第一篇：中医院自查报告
县中医院关于医用计量器具检测的自查报告
按照州质监量函【2014】25号《关于开展全州医用强检计量器具监督检查的通知》，我院及时组织了对全院医疗计量器具检测的自查整改工作，现将自查情况报告如下：
一、我院涉及医疗用强制检定计量器具共19件，包括心电监护仪，心电图机，彩超，血细胞分析仪，全自动生化分析仪，CT,CR等。在检查中发现，有部分仪器出现故障未及时排除，计量检定合格标签也有脱落丢失的情况，对此我院将及时排除故障，缩短停机时间。
二、我院现配备的用于医疗计量器具都依法申请了强制检定，并有专职计量器具管理人员按国家规定，对所有强制检定计量器具送检。本次自检中，未发现有检定不合格或检定周期超期继续使用情况，各强制检定计量器具均持有国家法定检验部门的计量器具检定证书。同时，我单位其他非涉及医疗计量器具，如血压计、体重秤等也按规定进行检定，且具有检定合格证书。
三、根据质量管理要求，建立了相应的质量器具周期检定制度，计量器具报废、更新制度。指定总务科为计量器具管理责任部门，由总务科并配备计量器具管理人员对医院的计量进行抽检和自检，以及强制检定计量器具的及时送检和不合格计量器具报废更新，建立计量器具管理台账，规范各种计量器具管理。
四、通过本次自检将进一步加强对计量器具出厂合格证、计量器具制造许可证的管理力度，今后工作中将加强对两证的管理，在计量器具采购中供应商必须提供两证，同时建立档案，将两证与计量器具检定合格证书同时归档保管。我院将在今后的工作中，严格执行国家相关规定，认真做好计量器具管理工作，使我院各计量器具时时处于合格、可控状态。
咸丰县中医院
二零一四年七月六日
第二篇：中医院自查报告及整改措施
全院二甲自查报告及整改措施落实情况
2015年8月
存在问题
一、常见症状实施的中医护理技术，部分医生未能配合开医嘱
原因分析：
1、医院西医学毕业的医生较多，常见的中医技术不沟熟悉。
2、科室的医生未能重视中医技术开展。
整改措施：
1、院领导积极采取措施，千方百计招聘以中医学院毕业的医生及护士，科内及院内积极开展中医学习班，以便增加中医理论知识。
2、医院领导积极采取措施，做好医生及主任的思想工作，加大开展中医护理技术并落实。
效果评价：已整改
存在问题
二、个别科室的病人均为同一证型，与病人的实际不符
原因分析：
1、医院西医学毕业的医生较多，对中医学的辩证证型存在一些动摇，中医理论知识缺乏。
2、未能详细为病人的证型进行辩证
整改措施：
1、院内的培训及业务学习以中医知识为主，医院开展中医学习班。加强中医理论知识。
2、科内能运用中医理论知识详细为病人进行辩证。
3、科内不定时加强专科中医知识，主任及院领导不定时检查。
效果评价：已整改
存在问题
三、药剂科未能及时加工中草药，临床实施有一定的难度
存在问题：
1、科内工作量大，科内人员不足。
整改措施：
1、医院领导积极采取措施，临时调动人员资源库协助药剂科的工作。
2、医院对外招聘药剂科的工作人员
效果评价：已整改
全院二甲自查报告及整改措施落实情况
2015年9月
存在问题
一、科室1个病种未能体现辩证施护
原因分析：
1、医院西医院毕业的护士较多，对中医理论知识欠缺。
整改措施：
1、科内不定时抽考专科中医理论知识。
效果评价：已整改
存在问题二：个别科室辩证施护落实到位
原因分析：
1、未能掌握病人的证型及症候的施护。
2、与科内中医师沟通过少，对病人的病情掌握不全。
整改措施：
1、加强学习专科理论知识。
2、认真落实责任制整体护理工作，多向病人宣教相对应的辩证施护。
效果评价：
