医保局长在市“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动动员大会上的讲话

医保局长在市“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动动员大会上的讲话

按照国家医疗保障局的统一部署，为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步加强医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构和参保人员的法制意识，自觉维护医疗保障基金安全，今天，我们召开市“织密基金监管网共筑医保防护线”主题宣传月动员大会。就宣传月活动的开展问题，刚才同志和大家学习了有关文件，并通报了2021年我市打击“假病人假病情假票据”专项整治中对定点医药机构查处情况，讲得很具体，我完全赞同。下面，我就这个问题讲四点意见。

一、深入学习贯彻落实《条例》，全力维护《条例》不可侵犯的法律威严

《医疗保障基金使用监督管理条例》已于去年5月1日起正式实施，《条例》的出台将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。《条例》明确了医疗保障基金监管各相关主体职责，加大了对违法行为的惩处力度，明确了相应的处罚措施。按照国家、省医保局的部署要求，要进一步把学习、贯彻、落实《条例》引向纵深，确保条例落地见效。

一要全面深入学习。全市各定点医药机构、经办机构等单位要采取多种方式，认真学习《条例》原文，及时关注国家医保局发布的政策解读，深入理解、弄通悟透《条例》各项条款内容，增强学习《条例》的自觉性，克服工学矛盾，发扬钉钉子精神，全面深入学习，真正做到学深悟透、学以致用、学以力行。

二要加强宣传培训。要将学习、宣传、贯彻落实《条例》，作为今年医保基金监管的中心工作，做到宣传培训全覆盖。采取多种形式相结合的宣传方式，网络媒体、电子显示屏、经办机构大厅以及医疗机构诊疗大厅宣传栏等形式，广泛宣传《条例》的主要内容，提升群众知晓度，增强全社会维护医保基金安全的意识。同时，加强对经办机构、定点医药机构人员的全员培训，确保宣传培训走深、走实，贯彻落实落地见效。

三要严格规范执行。要以《条例》为依据，修订完善规章制度，制定出台系列配套政策，完善基金监管规范标准。要熟练掌握《条例》内容，把握好行政执法程序，提升行政执法水平。2021年5月1日《条例》施行后，严格按照条例规定开展基金使用监管工作，全力维护《条例》不可侵犯的法律威严，在全社会形成强力威慑，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、提高政治站位，切实增强维护医保基金安全的责任感和紧迫感

医疗保障是重大的民生工程，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。医保基金是人民群众的救命钱，医保基金安全关乎群众的健康和生命安全，关乎国计民生和社会稳定。习近平总书记、李克强总理、韩正副总理等中央领导多次明确指出，要加强医保基金监管，绝不能让医保基金成为“唐僧肉”任由骗取。各级医保部门要时刻牢记自身的法定职责，旗帜鲜明讲政治，把加强医保基金监管作为首要的政治任务和肩负的第一责任扛起来。

一段时间以来，全国各地的骗保案件多发频发，骗保的手段五花八门。近期，国家医保局通报了辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案、湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案等9起欺诈骗保典型案例，可以说是令人触目惊心。这些欺诈手段包括：伪造病志、虚假治疗、假用药、挂空床、编造假病历等，不一而足，性质恶劣，手段猖狂，今天会议湛江市飞行检查的通报里，暂停或取消医疗机构定点资格的有4家，受行政处罚的定点医疗机构4家，30多家定点医药机构被约谈和限期整改。尽管打击欺诈骗保行动取得了一些成果，但形势依然严峻。面对一个个鲜活的案例，医保部门必须以时不我待的紧迫感、舍我其谁的责任担当，挑起打击医保欺诈、守护正义诚信、维护基金安全的重担，堵塞漏洞、加强监管、严肃惩处、强力震慑，坚决斩断所有敢于伸向医保基金的一双双黑手，守护好人民群众的救命钱，不断增强人民群众的获得感、安全感、幸福感。

