医疗机构效验申请书优质模板大全五篇

第一篇：医疗机构效验申请书优质模板

医疗机构效验申请书优质模板大全

人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。以下是小编为您准备的几篇医疗机构校验申请书，希望对您有所帮助。

医疗机构效验申请书一

一、封面的填写

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位，即医疗机构第一名称。

3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写

1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象:只选择一项填在括号中。

6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

三、人员情况的填写

在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。

3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

四、仪器设备的填写

“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

五、业务工作概况的填写

1、出院人数:指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。

3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式:

出院人数 /平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式:

出院者占用床日数 / 出院人数

8、床位使用率(%)计算公式:

实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。

10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。

18、诊疗费:指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。

19、基本工资:工资目开支的工资。

20、奖金补贴:指各类奖金支出及业余医疗补贴。

21、药品购置:指药品费支出。 22、设备购置:在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。

23、消耗品购置:指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、维修:指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。

25、其他:指补助工资-业余医疗提成 职工福利 公务费 原材料 业务费 租赁费 其他费用 院长基金支出 集体福利基金支出。

26、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)/(上一年全年门诊诊疗人次总数 急诊诊疗人次总数)

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。

27、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/ 上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

28、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元)/ 出院者平均住院日

医疗机构效验申请书二

医疗机构名称申请书(章)

法定代表人(章)

(校长官)

注册号,(医疗机构代码)

申请日期、年份及日期

中华人民共和国卫生部

填写表格的说明

1.本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。

2.表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。

3.表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。

4.表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。

5.表1与表4相同。

6.表一法定代表人医疗机构为法人的，填写法定代表人姓名;非法人的，填写主要负责人的姓名。

7.表格2须于诊断及治疗科目编号前以“”号填妥。

8.表2某一级学科设置二级学科(专科组)的医疗机构，应当填写所列二级学科;未划分二级学科(专科组)的，只填写一级诊断治疗学科。如只就某一科目提供门诊服务，则须在备注栏内注明“门诊”字样。

9.表2中，只有开展专科疾病诊疗的机构才应填写专科疾病诊疗科目，并在备注栏中注明专科名称。例如，颈椎病专科医生应填写“骨科”，并在备注栏中注明“颈椎病专科医生”。

10.表3中每个空白处填写相应项目的人数。

11.表3:经理;各级医疗机构负责人、职能部门经理除会计人员外，按职称划分为“经理”。

12.表3康复治疗师是指从事运动治疗、职业治疗、言语治疗、物理因素治疗和传统康复治疗的康复治疗师。

13.表4一般设备按《医疗机构基本标准》中医疗设备标准逐项填写。

14.出院患者平均住院日计算公式见表5:

出院人士所占用的天数

出院病人人数

15.表5:换床次数计算公式:

出院病人人数

平均开放床位数

16.表5床位数计算公式:

实际占用总卧床天数

实际开放床位天数

17.表5:门诊平均医疗费用计算公式(元):

上一年度门诊医疗费用合计(元)

上一年度的总门诊量

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查费和治疗费等门诊收入。..表5:出院人均住院费(元)计算公式:

出院患者上一年度住院总费用(元)

上一年的总排放量

住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查费等。

19.出院患者日均住院费(元)计算公式见表5:

平均每输出

住院医疗费用(元)

出院病人的平均住院时间

第二篇：医疗机构效验总结

门诊部本执业期情况总结

我门诊部在本期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医、规范医疗执业行为

根据国家的法律法规、规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格、医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强门诊部管理、提高管理水平

有健全的管理体系，门诊部领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品以及医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量、提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度。根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

综上所述，本门诊部严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于门诊部各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

二0一七年二月二十日

第三篇：医疗机构效验申请书

医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 额济纳旗蒙医医院（章）法 定 代 表 人 贺西格达来（章）（主要负责人）

□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号 ***11A4111(医疗机构代码)

申请日期 2013年月 16日 中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象 填写要求同4。

6、表1 法定代表人

医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数

15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数

16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日 2 表1 医 疗 机 构 简 况 开业日期 1983年 10月 医疗机构名称 □□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□ ***11A4111登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（1）隶属关系

