第一篇：《洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表》（附件3）
附件 3 3 ：
洛阳市劳动能力鉴定确认((审批))表
鉴
定
人
姓
名
性别
出生年月
一寸
近期
免冠
照片
身份证
号
码
联系电话
通讯地址
工
作
单
位
单位名称
联系电话
联系人
单位地址
委托鉴定单位
联系人
工伤受伤时间
工伤认定
部
位
首次鉴
定时间
工伤认定书
编
号
伤
残
等
级
申请鉴定事项
□伤残等级
□伤病因果关系
□旧伤复发
□生活自理障碍
□配置辅助器具
□
提
交的材
料
工伤
认定书
□
单位
委托书
□
个人
申请书
□
身份证
复印件
□
职业病
诊断书
□
原 鉴定结论 复印
件
□
军残证
复印件
□
其他需要提供的材料
诊断
证明
□
病历
复印件
病案号
提交
份数
病历
页数
参
保
信
息
是否
参加
工伤
保险
□是
社
保
编
码
个人
编码
缴
费
年
限
开始
时间
个人
参
保
状
态
□正常
□否
单位
编码
终止
时间
□欠费
申请人意
见
单位公章((个人签名并按指印))：
****年**月**日 查
体
及
诊
断
意
见
鉴定专家签字：
****年**月**日 专
家
组
意
见
鉴定专家组长签字：
****年**月**日 劳动
能力
鉴定
结论
根据中华人民共和国《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国标：
GB/T 16180--2014）标准，被鉴定人的鉴定结论为：
((盖章)
****年**月**日 1 1、用黑色钢笔或中性笔填写，字迹工整清楚；2、此表申请人意见以上空格必须由申请人填写，无内容的填写“无”；3、申请工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容写在申请人意见栏中；4、此表用于工伤劳动能力鉴定，一式一份，由劳动能力鉴定机构存档。
附件 2 2 ：
河南省康复医院公交线路图1、市区公交线路一：可乘 17、22、23、64、85 路公交车，到终点站九都路启明南路口(金海马家具广场)，向南走约 600 米，地久艳阳天小区南侧，即河南省康复医院； 2 2、市区公交线路二：可乘 4、7、9、20、58 路公交车到终点站东花坛站后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到； 3 3、从洛阳汽车((火车))站出发的人员：可乘坐 5、10 路公交车，到终点站东花坛后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到； 4 4、从洛阳高铁站出发的人员：乘坐 76 陆公交车，到终点站东花坛后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到；5、联系电话：0379-69965179。
河南省康复医院方位图((滨河北路与启明南路交叉口处))：
第二篇：成都市劳动能力鉴定(确认)申请表
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。每次只可选择一项。
9、提交下列材料：
（一）工伤类劳动能力鉴定：
a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；
b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件； c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
d、被鉴定人1寸照片6张
e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：
a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；
b、被鉴定人个人申请书；
c、被鉴定人1寸照片6张；
d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：
a、委托方须出具的委托书一份；
b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；
c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；
d、被鉴定人1寸照片6张；
e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
11、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼1215号办公室联系电话：***7
第三篇：劳动能力鉴定(确认)申请材料补正通知书
附件10 编号：
劳动能力鉴定（确认）申请材料补正通知书（存根）
：
你（单位）提出的 劳动能力鉴定（确认）申请已于 年 月 日 收到。经审核，一次性告知缺少下列材料：
1.3.特此告知，请于收到本通知书之日起15日内补正。
（盖 章）
年 月 日
签收人: 签收日期： 2.4.……………………………………………………………………………
编号：
劳动能力鉴定（确认）申请材料补正通知书
：
你（单位）提出的 劳动能力鉴定（确认）申请已于 年 月 日收到。经审核，一次性告知缺少下列材料：
1.2.3.4.特此告知，请于收到本通知书之日起15日内补正。
（盖 章）
年 月 日
第四篇：劳动能力鉴定(确认)延期通知书
附件13 编号：
劳动能力鉴定（确认）延期通知书（存根）
：
你（单位）于 年 月 日提交 的劳动能力鉴定（确认）申请本委员会已经受理。
根据劳动能力鉴定专家意见，你需要进一步治疗（康复或医学检查），具体内容为，待治疗（康复）期满后或医学检查完毕后，恢复劳动能力鉴定（确认）程序。
（盖 章）年 月 日
签收人: 签收日期：
…………………………………………………………………………………
编号：
劳动能力鉴定（确认）延期通知书
：
你（单位）于 年 月 日提交 的劳动能力鉴定（确认）申请本委员会已经受理。
根据劳动能力鉴定专家意见，你需要进一步治疗（康复或医学检查），具体内容为，待治疗（康复）期满后或医学检查完毕后，恢复劳动能力鉴定（确认）程序。
（盖 章）
年 月 日
第五篇：劳动能力鉴定(确认)申请受理通知书
附件11 编号：
劳动能力鉴定（确认）申请受理通知书（存根）
：
你（单位）提出的 劳动能力鉴定（确认）申请已于 年 月 日收到。经审核，符合受理范围，予以受理。
（盖 章）
年 月 日
签收人: 签收日期：
…………………………………………………………………………………
编号：
劳动能力鉴定（确认）申请受理通知书
：
你（单位）提出的 劳动能力鉴定（确认）申请已于 年 月 日收到。经审核，符合受理范围，予以受理。
根据劳动能力鉴定专家意见，被鉴定人需补报材料或者进一步治疗、康复、医学检查，被鉴定人未按通知要求履行的，由被鉴定人承担不利后果。
申请人应当确保提供的信息真实有效，并保持联系方式的畅通，否则，由申请人承担不利后果。
（盖 章）
年 月 日
抄送：用人单位
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