第一篇：服务对象满意度调查表大全
广安区服务对象满意度调查表（调查儿童时家长代答）
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□□
1.性别：①男②女2.出生年月：年月
3.文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
4.职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单位管理者②大中型企业高中层管理人员③私营企业主④专业技术人员⑤办事人员⑥个体工商户⑦商业服务业员工
11无业人员 ⑧工人⑨学生⑩离退休人员○
5.医疗费支付方式：（可多选，最多3项）
①自费②公费医疗③职工基本医疗保险④大病统筹医疗保险⑤劳保医疗⑥低保医疗救助⑦商业保险⑧其他
6.接受该中心卫生服务的项目是：（可多选，最多3项）
①看病②开药③慢性病随访④咨询⑤针灸、理疗⑥预防接种⑦儿童查体⑧孕妇查体⑨其他
7.您到这里，步行大约需要分钟。
8.您觉得到这里来方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
9.您这次来该中心看病（或接受其他服务）共花费的时间大约为分钟。
9.1其中您在这里等候服务的时间大约为分钟。
9.2其中您在这里接受诊疗（或其他服务）的时间大约为分钟。
10.您对等候时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
11.您对医务人员为您服务的时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
12.您对这里的服务环境和设施（包括厕所）满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
13.您对这里服务流程的方便、合理性满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
14.您对医务人员在接待和交谈时的服务态度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
15.您对医务人员提供服务时，对个人隐私的尊重程度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意1
16.您对医务人员提供服务时的解释、交流满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
17.您对这里医务人员的技术水平满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
18.您觉得在这里接受医疗卫生服务安全吗？
①很安全②比较安全③一般④不安全⑤很不安全
19.您认为这里的收费价格合理吗？
①很合理②比较合理③一般④不太合理⑤很不合理
20.您对本次卫生服务的费用满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
21.您知道如何查询卫生服务费用吗？
①知道②不知道（答2跳问第23题）
22.您认为在这里查询服务费用方便吗？
0没查过①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
总体评价与建议
23.您对该中心的卫生服务结果满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
24.您知道当对服务不满意时，如何进行投诉吗？
①知道②不知道（答2跳问第26题）
25.您认为对服务不满意时，进行投诉方便吗？
0没投诉过 ①很方便②比较方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○
26.您对这里提供的服务最不满意的是什么？（可多选，最多3项）
①无②服务态度差③技术水平低④设备环境差⑤做不必要检查或开不需要药品⑥收费不合理⑦服务费用高⑧不能赊账
11来这里不方便12其他⑨服务手续烦琐⑩等候时间过长○○
27.您对这里进一步改进工作的建议是
28.服务对象组别为
①医疗② 计划免疫③ 慢性病管理④儿童保健管理⑤孕妇保健管理⑥低保特困人群⑦残疾人⑧其他
29.调查员对被调查者回答情况的总体判断：
① 真实②基本真实③有一定出入④出入较大
调查员签字：调查日期：年月日2
第二篇：2013服务对象满意度调查表
服务对象满意度调查表
2013年7 月1日编号：HBZJ-RJ-YW07-R05-V2013.01
尊敬的顾客：您好！
这是专门为您设计的一份简单的调查问卷，目的是了解我局的服务质量和管理水平、以便实施改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。
此表采用不记名方式填写，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。
1.您对我们提供的服务总体印象如何？
a)很好b)较好 □c)一般 □d)较差 □e)很差 □
2.您认为我们的服务是否符合相关法律法规和标准要求？
a)符合b)较符合 □c)一般 □d)较差 □e)很差 □
3.您认为我们的服务态度如何？
a)热情b)较热情 □c)一般 □d)较冷淡 □e)恶劣 □
4.服务人员是否详细地向您介绍或提醒您应该享有的权益和注意事项？
a)详细b)较详细 □c)一般 □d)不详细 □e)没有 □
5.您认为我们为您展示的标准化流程是否有利于您办理相关事项？是否清晰？
a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □
6.您认为我们服务中对您的资料信息保密等安全防护方面做得如何？
a)很好b)较好 □c)一般 □d)较差 □e)很差 □
7.您认为我们提供的服务是否方便？
a)很方便b)较方便c)一般 □d)不太方便 □e)不方便 □
8.您对我们提供的服务设施、环境是否满意？
a)满意b)较满意□c)一般 □d)不太满意□e)不满意□
9.您认为我们提供的服务是否快捷，及时，是否符合限时办结等承诺？？
a)满意b)较满意□c)一般 □d)不太满意□e)不满意□
10.您对我们服务有意见时应如何投诉、如何解决的途径是否了解？
a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □
第三篇：医院服务满意度调查表
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解**医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对**医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
二、您对医生的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
三、您对护士的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
四、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的就诊环境是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
六、您认为医院价格是否合理
1、是
2、否
七、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
八、请您对本次就诊全过程给予整体评价(1-100分)
1、分数：
2、不评分
九、如果您需要医疗保健服务，您会选择再来吗？
1、会
2、不会
3、不一定
十、如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗？
1、会
2、不会
3、不一定
如果您还有其他意见和建议，请留下您的宝贵意见：
第四篇：客户服务满意度调查表
客戶服務滿意度調查表
1.您對本公司業務人員之服務態度，感覺滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
2.您對本公司採樣人員表現，感覺滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
3.您對本公司採樣人員工作配合程度，是否符合 貴公司需求？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
4.您對本公司業務人員溝通協調能力，感到滿意程度為何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
5.您對本公司檢測報告品質，水準表現感覺如何？ A很满意B满意C较满意D一般E不满意
6.您對本公司服務品質，整體感覺如何？
A很满意B满意C较满意D一般E不满意
第五篇：医疗服务满意度调查表
干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表
尊敬的患者或家属，您好：
为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作！
一、您对医院公共卫生服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）
3、意见或建议：
二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（）
2、不满意（）
他们是否起到了模范带头作用：
1、是（）
2、否（）意见或建议：
三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：
1、是（）
2、否（）
3、意见或建议：
四、您认为我院环境综合整治情况如何：
1、好（）
2、不好（）
3、意见或建议：
五、您对所接触的医护人员服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）不满意科室或原因：______________
六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意：
1、满意（）
2、不满意（）不满意的原因：___________________
七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：
1、满意（）
2、基本满意（）
3、不满意（）不满意的原因：
八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：
1、满意（）不满意（）不满意的原因：
九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：
1、满意（）
2、不满意（）不满意的原因：_____________________
十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：
1、有（）
2、无（）如有，请列举事实：
十一、您对医院服务的综合评价：
1、满意（）
2、基本满意（）
3、不满意（）不满意的原因：
十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：
再次谢谢您，祝您身体健康！
青城山镇卫生院
点击咨询 