慢病相关危险因素监测工作计划[5篇范例]

第一篇：慢病相关危险因素监测工作计划

为巩固2019年死因监测工作取得的成效，按照《全国死因登记信息网络报告规范》《人口死亡信息登记管理规范（国卫办规划发201468号文件）》文件精神，在上级部门的要求下

按照麒麟区布置以及慢性病预防控制工作手册的规定，结合我中心工作的实际情况特制定2018年死因信息监测、心脑血管基本登记上报、肿瘤登记上报、伤害监测等慢病相关危险因素监测工作计划：

1.由专职技术人员负责填写上报死亡报告卡、心脑血管事件报告卡、肿瘤报告卡。《死亡医学证明书》填写的准确率大于95%。数据报告及时率≥95%。通过中心就诊发现的，卫生所主动搜索发现心脑血管疾病和肿瘤患者，填写发病登记报告卡片。保证心脑血管数据报告率、卡片填写完整率、准确率≥95%，死亡病例同时具有发病报告的比例≥90%。相关卡片填写无缺、漏项（身份证号码除外）、逻辑错误，字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。

2.建立健全相关工作制度。制定并严格实施相关工作制度，确保慢病相关危险因素监测工作的质量。

（1）例会及人员培训制度：借中心月例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同时开展相关人员的常规业务及岗前培训。

（2）资料及档案管理制度：确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。由专人按规定的时限完成报告卡片的录入、上报工作。

（3）督导与评估：定期组织检查，对监测工作实施情况进行督导和评估，发现问题及时协调解决，保证此项工作顺利如期完成。

3、健康教育。利用有关慢性病的宣传日，如高血压防治日、精神卫生月、糖尿病防治日等，编印宣传资料，并以各种有效的宣传方式，大力宣传慢病相关危险因素监测工作的重要性，启发群众积极参加。

4、积极探索适合我街道的死因监测工作模式。通过一年监测工作，专业队伍基本形成，专业技术人员业务技术水准不断提高，使监测工作基本上进入正常工作运转,但还存在专业人员工作经验差。思想认识根不上。不能规范填写相关卡片，根本死因顺位排列不正确lcd一10编码对位不正确，网络报告不及时等等。我们要与时俱进积极探索适合我街道开展的监测工作新思路，不断总结经验教训。为全街道开展慢病相关危险因素监测工作打好基础。

第二篇：危险因素监测总结

慢性病及其危险因素监测调查工作总结

随着我国社会经济发展，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为主的慢性非传染性疾病已成为我国严重的公共卫生问题。大量研究证实，慢性病的发生与吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏身体活动等不良行为和生活方式密切相关。掌握慢性病及其危险因素的主要发生发展趋势及其规律，对于制定我国慢性病防治相关的政策和干预策略，采取有针对性地防治措施具有重要意义。

对五个村抽取100户进行调查的确定、家庭和个人调查表的填写、体格测量同时结合当地的实际情况，对存在的问题进行认真仔细的讨论，了解和掌握每一个问题、每一个环节，保证调查工作的顺利实施。合格率达100％。熟练掌握监测规范和方案，熟悉疾病的发生和发展规律，做到按时、按求上报死亡个案，为国家提供准确的、有价值的基础数据。同时，针对死亡个案信息在收集方面存在的问题，村医分别进行了细的了解并要求在尊重他人隐私和民族风俗习惯的前提下，采取有效的措施，按时保质保量地收集资料，为死因监测在我县深入持久地开展下去打下坚实的基础。

此次调查工作中取得的经验通过此次的调查培训，使我县调查人员学到了新的知识，提高了业务素质，为今后的工作打下了坚实的基础；经过对问卷的调查，掌握了一定的调查技巧，提高了调查能力；通过对调查对象的调查，使自己对慢性病及其危险因素有了更进一步 的认识和掌握，发现了自身存在的不良行为。