持续整改
第三篇：宛城区中医院2011自查报告
宛城区中医院
2011年上半年目标考评自查报告
区卫生局：
2011年我院在区委、区政府的正确领导下，区卫生局的具体指导下，紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医德医风进一步好转，病员满意度也进一步提高。现将2011年上半年卫生工作目标考核自查情况汇报如下：
一、行风建设方面
1、认真开展创建“廉医、诚信、为民、和谐”医院，开展“三好一满意”和“创先争优”活动，召开全体职工大会，强化了全院职工救死扶伤，为群众服务的宗旨意识。
2、加大医德医风教育，成立考评小组，对全院职工进行医德医风考评。
3、认真做好患者满意度调查。每月进行一次患者满意度调查，坚持患者回访制度，对出院病人进行电话回访、对住院、门诊病人现场调查，发现问题及时落实整改。
二、医院建设方面
上半年我院加大基础投入，先后投资30万余元对手术室、内科、放射科等科室的基础设施、监控设备、呼叫系统进行安装改进，并对主电缆、七楼中药房、煎药室进行改造，大大提高了我院的基础设施建设，就医环境得到良好改善。同时投资456万元购置了飞利浦IU22彩色B超机、溶栓治疗仪、体外冲击波碎石机、C型臂X摄像机、DR机等设备，完善设施建设。
三、行政管理工作
1、领导班子充分发挥战斗堡垒作用，团结协作，重大问
题集体商量决策。
2、按要求执行国家基本药物制度，在药品、设备、耗材
采购、基建工程招标等工作中，严格按照有关规定办事。
3、医院各科室规章制度完善，各项设备都有专人管理。
4、积极完成医院内部日常人事工资变动、保险、劳资、财务等工作。收支管理规范，未发现违法违纪现象。
5、无重大责任事故、安全事故及违法行为发生。
四、新农合工作
成立新农合管理办公室，落实专人管理，积极做好新农合宣传、补偿公示工作，在门诊设立导医台，开展导诊咨询，热情主动为参合农民服务。上半年新农合报销金额
498万余元，惠及人次2546人，一次性报账率100％。
五、经济运行情况
2011年1—6月份，业务总收入为844万元，比去年同期增长34％；门诊人次达16500人，门诊总收入110万元，住院人次达2400人；人均住院费用3058元，人均门诊费用67元；人均住院天数10天；病床使用率达85％；呈现良好的发展势头。
六、社区卫生服务工作
07年创建社区服务中心，截止目前已完成了社区建档、社区诊断、社区疾病分布及社区成员行为危险因素调查工作。共调查1万余人，建立健康档案14000余份，发放各类宣传材料8000余份。
七、医政药政工作
1、认真执行《药品管理法》和《处方管理办法》和临床
用药“双十”制。
2、在药品价格方面执行药品集中招标采购制度，按照《集
中招标采购监督管理办法》集中网上采购，严格执行招标价格，从源头上杜绝医生开大处方和开单提成现象。
3、据国家对药品的定价要求，及时调整药品价格。
4、在药械科购置器械卫生材料方面，要求所有供贷商提
供“三证”：（生产经营许可证、产品合格证、上岗证），保证所购进的药品器械100%符合国家规定。
八、艾滋病工作
1、成立关爱中心，按照病员分布情况，设置治疗点、诊
疗点和固定诊疗机构。根据省项目规定，为每个病人发放治疗证，建立病历档案。
2、建立日常督导机制，不定期地对组织情况、治疗
情况、用药情况、病历书写情况等进行检查总结。
3、建立主管负责制。谁主管谁负责，实行三天一小巡，十天、十五天一大巡，一月一会诊，一季度一小结的诊疗程序。
宛城区中医院2011年7月29日
第四篇：中医院供应室自查报告.
