关于卫生局合理用药、临床检查、高价耗材的专项检查整改措施

第一篇：关于卫生局合理用药、临床检查、高价耗材的专项检查整改措施

合理用药、临床检查、高价耗材的专项检查

整改措施

卫生局于2014年7月18日对我院合理用药、临床检查、高价耗材进行了专项现场监督检查，对存在的问题卫生局专家对我院提出了相应改进和整改要求。对于检查中存在的问题，院领导给予了高度重视，于7月18日下午及时召开相关科室负责人会议，对存在的问题进行了深刻剖析，从制度、流程、执行过程上找原因，并讨论出切实可行的整改措施。

7月20召开了全体职工会议通报检查情况和我们的整改措施。同时对于个别科室和个人进行了针对性的教育。对于检查存在问题，具体整改措施如下：

一、抗菌药物的合理使用 存在问题：

1.药物配备方面，按照38号文件配备抗菌药物头孢类三代头孢中头孢噻肟钠未配备。

2.围手术期预防用药选用有不合理现象和术前预防用药未按时运用。3．内、外科联合用药不合理。

4.医院抗菌药物的管理方面有缺陷（科室对质控办发出的整改信息反馈资料整改落实执行情况未反应）

5．超剂量用药（特殊人群：老人、小孩用药剂量掌握不好）整改措施： 1.医务科对相关责任医生进行诫勉谈话，令其加强相关知识学习和增加责任心，严格执行抗菌药物管理规范，避免以后类似情况发生。2.医务科联合药剂科组织医师学习38号和98号文件，并进行严格考试，倡导医师在业务时间加强相关知识自学。

3.加强抗菌药物的监管力度，把合理使用抗菌素列入重要考核指标、监测指标，并制定必要的行政手段。

二、普通药物的合理使用方面

1.诊断与用药不符，无用药指征（带状疱疹使用生脉、环磷腺苷葡胺无指征。肾结石用泮托拉唑无依据。）整改措施

1.强化监督力度，制定管控机制，要合理用药与医师经济利益挂钩。2.科主任利用晨会、查房时、审核处方及病历时见缝插针的指导和管理合理用药。

三、临床合理检查方面

1.无相关症状体征开具检查（检查针对性不强）2.泌尿系统疾病无小便常规。整改措施

1.组织相关业务学习

2.倡导医务人员业余时间加强相关知识学习

3.科主任利用晨会、查房时、审核处方及病历时见缝插针的指导和管理合理检查。

四、高值耗材检查方面 1.高值耗材应用流程不明晰的（申请、讨论、知情同意……）2．病历中高值耗材的知情同意书不完善。整改措施

1.组织学习高值耗材的应用流程并坚决贯彻执行。2.职能部门加强监管管理

3.重新制作完善高值耗材知情同意书。

五、其它

1.外科病历中门诊病历缺如。2．内科也有少量没有 3.运行病历顺序混乱

4.处方（有改动如开药天数、药品名称一定要签名）、病历涂改较严重 整改措施

1.召开全院医生会议通报检查情况。

2.制定奖惩条例，切实抓好门诊病历完善和处方规范开具工作。3.加大运行病历的检查力度，力求做到病历规范。

总之，卫生局专家检查出的上述问题实际上大多是以往问题的延续，是我院的痼疾，并且可能还有部份问题未在此次检查中暴露出来，对此我们有清醒的认识，我院将根据专家提出的宝贵建议并结合本院实际情况作为阶段工作重点和改进方向，进行持续不断地整改，为我院规范化管理在不断的改进中日益成熟。

第二篇：2014年4月临床合理用药检查

2014年4月临床合理用药检查结果情况反馈

为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，2014年4月随机抽查10个临床科室运行病历50份，归档病历30份。结果如下：

1、不适宜处方（医嘱）：

1）用法用量不适宜：内三科病历号594998使用头孢硫脒3g q12h单次给药剂量偏大；外一科580253，阿莫西林克拉维酸钾1.8g q12h（正确用法为1.2g q6h或q8h）。2）联合用药不适宜：内三科病历号595258，外一科580004，内一科590848，小牛血清去蛋白+氯化钾、血栓通+胰岛素、骨肽+胰岛素、小牛血清去蛋白+胰岛素不适宜，因中药注射剂不宜与其他药物混合使用，胰岛素为生物制剂，对使用环境要求高，也不宜与其他药物混用（除外极化液），小牛血清去蛋白不得与其他药物混合配制；儿科病历号595891，诊断新生儿肺炎，联用拉氧头孢+苯唑西林欠合理。

