示范工程。

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理：

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进：

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服 9 务。

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率 100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率 100%。

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理：

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起／100 张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测：

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

3、实施临床路径。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历：（1）、死亡病历，近8 年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历。（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。（5）、住院超过 30 天的病历：必查项目。（6）、再手术病历：必查项目。

第四篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

等级医院评审医务人员应知应会材料（感染管理科）

1、医院感染与爆发

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

病区出现医院感染爆发应立即报告感染管理办公室。

2、医院感染的标准预防

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：

（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；

（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；

（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

3、发生利器伤的处理

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后24小时内上报预防保健处。

4、六

（七）步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

5、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：

(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。

(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。

(3)医疗废物交接登记本保存三年。

6、法定传染病的种类(共三类39种)甲类传染病：鼠疫、霍乱（2种）

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。（26种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。（11种）

7、法定传染病报告时限

(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于2小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

8、报告卡填写上报要求（临床）

(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状等（通称填卡14项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。

(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性结膜炎等传染病病例），14岁以下非成人患者必须填写家长姓名。

(3)除39种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。

第五篇：等级医院评审院感知识应知应会2

院感知识应知应会

1、何为卫生手？洗手？卫生手消毒？外科手消毒？

（1）卫生手（hand hygiene）：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

（3）卫生手(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。

（4）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

3、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？（洗手指征）

①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤接触患者周围环境及物品后。⑥处理药物或配餐前。

4、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？手消毒微生物监测标准？

(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。手消毒效果应达到如下相应要求: 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

5、试述洗手的方法？（内、外、夹、弓、大、立、腕）

在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

（2）手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

6、何为标准预防？主要措施有哪些？其基本特点有哪些？

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

其基本特点为：

1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

7、如何对不同传播途径的疾病进行病隔离与预防？（隔离的原则）

①在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③ 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。⑤ 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。⑥建筑布局符合相关规定。

8、隔离的种类及标志有哪些？

黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

9、普通病区的隔离要求有哪些？

(1)感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。

(2)受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于 0.8m。(3)病情较重的患者宜单人间安置。

病室床位数单排不应超过 3床，双排不应超过 6床。

10、医院感染分级防护管理制度

医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求： 一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。

（1）严格遵守标准预防的原则。

（2）工作时应穿工作服、戴外科口罩。

（3）认真执行手卫生。

一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。

（1）严格遵守标准预防的原则。

（2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

（3）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。

（4）严格执行手卫生。

（5）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。二级防护

适用于进入隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。

（1）严格遵守标准预防的原则。

（2）根据不同传播途径，采取相应的隔离措施。

（3）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

（4）进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。

三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。

可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。

除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

防护用品的正确使用见《医院隔离技术规范》

11、何谓职业暴露? 职业暴露主要分哪几类？

指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。职业暴露主要分感染性、损伤性、化学性暴露。

12、职业暴露的途径有哪些? 经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)、长时间接触(完整的皮肤与血液、体液接触≧5分钟)。其中针刺是职业暴露的最主要方式。

13、常见经血传播性疾病有哪些?

常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

14、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？

（1）医务人员进行有可能病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。

15、医务人员被乙肝病人血液污染的利器刺伤后应采取何种预防措施？

应立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒伤口，并检测HBSAg、抗－HBS,若均为阴性，应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200－400IU，并同时于不同部位接种一针乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分别接种第2第3针各20ug，第3针疫苗接种后1个月复查。

16、职业暴露后如何报告处理？

（1）医务人员发生职业暴露后应及时报告感染管理科，由感染管理科进行登记。登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。

（2）根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。

17、什么是医院感染暴发? 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

18、什么是疑似医院感染暴发? 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

19、医院感染的报告制度有哪些？

(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应 即时电话报告院感科。

(2)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

(3)发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告

①10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。20、医院感染爆发流行时该如何处置？

(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

(2)医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

(3)按照有关规定及时上报。

21、医务人员如何获得医院感染信息？

医务人员获得医院感染的信息并不是太难，病人入院48小时后，根据病人症状体症、体温、血象、影像学检查、微生物室细菌培养结果等由主管医生来确定是否发生感染。院感专职人员要获得医院感染信息，一是临床医生的报告，二是主动发现，每天去病区了解情况，是否有发热病人、腹泻病人等，同时重点查看这些病人病情，三是从微生物室来发现是否有院感病人。还可从医院感染管理通讯获得。

