XXXX医院关于XXXX年度年终考核的自查自评情况报告
XXXX医疗保障局：
根据贵局下发的《XX市XXXX年度基本医疗保险定点医疗机构年终考核工作方案》文件精神，我院高度重视，立即在院领导会议上进行了传达学习，并遵照通知要求部署开展自查自评工作。现将相关情况报告如下：
一、自查自评情况
自查自评工作由医保办牵头，根据文件明确的时间安排、工作要求、考核事项及标准，结合《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和我院医保运行管理实际情况，严密组织开展了自查自评工作。经自查，我院医保工作组织机构健全、制度及相关措施完善，能定期开展医保政策培训，能按规定做好政策宣传和公示；能严格履行医疗保险服务协议，自觉规范医疗服务行为，能严格开展医保内控和医保定期分析工作；能积极加强医疗行为监管，自觉维护医保基金安全；医疗服务结算透明，不存在违规收费行为和其他违规、违法行为，能为参保人群提供规范、高效、优质的医疗服务，参保人群信任度、满意度高。
二、主要工作措施
（一）不断强化管理体系建设
自被列为定点医疗机构以后，我院即确定了1名业务院长专职负责医疗保险工作，并下设了医疗保险管理办公室，建立了工作制度，明确了相应工作职责和任务分工，在每个院区均配备了1至2名医保干事进行日常监管。同时,XXXX年11月在各个临床科室共确定了11名医保内控专员，落实待遇补助，明确工作任务，协助开展医保内控工作，形成了格局清晰、分工明确、责任细化的医保工作管理运行体系。
（二）积极加强政策宣传教育。
1.根据医保政策调整实际，积极开展政策宣传和培训。全年类计开展新员工入职培训6次，配合XXXX市医保局进行政策培训1次，组织收费室进行系统操作培训1次、组织医保内控专员培训1次，其他针对性培训3次，并利用LED适时进行医保政策宣传，同时更新医保政策宣传展板26幅，使临床一线医护人员和服务窗口工作人员较准确掌握了医保的相关知识，并能较好地运用所学指导工作、服务参保群众。
2.根据贵局转发的《关于开展医保基金监督集中宣传月活动的通知》（医保办〔2022〕10号）文件精神，我们利用各个院区安装的LED屏、楼道显示屏全时进行打击欺诈骗保动漫宣传片播放，长期张贴专题宣传海报，有效形成打击欺诈骗专项治理工作的高压态势，强化了全体医务人员自我规范的意识，营造了人人参与治理、自觉维护基金安全的良好氛围。
（三）切实加强管理制度建设。
XXXX年2月底，我们结合医保政策调整实际和医院精细化管理要求，反复对原有制度进行了修订和完善，并建立了医保定期分析制度，在四个院区均建立了统一的规章制度和监管措施，形成了一套较完善的管理运行和监管考评方面的管理机制，使日常监管和考核评价做到了有据可依，收到较好效果。近期，根据管理需求，我们对绩效考评标准再次进行修订，使考核评价更加贴近管理运行实际。
（四）全面落实透明化服务。
我们不断加强医疗服务透明化建设，首先将各类服务项目价格、看病就医流程、报销政策、患者权益等医保服务信息上墙或制作展板、上传LED进行公示，为参保患者提供全面的医保信息服务。并全面施行门诊费用和住院费用“清单制”，门诊收费小票细化到具体项目、费用价格和账户结算明细，住院费用均标明甲、乙、丙类，以便患者查询核对。同时，充分利用收费窗口安装的双面显示屏，使整个医保结算流程和相关费用均置于患者的监督下，既增强了经办和结算透明度，又提升了参保人群对医疗服务的信任度。其次，根据医保服务协议规定，在每个院区设置了自助查询机，全天候为患者提供自助挂号、医保政策查询、费用查询、项目价格查询、自助缴费、费用打印等方面的自助服务功能，使参保患者切实感受到医院诊疗服务的规范快捷和费用信息的完全透明。
（五）更加注重患者权益
我们重点突出患者权益保障工作，并以此为切入点进行行为规范。一是利用在每个院区设立的医保咨询窗口，为参保群众提供政策咨询服务和费用查询服务，及时为参保患者答疑解难。全年各院区医保窗口已类计受理参保群众政策咨询320余人次，满意度较高。二是规定医务人员在诊疗过程中主动向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，切实减轻了参保人员的就医负担。三是强化患者知情同意权，规定诊疗各环节严格履行告知义务，并加强医患沟通和知情同意方面的监管和查处，充分保障患者知情权、选择权。使不合理医疗行为得到及时、有效的监督制约，促使服务行为得到了进一步好转。四是我们利用在每个科室均设置的投诉意见箱，公布医保主管部门的投诉渠道，主动接受患者及其家属监督。截止目前，未收到患者投诉、举报。