中医院供应室自查报告
根据遵义市卫生局贯彻落实卫生部《医院消毒供应中心管理规范》六项卫生行业标准要求，加强医院消毒供应中心管理，防范医院感染，保障医疗质量和患者安全，结合本院实际情况，进行一次认真细致的自查，将检查情况汇报如下：
一、加强学习，明确要求：在院领导的重视下，组织有
关科室负责人认真学习卫生部发布的三项强制性卫生行业标准和三项推荐性标准的文件精神，进一步提高了对其重要性和临床意义的认识，一致认为对医院消毒供应室的管理工作应常抓不懈，一丝不苟，严格按照《医院消毒供应中心管理规范以及考核评估标准》进行运作，以确保病人的生命安全对提高医院的医疗效益、社会效益、经济效益有着极其重要的作用。
二、加强职业道德教育和业务学习，提高思想素质，结合科室各级人员的业务素质的不同，入职年资长短，职称高低，制订分层次的培训学习计划，利用外出参观学习，院内、科内业务讲座，自学等形式，通过定期的考试考核，不断提高人员的素质，使我院消毒供应室的人员编制符合要求，二分之一人员，具有护理专业技术职称，其中主管护师*个，护师*人，大专学历*人，中专学历*人。二分之一人员经专门培训颁发特种设备作业人员证，做到持证上岗，均为消毒员。梯队结构合理。
三、转变观念，提高认识。识识提高后，对医院消毒供应室，按 1
照贵州省消毒供应中心考核评估标准要求，逐项进行对照检查；
1、我院是综合性二级甲等医院，床位#张，消毒供应室建筑面积共#间双面一层楼，周围环境清洁，无污源，与临床科室邻近，室内建筑通风，采光良好，布局流程比较合理，辅助区域和工作区域划分明确，明牌标记，分别设有：污染接收大厅、洗涤间、器械检查、包装间、敷料打包间，高压无菌间、无菌物品存放间、敷料制做间、工作人员办公室、更衣室、库房、卫生间。去污区与检查包装、灭菌区之间设有洁、污物品传递通道，工作区物品由污到洁，不交叉不逆流。室内设施：有脉动压力灭菌柜，电热发生器、蒸馏器、过滤器、空气净化消毒机、三氧消毒机、移动式挂式紫外线灯架、洗衣机等设备比较齐全，性能运转良好。
2、规范各项规章制度，落实目标管理：供应室工作性质，独立性强，首先树立质量第一的观念，更需要严格的管理制度，工作中严格落实岗位职责及各项技术操作规程。对消毒供应室的物品，回收分类组、清洗组、包装、打包组、消毒灭菌组、发放组、每个环节都加强目标责任制管理，各负其责，落实到每个人，每个环节，都严格标准执行，并加强监督管理，发现问题及时处理。对使用过的再生医疗器械和器具规范洗涤（流水冲洗、酶洗、漂洗、除锈、终末漂洗、润滑）程序，洗刷用水（蒸流水）气电专线供给，很少有停水、停电、停气的现象，确保了清洗、消毒、灭菌质量，满足了临床、医技科室无菌物品的供给。
3、加强质量管理，杜绝院内感染发生：我院消毒供应室的质控工
作要求严格，有院感办定期检查、监督指导工作。科室成立质检三人小组，护士长任组长，对每一个工作环节严把质量关，要求每位人员，工作制度化、无菌技术操作规范化、各项监测正规化、监测工作由护士长亲自干，做到物理监测每锅进行、化学监测每包进行，生物监测每周进行，脉动压力灭菌器B—D试验每天进行、无菌物品、空气、物体表面检测每月进行，灭菌柜上压力表、安全阀效对监测每半年一次，由于监测工作执行的好，确保了消毒灭菌的质量。
四、新建消毒供应室，是按照卫生部《医院消毒供应中心管理规范》六项卫生行业标准要求，已报市卫生局审批，现新建供应室基础设施已建全，正在内装修，房内配备了新的部分医疗设备和消毒机，装修完毕后准备搬迁。
Xx市中医院医院
二〇一一年十二月10日
第五篇：中医院巡查自查报告
二级中医医院持续改进自查报告
我院于1999年5月通过评审达国家二级加等中医院标准，此后医院以“二甲”为起点，狠抓软、硬件建设，通过持续不断的努力，医院获得长足进展，综合实力明显提升。并于2013年8月完成“二甲”复审工作。在《石家庄市二级中医医院巡查实施方案》通知后严格对照细则，加强组织领导，以问题为导向，坚持实事求是，认真开展自查，现将本次自查情况总结如下：
我院自2013年完成二级甲等中医医院复审以来，院领导及广大干部职工严格按照二级甲等中医医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自石家庄市二级中医医院巡查工作开展以来，我院成立了专门领导机构，召开多次专题会议，从细节入手、科学谋划、积极整改，在发挥中医药特色优势、队伍建设、临床科室建设、临床路径、诊疗方案、药事管理等方面个方面均按高标准、严要求、重实效的要求制定了一系列卓有成效的新举措，为夯实医院建设坚实基础。医院召开专题研究、部署迎评工作，成立了以院长为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。
