​2019年主题教育自查评估报告

第一篇：​2019年主题教育自查评估报告

2019年主题教育自查评估报告

一、基本情况

1.基本情况。能源交通投资有限公司党组（党委）班子成员 11 人，处级以上干部 111 人，普通党员7762 名，基层党组织 351 个。（含下属单位）

2.规定动作完成情况。

动员部署：6月6日，公司党委第一时间召开党委扩大会议，学习贯彻总书记重要讲话精神和骆惠宁书记讲话要求，不断深化对主题教育重大意义的认识，深化对党的初心和使命的认识，深化对党面临的风险考验的认识。6月12日，公司党委及时召开了主题教育工作会，各子公司党组织均在一周内召开了工作会；成立了领导小组及办公室，先后召开了5次领导小组会议、10次办公室会议，制定出台了公司的《实施方案》，形成了工作清单，统筹推进各项工作；设立了两个巡回指导组，加强对全系统主题教育的督查指导。7月13日，举办了全系统先进典型报告会，邀请大连高级经理学院做题为《新时代的“铁人”》的报告。7月17日，开展了警示教育，组织子公司主要领导和总部中层干部观看《初心泯灭的歧路》《聚指成拳惩贪腐》《增强忧患意识防范风险挑战》警示教育片，学习了十九大报告习总书记讲话中的相关内容。8月16日，公司召开学习宣传《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》宣讲会，邀请中共**省委党校、行政学院哲学教研部副教授刘丽瑛作专题宣讲。把学习教育贯穿主题教育始终。

组织学习：公司班子组织了三次中心组学习，三次集中研讨。于6月26日到27日，7月4日到5日，7月18日至19日，公司班子成员分别以“思想建党”、“高质量发展”、“担当兴企”为主题，进行了三次集中学习研讨。重点学习《习近平关于“不忘初心、牢记使命”重要论述选编》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》及总书记关于新发展理念、高质量发展的重要论述。跟进学习了总书记在内蒙古考察并指导开展主题教育时提出的“四个到位”讲话精神、总书记在中央政治局第十五次集体学习上的重要讲话精神、在中央和国家机关党的建设工作会议上的重要讲话精神等内容以及省委书记骆惠宁在长治专题调研的讲话精神和曲孝丽在部分单位主体教育工作座谈会上的讲话摘要。班子成员联系思想实际，围绕思想建党、高质量发展、担当兴企进行了交流发言。公司所属子公司共组织学习122次。

公司总部机关全体党员撰写了学习心得，进行了党员个人承诺。机关党委举办了两次学用经验交流会，7个支部书记分别作交流发言，全体中层干部在支部专题生活会上进行了交流发言。各支部开展了专题组织生活会，就对照党章规找差距进行了发言交流。

讲好专题党课：公司党委书记、董事长武强同志于7月31日，联系个人学习和调研情况，按照“三个联系、三个讲清楚”要求，以《坚守初心宗旨，牢记使命责任，当好践行“六个力量”的主力军和排头兵》为主题，作专题党课报告。其他领导班子成员于7月底前按照要求，在分管领域及业务单位讲专题党课。党课讲稿均已上报。各二级子公司共组织讲党课86次。

开学用交流会：7月9日，8月6日、8月16日公司党委分别召开三次学用习近平新时代中国特色社会主义思想交流座谈会，合计参会人员达500多人。所有子公司党组织书记紧扣“不忘初心、牢记使命”主题教育根本任务，互相交流怎么用习近平新时代中国特色社会主义思想分析问题、研究解决问题，从而提高党性修养、综合素质，提升思想境界、做到自我革命，自觉将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想引向深入。

深入调研：根据省委指导组要求，公司主题教育领导小组制定了公司领导班子成员调查研究工作方案，对调研的时间、范围、方式等进行了详细安排。重点聚焦企业党建和改革发展难题，公司班子成员围绕党建与生产经营融合、大讨论成果落实情况、多式联运、改革示范点等13个方面，确立了调研课题。7月17日，公司党委书记、董事长武强赴五台县围绕“脱贫攻坚”开展主题教育蹲点调研；7月25日至26日，赴晋城开展“党建与生产经营深度融合”深入调研。其他班子领导在分管领域结合主题教育于7月底前全部完成调查研究，并按要求交回调研报告。8月13日，组织召开公司“不忘初心、牢记使命”主题教育调研成果交流会，领导班子成员分别结合主题教育就前期扶贫调研及深入基层调研情况，进行了交流发言。