三、强化监督检查全覆盖，始终保持打击欺诈骗保行为的高压态势

打击欺诈骗保，加强基金监管，必须紧盯重点领域，强化监督检查，深挖问题线索，锁定易发环节，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。对于打击医保欺诈，要形成“未能发现问题是失职，发现问题不处理是渎职”的共识，对蓄意骗保行为“零容忍”，主动发现问题，调查举报线索，让欺诈骗保行为无处遁形。

（一）日常监管常态化，坚持监督检查全覆盖。

2022年将开展全覆盖监督检查。医保行政部门、经办机构和第三方力量，结合投诉举报线索，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查全覆盖，重点检查医保基金管理责任制落实情况。

（二）继续开展“三假”专项整治。

今年将继续聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。

（三）加大稽查、查纠力度，形成稽查高压态势。

要始终把对定点医药机构的稽查工作融入到日常监督管理工作中，形成稽查高压态势。要不断丰富检查形式，实现对定点医药机构日常稽查全覆盖，着重检查定点医药机构执业行为及审批校验、医务人员资质和执业行为等，对于发现的严重问题，要依法依规严肃处理。同时围绕近期发现的各种违规问题，并结合医疗行风建设的相关规定，各定点医药机构要开展自查自纠行动，进一步规范服务行为，各定点医药机构的负责人是自查自纠行动的第一责任人。各定点医药机构对自查出来的以往存在的问题能够勇于自纠的，可以既往不咎；若依然我行我素、拒不纠正的，必须严肃追究定点医药机构负责人的责任。各医药机构要强化依法执业的主体责任意识，严守法律红线，严禁通过各种方式骗取医保资金。

四、健全医保基金监管的长效机制，形成打击欺诈骗保的强大合力

结合医保信息平台建设的总体要求，要加快推进医保智能监管子系统实施应用，推进智能监管知识库和规则库规范化建设，推动医保费用结算全面智能审核从事后监管向事前提示、事中监管转变。要加强基金监管执法体系建设探索，推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，全面加强基金监管力量，不断提升基金监管专业化、规范化水平。要进一步理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

（一）要依靠现代信息技术，特别是大数据，加快推进医疗保障智能监控系统建设。

在医保信息标准化和信息化建设中，要根据欺诈骗保行为特点变化，不断细化监控指标，升级智能监控系统。通过引入第三方力量，建立可采集、量化和纵横对比的医保基金安全评估指标体系，扩充知识库并运用大数据比对、延伸监控等方式，提升医疗保障智能监控水平，通过技防手段及时发现和阻断医保欺诈行为。

（二）要充分用好诚信信用制度和举报奖励制度。

我们将建立“黑名单”制度，健全信息披露制度，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门。同时，还要加强群众和社会监督。要规范举报处理流程，重视举报线索查处，做到件件有着落，事事有回音，保护群众举报的积极性。对于稽查和举报发现的存在问题，要发现一起、查处一起，坚决追根溯源，一查到底，绝不手软、绝不姑息。

（三）要加强“互联”，形成打击欺诈骗保的强大合力。

打击欺诈骗保，维护医保基金安全是一个系统工程，需要做到“互联互通”。一是医保、社保、卫健、公安、纪检、市场监管、财政等相关部门和有关保险企业要积极参与、联动配合；二是市医保部门、经办机构、各医药机构要切实提高政治站位，树牢责任意识；三是医疗保障部门与经办机构、第三方监督力量要加强对接与联合，及时掌握各种动态和信息，建立医保基金监管联合办公室工作制度，形成工作合力。

同志们，打击欺诈骗保，维护基金安全是一项长期的工作任务，各相关责任单位特别是医疗保障主管部门必须做好长期斗争的准备。一手抓打击，一手抓防范，不辱使命，坚决打赢医保基金保卫战，守护好人民群众的救命钱，为社会和谐稳定尽心尽力，为市医疗保障事业作出积极贡献！