22、医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率要求达到100%（见医院感染管理制度）

23、何为多重耐药菌和泛耐药？卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？

多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药是指细菌对现有的常用抗菌药物全部耐药。

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。

24、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？

①加强医务人员手卫生。②严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类 多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。③ 切实遵守无菌技术操作规程。④ 加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。⑤ 加强抗菌药物的合理应用。⑥ 加强对医务人员的教育和培训。

25、多重耐药菌感染报告与管理制度

1、临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科及临床科室。

2、医院感染管理科专职人员目标性监测时发现及接到检验科报告后及时下发相关科室接触隔离通知单，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。

3、临床科室按照通知单采取相应隔离措施，下“接触隔离”医嘱，确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。分管医生接到报告单后立即向科主任、护士长汇报，由科主任、护士长通知全科医护人员，做到人人知晓。

4、院感科指导临床科室实施单间隔离或同种病原同室隔离（实在无条件时实施床边隔离），同时在床头、病历夹上放置相应的隔离标志。

5、院感科不定期到科室检查指导临床病例的隔离消毒工作，避免院内感染的暴发。

6、多重耐药菌感染的病人如需手术，应在《手术通知单》上标注“多重耐药菌感染”的字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后手术器械和手术间严格消毒。

7、做好工作人员和家属的宣教工作。

8、减除隔离后科室填写MDRO感染病人个案管理记录表交院感科备案。

26、重点部位感染如呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及手术部位感染（外科系统）预防控制措施。（核心条款 见医院感染管理制度第67页）

27、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？

若无禁忌证，患者床头应抬高30°~40°。定时口腔护理。

经口气管插管优于经鼻气管插管。气管套囊应保持在25~30cmH2O。

每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管。

28、导管相关血流感染的核心预防策略是什么？

置管和导管维护人员应经过培训。

置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外。置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。尽早拔除导管。

29、导管相关尿路感染的核心预防策略是什么？(1)严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。

(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。(3)保持尿液引流通畅，集尿袋应低于膀胱水平

（4）断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生。

（5）尽早拔除导管。

30、手术部位感染的核心预防策略是什么？

（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。

（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮。(4)手术室严格无菌操作。

(5)规范围术期预防用药。首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.5~1h内或麻醉开始时给药；清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时

（6）术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。(7)保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。

31、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求?（1）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。

（2）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。

（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。

32、为什么提倡尽量不剃毛？

因剃毛会不同程度地损伤局部皮肤，有助于细菌的聚集定植，而增加手术切口感染的几率。

33、如何预防新生儿肠道感染？

接触新生儿前后、哺乳前严格洗手；患感染性疾病(包括家属)严格与新生儿接触；设置专用乳库。

34、医院感染发生的危险因素有哪些？

（1）滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡。（2）多次使用侵袭性操作。

（3）环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员的手和一切医疗器械的表面。

（4）易感人群：婴儿、老人、大手术后病人、危重病人、慢性基础性病病人、原发性病严重者、应用免疫抑制剂患者、放射或化疗者。

35、医院感染防控新理念

对医院感染的“零宽容”理念

循证医学理念应用于医院感染的监控和管理 在标准预防基础上实施针对不同传播途径的额外预防 手卫生

多学科合作是发现和解决临床感染控制问题的主要医学模式

清洁的概念：清洁的双手、清洁的操作过程、清洁的产品、清洁的环境、清洁的医疗设备

36、消毒灭菌的原则是什么？(见医疗机构消毒技术规范)，消毒灭菌基本知识，消毒隔离制度。（见医院感染管理制度第34页）

（1）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

（2）根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，首选物理方法。灭菌可采用压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体。浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。消毒可用煮沸、流通蒸汽。化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。

（3）使用后的医疗器械应先冲洗，然后消毒或灭菌。

（4）使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测消毒效果。

（5）医务人员要了解消毒剂的性能、作用时间以及使用方法。配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素。