征求意见：公司党委结合这次主题教育“检视问题”的要求，通过采取基层走访、谈心谈话、座谈会、设立意见箱，电子邮箱、门户网站等手段征求意见建议233条。

下去服务（三服务）：为进一步推动主题教育不断向纵深发展，以实际成效服务地方、服务群众、服务基层，公司主题教育领导小组制定下发了《“三个服务”工作方案》。公司领导班子成员带头深入开展服务，从最困难的群体入手，从最突出的问题着眼，从最具体的工作抓起，分别领题重点解决，目前欠薪欠保、项目推进、制度完善等13条群众反映强烈的问题和基层希望帮助解决的问题已解决7条，其余问题正在积极推进，年度前全部解决到位。

抓专项整治：根据中央8个专项整治以及我省5项工作，按照聚焦突出问题、强化上下联动、狠抓整改落实的要求，制定了公司《“不忘初心、牢记使命”主题教育整治整改方案》和7个《专项整治方案》，明确责任和整治内容与期限。进一步明确整治重点、压实整治责任，全力抓好整治任务落实。按照立查立改、即知即改的要求，一是针对发现的党建工作考核存在不够实问题，修订了党建工作考核细则，强化党建工作考核与经营业绩考核的融合；二是针对信访责任落实不力问题，制定了《信访工作细则》，推动信访工作规范化、制度化，确保实现法制信访、阳光信访；三是针对基层党建不规范不标准问题，立即召集子相关子公司党组织负责人召开会议，限期整改。同时，加强党建品牌建设，制定了党建品牌创建工作方案，预计10月底初步见效；四是针对主题教育期间收到的个别基层三级公司职工反映拖欠工资问题，公司领导连夜召开紧急会议研究解决，目前，已基本补发到位。五是加强外派董事、监事、高级管理人员的管理，切实保障公司合法权益，组织召开参股公司外派人员工作会，听取了外派人员述职述廉，对其进行了廉政谈话和警示教育。修订《参股公司管理办法》，规范外派人员的选派流程，理顺外派人员的党组织关系、人事关系和工资关系，抓好外派人员履职考核和监督，做好外派人员的日常业务管理和服务。六是针对大讨论整改提升清单内容，积极推进整改落实工作，目前，已完成了生物质能公司的组建与运营工作。七是针对企业调查研究中发现的风险管控问题，制定了《**能源交通投资有限公司投资风险监督管理办法（试行）》和《**能源交通投资有限公司投资项目后评价管理暂行办法》；八是为加快推进企业改革，制定了《**能源交通投资有限公司2019年度改革工作方案》（征求意见稿）。九是为规范员工管理，修订完善了《实施员工内部退养指导意见》《总部员工请休假管理办法》《总部员工带薪休假实施办法》，促进企业增强活力，提高员工工作积极性，提高企业经济效益。

开找差距专题会：8月9日，公司党委召开对照党章党规找差距专题会。公司领导班子成员认真对照党章、《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》，围绕中央提出的“18个是否”，结合思想、工作实际，逐一发言，深刻自我检视，相互提醒警醒，开展深入的批评与自我批评，以正视问题的自觉和刀刃向内的勇气，全面对照查找自身存在的问题，发扬自我革命的精神加以整改。

开民主生活会：根据省纪委机关、省委组织部关于认真开好“不忘初心、牢记使命”专题民主生活会的通知安排，按照省委主题教育第十一巡回指导组有关要求，定于8月27日召开“不忘初心，牢记使命”专题民主生活会。前期各项准备工作已经完成。一是制定公司民主生活会工作方案，明确重点解决的问题、方法步骤和有关要求；二是深入开展学习研讨，提高思想认识，把握标准要求，打牢开好专题民主生活会的思想基础；三是广泛征求意见建议，通过发放意见表等方式，征求下级组织、分管领域、党员群众等各个方面的意见；四是认真开展谈心谈话，领导班子成员之间，班子成员与分管单位负责同志、与本人组织关系所在党支部党员代表，紧扣不忘初心、牢记使命主题，开展谈心谈话，交换意见。

