药剂科自查报告5篇

第一篇：药剂科自查报告

药剂科“等级医院”评审自查报告

根据第七师卫生局“一级综合医院评审标准实施细则”要求，现将药剂科等级评审自查情况报告如下：

8.1.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。已设立药事与药物治疗管理组制度。由药剂科设立每年培训计划：每年全院进行一次抗生素和毒麻药品的培训并考核，科室人员每月培训两次（签到表、培训课件及照片）。由药剂科负责药品管理相关工作，医务科负责与临床科室沟通，并已形成良好的沟通机制。每季度召开一次药事管理会议并记录，有“医务科与药剂科协调机制”。对药剂科工作每半年进行一次总结，每月对科室与药房、药库制度执行情况进行检查（科室备用药品、月药品陈列检查等）。主要问题为药事管理工作无明确计划。

8.1.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 20 种。

目前我院使用抗菌药物品种15种，其中限制使用级4种，非限制使用级11种，无特殊限制级。8.1.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。已制定“药品遴选制度”“抗菌药物使用管理办法” “生物制剂使用管理办法” “高危药品使用管理办法”并制定了我院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。我院已建立药品及药械采购供应管制制度与流程，由农七师集中招标，主要药品由新特提供，其余由九州通补充。为保证药品质量，为药库配备了专用储存设备。每月检查一次药品采购供应情况以保证无违规采购（并有记录）。主要问题为我院“基本用药供应目录”过旧。8.1.2.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

已建立药品质量管理相关制度并有药品质量报告途径，每月对药房、药库及临床科室储存药物进行检查并记录，对检查中存在的问题进行改进并落实。8.1.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

药房已配备合适的药品储存设施及设备（低温柜、阴凉柜、保险柜、加湿器等）。药品按类摆放整齐。已制定药品贮存、药品效期管理等制度，有书面记录。高危药品集中存放，近效期药品及时处理。由专人管理毒麻、近效期药物并有记录。主要问题为高危药品标志不清楚。8.1.2.4 执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

各科室按特殊药品管理制度使用药物，使用时能做到“五专”管理并由专人记录，每月对特殊药品数量进行检查并记录（医生处方、病人信息等）。8.1.2.5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。已建立科室备用药品管理制度，每月进行一次检查并对发现的问题进行改进。主要问题为急救车急救箱药品信息不完善。8.1.2.6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

有拆零制度及操作规程，有专用的拆零工具和设备，专人对拆零药品进行记录和保养。主要问题无有效措施避免药品拆零，病区退药有相应制度但无有效措施确保药物质量。

8.1.3 加强医用耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、储存、档案管理、销毁记录。8.1.3.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。有医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度与程序、采购管理记录及各部门职责制度，但相关记录不集中（采购记录、溯源记录、储存记录、档案管理、销毁记录）8.2.1 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。8.2.1.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系。

已建立我院处方点评制度，有相关记录。每月对门诊处方和出院病历进行点评。但对不合理处方无法及时干预。每季对科室抗生素使用情况进行通报。8.2.1.2 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。遵循临床用药合理原则等相关规定，由药师对处方进行审核和调配。建立超说明书用药管理规定，每月对抗生素使用数量、金额、科室使用分布、DDD值等进行统计分析。主要问题因我院抗生素种类与住院病人较少，而导致DDD值很容易超标；各抗菌药品使用数量无太大变化而很难干预。8.2.1.3 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

建立本院处方管理实施细则，按照有关规定管理药师调剂处方、医师开具处方等事项。每三月更换一次医师签名，分别在医务科、药剂科、药房备案，保证医师签名与留样一致。按国家有关规定书写处方，每月对所有处方书写进行点评与分析。8.2.1.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。无

8.2.1.5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。

由药师承担审核处方工作，对不规范处方、用药不适宜处方等及时与医师沟通。按有关规定做到“四查十对”并由双人调剂和签章，对患者详细交代用药用法与咨询（有记录）。有发药差错登记、报告的制度与程序，但无记录。

8.2.2 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用，并有监督机制。8.2.2.1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