3）遴选药品不适宜：妇产科病历号594937，诊断单活胎待产、妊娠期肝内胆汁淤积、肝功受损、妊娠期高血压？妊娠期贫血、子痫前期，使用甘草酸二胺不适宜，甘草酸二胺禁用于高血压，且孕妇不宜使用。

2、超常处方（医嘱）：

无适应症用药：感染科病历号595915，诊断为双肺肺炎、继发型肺结核？选用血塞通无指征。血塞通主要活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。药理作用：能增加脑血管流量，扩张脑血管，改善血流动力学，降低脑缺血再灌损伤所致的卒中指数，减轻脑水肿，降低缺血脑组织Ca2+含量，对脑缺血后海马CA1区的迟发性神经元损伤有明显的保护作用;能抑制血栓形成，提高t-PA活性。延长凝血时间的作用;对缺氧所致的脑损伤具有保护作用。主要存在的问题及改进措施： 1、4月住院患者目前抗菌药物使用率为73.68%，使用率偏高，较上月有所降低，但仍需加强抗菌药物的监管与控制。

2、需进一步加强质子泵抑制剂、中药注射剂等的合理使用管理。

第三篇：2014年8月临床合理用药检查

2014年8月抗菌药物医嘱点评结果分析

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。我院处方点评小组随机抽查 8月各科使用了抗菌药物的病例共50份进行点评，并对抗菌药物的使用情况及存在的问题进行了分析。

1、截至8月25日住院患者抗菌药物使用率为65.17%，已超过卫生部制定的标准。

2、抽查的50份病例中有15份微生物样本送检，送检率为30%。其中非限制使用级抗菌药物使用微生物标本送检率为25%，限制级抗菌药物微生物标本送检率为30.4%，与卫生部要求的目标相差甚远（卫生部要求非限制级送检率为≥30%，限制级送检率为≥50%）。

3、抽查的病例中只有4份使用非限制级抗菌药物，其余均为限制级抗菌药物，抗菌药物使用选择起点高，在抽查过程中发现住院医师越级使用限制级抗菌药物的现象较普遍。

4、不合理医嘱分析：

4.1用药不适宜医嘱：

1）更换药物无依据：诊断为糖尿病、血小板减少症、牙龈炎、轻度贫血使用了甲硝唑抗感染2天后更换为头孢米诺无分析、无依据（内一病历号603548）。

2）药物选择不适宜：诊断为急性胃肠炎、冠心病、高血压使用了拉氧头孢，根据抗菌药物临床应用指导原则急性胃肠炎如为病毒和

细菌毒素（如食物中毒等）引起一般不需用抗菌药物，如为细菌感染以沙门菌属和嗜盐菌为常见，可选择氟喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、多西环素等抗感染，但治疗作用还有争议应防止滥用抗生素（内二病历号603772）。

诊断左眼慢性泪囊炎使用头孢他啶抗感染，泪囊炎病原菌多为金葡菌或肺炎链球菌，多为内源性感染，可局部滴用抗生素眼液，可根据药敏结果选择敏感抗生素，不可滥用。（五官病历号604043）

3）药物联用不适宜：诊断为右侧输卵管积脓、急性腹膜炎联用拉氧头孢+奥硝唑抗感染，拉氧头孢对革兰阴性菌和厌氧菌有强大的抗菌力，奥硝唑也是对厌氧菌作用强，两者联合不适宜（妇产病历号602814）。

4.2超常医嘱

1）无指征用药：诊断为急性支气管炎使用了哌拉西林舒巴坦钠6天，根据抗菌药物临床应用指导原则:急性支气管炎以病毒感染多见，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物，极少数可由肺炎支原体、百日咳博德菌或肺炎衣原体引起，如有感染指征可选用大环内酯类抗菌药物（内一病历号603261）。

2）抗菌药物再次使用无依据：诊断为左侧小脑出血、高血压，CT示左肺下叶感染，使用头孢他啶抗感染5天之后病情好转(病历记录为预防感染)，10天之后再次使用头孢他啶10天无依据、无分析记录（外三病历号601834）。