推动工作：主题教育期间，重点推动如下工作，一是聚焦铁路投资建设难题，我们与中铁太原局集团对接座谈，共商当前面临的项目推进、运力保障、公转铁合作、区域整合等问题，并建立了双月高层对接磋商机制。二是聚焦现代物流主业转型升级难题，我们赴京东集团考察对接，确立了10个方面的合作内容，近期所属汽运集团、**商品已与京东集团率先启动了干线物流配送、京东便利店、园区托管运营、网上集采平台等方面的合作。三是聚焦企业党建和改革发展难题，公司班子成员围绕党建与生产经营融合、大讨论成果落实情况、多式联运、改革示范点等13个方面，确立了调研课题并积极开展调研。四是聚焦脱贫攻坚难题，赴五台开展扶贫帮扶调研，查看了中药材种植基地等扶贫项目，看望了贫困户、困难老党员和扶贫工作队队员，并主持召开座谈会，逐一听取12个扶贫工作队工作汇报，面对面收集意见建议，商讨脱贫攻坚举措。五是聚焦新兴项目转型难题，与德国恩威泰科公司合资建设的生物质能高端装备制造基地项目，进入实质性推进阶段；与清华大学工业工程系进行战略合作，积极推进智慧物流建设；经建投集团积极推进大麻纺织智能化生产线项目建设，配套设施设备正在安装、调试，预计9月底具备投产条件；装配式建筑工业化产业完成与泰瑞城项目及怡和天润园项目的生产任务。

学习教育方面，7762 名党员参加学习教育，其中厅级

人，处级 111 人。举行了122次学习研讨，采取集中学习、支部学习、个人自学等方式开展学习。

调查研究方面，共127名领导干部参与调研，其中厅级

11名，处级51名，形成调研报告127篇，共梳理问题

521条，解决361条，通过调研成果交流会将237条转化为决策措施（含领导个人梳理问题）。62名班子成员讲了专题党课。

检视问题方面，通过征求到意见建议、群众反映、谈心谈话等，查找出问题862个，问题清单列出问题719个（含领导个人梳理问题）。

“三服务”活动方面，收集问题217个，推动解决问题162个，其中，现场解决108个（含领导个人梳理问题）。

整改落实方面，已整改问题228条，正在整改问题81

条，一时难以解决问题25条。8月底前公司总部解决了个别基层单位工资拖欠问题、扶贫项目推进问题等2—3个让群众有所感有所获的问题。

二、主要成效

1.学习教育方面取得的成效，公司领导班子在主题教育期间，分三次进行集中学习研讨。通过读原著、学原文、悟原理，全面把握精髓要义，在全面系统学、及时跟进学、深入思考学、联系实际学上有了明显进步和成效，能够把个人自学与集体研讨结合起来，把学习理论与钻研业务贯通起来，有效加深了对习近平新时代中国特色社会主义思想的理解和领悟，增强贯彻落实的自觉性和坚定性，提高了运用党的创新理论指导实践、推动工作的能力。比如，协调解决晋城汽运市域乡村旅游运输服务试点问题，制订了全省乡村旅游运输服务方案。在面对晋城汽运市域乡村旅游运输服务发展遭遇瓶颈期的问题上，通过“解剖麻雀”式的找原因、找问题，进而明确了晋城汽运公司以“城际+城市+城乡+镇村+旅游”为模式的五级公交发展体系。按照省委骆惠宁书记指出在乡村旅游工作中，“要发挥企业主体作用，围绕旅游发展需要加强基础设施建设，围绕市场发展趋势支持企业建设一批好项目，围绕旅游消费各环节提升旅游服务水平”的思路，与主要负责人共同研究制定了《**省乡村旅游运输方案》，强化了“顶层设计”，在推行“公交+旅游+商贸”运营模式、塑造“大美**乡村游”品牌、构建多种运输方式接驳服务体系方面持续发力。目前，晋城汽运在《方案》的基础上进一步研究起草了《关于开展**省乡村旅游运输服务的报告》，以能投公司名义即刻报送省政府，寻求政策支持，并在配套服务设施、办理运营手续、争取补贴资金等方面请求省政府给予协调解决，确保项目发展落地见效。

2.调查研究方面取得的成效，一是在调研期间，二级子公司汽运集团面对历史包袱重、社会负担重、改革成本高的严峻现实，虽做出不少努力，但在“三供一业”分离移交资金问题上依然十分困难，企业举步维艰。公司领导班子集体研究，按照省委省政府、省国资委2019年底前必须全面完成“三供一业”改造任务的要求”，因地制宜提出“借款支持+自筹资金”的解决方案。拟由能投公司向汽运集团提供借款帮助，专项用于解决“三供一业”维修改造资金缺口问题。汽运集团通过盘活存量资产或向银行贷款等方式自筹资金，确保10月底前按时到位。目前各项工作正有序推进中。