（6）对已消毒灭菌的医疗器具应妥善包装保存，防止再污染。

37、含氯消毒剂原液的有效氯浓度是多少？如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

5%，即500mg/L。

自来水1000ml +含氯消毒剂1片，用测试纸监测浓度。38、2%戊二醛用于浸泡灭菌至少需要多长时间？浸泡消毒至少需要多长时间？

灭菌至少需要10小时。消毒需要10~45分钟。

39、灭菌物品使用应注意哪些？

灭菌物品使用应注意以下几点：

（一）灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。

（二）使用者应检查并确认包内化学指示卡是否合格，合格后方可使用。

（三）对已使用发现生物监测不合格期间无菌物品的病人应密切观察，必要时进行检查和治疗措施。

40、根据器械污染使用所致的危险性大小，医疗器械分哪几类？

根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小，将医疗器械分为三类，即高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。

（一）高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

（二）中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测试导管等。

（三）低度危险性物品：与完整皮肤相接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等。

41、不同类别医疗器械消毒、灭菌方法的选择原则有哪些？

根据物品污染后导致感染的风险性高低应选择相应的消毒或灭菌方法：

（一）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；

（二）中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

（三）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染的病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

42、紫外线消毒监测分哪几类？各有何要求？

答：紫外线灯管应进行日常监测、照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名等；

对新进的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管在使用前进行强度监测，照射强度不得低于90μW/cm2；使用中灯管照射强度不得低于70μW/cm2，强度大于90μW/cm2时应每半年监测一次，强度介于70~90μW/cm2之间时每三个月监测一次。

生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。

43、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测有何要求？

答：使用中的消毒剂和灭菌剂应进行生物监测和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每个月监测一次。结果判定：皮 肤黏膜消毒剂染菌量应≤10cfu/ml，其他消毒剂染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病菌；灭菌剂应无菌生长。

化学监测：连续使用中的消毒剂、灭菌剂应每日使用前进行浓度监测。

44、医疗垃圾分为哪几类？

感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。

45、医疗废物的收集？

产生的医疗废物分类装入有警示标识的防渗漏的专用黄色塑料袋内，3／4满时扎口密闭，锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放人防渗漏、耐剌的利器合内，3／4满时闭锁。医疗废物产生地的科室应将标注有医院名称、科室、医疗废物种类、产生时间的标签贴在收集袋上，交由专门医疗废物收集人员用防渗漏、防遗撤的专用运送工具运送至医院医疗废物暂时存贮地，交医疗废物集中处置单位处理，并履行交接手续。医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒处置单位处置前应当就地消毒。

46、临床科室医院感染监控医生职责？

（1）负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生报告感染病例，检查医院感染漏报工作。

(2)督促本科室医院感染各项制度的落实、抗生素的合理使用及无菌技术操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似感染发生时，督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；及时了解本院医院感染发生情况，出现流行或爆发趋势时及时向科主任报告。

(4)负责本科室医生医院感染知识培训工作。(5)协助医院感染专职人员开展调查及科研工作。

47、临床科室医院感染监控护士职责？

(1)协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。

(2)指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。(3)定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。(4)督促做好医疗废物的分类工作。

(5)指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。

(6)及时了解本科医院感染发生情。出现流行或爆发时，在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作。

(7)负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。

48、手消毒剂开瓶后有效期？ 根据2012年5月1日实施的《手消毒剂卫生要求》中4.2.5.2 易挥发的醇类产品开瓶后使用期不超过30天，故规定我院使用的速干手消剂打开时必须用蓝色或黑色记号笔在瓶身注明有效时间，使用时间不得超过30天。

49、什么是医院感染？我院常见的医院感染部位？

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

我院常见的医院感染部位：手术切口感染、下呼吸道感染、泌尿系感染 50、医院感染分哪几类？

医院感染包括内源性感染与外源性感染。

内源性感染是指病原体来自病人自身储菌库（皮肤、口腔、泌尿生殖道、肠道）的正常菌丛或外来的已定植菌。

外源性感染又称交叉感染，是指病人感染的病原体来自病人体外，即来自其他住院病人、医院工作人员、探视者、病人家属和医院环境等。

51、哪些情况属于医院感染？

(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

(2)本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。

52、哪些情况不属于医院感染？

（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

53、本科室医院感染制度、工作流程，本科室感染率、常见感染部位、前五位的医院感染病原微生物。抗菌药物的使用率、微生物送检率、细菌耐药预警要求、医院感染诊断标准等。提问2-3名重点部门医务人员。