5、其余各病例绝大部分能选择安全有效的抗菌药物，但也存在药物选择起点高的情况，需进一步根据药敏结果选择有效抗菌药物，以有效控制细菌耐药。

第四篇：2012年3月份临床合理用药检查情况报告

2012年3月份临床合理用药检查情况报告

按照院领导工作安排，由医务科、药剂科和医保科共同对全院药品合理使用情况进行了一次专项检查，通过对各临床现运行病例进行随机抽查，发现有以下情况：

1、同一药理作用的药物重复用药。如：循环内科患者0002865入诊断为冠心病、不稳定心绞痛、心功能Ⅲ级、支气管炎，马来酸桂哌齐特、灯盏花素同时使用。肿瘤科患者0002986诊断为左乳腺癌术后化疗，而同时应用复方甘草酸苷、硫普罗宁。胸脑外科患者0002282入院诊断为：

1、左侧基底节区脑出血、高血压病Ⅲ期。

2、双侧吸入性肺炎。长春西汀、舒血宁同时应用。五官科患者0002945诊断为头部软组织挫伤、冠心病，而使用舒血宁、长春西汀、小牛血去蛋白提取物。

2、无适应证用药，尤其使用抗菌药物时没有指征和依据。如：肿瘤科患者0002986诊断为左乳腺癌术后化疗，而应用泮托拉纳、舒血宁注射也脂溶性维生素。肿瘤科患者0002799诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症，而应用舒血宁、马来酸桂哌齐特。五官科患者0001255诊断为头皮挫伤，而使用小牛血去蛋白提取物、泮托拉唑钠。五官科患者0000400诊断为头皮裂伤，而使用小牛血去蛋白提取物、脂溶性维生素、长春西汀。五官科患者0002082诊断为双耳神经性耳聋，而使用头孢地嗪、长春西汀、舒血宁、阿奇霉素。五官科患者0002083诊断为额部软组织挫伤，同时使用舒血宁、小牛血去蛋白提取物、长春西汀。

3、无正当理由越级使用抗菌药物无科主任审批或开具贵重药品的。如五官科患者0002111诊断为鼻出血，用氨曲南无科主任审批，用泮托拉唑无正当理由，用二乙酰氨乙酸乙二胺价格贵。五官科患者0002173诊断为鼻出血、高血压（140/90mmHg），使用氨曲南无科主任审批，使用舒血宁无正当理由。越级使用超权限使用药品无上级医师和科主任同意并签字。各科室普遍存在。

4、清洁手术用药时间超过24小时的。如普通外科患者0002369诊断为右侧腹股沟斜疝，术后应用头孢孟多酯钠2.0g日二次静点，从2月7日用到2月13日，体温和白细胞都在正常范围之内。而且也无科主任审批。

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。如肿瘤科科患者45480诊断为左肾恶性肿瘤、高血压2级、2型糖尿病、糖尿病肾病，而同时使用舒血宁、单硝酸异山梨酯、灯盏花素、丹参川芎嗪。

针对以上问题，结合我们现阶段医保农保花费超标的情况，我院的合理用药问题确实需要加强这顿，请领导给与高度重视，必要时对有问题的科室和医生可采取有效地处理。

医务科、药剂科、医保科

2009-12-22

市卫生局合理用药专项检查情况通报（节选）

现将市卫生局对全市二、三级医院合理用药管理工作专项检查情况通报（节选）转发给医院全体医、药工作者，希望大家认真对照，开展自查自纠，特别要针对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药指征、抗菌药物的选择是否适宜、抗菌药物的预防用药时间是否适宜和抗菌药物的其他不适宜情况等问题，制定相关规定并实施改进措施，促进临床提高医疗质量。确保 “合理用药、医疗安全专项整治月”活动取得实效。

市卫生局根据相关法规、管理技术规范，对被查医院随机抽查2010年6—12月的门诊处方100张和住院病历50份进行现场核查，对处方书写和病历的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行了评价。