二是在职工群众反映的热点、难点问题中，汽运集团晋龙捷泰职工反映被拖欠3个月工资问题较为突出，并形成上访事件。公司领导高度重视，第一时间赴基层了解情况，寻找解决办法。经了解，汽运集团所属晋龙捷泰公司因企业经营亏损，已连续欠发职工三个月工资和三个月烤火费，职工反响很大，工作积极性受挫，对公司的前途失去了信心，多次到汽运集团和能投反映问题。为此，公司召集各相关责任人研究解决措施，采取“发一补一、逐月补齐”的办法，优先解决工资拖欠问题。目前拖欠职工工资已全部发放补发到位，从8月份开始，在发放当月工作的同时，用三个月的时间，同步解决拖欠职工烤火费的问题。同时约谈相关企业负责人，进一步加强责任担当意识，抓实产业发展增效这一根本，尽快扭转亏损局面。努力增强职工群众的幸福感、获得感。

三是结合群众反映的拖欠农民工工资问题，经调查了解，我公司不存在拖欠农民工工资问题，但由于子公司存在拖欠民营企业工程款情况，经公司董事会研究，公司为所属两个子公司担保贷款1.2亿元，专项解决民营企业欠款问题，间接解决民营企业拖欠农民工工资问题。

四是根据扶贫调研情况，结合帮扶对象存在的主要问题，积极履行扶贫帮扶责任，深入推进扶贫帮扶项目。深入推进五台县豆村镇八丰源中草药、小柏沟村牧草种植、许家庄村养牛等项目项，进一步规范扶贫项目管理，确保按时保质保量完成脱贫攻坚任务。

3.检视问题方面取得的成效，公司党委按照主题教育“检视问题”的要求，从增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的政治高度，以刀刃向内的勇气认真检视问题，自觉把自己摆进去、把职责摆进去，把工作摆进去。重点从自学和集中学习研讨、调查研究、征求职工意见、对照中央8个专项整治和省委5项需要落实的工作、“六个对照”及对照党章党规找差距“18个是否”、对照总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的重要讲话中的“5个查找”等六大方面，逐条查摆问题找差距，均按要求列出问题清单、整改清单、责任清单。

4.整改落实方面取得的成效，在整改落实工作中，坚持边查边改、即查即改的要求，取得了以下成效。一是面对公司治理结构模式多样化，参股企业不断增多，外派人员不断增加的情况，在管理中出现了明显薄弱环节和不足之处。公司纪委会同相关部门，进行深入调研，摸清底数，逐步规范管理，修订了《参股公司管理办法》，规范外派人员的选派流程，理顺外派人员的党组织关系、人事关系和工资关系，抓好外派人员履职考核和监督，做好外派人员的日常业务管理和服务，通过“管好人”和“管好事”，实现对参股公司的有效管理。二是按照省国资委《关于做好投资管理有关工作的通知》要求，针对公司目前投资风险存在的问题，财务会同相关部门制定了《**能源交通投资有限公司投资风险监督管理办法（试行）》《**能源交通投资有限公司投资项目负面清单》和《**能源交通投资有限公司投资项目后评价管理办法（试行）》三个制度，目前上述制度已完成征求意见等前期工作形成了最终稿，并按程序提请公司党委会、总经理办公会、董事会审议。三是在解决群众操心事烦心事方面，根据怡安居业主反映的小区环境存在电动车停放、楼宇“飞线”、消防通道堵塞、楼道乱堆乱放、住户窗台摆放易坠落物品等问题，公司组织相关部门就重点隐患进行检查和整治。目前，已协调各物业分公司与“三供一业”维修改造方协商加快自行车棚的建设，在征求广大居民意见后计划好车棚数量和选址，有效解决了小区业主群众关心的操心事烦心事。