（六）积极改变监管模式
结合区、市两级医保局基金监管的高压态势和打击“欺诈骗保”专项治理工作，我们建立了“医保定期分析制度”，利用每月中层管理会议分析形势、指出存在问题、提出改进意见。同时采取跟进整改、问题反馈、与科主任交心谈话等具体方式不断规范医疗服务行为，使临床一线按医保规章制度规范自身行为的主动性和合理、合规创收的意识得到明显增强。
（七）严格医保内控自查。
1.坚持每日“医保查房”制度，利用“医保查房”时机，加强服务行为和医疗行为监管，防止发生分解住院治疗、挂床、冒名顶替的行为和过度医疗、违反因病施治原则等违规行为。
2.积极收集参保患者对医保工作的意见建议，对群众有关医保政策的疑惑及时给予答复，对违反医疗行为规范的及时给予诫勉提醒。全年与个人进行诫勉谈话3例，向临床科室反馈医保监管范围内的自查问题100余起，纳入绩效扣分处理累计37分。
3.坚持日常监管与处方、病历抽查相结合的方式加强内控自查。截止目前，已累计完成医保内控12期，医保定期分析7次，形成内控资料50余份。同时，坚持参加临床科室交接班，强调医保相关工作，及时传达主管部门的工作要求，指出存在问题，明确改进措施，使医疗服务行为得以根本好转。
（八）规范服务项目审批。
严格医疗服务项目审批，全年按照《XXXX医疗服务项目价格》规范服务项目名称和调整项目价格100余项，审批上传新增药品、诊疗项目和耗材等医疗服务项目400余个；根据医保局费用审核意见和“打击欺诈骗保”专题检查反馈事项，停用名称不规范、暂未开展等项目160余个。
三、存在的问题
（一）城乡居民系统结算效率不高。
（二）日平均住院费用超过医保服务协议规定的指标
四、原因剖析及改进措施
（一）居民系统以“API接口”接入后，HIS需要跟进医保中心端开发进度进行调整，在医保中心端系统不完善的情况下，需要在网页版中打印结算单据、办理门特认定、查询患者信息等，导致结算效率不高。下步工作中，将加强与居民结算系统开发商的协调工作，及时跟进开发进度，适时作出相应调整，以保障城乡居民医疗费用结算更加规范、快捷。
（二）根据《关于印发2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》（国卫办医函〔2019〕265号）文件中有关“积极应用快速康复理念指导临床实践，提高手术患者医疗服务质量，缩短手术患者平均住院日”的要求，我院不断加强高职称人才引进，使医疗服务质量和服务效率得到较好提升。
但由于医疗技术水平的增强，使人均住院日大幅下降（数据统计人均住院日为：10.09天）、床位周转率提高，致日平均费用大幅增涨，超出了服务协议规定指标。（三）为积极做好新型冠状病毒疫情防控工作，根据西藏自治区医疗保障局《关于将新冠肺炎检测项目纳入我区基本医疗保险支付范围的通知》文件精神，按规定将符合住院条件的门诊患者进行的“新型冠状病毒核酸检测项目”纳入住院费用结算支付，导致日平均费用增涨。
（四）我院严格按照医保服务协议规定合理控制次均住院天数和日平均住院，但心血管介入诊疗新技术的开展和重症患者的明显增加，导致日平均费用超过医保服务协议规定的指标。
一是：XXXX年，类计开展心脏介入类手术1192台次，占全年医保住院总人次的15.56%；二是癌症患者和危、重患者明显增加。如：胰腺肿瘤、乳腺恶性肿瘤、多器官衰竭、肺癌、需关节置换和因结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤、肛管直肠癌、胃原位癌、宫颈癌、肝恶性肿瘤等住院治疗患者约150余人次，占全年医保住院总人次的3%左右。以后中作中，我们仍将坚决贯彻落实医疗保险工作法律法规和医疗工作规章制度，按照服务协议要求，持续改进服务、管理水平，进一步健全监管措施，加大监管力度，严肃查处违反“因病施治”原则、过度医疗、小病大养等不合理医疗行为，坚决遏制和打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，努力为参保人群提供更加优质、高效、规范、满意的医疗服务和规范的医疗费用结算服务。
XXXX医院
20XX年XX月XX日
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