放射治疗的职业防护及危害

放射治疗的职业防护及危害

尊敬的各位老师，同学，大家下午好，我是今天的授课老师杨红梅，今天我们要以一起学习的内容是放射治疗的危害及防护。我们都知道，肿瘤疾病的三大治疗方法：手术、放疗、化疗。手术治疗主要是针对初期实体肿瘤，一般肿瘤瘤体较小，未出现分散或转移多选择手术治疗；化疗是指化学治疗，即用化学药品来达到杀死癌细胞的目的；放疗即用放射线来减少肿瘤。为什么放疗可以治疗肿瘤呢？我们都知道，辐射可以杀伤或者杀死身体中的所有细胞，但是肿瘤细胞比正常细胞更为敏感，放射治疗正是利用该原理，杀伤或者杀灭肿瘤中的异常细胞，而且它的杀伤能力超过了细胞的自身修复速度。成功的放射疗法取决于直线加速器给予肿瘤最大剂量的照射并杀死肿瘤细胞的同时又保证正常组织所受照射剂量更低的能力。直线加速器可以准确地生成、监控和控制波速，并且使其与计划的靶点相适应。

首先，我们来学习一下放射治疗的辐射源及及设备

（一）放射治疗使用的源 1.放射性核素放出的 α、β、γ 射线。2.X线治疗机和加速器产生的不同能量X射线。3.各类加速器产生的电子束、质子束、负π介子束，以及其他重粒子束等。

（二）放射治疗的主要方式

放射治疗主要分为以下三种方式：

1.远距离照射（体外）源位于人体外，集中照射人体的某一部分

2.近距离照射（体内）将放射密封源直接置于患者被治疗的组织内或者人体的天然腔内（如口腔、鼻咽、食管、子宫颈等）进行照射，又称为组织间放疗、腔内放疗。

3.放射性核素内照射治疗 利用人体某种器官对某种放射性核素的选择性吸收，将该种放射性核素通过口服或静脉注入人体进行治疗，如131I（碘）治疗甲状腺癌，32P（磷）治疗癌性胸腔积液等。

（三）放射治疗的主要设备及建设要求

放射治疗的主要设备与辐射

Co 钴 Ir 铱 Cs 铯 MeV :兆电子伏特

1.医用治疗X射线机 医用治疗X射线机与医用诊断x射线机的防护原理、原则和方法基本相同。X线辐照装置（特指本身不具备放射性、仅在某一特定条件下才能产生射线的装置,放疗科该类装置有电子直线加速器、模拟定位机和深部X线机等）的放射卫生防护，应分别执行GB 9706.5《能量为l-50Mev医用电子加速器专用安全要求》（国标是指国家强制性标准，必须执行）和GBZ 126— 2011《医用电子加速器放射卫生防护标准》以及有关X线机的放射卫生防护标准。

2.医用电子加速器 电子加速器是利用微波电场对电子进行加速，使其获得兆伏级能量的装置。医用加速器开机运行时，机房内主要有以下几种辐射：主射线辐射、漏射线辐射、散射线辐射、中子辐射、感生放射性物质，同时会产生一定有害气体［如臭氧（O3）、氮氧化物、氡、六氟化硫等］。因此，加速器治疗室尺寸、迷路，治疗室的墙体、防护门X射线和中子屏蔽厚度等都要进行科学的设计和计算。对于感生放射性物质，应待其衰变至可接受水平时，才在活化物体周围活动。同时要保证治疗室的通风量足够,使有害气体的累积不会达到 危害人的程度。

国家对医用电子加速器的运行辐射安全、源的辐射安全、应急自动终止照射和防止超剂量照射等方面均有具体要求。医用电子加速器设备安装后，需请求省级具有资质的防护监测机构进行验收，确保加速器的各项指标满足

国家标准GB 9706.5 《能量为 1〜50MeV医用电子加速器专用安全要求》、GBZ 126—2011《医用电子加速器卫生防护标准》和GBZ/T-201《放射治疗机房的辐射屏蔽规范第2部分：电子直线加速器放射治疗机房》等。