一、细节入手，真抓实干，改善行业作风
1.全面完善反腐倡廉体系建设，强化院外、院内监督。医院将反腐倡廉工作作为医院重要工作任务来抓，从健全机制入手，层层明确责任，定期监督检查，不断深入贯彻落实党风廉政建设和反腐纠风工作目标责任制。在全院各病区设立行风建设意见本和意见箱、公布投诉监督电话、每周固定开展院领导接待日等，畅通了社会监督渠道；坚持开展患者满意度调查、出院患者电话回访、院领导每周深入临床科室进行政工查房等，完善了院内监督机制；医院的反腐倡廉体系建设得到了进一步巩固和强化。
2.全面开展廉政风险防控工作，筑牢反“四风”、反腐败防线。医院严格贯彻落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，加强对重点部门、重点岗位、重点环节的管理和监督，医院将“两学一做”列为班子建设的重要内容，将其与党风廉政建设、预防职务犯罪和推进医院科学发展紧密结合起来，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。医院将“三重一大”列为班子建设的重要内容，对涉及医院发展建设中的重大事项、关系到职工切身利益的重要问题，坚持民主集中、坚持群众路线、坚持依法决策、坚持责任追究的原则，做到集体领导，集体决策。建立健全“三重一大”事项集体讨论工作机制和党委、行政领导班子议事规则，实行“一把手”末位发言,院长办公会、党政联席会、职代会的决议，通过院内公示、院周会传达、党务公开等方式主动向本单位干部职工公开。
3．全面加强医德医风建设，塑行业清风正气。医院贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，组织了全院专题学习，医院将医德医风建设纳入综合目标管理，建立健全了医德医风考核制度，明确了考评标准与考评办法，将考评结果与医务人员的评先评优、晋职晋升、岗位聘用以及定期考核相挂钩。对患者实行一日清单及价格公示制度，使患者明白消费。
二、依法执业，科学管理，不断提升中医药服务水平
（一）发挥中医药特色优势，加强中医药队伍建设
我院根据上级管理部门的要求及医院的实际情况、功能与任务，制定了医院的三年发展规划，规划把发挥中医药特色优势作为医院的发展方向，并根据长期发展规划的要求，制定每年的工作计划。提出明确地发展目标，根据发展规划的要求，把中医重点专科建设作为医疗工作中的重点，把发挥中医药特色优势作为各科室考核的核心指标，制定医院绩效工资发放办法，提高中医中药临床应用的分配比例。按照规划的要求，对于人才的引进除特殊需要外，全部引进中医药人才，中医药人才比例达到64.8%，规定科室负责人必须具有中医执业医师资格，积极参加省中医药管理局组织的杏林工作，加强中医药人才的培养，医院把中医药知识作为医院培训的重点，并定期考评。我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。要求所有晋职人员参加对口支援工作，积极参加基层中层“师带徒”活动，积极开展中医药适宜技术推广，提高中医药在基层的影响力。
（二）加强临床科室建设，提高服务能力
医院设有内、外、妇、骨等九个临床科室，及药剂科、检验科等六个医技科室，科室命名符合规范，布局合理，科室带头人均为中医或接受过中医培训。能在临床熟练应用中医疗法，各科室制定了优势病种的诊疗方案，并根据临床应用情况进行及时修改。严格执行中医病历基本书写规范的规定，对临床归档病历实行严格质控，确保甲级病历率不低于90%。积极调动临床医生应用中医药治疗的积极性，确保中医治疗率在手术科室不低于60%，非手术科室达到90%以上。制定合理用药及合理检查的奖惩制度，“危急值”报告制度，核对制度等临床安全措施，切实提高患者的安全，降低临床费用。对急诊患者执行绿色通道制度，实行先抢救、后交费，对住院患者免费提供营养指导、煎药等服务。设立了24小时投诉电话，保证了患者投诉渠道地畅通。
(三)加强重点专科建设，提高专科影响力