有国家基本药物优先使用规定，有相应的采购量。

8.3.1 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容。已建立抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。将抗菌药物临床应用管理作为药剂科质量管理的重要内容，与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。但对临床科室抗菌药物临床应用中存在的问题，无有效办法。抗菌药物应用控制执行指标未落实到人。须建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。8.3.1.2 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

设立抗菌药物管理小组，有相应制度职责。对抗菌药物进行分级管理，每年组织一次知识培训和考核（培训课件、试卷、照片等）。每季对抗菌药物使用情况进行通报。但科室主要问题无有效改善措施。8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。

有围术期抗菌药物的预防性使用的管理规定并对相关医务人员进行培训。8.3.1.4 严格落实抗菌药物分级管理制度

建立我院抗菌药物分级管理目录并执行，每年组织一次培训及考试。明确我院医师使用抗菌药物权限，制定特殊使用级抗菌药物应用管理流程（我院暂无特殊使用级）。每月检查医师处方及医嘱有无违规越级处方。8.3.1.5 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

有抗菌药物管理相关措施和方案、工作流程，严格控制抗菌药物购用数量与品规数量。抗菌药物品种为15种，未超过规定的20种，同一名称注射液和口服剂型不超过两种。有抗菌药物临时采购程序和机制。8.3.1.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）有医师、药师抗菌药物处方权限与调剂资格管理制度与程序。医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。

.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%

8.4.1 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。8.4.1.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序

医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，并有原始记录。发生严重药品不良反应或药害事件，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。

8.4.2 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性监测的结果。8.4.2.1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

组成药品质量与安全管理小组（资质过低）每季度召开一次质量与安全管理会议并记录，由药剂科组织质量安全相关培训 8.4.2.2 对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

药剂科有明确的质量与安全控制指标，相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。暂无评价活动。

8.4.3 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

第二篇：药剂科自查报告

医院药房自查报告

为深入贯彻落实《山东省药品使用质量管理规范》，提高 医疗质量和整体素质，对我们医院药房的情况进行了认真、全面查，自查情况如下：

一、药房工作人员认真学习并执行《药品管理法》和有关药事法律法规，严格遵守各项操作规程，有专人负责药品的质量管理工作。

二、制定了学习计划，业务人员定期进行法律知识和专业技术知识的学习，提高业务人员的综合素质和业务技术水平。

三、购进药品时严格审核供货单位，购进药品及销售人员的资质，确保从具有合法资格的经营企业采购合格药品。

四、后期建立建全进货检查验收制度。主要内容有：药品通用名称、规格、批准文号、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进日期等。验收药品做到要：帐、票、物相符。验收记录按规定期限保存。

五、验收需要保持特殊运输条件的药品时，同时检查运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的药品不予接收。

六、药房整洁有序，存放、陈列药品有专用货架和药 橱，需冷藏、避光储存的药品在相应条件下存放。有必要的防尘、防潮、防火、防盗、防污染、防鼠设施，对所有设施设备、养护用仪器定期保养，及时维修。

七、定期对储存和陈列药品进行质量检查，每天观察室内温湿度。陈列药品根据剂型分开摆放。药品与非药品、内服药与外用药分开摆放。

八、调剂室整洁，药品与所用物品固定放置，工作人员严格按照调剂室操作规程执行，调配时做到“四查十对”不合格处方拒绝发药，发药时认真核对，杜绝差错事故发生。

九、药品按“先产先出，近效期先出”和按批号发药的原则。效期半年之内的药品填写效期药品登记簿，报损药品填写报损单，及时销毁。

十、认真执行药品不良反应报告制度，有专人负责药品不良反应信息的收集和上报工作。发现药物不良反应及时填报《药品不良反应/事件报告表》向上级有关部门报告。

第三篇：药剂科2013目标管理自查报告

2012药剂科目标管理综合考评自查报告

2012，药剂科在院党委领导下，依据《南阳市中医院2012职能科室目标管理责任合同书》药剂科部分的要求，制定了工作计划，对相关所属科室分别签订目标管理责任书。现就药剂科一年来的工作，对照合同书进行自查自评的情况报告如下：