5.组织领导方面取得的成效，公司党委高度重视主题教育的组织领导。一是突出宣传效果。充分利用门户网站、报刊、专栏等媒介广泛宣传主题教育的重大意义、目标任务、总要求、重点措施，在官网和报纸上分别开辟“不忘初心、牢记使命”主题教育专栏，及时发布主题教育的做法成效、专项整治成效。主题教育期间共从子公司征集稿件百余篇，专题报道19次，向国资委报送20篇，《物流报》共出版5期，官网专栏发表25篇稿件，提高了群众知晓度，着力营造守初心、践使命的浓厚氛围。二是突出巡回指导。巡回指导组主题教育期间从严督促指导，坚持标准不降、要求不松。对各子公司主题教育开展的时间节点、成果实效、整改跟踪进行多次督导检查。对后续每一个关键环节开展了超前审核把关，做到准备充分。同时，将一些公司的好的经验做法进行总结整理，并在公司主题教育领导小组会上进行了通报。

三、存在问题

在贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主线方面，一是在思想认识、学用结合上还需要进一步深化。个别基层干部对主题教育重要性认识不够到位，工作推进不够有力，在学习教育上还存在学用结合不够深、不够实的问题，学习的自觉性主动性仍需强化。在运用新思想分析问题、指导实践、推动工作的能力还不够，仍需在学懂弄通做实上下功夫。二是自我革命的勇气仍需进一步增强。有的党员干部“忧党之心、为党之责、强党之志”信念还不够坚定，正视问题的自觉和刀刃向内的勇气有所减退，需要进一步提高真刀真枪解决问题的思想自觉政治自觉行动自觉。

在四项重点措施融合贯通方面，一是抓整改落实长效机制还需进一步健全。个别基层干部存在整改不力、敷衍整改的现象，把大讨论、主题教育形成的好做法好经验转化成制度成果不够及时有效，还需进一步加大健全长效机制的工作力度。二是在贯彻落实中举措还需要进步细化。对贯彻落实上级部署，进行更进一步的责任分解、路径制定以及举措谋划时还不够深入细致，抓贯彻手段还比较单一，聚焦重点领域谋划举措还不够有力，贯彻落实举措不够精准有效。

在解决群众关切度高、事关群众切身利益、基层群众强烈诉求的问题方面，一是“一心一意为民生”的情怀还不够。领导班子虽能定期对基层进行调研指导，但在经常性、针对性、实效性上做到还远远不够。在面对急难重任务时，仍习惯于把开会、发文、检查作为抓工作落实的主要抓手，有时对一些发生在基层损害职工群众利益的问题未能及时发现。带着问题、带着课题下去调研相对较少，主动服务、主动深入一线的自觉还不够，听取基层普通干部意见相对较少，特别是在健全职工民主决策管理机制、畅通上下沟通渠道上还需下功夫。二是“一张蓝图干到底”的韧劲还不足。各级公司不同程度地存在高端供给不足、资源配置效率不高、同质化发展突出等结构性问题。在一些重点转型项目、重点工作领域上面，还没有实质性突破，缺乏“咬定目标、持续发力”韧劲和拼劲。

四、意见建议

第一条建议是：在各企业深入推进专项整治的过程中，继续跟踪问效，结合督导企业特点，有针对性地推广其他省市地区在主题教育期间的好经验好做法，建立交流分享学习的平台，将主题教育成果高质量落实到位。

第二条建议是：在深化主题教育成果，建立长效机制的过程中，进一步有针对性地加强专职党务工作人员在学用习近平新时代中国特色思想，进行实践转化、融合贯通等方面的专题培训，通过向一流企业实地学习参观，领悟党的理论创新与其实践应用之间的巧妙联系结合。

第二篇：自查评估报告

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评估报

二0一四年四月

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下： 第一部分 医院基本情况

医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡； 编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR 数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分 实施分级管理 申报“等级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准2013年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、注重人才培养 提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管理、技术水平要求相适应的规模。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务” 一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1” 劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张 内科﹑妇科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机 1台，二维彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离心机2 台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 2 台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器 1 台，心电监护仪3台，多功能抢救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜 2台，电冰箱 3台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜 １个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼叫器1个。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、C型臂X线机 1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过5分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（3）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。

定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；

护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医 23

院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟； 超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实行病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手术前后诊断符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光机检查阳性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一级护理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、医院病床周转次数： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

六、持续改进

针对“医院上等级医院评审活动” 及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求。基本标准：要求A级达到或≥20%，现已达到A级条款为25.96%；B级要求达到或≥60%，现在B级已达到70.44%，C级要求达到或≥90%，现C级已达到94.86%；核心条款：要求C级标准100%，现已达到100%，B级要求达到70%，现巳达到84.62%，A级要求达到20%，现已达到26.92%。

通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准。我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。

