病人请假条（共5篇）

第一篇：病人请假条

病人请假条15篇

在现实生活中，我们会经常用到请假条，请假条是因有不能错开的要事，或因生病不参加某项工作、学习、活动而需要请求准假时撰写的文书。写起请假条来就毫无头绪？以下是小编为大家整理的病人请假条，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

病人请假条1

住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因： 回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：20xx年xx月xx日点分至 20xx年xx月xx日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：

与患者关系：

联系电话：

20xx年xx月xx日

武汉方泰医院住院病人

病人请假条2

领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为 周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自 20xx年xx月xx日到 月 日共10个工作日，请予以批准。特此申请

申请人：

20xx年xx月xx日

附：准生证（复印件）所属部门意见：

人事部门意见：

领导意见：

病人请假条3

本人＿＿＿＿ 因 ＿＿＿＿＿＿＿＿住院治疗，今因＿＿＿（具体请假原因

1．生活不便无人照料；2.外出检查；3.＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需请假外出，恳请同意。

（请假人请认真阅读后方可签名）

1．外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负；

2．外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负；

3．外出期间不做违法乱纪的事件；

4．外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负；

5．外出超期未归或者有2、3行为的'医院有权将患者视为自动出院；

6．病情危重（除自动出院或者转院）患者不可以请假；

7．患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。

8．本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定，患方签名：＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿ 请假时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。

准假医师签名：＿＿＿＿＿＿＿

病人请假条4

手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号

医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。

请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。特此申请.患者本人（签名+指模）：电话：同意医生： 时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时（特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）

病人请假条5

尊敬的领导：

本人×××定于2×××年×月×日结婚，依据国家有关规定可以享受××天婚，现申请于××××年×月×日≈××××年×月×

日休婚假√卮松昵氇∏胗枧准!

申请人：×××

2×××年××月××日

病人请假条6

xx医师：

您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日xx时至xxxx月xxxx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.患者本人(签名+指模)：

电话：

同意医生：

时间：xx年xx月xx日xx时

病人请假条7

住院部：

患者xx(住xx床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他xx)，请假时间为：xx年xx月xx日xx点xx分至xx年xx月xx日xx点xx分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：xx

与患者关系：xxx

联系电话：xxxxx

20xx年xx月xx日

病人请假条8

医生给患者的请假条

______(单位领导)：

患者姓名___性别__年龄__因___________________________(患病症状)于__年_月_日来本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱

______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。请批准!主治医生：___医院20_年_月_日

病人请假条9

本人xx因xxxx住院治疗，今因xxx：

1.生活不便无人照料;2.外出检查;3.xxxxxxxx)需请假外出，恳请同意。

1.外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;

2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负;

3.外出期间不做违法乱纪的事件;(公司收购合同)

4.外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负;

5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;

6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;

7.患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关

8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定，患方签名：xx

联系电话：xxxx

请假时间xx年月日

准假医师签名：xx

病人请假条10

***医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：年月

病人请假条11

1、外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;

2、外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负;

3、外出期间不做违法乱纪的事件;(公司收购合同)

4、外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负;

5、外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;

6、病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;

7、患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理。

8、本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定，患方签名：

联系电话：

请假时间：20xx年x月x日

准假医师签名：

病人请假条12

新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

请假外出事由： ；

外出去向： 外出时间月日分 预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系 联系电话

值班医师：

护士签名：

时间： 年 月 日 时 分

病人请假条13

住院部： 患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因： 回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至 年 月 日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人： 与患者关系： 联系电话：年月日 武汉方泰医院住院病人请假条 住院部： 患者(住 床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至 年月 日 点 分。当班医生或当班护士已向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

病人请假条14

尊敬的学校领导(或x校长)：

您好！

我将于近日结婚，婚期定在x月x号。是老人家定的，我也借此机会向您报告。因为最近比较忙，结婚的很多事情都没有怎么准备，双方父母催得特别紧，几次打电话要我赶紧请假去办要我x月x日——x日务必去做必要的准备工作。

现在正置期末，学校和班里的工作又比较繁忙，真是不好意思向您说请假的事。望您海涵准假。

谢谢!

请假人：xxx

20年xx月xx日

病人请假条15

xxx：

请假人姓名：____________________学号：____________________请假时间：______年______月______日至______年______月______日共____天

事由：1、2、3、4、此致

敬礼

请假人：xxx

xx年x月x日

第二篇：病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方：

乙方： 床号： 住院号： 联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人离开时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人离开时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 病人或监护人签名：

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第三篇：病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方：

乙方： 床号： 住院号： 联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人返回时间： 年 月 日 时 分

值班医生或护士签名： 年 月 日 时 分 病人或监护人签名： 年 月 日 时 分 请假书里没有提到医保病人离开医院，费用将不能被医保中心报销，必须要把这点也讲清楚。否则病例就成了作假

合同法：第五十三条 合同中的下列免责条款无效：

（一）造成对方人身伤害的；

第四篇：病人请假协议书

病人请假外出协议书

甲方： 锡盟妇幼保健院儿科

乙方：床号：住院号：联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙

方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员

报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求

救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其

家属（或监护人）承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：医生签名：年月日时分

乙方（病人或监护人签名）：年月日时分

病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

第五篇：病人外出未执行请假流程

病人外出未执行请假流程

1.患者住院期间不外出得私自离院外出。各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。

4.告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向120或医院求救，同时及时通知科室。

5.值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方，指导患方按照医嘱按时服药，不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。护士在协议书上签名，协议留存病历。

6.告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

7.患者回院向值班护士报告，值班护士在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。协议书原件留存病历归档。

8.值班医生或护士发现患者私自外出，按照患者病历中联系方式及时与患方取得联系，告知归院时限，逾期自动出院。

9.护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时，报告值班医生，做好病程记录；

6小时内未取得联系报告科主任；8小时报保卫科、总值班及带班领导，办理自动出院；

24小时未取得联系报公安机关。

10.各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知，病程记录、体温单、巡回等医疗文书如实记录。

11.各科室人员未按照本制度执行，造成医疗纠纷的承担其责任。