存在的问题

由于部分人员第一次参加全国性的调查工作，经验不足，方法不当，对此次的调查工作造成了一定的影响；

第三篇：慢病相关危险因素论文调查论文目标人群论文

慢病相关危险因素论文调查论文目标人群论文慢病相关危险因素论文调查论文目标人群论文

洛阳市居民慢病相关危险因素调查分析

【摘要】 目的：了解洛阳市居民主要慢病相关危险因素在不同人群中的流行状况，找出干预的目标人群，为制定干预措施提供依据。方法：采用多阶段随机抽样的方法，对调查对象进行现场调查和体格测量，用spss13.0软件包进行统计分析。结果：规律锻炼率为61.79％，不同年龄组、不同文化程度、不同职业人群的规律锻炼率不同；超重率为31.97％，男性（37.62％）高于女性（26.00％)；肥胖率为11.01％(男、女性分别为11.21％、10.79％)，不同年龄组、不同职业人群的肥胖率、超重率有显著性差异。结论：50岁以下人群的规律锻炼率较低，超重率、肥胖率均处于较高水平，尤以中老年人、文化程度较低者，以及农民、行政干部、男性办事人员等职业人群最为严重，此人群应加强锻炼、合理控制体重，降低相关慢病的发病危险。

【关题词】慢病相关危险因素；调查；目标人群；干预。随着我国社会经济发展和人口老龄化，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。大量研究证实，慢病的发生和死亡，绝大多数与可改变的不良行为和生活方式密切相关，例如吸烟、饮酒、不良饮食习惯、缺乏体力活动、精神因素等［1］。而通过公共卫生干预促使自我行为的改变是预防慢病的主要策略，对慢病的预防，较大程度上依赖于人们自身不良行为和生活方式的改变。因此，监测人群中慢病相关危险因素的变化情况，可以有针对性地进行干预活动，降低相关慢病的发病危险。为了了解洛阳市城区居民主要慢病相关危险因素在不同人群中的流行状况，以便找出干预的目标人群，为制定干预措施提供依据，我们于2009年对洛阳市城区居民慢病相关危险因素调查资料进行统计分析，现将主要结果报告如下。

1对象与方法

1.1 调查对象 洛阳市5个城市区18~69岁的常住居民。1.2 抽样方法 为保证监测样本的代表性，同时考虑经济有效的原则和抽样方案的可行性，采用多阶段随机抽样的方法，先在全市175个社区中随机抽取30个社区，再在每个样本社区中随机抽取60户居民，最后从样本居民户中抽取1名出生日期与21日最接近的18~69岁常住居民作为被调查者。

1.3 调查方法 采用问卷调查和体格测量的方法，以入户调查的方式进行。

1.4 调查员培训和质控 调查员为防病系统工作人员，经过严格培训并考核合格。从调查工具准备、抽样、培训、现场调查、资料处理等各环节都进行严格的质量控制。

1.5 统计处理 采用epidata3.1软件进行数据双录入及逻辑检错，并核对调查表进行纠错，用spss13.0软件包进行数据分析。分类变量用卡方检验，数值变量用秩和检验对组间差异进行分析。2结果

本次共调查1768人，合格问卷1750人（份），其中男性671人（占38.34%），女性1079人（占61.66%）。经检验，样本人群的性别和年龄构成与2000年洛阳市第五次人口普查结果（同为城市区并与调查对象同年龄段者）［2］有差异（p均＜0.001），本调查女性人口比例较高；18~29岁组人口比例偏低，而40~49岁和60~69岁组人口比例偏高。为了从本次调查的数据更准确地估计各种慢病相关危险因素在洛阳市城区的总体水平，用2000年洛阳市第五次人口普查资料的标准人口对样本数据进行了性别和年龄构成的调整。2.1 锻炼情况 2.1.1.规律锻炼情况

调查人群中规律锻炼者1081人，规律锻炼率为61.79％；约半数人（49.32％）每天休闲时静坐时间为1~3h，有38.54％的人休闲时静坐时间在3h以上。

2.1.1.1 不同性别、年龄组人群的规律锻炼情况

表1显示，洛阳市城区成人规律锻炼率为61.79％，其中男性为60.81％，女性为62.81％，不同性别人群的规律锻炼率无显著性差异（χ2=0.734，p＞0.05）。总的来说，30~39岁年龄组规律锻炼率最低（54.70％），50岁以上规律锻炼率较高，不同年龄组人群的规律锻炼率有显著性差异（χ2=50.301，p＜0.001）。2.1.1.2 不同文化程度、不同职业人群的规律锻炼情况 表2显示，文化程度为初中者规律锻炼率最低（54.56％），其次是小学及小学以下者（61.58％），大专及大专以上文化程度者规律

锻炼率最高（66.70％），不同文化程度人群的规律锻炼率有显著性差异（χ2=15.908，p＜0.05）；工业（50.10％）、农业（51.04％）、其他劳动者（51.25％）和服务业（52.28％）等职业人群规律锻炼率较低，离退休人员的规律锻炼率最高（83.31％），不同职业人群的规律锻炼率有显著性差异（χ2=105.179，p＜0.001）。2.1.2 休闲时间静坐情况