第三篇：“自查评估”报告

抚边小学教育工作“自查评估”报告

小金县教育局教育督导室：

为了进一步促进学校教育工作，提高教育教学管理水平，全面贯彻教育方针，全面实施素质教育，努力深化课改和教改，全面提高教育质量。根据上级有关部门的文件精神，对我校进行了一次全面的、深刻的“自查评估”，现报告如下：

一、学校建立健全了如下“自查评估”领导小组： 组长：周芬（抚边乡主管教育副乡长）

副组长：文剑（抚边乡中心校校长）

成员：李清山（抚边乡中心校教务主任）

苟明太（抚边乡中心校后勤主任）

杨国强（抚边乡中心校办公室主任）

梁文瑶（抚边乡中心校少先队辅导员）

罗楚信（抚边乡中心校工会主席）

雷开斌（抚边乡中心校会计）

郭柄林（抚边乡中心校出纳）

二、“自查评估”方案

在自查评估组长周芬的带领下，自查评估小组对我校的“教育改革的发展、办学条件、教育管理”进行了评估。在“教育改革与发展”的评估中，C14“全面贯彻教育

方针，全面推进素质教育。切实加强中小学德育和体育、卫生、艺术教育等工作，促进学生全面发展。”由于艺体开展不得力，扣3分。C15“积极推进基础教育课程改革，中小学评价与考试制度改革等各项改革，切实加强教育科研，全面提高教育质量。”由于我学区连续两年教学质量倒数第一，扣3分。C16“促进公办教育与民办教育共同发展，形成基础教育，职业教育和成人教育‘三教统筹’以及经济、科技、教育相结合的局面，逐步建设学习型社会。”由于政府和学校抓“三教统筹”得力，培训工作也得力，此项未扣分。在“办学条件”的评估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鉴定和改造工作制度，做到校无危房，新产生危房及时消除。”由于学校建设得力，此项未扣分。C32“中小学校生均占地面积，生均校舍建筑面积达省定标准。”抚边学校占地面积3508㎡，校舍面积达3234.8㎡。均达到省定要求，此项未扣分。C33中小学生均图书达到省定标准，管理使用好。此项达要求未扣分。C34中小学设备设施配置达到省定标准，管理好使用好。此项由于学校电力设施差，有些设备设施未正常投入使用，暂扣1分。C35推进学校信息化建设，以信息化带动教育的现代化，按规划在全县农村中小学实施现代远程教育，设备设施配备及管理使用符合规定要求。由于电力原因使用不到位，管理达到省定要求，故暂扣3分。C36中小学生宿舍、食堂、厕所、饮用水设施不符合要求，其余设备设施均达要求，扣1分。

在教育管理评估中，C44认真贯彻执行教育法律法规和国家及省有关规定，行政区内中小学办学行为规范，无乱招生，乱办现象发生。由于学校招生一直以来都是按政府文件办事，符合要求，此项未扣分。C45各学校依法制定学校章程，建立健全各项管理制度。学校章程和制度完善未扣分。C46建立比较完善的决策，执行、监督相结合的教育管理体制和工作运行机制。由于学校机构健全，各科室责任详尽，运转良好，该项也未扣分。C48、C49校园周边环境良好，没有摆摊设点、网吧、电子游戏厅等，该项未扣分。C50、C51由于学校在安全工作方面抓得扎实，有领导负责制，制度健全，责任落实。学校也没有重大安全事故的发生，所以该项也未扣分。

我校通过“自查评估”，学校负责指标为145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。对评估中发现的没有完善的工作，马上进行整改，做到资料翔实可靠，有据可查。为下一步的教育评估检查打下坚实的基础。

抚边小学

2007．3．13

第四篇：自查评估报告

自查评估报告

我们厂于2014年6月13日对本厂的生产和管理情况进行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加剂山梨酸钾、食品包装袋的供方资料由于非工作日，索证尚未齐全，等下周二索证配齐。

