医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

第一篇：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。

1材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。

2.2体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。

3讨论

3.1问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

3.1.1真实性缺陷

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。

1材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。

2.2体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。

3讨论

3.1问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

3.1.1真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

3.1.2客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。

3.1.3准确性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

3.1.4及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。

3.1.5连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

3.2影响因素

3.2.1与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.2.2与护士责任心和工作态度有关。

一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。

3.2.3法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。

3.3管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。

3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用

3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

3.3.2加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。

3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

第二篇：护理文件书写

2010年5月25日

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；

（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

听课人签字：

第三篇：存在不足及整改措施

存在不足及整改措施

在本次标准化大检查中，查出41001工作面防尘设施未刷白色反光漆、二采轨道巷隔爆水袋个别水量不足、560延伸大巷防尘设施不完善，部分未连接高压管。这反应出我队基础工作干得不扎实，标准掌握不清、不细，制度不健全，未做到责任到人，针对以上存在的问题及不足，在今后的工作中将采取以下措施：

1、、组织全队职工认真学习山西焦煤及集团公司有关标准化规定，以后无论干任何工作一定严格按标准来，杜绝返工现象。

2、完善综合防尘质量标准化检查评分办法，及综合防尘管理制度，做到定人包面，所有防尘设施做到定期检查维护，确定责任人。

3、工作面的防尘设施由防尘队负责安装，按标准进行防腐刷漆，由队组负责移设、连接胶管，发现防尘设施损坏、未及时移设、连接胶管，将对队组负责人进行处罚。

4、加强外包队伍管理，外包队伍的防尘设施由防尘队负责加工并指导安装，由队组定期进行移设，发现有损坏将按价赔偿。

5、通风区及防尘队不定期对所有工作面进行检查，发现不使用防尘设施等问题及时进行解决处罚。

6、在31006工作面按规定进行煤尘注水，安装综合防尘

设施，从源头上治理煤尘。

7、防尘队定期对采区以上巷道进行冲洗，杜绝煤尘产生与飞扬。

防尘队 2011．8．27

第四篇：德育工作存在不足及整改措施

三堤小学德育工作存在不足及整改措施

德育的本质是育德，是培养人品德的一种教育活动。我校在德育工作中做了大量的工作，取得了一些成绩，但德育工作还存在许多问题，亟待解决。

一、德育途径单一

主要依靠班主任的日常管理，虽然也开展了一些德育活动，但大都是重形式、走过场、老套路，写写征文、办办手抄报、开个主题班会等，教师讲授多、管较多，学生参与的也多，但真正体验的少，明显不适合学生需要，收效甚微，大多数的学生应付班主任老师布置的德育作业。

二、德育队伍素质偏低

学校教师老龄化，75%的老教师担任班主任，部分教师的修养和素质与学高身正的要求尚有差距，给学校的德育和教学工作带来一定的困难。个别班主任管理不到位，工作方法有时也不得当，导致在组织活动是准备不充足，活动效果不太明显。

三、德育工作后劲不足

虽然学校设有少先队，也经常开展少先队活动，但是现在的班主任老师或者是任课老师还是比较重视学生的学习成绩，怕在学校或市级抽考中被约谈，这就在无形中自觉或不自觉地减少学生的活动时间，怕过多的德育活动牵扯学生太多的精力，影响学生的学习成绩。

四、个别学生行为习惯及养成教育有待加强。

五、心理健康教育不够规范，效果不够明显；心理健康教育师资力量不足，学校没有专职的心理健康教师，经验不够丰富；由于独生子女和单亲家庭逐渐增多，家长对孩子的要求不高不严，导致孩子自理、自立能力及抗挫折能力较差，缺少了家长的有力配合，给学校思想工作带来了不少困难。

加强和改进学校德育工作的策略：

1、教书育人，树立全员德育的思想。充分利用品德生活与社会教材中的道德、利用教法中的道德、利用教师的道德表率作用等影响学生，感染学生。

2、活动育人。充分发挥常规活动、体育活动、艺术活动、社会实践、主题班会、班级教导会等活动充分、体验深刻的活动，增强德育工作的时效性、时代性和针对性。

3、加强德育队伍建设，提高德育工作者的素质，树立正确的育人观，大力开展养成教育、诚信教育、感恩教育、节约教育等活动，培养学良好的行为习惯。

4、管理育人，树立以人为本的理念，让德育回归生活。管理不是为了约束人，而是为了解放人。从远离生活到贴近学生，“从小事着手”，重视学生的共同管理与自我教育管理，使学生从他律走向自律。

5、发挥少先队专门机构的职能，开展各种形式的符合学生身心发展水平的活动，让学生受到德育熏陶。

第五篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法

从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果

2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录

不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录

重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施

4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤

其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控

责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。