3.钴-60治疗机 钴-60治疗机的辐射源是放射性核素60Co,其半衰期是5.27年，是常用的γ 射线体外束远距离放疗设备。国家标准GBZ/T 161—2004（医用γ 射线束远距治疗防护与安全标准》对钴-60治疗机设备本身及技术指标等做了详细要求。

4.γ刀 γ刀是γ射线立体定向治疗系统的简称，其放射源为60Co密封源。其治疗室尺寸、迷路，治疗室的墙体、防护门厚度等都应科学合理的设计。

5.后装治疗 后装治疗是近距离放射治疗的主要方法之一。后装技术是指用手动或遥控的传动方式将一个或多个密封放射源从储源器传送到预先定好位置的施源器后，进行腔内治疗的技术。用于后装技术的治疗装置即后装治疗机。目前常用的后装辐射源包括： 铯—137、钴—60、铱—192、碘—125。

接下来我们来学习放射治疗的职业危害。什么是放射治疗职业危害呢？

二、放射治疗的职业危害

射线与物质发生反应的实质是使原子发生不同程度的电离或激发，或是与原子核发生 核反应。前者能引起化学反应或生物学效应，后者使一种物质变成另一种物质。辐射破坏活畑胞的正常生理功能，由此引发生物体的辐射损伤。

（一）电离辐射的生物效应

放疗射线作用于组织后，组织内细胞群会发生一系列物理、化学和生物反应，造成一系列后果，最终表现为生物损伤。包括早期效应和退发效应;躯体效应和遗传效应；确定效应和随机效应及电离辐射的旁效应。

（二）电离辐射对机体组织的损伤

机体不同组织放疗敏感性不同。依据B-T（Bergonie Tribondeau）法则，人体组织的放射敏感性与其细胞分裂能力成正比,与分化程度成反比。

1.造血系统的电离辐射损伤 血液系统的辐射损伤主要是造血细胞增殖能力的抑制或丧失，使血细胞的来源减少，引起外周血细胞（外周血细胞包括红细胞、白细胞和血小板；白细胞，包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）数量的下降。较大剂量的照射则能引起血细胞寿命的缩短。因此,造血组织的辐射损伤可以通过外周血细胞的变化来反应，易于观测。其中，白细胞及淋巴细胞绝对数最敏感，是早期检测指标。

（备注：红细胞含血红蛋白是运输氧气的；血小板跟止凝血有关；白细胞是粒细胞、单核细胞、淋巴细胞的统称，粒细胞通过瑞氏染料染色，分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞；粒细胞与单核细胞是抗细菌感染的，淋巴细胞是分泌抗体，主要抵抗病毒感染的）

2.消化系统的电离辐射损伤 消化道黏膜（尤其是小肠绒毛上皮细胞）是更新快，增殖活跃的组织，对射线的敏感性很高。受射线照射后，上皮细胞的分裂会很快受到抑制，肠淋巴组织被破坏。由于消化道内食物残渣的刺激，易于继发感染。

消化系统受照射后，早期即可岀现恶心、呕吐、食欲缺乏，继而岀现腹泻、血便等症状。

3.皮肤的电离辐射损伤 皮肤是辐射敏感性较高的组织之一。皮肤的电离辐射损 伤包括急性放射性皮肤损伤和慢性放射性皮肤损伤。急性放射性皮肤损伤，指身体局部受到一次或短时间（数日）内多次大剂量（X、γ 及β射线等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。慢性放射性皮肤损伤，指由急性放射性皮肤损伤迁延而来或 由小剂量射线长期照射（职业性或医源性）后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。

皮肤受到照射后，常见的症状包括毛发脱落、指甲发育不良、局部红斑和溃疡等。国家标准GBZ 106—2016《职业性放射性皮肤损伤诊断》对其有详细说明。

4.中枢神经系统的电离辐射损伤 中枢神经系统一旦发生损伤，往往是不可逆的。IGy的照射就可出现脑电图的异常（戈瑞（符号Gy）是能量吸收剂量（absorbed dose）的单位,它描述了单位质量物体吸收电离辐射能量的大小.1Gy=1J/kg.）