2.猪蹄的厂家无法提供含瘦肉精的检验报告，但有动物检疫合格证。

3.刷筐进入车间与人员进入车间存在交叉污染，只能通过错时进入的方式：车间夜间生产，员工进入车间；白天停产时，筐运入车间，刷洗后对车间进行清洁消毒。

4.对于食品召回和食品安全事故的处置，因没有发生食品安全事故，故未做进一步记录。但会在下半年对食品实施召回演练，以证实其有效性。

5、由于人员技术问题、化验员正在寻找中，并将尽快解决。

6、本食品厂2013总产量58261kg，销售收入2330.455.08元。

大连永盛食品厂

2014.6.14

第五篇：幼儿园自查评估报告

幼儿园自查评估报告

我春蕾幼儿园创办于2002年，是一所普惠性民办幼儿园。自办园以来在上级部门领导的关心和支持下，我们以《法规》为准绳，以《纲要》为依据，积极探索教育规律，更新教育观念，全面提高保教质量。本着 “以人为本”为幼儿终身发展负责的原则，全面实施素质教育，紧紧围绕“和谐发展”这一办园理念，加大投入，强化科学管理，全园教职工团结一致，奋力拼搏，努力成为社会满意、家长信任、幼儿喜欢的幼儿园。

一、基本情况

我园位于灌溪镇架竹村，全园面积 300㎡，地理位置坐北朝南、日照充足，办学地理条件优越。

1、经费保障和基础设施

经费来源渠道明确，能够保障幼儿园的正常运转和发展。幼儿园建筑符合标准，卫生、安全、消防、供水、供电等设施完备。

2、教学设施

本园有足量适合幼儿身高的桌椅，室内有良好的照明、通风、消毒、采光条件及取降温设施；室外大型玩具贰件以上，每班幼儿图书种类多内容健康.3、保育设施

寝室能满足幼儿需求且被褥干净，每班都有流动水洗手设施，饮用水每日更换，温度适宜。保健室配备也齐全。

4、教职工基本素质

全体教师都具有较强的基本能力，有责任感，热爱幼教事业。

二、内部管理

1、园长基本性质

园长身体健康，熟悉幼教事业，有进取心和管理能力。

2、办园指导思想

认真贯彻《幼儿园工作规程》《幼儿教育指导纲要》等上级文件，园领导和教职工有正确的儿童观、教育观，有正确的办园方向。

3、目标管理

本园各类档案齐全，并能发挥作用；各阶段的工作计划具有落实的具体措施。

4、制度管理

各类人员定岗、定员、定责，做到分工明确，责任到人，目标落实，检查到位。园内各项制度上墙，随时提醒教职工规范教育行为。

5、财务管理

园内固定资产登记管理规范，手续完备。在经费的使用上，我们注重对教育教学和师资培训的投入，每学期都购置教学设备设施，积极参加上级部门组织的各类培训。

6、安全工作

积极签订《安全责任书》，定期进行安全巡查，每月上交安全隐患排查表，发现隐患及时排除，保证园内设施安全。建立房屋、设备、消防、交通等安全防护和检查制度，有突发事件应急处理预案，并定期演习；建立食品、药品等管理制度和幼儿接送制度及安全责任追究制度；自开园来，我园没有一件重大意外事故的发生，得到了社会及家长的一致好评。

7、管理成效

每年入园率不低于95%.教师都热爱幼教事业，得到了家长和社会的认可。

三、家园共育工作。

1、家长开放日活动。方便了幼儿园和家长之间的联系，孩子的一点变化、每日的学习内容、各种活动通知都可以及时通过短信告知家长，家长也可以通过短信把自己的意见和建议反馈给幼儿园。

2、在家园联系工作上，各班开设了家园联系栏，备有家园联系册，点滴记录幼儿在校情况及活动内容安排，让家长对幼儿在校每天的活动都能有所了解。

3、家长会。定期举行幼儿家长会，请家长参与幼儿园工作，定期向家长公布幼儿发展状况。通过家长座谈会、调查问卷等活动，虚心听取家长对幼儿园管理和保教工作的意见和建议，并向家长宣传科学地教育知识，形成了家园互动的良好局面。

四、存在的问题与不足

在不断的探索、实践与发展中，除了不断汲取其他幼儿园的成功经验外，我园还注意从自身发现问题，以取得更大进步：

1、办园特色不够突出，特色建设档案不完善；

2、教科研工作比较薄弱，部分教师工作教育教学经验不足。

3、设施设备管理还需走向完善。

今后要遵循保教结合的原则，合理安排教学活动，促进幼儿身心和谐发展，将办园特色落实到位，并及时收集完善特色资料；参观学习其他幼儿园的先进做法，根据我园实际情况，合理教学。进一步加强设施设备管理，使之更好的为广大师生服务。

五、自评结果

综上所述，我东山春蕾幼儿园自评总得分是83分，评估等级为良好。