感染办医疗安全隐患自查总结

第一篇：感染办医疗安全隐患自查总结

安全隐患自查总结

按照省卫生厅“医疗安全隐患排查”精神，遵照我院具体分工，对医院感染管理所分管的消毒隔离和放射装置两项工作于7月15日下午进行了彻底排查，现就排查情况总结汇报如下：

一、放射防护管理：

制定出台了放射科工作制度、CT室工作制度、放射防护制度、放射事故应急预案、X线机操作规程、移动X线机操作规程、CT机操作规程；向县环保局呈报了射线装置登记备案申请、报废射线装置申请；申请报批了医技楼环境影响评价登记表；收集归档了放射科所有人员的个人资料；组织放射工作人员进行了职业病体检，建立了个人放射档案；与北京兰道尔公司协议为放射工作人员进行射线跟踪监测；购置安装了电离辐射标志和射线警示灯；组织大部分放射工作人员参加了省环保局举办的辐射安全培训班。

二、医院感染管理工作;

1、先后去延大附院感染办进行了实践学习；参加了省卫生厅举办控感培训并取得了上岗证；参加了市卫生局举办甲型H1N1流感防治培训等。

2、规范了产房、新生儿病区、手术室、住院换药室的流程。

3、制定出台了“医院感染管理实施方案”“医院感染管

理制度”“消毒隔离制度”“消毒药械管理制度”“一次性无菌医疗用品管理制度”“医疗废物管理制度”“新生儿病区医院感染管理制度”“产房医院感染管理制度”“临床科室医院感染考核标准”“消毒隔离单项考核标准”“口腔科医院感染考核标准”“供应室医院感染考核标准”“内镜室医院感染考核标准”“手术室、产房医院感染考核标准”“新生儿病区医院感染考核标准”“焚烧炉工作人员职责”“医疗废物流程图”“手足口病医院感染管理规范”等制度职责40余项。

4、制定了医院感染管理知识培训计划，共进行业务培训4次分别为：“消毒隔离知识”“手足口病防治”“甲型H1N1流感防治”;业务考核3次，合格率分别为100%、98.9%、100%。并对各基层医疗单位进行了“甲型H1N1流感防治”的培训与考核。

5、逐步规范产房和新生儿病区的院感管理；基本规范了临床科室无菌操作：如戴口罩操作；止血带、头皮刀、体温表、扫床套、桌巾、湿化瓶、温箱等消毒工作；逐步规范了手卫生。

6、统一制作了各种拖把标志并投入使用；制作了采样专用规格板等待开展细菌培养工作。

7、规范各科室院感记录、消毒液更换、消毒隔离登记等。

8、配合总务科做好医疗废物管理，重新修订了理疗废

物回收登记并于5月1日投入使用。制作拖把架及拖把挂钩规范拖把管理。

三、存在问题

1、消毒隔离管理

(1).消毒供应中心房屋面积不够，布局流程不合理，有逆流，消毒设备不全，可能会影响消毒灭菌质量。

（2）.由于服务对象的客观条件限制和人力资源的短缺，致使新生儿区和产房无法限制陪人，对这些区域的消毒质量控制造成了影响。

（3）.手术室布局流程不合理，有逆流，人物共用通道，部分消毒设施不全，如硬式内镜的快速洗消设备短缺等，影响手术的安全性。

（4）.口腔科、胃镜室的基础设施及消毒设备不全，不能达到消毒质量标准要求。

（5）.不能开展生物监测，对各种器械及环境卫生学无法进行消毒灭菌效果监测，存有一定安全隐患。

(6).个别工作人员无菌观念不强，有不规范操作现象存在，对医疗安全也造成了一定的影响。

(7).一次性用品不能实行一对一交换，医疗废物只是简单焚烧，无污水处理系统，存在一定安全隐患。

2、放射装置

(1).放射科房屋的选址和基础建设均不符合“放射防护

条例”的要求。

(2).放射防护用品数量短缺，影响防护措施落实（包括工作人员和患者的防护）

(3).已申请报废的射线装置的处理未得到及时批复，现临时存放在空房间内存在安全隐患。

(4).无射线监测仪，不能开展射线监测。

感 染 办

二00九年七月十六号

第二篇：检验科艾滋病感染安全隐患自查报告书

检验科艾滋病感染安全隐患自查报告书

按照医院要求，我科针对艾滋病感染安全隐患的管理、安全等方面进行了全面的自查自纠检查。经过集中学习讨论和各专业组的实地自查自纠，对照相关的医疗规章制度，发现了目前存在的一些隐患，制定了相应的改进措施。现总结汇报如下：

1、标本质量与送检： 临床送检的大部分标本合格，不合格标本有拒收记录及重抽处理。

存在问题：标本的送检不统一，有护工，有家属，有患者本人。不符合医院标本送检的相关要求，存在安全隐患。

临床医生对标本的采集的知识缺乏学习，有不合格标本送检，导致结果不符合临床，临床反而抱怨检验科的结果不准。

2、标本的采集：检验科的采血集中在门诊化验室，能够严格执行“一人、一针、一管、一带”，采血后的医疗垃圾按照医院相关规定处理，检验科所有医疗垃圾能够按照感控部工作要求进行无害化处理。