检查中发现，全市二、三级医院药事管理工作不平衡，仍然存在许多薄弱环节。主要问题存在以下两方面11条：

一、门诊处方评价存在问题：

1、药品规格书写不全，处方超量，慢性病超量未注明理由，缺临床诊断（或临床诊断书写不规范），用法用量不全；

2、部分处方适应症不适宜或无适应症用药，抗菌药物使用不规范；

3、处方书写字迹潦草；

4、个别医院处方药剂人员签名不规范，只有姓，也未执行发药、核对双签名；

5、少数处方药品名称使用商品名。

二、医院Ⅰ类切口手术病历出院病人住院医嘱抗菌药物使用存在问题：多集中于无指征使用抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防用药选药不合理、用药时机及疗程不合理、无指征合并用药等方面。

1、无指征使用抗菌药物：《指导原则》及38号文《通知》要求，Ⅰ类切口手术，手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长；涉及重要器官；有异物植入；年龄大于70岁；糖尿病控制不佳；恶性肿瘤放、化疗中及免疫功能低下、营养不良等情况使用抗菌药物。

2、抗菌药物选择不适宜：《指导原则》及38号文《通知》要求，颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般骨科手术应选择第一代头孢菌素，检查中发现有些病例超级别使用了抗菌药物。

3、用药时间不适宜：《指导原则》及38号文《通知》要求，接受清洁手术者，在术前0.5—2小时内给药，或麻醉开始时给药，但未在术前0.5—2小时内给予抗菌药物的情况比较普遍，大多在术后、术前一天或更早用药。

4、氟喹诺酮类药物使用不符合要求：38号文《通知》要求，氟喹诺酮类药物的经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，但仍有Ⅰ类切口手术使用加替沙星、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物的情况。

5、无指征联合使用抗菌药物：38号文《通知》要求有些Ⅰ类切口手术只选用第一代头孢菌素，但仍然有些病例联合使用抗菌药物。

6、术后使用抗菌药物时间过长：38号文《通知》要求Ⅰ类切口手术预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。但大多医院普遍存在使用抗菌药物时间过长，都超过48小时，应引起高度重视。（分院办公室）

第五篇：2014年3月临床合理用药检查

2014年3月临床合理用药检查结果情况反馈

为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，2014年3月随机抽查10个临床科室运行病历50份，归档病历30份。结果如下：

1、不适宜处方（医嘱）：

1）用法用量不适宜：内二科病历号580331、外三科579908，阿莫西林你克拉维酸钾

2.4g q12h或1.2g q12h或1.2g bid（正确用法为1.2g q6h或q8h）；五官科病历号580304，使用白眉蛇毒血凝酶2ku静脉滴注，白眉蛇毒血凝酶可用于静注、肌注或皮下注射，也可局部用药，不用于静脉滴注。

2）溶媒选择不适宜：内二科病历号579970，泮托拉唑选用葡萄糖注射液（质子泵抑制剂PPI是弱碱性药物，在碱性环境中稳定，在酸性环境中不稳定，而葡萄糖为酸性，故PPI宜选择生理盐水配制）；

3）联合用药不适宜：外一科病历号580004，内三科580333，感染科580600，血栓通+胰岛素、骨肽+胰岛素、胰岛素+氨茶碱+地塞米松+氯化钾联用、辅酶A+三磷酸腺苷+胰岛素、葡萄糖酸钙+胰岛素不适宜，因中药注射剂不宜与其他药物混合使用，胰岛素为生物制剂，对使用环境要求高，也不宜与其他药物混用（除外极化液）；

2、超常处方（医嘱）：

无适应症用药：妇产科病历号580377，诊断为腹痛待诊：右附件炎性包块？肠粘连？肠梗阻?选用喜炎平无指征，喜炎平清热解毒，止咳止痢，可用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾。

主要存在的问题及改进措施：

1、3月住院患者抗菌药物使用率为74.33%，使用率偏高，需加强抗菌药物使用指征的控制，请严格参照抗菌药物临床应用指导原则、围手术期抗菌药物相关规定及各专科临床应用指南选用抗生素。

2、仍然存在既往有慢性胃炎史使用质子泵抑制剂的情况，需进一步加强PPI的指征控制。

3、存在个别中药注射剂及生物制剂使用指征把握不严的情况，特别是血栓通、喜炎平、小牛血清去蛋白等。

4、建议胰岛素、水溶性维生素、中药注射剂单独使用。

5、建议抗菌药物等严格按照其药代动力学规律给药，避免药物不良反应发生及造成药物疗效不佳。