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他

（5）主管单位名称 额济纳旗卫生局 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）医疗机构地址 额济纳旗达来呼布镇苏泊淖尔路 □□□□□□电话 0483-6525236 传真0483-6525236 邮政编码 735400男□女 姓名 贺西格达来 性别□男□女 姓名 巴日斯 性别□∨∨法主出生年月 1963年9月 专业 蒙医 出生年月1975月2 专业 蒙医 定要代负表责职务 院长 职称 副主任医师 职务 副院长 职称 副主任医师 人 人 最高学历 大学 最高学历 大学 占地 建筑 建筑面积中 面积 8000平方米 业务用房面积 3000平方米 面积 3199.1平方米 资金总计 1575 万元 流动资金 145 万元 固定资金 1430 万元 门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 服务方式 □∨∨∨编制床位数 80 实际开放床位数 24 牙科诊椅数 2 备注 3

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表

（一）□√

请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科

□07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科

□07.06

小儿肾病专业 □07.07

小儿血液病专业 □√

03.内科

□07.08

小儿神经病学专业 □√ 03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □√ 03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □√ 03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □√ 03.04 心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08.小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08

免疫学专业

□08.02

小儿骨科专业 □03.09

变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11 其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □√ 04.外科 □√ 04.01 普通外科专业 □09.儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □√ 04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业

□09.06

其他 □04.04.01 肾脏移植项目 □√□04.05 胸外科专业 10.眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □√□04.06 心脏大血管外科专业

11.耳鼻咽喉科 □√□04.06.01

心脏移植项目

11.01 耳科专业 □√□04.07 烧伤科专业 11.02 鼻科专业 □√□04.08 整形外科专业 11.03 咽喉科专业 □04.09 其他 □11.04 其他 □□√√ 05.妇产科 12.口腔科 □□√√ 05.01 妇科专业 12.01 口腔内科专业 □√ 05.02 产科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □05.03 计划生育专业 □12.03 正畸专业 □√□05.04 优生学专业 12.04 口腔修复专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业

□12.05

口腔预防保健专业 □05.06

其他

□12.06

其他 □√□06.妇女保健科 13.皮肤科 □√□06.01 青春期保健专业 13.01 皮肤病专业 □06.02 围产期保健专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.03 更年期保健专业 □13.03 其他 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □14.医疗美容科 □06.06 其他 □14.01 美容外科 □√ 07.儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □√ 07.03 小儿消化专业 □√ 07.04 小儿呼吸专业 4

表2-2 医疗机构诊疗科目申报表

（二）备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 □15.精神科 □31.病理科 □15.01 精神病专业 □ √□15.02

精神卫生专业

32.医学影像科 □ √□15.03

药物依赖专业

32.01

X线诊断专业 □15.04

精神康复专业

□32.02

CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □ √□15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业 □ √□15.08 其他 32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业

□32.10

放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □32.11 其他 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50.中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业

□16.07

其他

□50.02

外科专业 □50.03

妇产科专业

□17.结核病科

□50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18.地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业

□19.肿瘤科

□50.08

口腔科专业 □50.09

肿瘤科专业 □

√

20.急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21.康复医学科

□50.12

老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22.运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23.职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □50.18 其他 □23.03 放射病专业 □ √□23.04

物理因素损伤专业

51.民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □23.06 其他 □51.02 藏医学 □ √ 51.03 蒙医学

□24.临终关怀科

□51.04

彝医学 □51.05 傣医学 □25.特种医学与军事医学科 □51.06 其他 □□ √√ 26.麻醉科 52.中西医结合科 □27.疼痛科 □ √ 30.医学检验科 □ √ 30.01 临床体液、血液专业

□30.02

临床微生物学专业

□

√ 30.03 临床化学检验专业 □ √ 30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他 5

表3-1 人 员 情 况

（一）职工总数:62 其中卫生技术人员数:53 其他技术人员数:3 行政后勤人员数:6 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中医 医生 0 7 5 1 2 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西医 医生 0 0 2 0 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 0 0 1 2 7 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 0 0 0 0 0 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检验 人员 0 0 0 0 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 0 0 2 5 10 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 其中： 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 营养士 其他 0 0 0 0 0 0 卫技 其中： 人员 其他中医 其他初级卫技人员 一技之长 中医学徒 0 0 0 0 副研究员 助理研究员 实习研究员 研 究 员 研究 人员 0 0 0 0 副 教 授 讲 师 助 教 教 授 教学 人员 0 0 0 0 6

表3-2 人 员 情 况

（二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 4 0 0 0 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 0 0 1 0 0 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 0 0 0 1 0 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 0 0 0 0 0 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 0 0 1 0 1 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 0 0 0 0 0 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 经济师 0 1 0 无职称人员 0 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 0 0 0 0 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 0 0 0 0 人员 高级职称：0 中 级 职 称：1 其他人员 工 人：1 康复治疗人员：0 乡村医生：0 村卫生员：0 7