3、室内质量控制：能够认真开展检验质量的控制，坚持每天进行室内质量控制，有记录，对失控点有分析，有处理。常规工作的质量控制良好。但值班期间的急诊传染八项检验目前采用一种快检试剂，追求了速度就不能保证质量，存在假阳性和假阴性的问题。建议改进为值班期间首先用快检试剂检测，标本保留在第二天工作日用另一种试剂进行复检，发出两份报告，以保证检验结果的可靠性。收费按照两次检测收费。

4、室间质量控制：能按参加陕西省、卫生部的HIV抗体项目的室间质量。有记录及反馈分析，有质量小组的严格控制。分析仪器有测定数值的校准，分析仪器测定结果在合理的可接受范围内。

5、服务能力：能按时发报告，检验报告及时，但缺乏叫号机和自助取单机，建议医院配备。另外门诊服务水平和质量仍要不断提高。今后继续加强职业道德教育和三基培训，创建文明服务窗口。

6、存在的问题：

（1）根据卫生部《全国艾滋病检测工作管理办法》“第七条 开展艾滋病检测工作的实验室要经过技术和条件验收，未经验收或验收不合格的实验室不得开展艾滋病检测工作”。我科在医院的要求下于2007年通过了“艾滋病检测筛查实验室”的省级验收，十年来一直按照相关规定认真完成相关工作，发现和确诊了大量艾滋病感染者，为保证医院的医疗安全做出了积极贡献，多年参加上级各项检查均保持合格。但是由于其他科室违规非法开展传染四项并强制要求临床重复检验，并恶性低价竞争，导致同一家医院两个科室开展同一种检验项目，收费标准不统一，检验方法不统一，检验结果不统一，给医院的安全管理埋下巨大风险。建议医院按照卫计委 “临床实验室管理办法”“全国艾滋病检测工作管理办法”等相关法规，规范我院滥开临床检验项目的状况。

（2）医院对护工缺乏传染病防护的基本教育，将标本及申请单混合放置，随意处置标本，随意触摸医院非污染区，存在安全隐患。

通过本次自查自纠检查，对提高我科安全管理和检验质量有很大的促进作用，对保障医疗安全，消除医疗隐患有着积极的意义。

感谢医疗工作部、感染控制部、门诊办多年来对我科工作的大力支持！

检验科 2017.2.15

第三篇：医疗自查总结

精选医疗自查总结

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2017年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理，医疗自查制度。实施手术安全核查制度到位;有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制;实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范;科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织;危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”;值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况;交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解;查对制度执行到位;注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行;高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”;输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制

存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊，管理制度《医疗自查制度》。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范;个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规

范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文

书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四：疑难病例讨论制度

存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

第四篇：医疗自查情况总结

自查情况总结

为认真贯彻落实集安市卫生局下发的《关于对通化市人民医院卢雪爽医疗事件责任人的处理通报》精神，消除对医疗行为，消除安全隐患，保障安全就医，我院以提高医疗质量与安全，开展自查自纠工作，先将有关情况汇报如下：

一.领导重视，认真组织

我院接到《关于对通化市人民医院卢雪爽医疗事件责任人的处理通报》文件后，迅速召开了全员职工大会，对自查工作认真安排，对医疗安全，医疗服务，内部管理，病历书写，进行认真的自查自纠，要求全院职工提高认识，转变观念，加强领导，统一思想，严格自查，认真整改，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院的医疗安全质量管理。

二.自查基本情况

由洪副院长带领医疗组于5月10日对2010年1---5月129份住院病历、1500张门诊，住院处方重新审阅，有些病历书写不规范，处方有缺漏项现象，有些医务人员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等，要求全院医务人员组织学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写制度》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及相关内容。对患者有责任心，仁爱

之心，规范病历、处方的书写，提高技术专业水平与医疗质量，为患者服务。

通过吸取通化市医院深刻教训，加强了对全院医务人员的 法律、法规及规章的学习和培训，提高了全院医务人员的 业务素质和法律法规的意识，抓好理疗安全，提高医疗服务质量，做到患者满意，医患和谐。

集安头道卫生院

2010.05.10

第五篇：安全隐患自查

安全隐患自查

为了给学生和教职工提供一个安全舒适的学习、工作环境，我院 对安全隐患进行自查、排查，全面出击，不留死角。现对此次安全隐患自查做总结报告如下：

首先由各系、部进行自查，并写出自查报告报学院，然后学院领导小组对全院的办公室、资料室、学生宿舍等进行拉网式检查；检查的主要内容为

一、各办公室、资料室、电子阅览室和学生宿舍的防盗措施，坚

持领导带班，定期检查，确保学院师生财物安全。

二、做好传染病防治工作，各办公室、宿舍注意通风，并要求教

师要适当关注身体不适学生，切实做好预防工作。

三、做好消防安全排查整治，学院认真检查用电设施设备、电线

线路。加强防火检查，巡查，建立灭火和应急疏散预案演练制度，定期开展演练，以上部位经自查，各项用电安全措施和防盗措施齐全，无安全隐患。

学院长期把安全工作作为重要工作来抓，常抓不懈，避免疏忽大意，牢牢树立安全意识，把安全工作进行到底，努力营造健康、文明、安全的育人环境、确保学院各项工作的健康、协调、快速发展，为建

艺术学院

2013年11月

设平安和谐校园做出应有的贡献。