。10Gy以上的照射可引起脑组织水肿、出血，严重者发 生神经细胞坏死等形态学改变。50Gy以上的一次大剂量照射,可引起受照射者全身痉挛乃至死亡。

5.生殖系统的辐射损伤 放射线会抑制男性精原干细胞和精原细胞的分裂，从而影响男性的生育功能。女性的所有卵原细胞在胚胎时期就已经发育到卵母细胞的阶段，所以与男性相比,女性性腺的放射敏感性较低。

三、放射治疗的职业防护

（-）电离辐射的防护原则

电离辐射的防护原则是防止有害的非随机效应，限制随机效应的发生率,使之达到可以接受的水平。

国家GB 18871—2002（电离辐射防护与辐射源安全基本标准》对电离辐射防护的要求是:①实践的正当性：考虑了社会、经济和其他有关因素之后，其对受照射个人或社会所带来的利益足以弥补其可能引起的辐射危害时,该实践才是正当的;②剂量限制和潜在照射危险限制：由来自各项获准实践的综合照射所致的个人总有效剂量和有关器官或组织的总当量剂量不超过规定的相应剂量限值（规定的特殊情况除外）;③防护与安全最优化:受照剂量的大小、受照射的人数、受照射的可能性均保持在可合理达到的尽量低水平。

（二）外照射的防护措施

外照射是指电离辐射源发岀的射线从体外对人体的照射。外照射的防护措施包括： ①时间防护:尽可能减少在辐射场的停留时间，应釆取轮换或快去快回的办法;②距离防护： 辐射剂量率与辐射源的距离平方成反比。因此尽可能远离辐射源，这样能减少辐射;③屏蔽防护：在人体与放射源之间设置屏蔽,使射线逐步衰减和被吸收。屏蔽防护是一种安全而有效的措施，根据不同的情况，应釆用不同的材料对射线进行有效的阻隔。

（三）内照射的防护措施

内照射是指进入人体的放射性核素作为辐射源发出的射线从体内对人体产生的照射。内照射的防护关键是预防。内照射的防护措施包括：

环境控制：①隔离污染源，尽量减少污染物的扩散;②保持工作场所的通风，降低放射 性污染的浓度；③保持工作环境、工作台面的清洁;④做好经常性的环境监测，及时处理污染物。

个人防护：①进入工作场所，应该佩戴防护用品、用具;②离开工作场所，应更衣、洗手、淋浴;禁止在工作场所吸烟、饮水、存放食品;护好伤口;朝持个人良好的卫生习惯。

（四）放射治疗的防护原则

放射治疗应遵循医疗照射的防护原则。

1.放射治疗正当化 放射治疗是应用电离辐射治疗疾病的一种医疗手段。接受放射治疗的患者,面临双重危险:①未能控制原发疾病而危及生命;②正常组织受照射的危害。因此，放疗医生应根据患者的病情选择最适合的治疗方式。

2.放射治疗最优化放射治疗的策略是既要使局部控制肿瘤的机会增加到最大，又要使用适宜的辐射剂量和治疗计划,使正常组织并发症的发生率和程度降低到可接受水平。

3.对4种照射均需防范 在放射治疗过程中，职业照射、医疗照射、公共照射和潜在照射均可能存在或发生。为确保安全，对这四种照射均需要进行防范。

（医疗照射（medical exposure）医疗照射主要专指受检者与患者由于各种身体健康检查需要，和基于自身疾病的诊断或治疗目的而不得不接受各类放射诊疗所产生的电离辐射照射。）

（五）源的管理

国家标准GB 18871-2002的标题为《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，可见辐射源的安全管理与电离辐射的防护同样重要。许可证持有者应对其所负责源的运行操作的安全负全部责任。许可证持有者应通过与源的供方、设计者和建（制）造者以合同等法律上有效的方式,保证源符合有关防护与安全要求及相应质量标准，并经过检查,确认其符合相应技术规格要求。