表4 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 0（1）伽玛刀 0（12）腹腔镜（手术用）0（2）核磁共振成像仪（MRI）0（13）碎石机 1（3）全身CT 0（14）彩色多普勒成像仪 大 2（4）头部CT 0（15）自动生化分析仪（10万元以上）型 0（5）钴-60治疗机 0（16）血液透析机 仪 0（6）加速器 0（17）环氧乙烷消毒设备 器 0（7）500mA X光机 1（18）PET 设 0（8）800mA X光机 0（19）X刀 备 0（9）1000mA 以上X光机 0（20）超高速CT（UFCT）0（10）r 照相机 0（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机 0 美国贝克曼免疫发光仪 韩国DR 500mAX光机 IMS-972电解质分析仪 GE袖珍彩超 普 动态心电监护仪 红外线乳腺扫描仪 通 宫腔镜 牙科X线射线牙片机 设 心电图机 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表5 上一业务工作概况 门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床实际开放总床日数 人 次 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 服 19516 2002 215 206 24 2898 8760 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 2824 8.58 13.70 32.24 0 0 国家拨款 集 捐 业务收入贷 款 其它 收入 资款 经常性拨款 专款 来源

423 0 289.99 0 0 0 0（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 门诊 151.70 87.5921 0 1.2761 2.1518 0 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 住院 24.54 16.9476 0 5.5 0.2824 0 收入分类（万元）人 员 开 支 药品 设备 消耗品 固定资产 支

出 维修 其他 离退休人购置 购置 购置 折旧 基本工资 奖金补贴 员经费 46.5 0 65.6 160 44.23 0 13.5 0 374.17（万元）112.80平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

2294.66平均每一出院者住院医疗费（元）

167.39 出院者平均每天住院医疗费（元）□□□√√√住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 □ 门诊病人管理 计算机 □□应 用 √√病房医嘱管理 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 9

表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 医疗机构执业许可证（副本）申请校验登记

提交文件、证件 医疗机构申 同意申请。请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ：(公章)年 月 日 上级主管部 门签署意见 负责人签字:(公章)年 月 日 设置地的县（市、区）卫生局意见 负责人签字:(公章)年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 10

表7 校验结论登记事项

— 校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、使用未经核准的名称

4、超范围执业

5、聘用非卫生技术人员

6、限期改正期间

7、停业整顿期间

8、发布虚假违法医疗广告

9、出租、承包科室

10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷

11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况

12、其他： 校验机关（章）

经办人（签名）校验科室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 11

表8 核 准 校 验 事 项 □□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称：

□□□□□□地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 分类性质： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数：

其它项目： 核准药品种类： 12

表9 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期

办理人签字： 日期： 受理人签字 ：

日期： 登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日

备 注 16

第四篇：医疗机构效验工作总结

医疗机构效验工作总结

一年来，本机构认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将工作总结如下：

一、在开展诊疗活动中，能够严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业，没有超范围行医。（本有无诊疗科目变更情况、有无大型医用设备变更情况）

二、本机构现有执业医师3 人，助理医师1人，执业护士 4人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、本机构各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者 5151人次，没有发生医疗差错和医疗事故。（卫生技术人员有无违法违规执业及处理情况）

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本等等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。

六、使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。

七、医疗废物实行集中回收处理，交由大地维康公司集中回收处理，双方签订有《医疗废物回收处理合同╱协议》，每两天交接一次医疗废物，有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。

八、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及时转诊上级医院；在诊疗工作中，没有发现传染病病人或者“发现传染病病例例，已经按照规定向区疾病预防控制中心或中心报告”。

九、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识，积极开展控烟宣传和劝导。

十、本机构一年来接受区卫计局检查、指导

次，有无医疗机构不良执业行为记分情况；已完成整改的情况；有无开展特殊医疗技术项目情况。

机构名称：杭州江干吴云才口腔诊所

2018 年

05 月

08

日

第五篇：医疗机构效验工作总结

医疗机构效验工作总结

一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务，现将诊所工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可证》榜准的执业科目是口腔科，在开展诊疗活动中，能够严格接照榜准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

二、诊所现有执业医师1人，执业护士2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并接照要求上墙公布，制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗，全年诊疗患者3651人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够接照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据，不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。

七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理，有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。

八、严格接照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及时转诊上级医院；在诊疗工作中，已经接照规定向滁州市疾病预防控制中心或医院／卫生院报告”。

九、能够接照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传，积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。

滁州市琅琊区 诊所