药物相互作用及用药禁忌学习心得体会

药物相互作用及用药禁忌学习心得体会

现代医学和药学的发展大大促进了患者的多种药物联合使用，服用4~5种药物的情况极其普遍，而药物相互作用导致的不良反应也日趋严重。近20年内，美国FDA因严重的药物代谢性相互作用先后将已批准上市的13种新药从市场撤出。打开药品的说明书，药物的相互作用及用药禁忌则通常是在说明书最后面，容易给忽视。因此，药师必须认真重视这个问题。恰逢科室业务学习药物相互作用及用药禁忌，正好弥补这一块知识的缺失。

讲者主要从药物相互作用的定义、类型、临床意义、CYP450酶及转运蛋白相关的药物作用等几方面阐述其重要性，再运用临床案例深入浅出分析。药物相互作用是指同时或在一定时间内服用两种或两种以上药物后所产生的复合效应，可使药效加强或副作用减轻，也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用。可以分为药代动力学相互作用和药效学相互作用。其中药效学相互作用表现为协同、相加和拮抗作用；药代动力学相互作用主要体现在ADME方面的相互影响，是较为常见的相互作用，60%发生在药物代谢阶段。肝脏、小肠是药物代谢的主要场所，也是药物相互作用发生的主要部位。在肝脏、小肠的代谢和转运阶段，P450酶系和P-糖蛋白是参与相互作用的主要途径。

课程内容重点分析CYP450酶系是如何影响药物的相互作用。93%药物经CYP450酶参与代谢，主要为CYP1、CYP2、CYP3三个家族。其中CYP3A4、1A2、2D6、2C9、2C19为主要肝药酶，参与代谢药物种类比例超过60%。临床上众多药物主要经CYP450 3。A4代谢，有胺碘酮、克拉霉素、环孢素、地尔硫卓、咪达唑仑等药物与CYP450的关系分为酶的底物、抑制剂和诱导剂。抑制剂占代谢相互作用的70%，诱导剂占相互作用的23%。对非前药活性药物而言，抑制剂可使药物血药浓度升高，增加效果，对前药而言则相反。诱导剂则可使非前药活性药物降低而减效。因此，诸如老年患者、服用多种药物的患者、肝肾工能够不全患者、患有急性疾病（如贫血、哮喘、心力衰竭等）、有不稳定性疾病（如心率失常、糖尿病、癫痫病人）、需要长期服用药物治疗的病人、服用多个医生处方药的病人都是容易发生不良的药物相互作用。此外，需特别警惕严重的不良药物相互作用，如高血压危象、严重低血压、出血等。在临床工作中，应尽量减少用药种类，详细了解每一种药物的药理学、药代动力学特点，积累用药经验，在用药过程中监测，才可以避免减少药物相互作用的不良影响。

用药禁忌也是在临床工作中容易给忽略的，选择药物时候，不仅考虑其适用性，还要考虑特殊人群和疾病禁忌。说明书中出现的“禁用”、“忌用”、“慎用”意思也不同。三者既有相似地方，也有程度上的不同。一般而言，“禁用”程度最重，“忌用”程度次之，“慎用”程度最轻。禁用指的是禁止使用，因为用后会发生严重不良反应或中毒。忌用则是避免使用，对于某些患者可能会带来明显的不良反应和后果，但存在个体差异，使用时候应权衡利弊。慎用指的是谨慎应用，并非绝对不用，可能会引起不良反应，通常是在小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女及心、肝、肾功能不全患者。

课程从果糖、转化糖的说明书禁忌引出痛风及高尿酸血症患者禁忌，分析果糖升高尿酸的机制，列举了可引起尿酸升高的药物，阐述产生尿酸结石的主要因素及对策，从而一一详讲降尿酸药物的作用机制及不良反应。此外还分析甘露聚糖肽、甘草酸制剂、磺胺类药物过敏、双硫仑反应、药物辅料等的用药禁忌内容。

果糖经肠道吸收进入肝脏，被果糖激酶代谢未果1-磷酸果糖，与此同时伴随三磷酸腺苷丢失磷酸盐转化为但磷酸腺苷，最终转化为尿酸，该过程无负反馈调节机制，故果糖可升高尿酸。高果糖摄入可降低肾脏尿酸清除率，降低尿酸排泄。临床选用果糖时应考虑其升高尿酸，对患者是否适宜，避免产生不必要的不良反应。此外，还有其他药物可以升高尿酸，其作用机制分为两类：一、尿酸产生增加，如巯唑嘌呤、肌酐、胰岛素、茶碱等；二、尿酸排泄减少，如利尿剂、缩血管药物、抗结核药物、B-受体阻滞剂等。降尿酸的药物作用机制则分为：抑制尿酸生成、促进尿酸排泄、促进尿酸分解、选择性尿酸重吸收抑制剂。

这些都是日常工作中最容易给忽略的内容，也是最容易导致药物不良反应事件。如果不熟悉药物的用药禁忌，往往起不到治疗作用，还会加重患者的病情，这就药师需要具备扎实的专业知识。合理用药是避免药源性疾病的关键环节，保证病人用药安全、保证医院提供医疗质量的关键。“用药如用兵”，药师在给药剂量、药物选择、给药频次、药物相互作用、用药禁忌等方面应和医生充分交流，把握评估医生的治疗方案，制定出合理的用药方案。这就要求我们药师必须通过学习不断提高自己的业务水平，医院的发展需要药学服务，对我们药师的要求也越来越高，关注药物的相互作用及用药禁忌，是临床合理用药的重要环节，如何培养临床实践技能和临床思维，建立临床路径，是我们目前应为之努力的问题。