放射源的更换必须由合格的技术人员，在放射防护人员的监督下进行。换源后，须妥善包装，请目部门检测并岀具报告后,退还给供源单位或送到指定的放射性废物存放点。

（六）医学放射工作人员的管理

1.加强防护教育 放疗科应按合理的比例配备医师、物理师、剂量师、技师和维修工程师，人员上岗前必须经过专门的辐射防护培训及考核，并取得放射工作人员证。同时，还要按规定通过国家组织的全国医用加速器（Co一60治疗机）上岗考试。国家颁布了GBZT149—2015《医学放射工作人员放射防护培训规范》（2015年6月1日实施），（GBZ/T推荐性的国家职业卫生标准代号）对医学放射工作人的培训和考核做了具体要求。在实际工作中应确保物理剂量人员在放射治疗与防护安全管理工作中的权威性。

2.进行个人剂量检测 应对每一位放疗工作人员的职业照射水平进行监控，使之不超过以下限值∶（（1）由审管部门决定的连续5年的年平均有效剂量（但不可作任何追溯性平均），20mSv（msv是辐射剂量的基本单位之一，辐射剂量的主要单位是西弗（sv），但西弗是个比较大的单位，所以一般使用毫西弗（mSv））;（2）任何一年中的有效剂量，50mSv;（3）眼晶体的年当剂量，150mSv;（4）四肢（手和足）或皮肤的年当剂量，500mSv。接受外照射的辐射工作人员，一般在胸前佩戴个人剂量计，监测周期一般为两个月或一个季度，并将结果记入个人剂量档案。热释光剂量片以其佩戴方便、价格低廉和可重复使用等优点，可作为个人剂量计首选。对于非密封源工作场所内的工作人员，要进行内照射个人剂量检测。某三甲医院连续对医生、护士及技师连续四年的个人剂量监测发现，医务人员的人均年剂量小于 5mSv，明显的低于国家标准限值，其中介入放射的医务人员剂量最高。

3.加强健康监护 放射工作人员应注意营养和休息，提高自身免疫力，定期休假，远离放射源。应建立个人职业健康档案，每1~2年进行1次职业体检，将结果记入档案。妊娠和哺乳期的妇女应尽量远离辐射源。

4.应用个人防护用品 个人防护用品是辐射防护的一种重要手段。应根据实际情况配备各类个人防护用品（防护围裙、防护手套和防护面罩等），并应有适当的备份。所有的防护用品都应该妥善保管，定期检查防护性能。

（七）患者及其陪护人员的管理
管理应包括对在辐照过程中可能出现的突发现象的应急处理及对治疗或治疗后可能出现的正常组织放射损伤的防治。所有放疗装置如出现故障或有性能指标达不到有关规定时，必须停机，待问题解决并经物理工程人员许可后，方可开机治疗患者。对陪护人员的放射防护主要是避免因陪伴患者而接受不必要的辐射，以最大限度地保护患者及其陪护人员。

（八）放射性废物的管理

在可行的条件下应使废物的生产最小化；排放不得超过批准限值，包括总量和浓度； 应有流量和浓度监控设备，排放是受控的；废液排放应是槽式排放;不得将放射性废液直接排入普通下水管道。

生物安全柜的管理

1.类型生物安全柜可分为三种类型。一级生物安全柜本身没有风机，不能保护 操作人员及医院环境，所以不用。二级生物安全柜具有保护操作人员及医院环境的作 用，适用于具挥发性或毒性、放射性物质。医院使用较多的是二级B2型生物安全柜。三级生物安全柜适用于高风险的生物试验，安全防护等级最高。

2.管理 生物安全柜的后侧及两侧尽量留下30cm的空间，柜子上至少留有 30〜35cm的高度，以便于维护。操作完成以后应将安全柜内的物品全部撤离，并用75% 乙醇对柜内的表面和工作台、侧面、背面及玻璃的里面进行全面擦拭消毒。应定期检测 高效过滤器，每月对生物安全柜内和配制间的空气进行细菌培养,检测细菌及微粒并存 档，确保配制环境安全。