一、政治建设

加强科内人员廉洁自律，积极开展党性党风党纪、反腐倡廉、廉洁行医等教育，坚决落实了《党风廉政建设工作目标责任书》。

二、行风建设

依据《行风作风工作目标责任书》，充分发挥药事管理及药物治疗学委员会的职责，指导科室合理用药，严格落实药品购进、合理用药培训、处方点评、抗菌药物分级管理和评价、临床药师查房、药物不良反应监测、“双十”等制度。认真及时解决临床科室、患者反应的问题，在较短时间给予较为满意的答复。

三、安全生产

落实药品外购入库验收、药品领用核对，药品调剂，特殊药品管理等制度；落实中药煎药，制剂各项管理制度，保证病人使用药品安全，有效。

四、服务质量

每月到临床科室征求对药学服务的建议，参与门诊办组织的门诊患者满意度调查，门诊患者满意度在90%以上，及时处理临床科室、患者反映的问题。

五、员工成长

重视科内人员继续教育，每周四在各所属科室举行业务学习，每季度参加科内统一考评奖惩，重视对新进人员岗前培训及职业生涯的规划，培训率及职业规划率100%。根据开展业务需要，选派临床药学室人员参加学术会议2人次，制剂室人员参加短训2人次，并取得相应的学分。

六、营运创新

保证药剂科日常工作正常运行的同时，注重管理、流程、业务等创新，2012年创新项目累计14项

1.制订高危药品目录、建立高危药品管理制度。2.制订易混淆药品目录、建立易混淆药品管理制度。

3.加强临床科室急救药品监控，建立临床科室急救药品效期管理制度。4.建立抗菌药物管理制度、临床药学室开展抗菌药物使用强度统计。5.制剂室、药品检验室、临床药学室联合新药开发尝试。6.中药房引进智能颗粒。7.中药房引进小包装饮片。

8.住院药房乔迁新居，优化工作流程、药品分区。9.住院药房在部分科室开展单剂量发药尝试。10.制剂室取得新的制剂许可证。

11.制剂室原有的39个品种再注册成功。

12.制剂室中药新剂型散剂组方工艺研制成功并生产。13.制剂室中药新剂型水丸组方工艺研制成功并生产。14.制剂室中药新剂型浓缩丸组方工艺研制成功并生产。

七、公共项目

配合医院计划生育工作，科内女职工按时参加孕情检查，无计划外生育情况； 1 / 2

科内设陈凯同志为兼职信息员，在医院发送科内信息1篇，参与南阳晚报信息3篇。

八、收入指标

2012年，药品收入5523.5万元，高于指标267.5万元，增长率高于15%。

九、职责完成指标

已备齐《三级中医院评价细则》所负责的各项指标，等待国家中管局评估验收，临床药学工作正常进行。

十、职工收入增长指标

科内职工收入有所提高。

十一、科室特定目标

1.建立了临床用药监控超常预警、用药制度、用药评价制度，并组织实施。2.加强处方点评制度，每月随机抽取任一天西药，中草药处方进行点评，对不合格处方的医师进行质控，2012年已累计点评处方4800多张，处方合格率稳步提高。

3.继续强化特殊药品管理制度，保证特殊药品购进、使用符合规定。

4.严格执行处方调剂复核制度，处方复核率100%，处方差错率≦±2%；调剂差错率≦1/10000；中药饮片调剂误差≦±5%；处方合格率有所提高，上半年84%，下半年87.9%。

5.侯药时间：力争做到西药取药窗口等候时间≦8分钟；中药取药窗口等候时间≦8分钟；急诊煎药时间≦2小时。

6.供应：严格执行库房管理各项工作制度，药品质量合格率100%，账物相符率100%；基本用药品种配备718种，配备率88.97%，基本药物构成比≧80%。7.制剂：制剂检验率100%，检验合格率在95%以上，检验仪器设备完好，正常运转，制剂留样率100%；由于受制剂室新的生产许可证取得的时间和39个原有品种物价重新报批等因素影响，2012年制剂收入142万，小于计划产值150万。8.科教：2012年全科发表论文10篇，国家级论文8篇，省级2篇，每周四下午开展不少于2小时的业务学习，每季度考核一次，共考核4次，并进行奖惩。9.药品质量：每月临床药师查房对临床科室药品的管理和使用进行检查，收集药品不良反应、药品使用、药学服务等信息，为药品管理及药品遴选提供参考依据。2012年，建立了临床科室药品效期管理制度。