最近1年内，约半数人（49.32％）每天休闲时静坐时间为1~3h，有38.54％的人静坐时间在3h以上；男性每天休闲时静坐时间在3h以上者所占比例（43.38％）高于女性（33.44％），静坐时间在30min以下者则低于女性，不同性别人群每天休闲时间静坐情况构成有显著性差异（χ2=19.622，p＜0.001）；男性18~29岁年龄组每天休闲时静坐时间在3h以上者占比例最高（54.55％），30~39岁组每天静坐时间在1~3h者占比例较高（52.79％），不同年龄组男性人群每天休闲时间静坐情况构成有显著性差异（χ2=28.547 p＜0.001）；不同年龄组女性人群每天休闲时间静坐情况构成差异无统计学意义（χ2=9.211，p＞0.05）（见表3）。2.2 超重和肥胖

本次测量的体重指数在15.19~39.10之间，均值为24.15。超重者（24≤bmi 2.2.2.肥胖

2.2.2.1 不同性别、年龄组人群的肥胖率（见表6）

洛阳市城区成人肥胖率为11.01％。其中，男性为11.21％，女性为10.79％，性别间差异无统计学意义（χ2=0.090，p＞0.05）。

总体上，随着年龄增大，肥胖率也增高，不同年龄组人群的肥胖率有显著性差异（χ2=43.092，p＜0.001）。2.2.2.2 不同文化程度、不同职业人群的肥胖率

肥胖率随着文化程度的升高而逐渐降低，不同文化程度人群的肥胖率有显著性差异（χ2=50.699，p＜0.001）；离退休人员（19.56％）及农业（16.98％）、服务业（15.00％）等职业人群肥胖率较高，不同职业人群的肥胖率有显著性差异（χ2=39.175，p＜0.001）（见表7）。3结论与建议

3.1 50岁以下人群的规律锻炼率较低，接近40％的人每天休闲时静坐时间在3h以上。而久坐的生活方式会加大心血管疾病、糖尿病和肥胖的危险；中青年人，文化程度较低者，以及工人、农民、行政干部、其他劳动者、服务员等职业人群尤其应加强锻炼； 超重率、肥胖率均处于较高水平，尤以中老年人，文化程度较低者，以及农民、行政干部、男性办事人员等职业人群为严重。许多研究证实，超重或肥胖与高血压、高血脂、脑卒中等慢性病的发病有关［3］，而向心性肥胖者更易患病［4］。因此，应号召市民大力开展全民健身运动，制定工间操制度，提高锻炼率，同时加强营养教育，改善不良饮食习惯，合理控制体重，预防和减少超重、肥胖的发生，降低相关慢病的发病危险，提高市民的健康水平。

3.2 建议进一步加强健康教育，营造良好的社会环境，提高人们的卫生知识水平，认识到锻炼身体对保证自身健康、预防慢病的重

要性，并养成规律锻炼的良好习惯。

3.3.发挥社区功能，搞好社区活动、锻炼场所建设，便于市民开展健身运动，提高锻炼率。合理利用社区卫生服务，对高危人群建立档案，定期体检，加强对慢病的管理。

3.4．对目标人群实行重点干预。洛阳市城区居民中缺乏锻炼、超重和肥胖等慢病相关危险因素普遍存在，建议采取以健康教育为关键手段，以政策和环境支持为必要措施，以目标人群为重点干预对象的综合干预措施。参考文献

［1］ 吴凡.中国成人慢病相关危险因素监测（2004）质控方案与工作手册[z].北京：中国协和医科大学出版社，2004：124-126.［2］ 洛阳市人口普查办公室.河南省2000年人口普查资料洛阳市分卷[z].郑州：河南人民出版社，2002：11-13.［3］ 董光辉.刘奇男.腾月舟，等.丹东市城区居民慢性病患病现状及危险因素分析[j].中国公共卫生，2004，20(4):467-468.

第四篇：慢病工作计划

2014年慢性病防治工作计划及实施方案

慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（2011版）》及上级要求，特制定2014年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

一、总体工作目标

1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、高血压工作目标

1、发现并积极登记高血压患者。

2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

三、糖尿病工作目标

1、发现并积极登记糖尿病患者。

2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

四、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

第五篇：慢病工作计划

西营城街道社区卫生服务中心慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

6、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

7、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

8、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

9、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

10、在社区开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

西营城社区卫生服务中心 2011年3月10日