我院多年来把专科建设作为医院发展的重点，我院肛肠科为省级重点专科，中风科为市级重点专科，我院在人力配制、资金投入等方面向重点专科倾斜，根据重点专科的工作计划，加强临床医生的培养，及时吸收先进的医疗经验及特色疗法，不断提高重点专科诊疗水平。目前，我院肛肠科设有床位24张，有中医副主任医师5名，占全院高级职称人才一半以上，科室内积极开展经验伟承工作，每名副主任医师带学徒一名，确保重点专科不断发展壮大。各重点专科制定了所有病种的诊疗方案，积极参加重点专科协作组工作。根据临床评价及协作组单位的先进疗法，不断地进行修订、总结。使诊疗方案在临床应用过程中不断完善。积极执行实习生、进修生教学任务，积极参加科研活动。通过以上努力，我院肛肠科就诊范围已达23个省，取得了科科技二等奖一项。中风科也逐渐被患者认可，影响力逐渐扩大。
（四）提高医技科室水平、加强中药药事管理
医院药剂科设有中药饮片库房、中药房、煎药室、周转库等相关科室。中药房设备齐全，负责人取得中药鉴别师证，采购管理制度完善。煎药室配备煎药机3台，能满足医院临床煎药要求。医院定期开展处方点评，并建有处方点评工作制度，确保临床用药合理。检验科占有房屋4间，配有全自动生化血球仪、血凝仪等设备。临床检验项目能满足我院临床检验需求，检验科提供24小时急诊检验服务，并设有“急危值”报告制度，安全管理及流程符合相关规定。医学影像科设有放射、超声、心脑电等科室，科室实行24小时急诊检查服务。CT上岗人员具有大型医疗器械上岗操作许可证，科室定期召开疑难病例分析与读片会，对重点病理例进行随访。放射科定期接受管理部门的环境定期评估和检验。
（五）开展中医优质护理，提高护理质量
多年来医院致力于改善患者的就医环境，提高医疗服务水平。医院门诊实行七日制、无节假日门诊，对急诊患者实行绿色通道制度。医院及各科室建有严格的医疗质量责任管理体系，定期召开医疗质量管理会议，对特殊技术实行审批、准入制度，开展以中医为特色的优质护理，护士病护比达到0.4,护理充分发挥中医中药特色，开展中医护理技术操作。各科室根据科室病种，开展了中药熏蒸、中药灌肠、中药鼻饲、中药雾化吸入、中药鼻腔冲洗、中频脉冲疗法、耳穴、艾条灸、毫针、拔火罐、牵引、TDP、穴位注射、穴位按摩和蜡疗等中医特色护理项目，深受患者青睐。在开展原有中医护理技术操作项目的同时，新开展一些如刮痧、穴位贴敷疗法、中药涂擦疗法等中医护理技术操作项目，注重中医药技术在护理工作中的应用。按照《中医护理常规、技术操作规程》等要求，积极开展辨证施护和中医特色专科护理，加强中医护理在老年病、慢性病防治和养生康复中的作用，提供具有中医药特色的康复和健康指导，制定了护士考核标准，完善了护理缺陷上报制度等，使护理工作做到有章可寻，有据可依。
（六）突出中医药文化，开展治未病服务
中医药文化是中医药学的根基和灵魂，是中医药事业持续发展的内在动力，也是中医院发展的底蕴，我院积极开展中医药文化建设，庭院建有张仲景塑像一座，各科室悬挂了中医院知识，养生、饮食，名家介绍的匾牌，制定了突出中医特色的院训、院歌，对员工进行礼仪培训，印制了员工手册，印制中医药健康教育处方，加强与大众传媒合作，面向社会广泛普及中医药知识，促进全社会形成“信中医药、爱中医药、用中医药”的浓厚文化氛围。
积极开展中医药防治慢性疾病、妇女保健、儿童保健、老年保健、中药戒烟、健康宣教等特色项目，做好“治未病”预防保健服务。利用医院电子宣传栏、中医院网站等形式，广泛宣传通俗易懂的中医药知识和简便易行的保健技能，满足广大人民群众对中医药服务的需求。积极开展对口支援，常年派驻中医药人员对乡镇卫生院进行专业技术指导，为国医堂建设作出了贡献
存在问题
1、全员规范化质量管理意识有待进一步加强，管理队伍的整体能力亟待有效提升；
2、对专业技术人员的管理机制、激励机制，亟待破解；
3、以电子病历为核心的医院信息化建设亟待整体推进；
4、临床路径、单病种质控等规范诊疗管理手段，亟待结合医院实际，在务求实效上取得实质性进展；
5、以文化引领的医疗安全管理模式亟待建立；
6、医院整体建设的完善、病人就医环境的改善，尚待一定的时间。
以上是我院此次中医医院巡查的自查情况，在今后的工作中我院决心以此次大型中医医院巡查为契机，继续完善反腐倡廉建设，坚持医院公益性，进一步发挥中医药特色优势，不断提高医院管理和服务水平，坚决不走过场、不留死角，将各项工作切实落到实处，营造中医特有的人文关怀环境，为人民群众提供高水平的、满意的中医药服务。
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