十二、其他

2012年，药剂科在完成院内目标管理同时，也取得了不少院外荣誉，南阳市中医院药房被评为“药品安全示范药房”，程希印同志被市卫生局党委授予“优秀共产党员”称号，郭全军、王璐同志在南阳市中药调剂竞赛中分别获得第一、第二名；并在随后代表南阳市参加全省中药调剂竞赛中分别获得第三、第二名。

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第四篇：药剂科医疗器械自查报告

药局一次性器械耗材自查报告

为了确保我院医疗器械的安全性、有效性，更好的为人民群众服务，针对上级文件精神，我药局进行了全面的检查，现将具体情况汇报如下：

一.我院一次性耗材、医疗器械均实行阳光采购无私自采购现象，严格审核供应商资质及配送资格。二强化责任，增强质量责任意识.药局主任为主要负责人，建立完善的出入库登记制度，特别是一次性耗材的批号、有效期、是否有漏气现象、生产厂家等逐一核对、登记确认无误方可入库.三为保证购进的医疗器械质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入我院特制定了医疗器械购进管理制度，对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商资质做了严格的规定。

四加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进

入临床，我院制定器械不良反应事件报告制度，对一次性器 械的不良反应事件及时上报给食品药品监督管理局.在今后的工作中我们将继续与上级部门积极配合，使此项工作取得更大的成果.药剂科

2018.3.13

第五篇：药剂科消防安全自查报告

药剂科消防安全自查报告

药剂科在医院消防安全领导小组领导下，建立健全了消防安全的各项规章制度，在抓社会效益和经济效益的同时，不忘抓消防安全工作，时刻做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。根据药库、药房内易燃物品多、火灾风险高的特点，我科室制定了一系列安全防范、防火防盗等措施，使火灾隐患得到了有效治理，为医院创造出了一个安全有序的就医环境。

一、科主任重视，组织机构健全

加强消防工作，院科两级领导重视是关键，在新形势下，科主任清醒的认识到了“安全就是效益”，“消防安全工作是其它一切工作的保障”，制定了本科室的消防安全工作管理制度、应急预案、进行了灭火演练等，使药剂科消防安全管理工作组织机构健全，运行有效，从制度上保证了科室消防安全。

二、建立完善消防安全责任体系，责任到人

科室根据责任区域大（有中西药库、耗材库、中西药房、办公室）、易燃易氧化物品多（库房药房内有纸板、泡沫箱、酒精、双氧水、高锰酸钾等）、防火难度大的特点，各药房主任为消防安全负责人。形成了“专人负责”“齐抓共管、群防群治”的良好局面，有效促进了科室的消防安全工作。

三、定期检查，消除隐患

防火检查是贯彻“预防为主、防消结合”的方针，是落实各项消防措施，发现和整改火灾隐患，防止发生火灾的重要控制手段，也是发动广大职工，提高认识，推动消防工作开展的有效形式，其目的在于消除火灾隐患，防患于未然。因此，以科主任为组长的药剂科质量与安全管理小组每月对本科室消防安全工作进行检查，发现隐患及时整改，真正做到有制度、有落实，使防火安全工作具体化、制度化、规范化、经常化。在自检自查的基础上，科室认真配合医院消防安全管理小组每月的开展的例行消防检查，对检查组在检查中发现的隐患进行认真整改，发现火灾隐患分别为：药房后门不得设置废纸箱、药库未设置防火门，库房灭火器配置不合理，库房内发现有烟头。针对上述火灾隐患进行定期整改。

四、加强职工消防安全知识教育培训，抓好四个能力建设。消防工作是一项社会性，群众性的工作，单靠少数几个人是做不好的，必须依靠广大职工才能确保安全。因此，加强宣传教育工作，培养职工的消防安全意识，是消防安全工作的重中之重。

在药剂科全体人员的共同努力下消防安全工作进行顺利，为医院的发展创造出了良好的消防安全环境。医院各项工作都在不断进步，为了实现医院的快速发展，科室认真贯彻落实消防条例，得到医院消防安全工作领导部门的关心和指导，在院科两级的共同努力下，使我院远离火灾，平安和谐。

药剂科 2015年11月5日